PHẦN MỞ ĐẦU 1. Bối cảnh và vấn đề chính sách Bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân là mục tiêu mà nhiều nƣớc đang theo đuổi nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế có chất lƣợng và phòng ngừa rủi ro tài chính khi không may bị bệnh tật, ốm đau.Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đến nay trong số hơn 60 nƣớc thực hiện cơ chế tài chính thông qua BHYT thì đã có 27 nƣớc đã thành công bao phủ BHYT toàn dân nhƣ Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc và các nƣớc Tây Âu…9 Ở Việt Nam, chính sách BHYT bắt đầu thực hiện từ năm 1992.10 Sau hơn 20 năm thực hiện, chính sách BHYT đã đạt đƣợc những thành tựu quan trọng và là một trong những chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, là cơ chế tài chính vững chắc nhằm bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân khi không may gặp rủi ro bệnh tật, ốm đau.11 Qua đó góp phần tích cực trong ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng, ổn định chính trị - xã hội, thúc đẩy kinh tế - xã hội (KT-XH) phát triển của đất nƣớc. BHYT đã thu hút ngày càng nhiều đối tƣợng tham gia (năm 1993: 3,79 triệu ngƣời, đến năm 2013: hơn 61 triệu ngƣời chiếm gần 70% dân số cả nƣớc) (Hình1.1: Độ bảo phủ BHYT về dân số của cả nƣớc giai đoạn 1993 – 2013 100 80% 90 70% 80 60% 70 60 50% triệu ngƣời 50 40% 40 30% 30 20% 20 10 10% 0 0% 1993 1998 2005 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tổng dân số Số ngƣời tham gia BHYT Tỷ lệ dân số tham gia BHYT (%) Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013); Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014). 9 Trung tâm Thông tin Khoa học - Viện nghiên cứu lập pháp (2013).
11 Ủy ban thƣờng vụ Quốc hội (2013). LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -2- Với kết quả trên, để thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, chính quyền trung ƣơng giao cho các địa phƣơng có trách nhiệm tổ chức thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân tùy vào điều kiện KT-XH của mình.12 Phú Yên là một tỉnh thuộc vùng Duyên hải Nam Trung Bộ, với dân số khoảng 883.200 ngƣời, trong đó 76,7% dân số sống ở nông thôn và là một tỉnh có số thu ngân sách thấp.13 Phú Yên cũng đã triển khai thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992. Việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Phú Yên đảm nhiệm, là cơ quan trung ƣơng đóng trên địa bàn tỉnh. Sau 20 năm thực hiện chính sách, toàn tỉnh mới chỉ bao phủ 62,25% dân số tham gia BHYT.
Đối tƣợng không tham gia chủ yếu là ngƣời lao động (NLĐ) trong các doanh nghiệp (DN) ngoài Nhà nƣớc; ngƣời cận nghèo đƣợcngân sách Nhà nƣớc (NSNN) hỗ trợ một phần mức phí BHYT; đối tƣợng tự đóng BHYTtham gia theo hộ gia đình, gồm lao động (LĐ) phi chính thức, thân nhân NLĐ (Hình 1.2: Tỷ lệ tham gia BHYT của các nhóm đối tƣợng tại tỉnh Phú Yên (2013) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Đối Hộ cận Doanh Học sinh Hành Đối Đối tƣợng tự nghèo nghiệp sinh viên chính sự tƣợng do tƣợng do đóng nghiệp NSNN cơ quan theo hộ đóng BHXH gia đình đóng Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên (2014). Việc quyết định tham gia BHYT của ngƣời dân còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ khả năng chi trả mức phí, chất lƣợng khám chữa bệnh (KCB), chi phí KCB đƣợc bảo hiểm hay quyền lợi đƣợc bảo hiểm, độ tuổi, thông tin về chính sách BHYT, nhận thức về chăm sóc 12 Thủ tƣớng Chính phủ (2013). 13 Xem Phụ lục 3. 14 Xem Phụ lục 4.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -3- sức khỏe.15 Để đảm bảo quyền lợi và thu hút nhiều ngƣời tham gia BHYT, chính sách BHYT ngày càng mở rộng phạm vi thanh toán chi phí KCB cho ngƣời có thẻ BHYT và có nhiều chính sách hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối tƣợng dễ tổn thƣơng, thu nhập thấp từ nguồn NSNN. Tuy nhiên, nhiều ngƣời dân chƣa nắm bắt thông tin về chính sách BHYT, không có khả năng chi trả phí BHYT. Bên cạnh đó, hiện trạng về hạ tầng y tế cơ sở và chất lƣợng dịch vụ y tế chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu ngƣời dân nhƣ tình trạng quá tải của bệnh viện, thủ tục hành chính trong KCB rƣờm rà, nguồn nhân lực y tế cơ sở vẫn còn thiếu.16 So với mặt bằng chung cả nƣớc và các địa phƣơng tƣơng đồng về điều kiện phát triển KT-XH, tỉnh Phú Yên vẫn còn nhiều hạn chế về cơ sở hạ tầng y tế và chất lƣợng KCB (Hình 1.3: So sánh một số chỉ tiêu về chất lƣợng khám chữa bệnh của Phú Yên với một địa phƣơng a) Số giƣờng bệnh/vạn dân (2009-2013) b) Số cán bộ y tế/vạn dân (2013) 50 12 40 10 8 30 6 20 4 10 2 0 0 2009 2010 2011 2012 2013 Bác sĩ Y sĩ Y tá Nữ hộ Cả nƣớc Phú Yên Cả nƣớc Phú Yên sinh Ninh thuận Quảng trị Ninh thuận Quảng trị Nguồn: Tổng cục thống kê (2009 – 2013). Theo kinh nghiệm quốc tế, hầu hết các quốc gia đã thực hiện BHYT toàn dân đều do Nhà nƣớc có vai trò chỉ đạo, điều hành và có sự tham gia của mọi thành phần trong xã hội.17 Việc Chính phủ ƣu tiên về mở rộng diện bao phủ về dân số hơn mở rộng quyền lợi thì có thể là một rào cản đối với việc mở rộng diện bao phủ cộng đồng.18 Do đó, để khắc phục tình trạng trên, đòi hỏi cần sự can thiệp của Nhà nƣớc mà cụ thể cần có sự phối hợp giữa 15 Bhat & Jain (2006).
16 Bộ Y tế & nhóm đối tác (2013). 17 Trung tâm Thông tin Khoa học - Viện nghiên cứu lập pháp (2013). 18 Kwon (2009), trích trong Somanathan Aparnaa và đ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -4- cơ quan BHXH với chính quyền địa phƣơng (CQĐP) tỉnh Phú Yên trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh với hai mục tiêu chính đƣợc trung ƣơng giao là vừa mở rộng độ bao phủ BHYT về dân số và vừa nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB.
Do đó, với nguồn lực hạn chế của tỉnh Phú Yên, vấn đề đặt ra là làm thế nào để công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ quan chức năng trên địa bàn tỉnh hiệu quả hơn hƣớng tới thực hiện chính sách BHYT toàn dân nhằm đảm bảo nguồn tài chính y tế cho việc chăm sóc sức khỏe nhân dân một cách hiệu quả và bền vững. Mục tiêu, câu hỏi nghiên cứu 1. Mục tiêu của đề tài Đề tài này nghiên cứu về những trục trặc trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên hiện nay. Trên cơ sở đó, tìm những giải pháp nâng cao chất lƣợng trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, cũng nhƣ những giải pháp nhằm hƣớng tới thực hiện chính sách BHYT toàn dân một cách hiệu quả và bền vững.
Câu hỏi nghiên cứu Câu hỏi 1: Những trục trặc nào trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên hiện nay? Câu hỏi 2: Những giải pháp nào để cải thiện chất lƣợng công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên để hƣớng tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân một cách hiệu quả và bền vững? 1. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu của đề tài là việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Giới hạn phạm vi nghiên cứu Đề tài này không hƣớng đến nghiên cứu đánh giá về chính sách BHYT mà chủ yếu tập trung nghiên cứu mối quan hệ giữa CQĐP với cơ quan BHXH trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên, từ đó tìm các giải pháp cải thiện chất lƣợng công tác phối hợp này, cũng nhƣ các giải pháp nhằm hƣớng đến BHYT toàn dân. Đề tài quan sát và thu thập số liệu từ năm 2009 đến năm 2013 để dùng cho phân tích. Phƣơng pháp nghiên cứu Để thực hiện trả lời những câu hỏi nghiên cứu, đề tài sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu định tính: (i) Sử dụng khung phân tích kinh tế để chứng minh, nhƣ lý thuyết kinh tế học về thông tin bất cân xứng; lý thuyết quản trị Nhà nƣớc về quản lý Nhà nƣớc, phân cấp, phân quyền và lý thuyết quản lý công: Cai quản bằng mạng lƣới và hợp tác. (ii) Sử dụng khái niệm bao phủ BHYT toàn dân của WHO (2010) để làm căn cứ đánh giá việc thực hiện chính sách BHYT ở tỉnh Phú Yên.
(iii) Nghiên cứu các văn bản luật và dƣới luật quy định chức năng, quyền hạn của cơ quan BHXH và các sở, ban, ngành, các văn bản luật, báo cáo của các cơ quan liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. (iv) Phỏng vấn sâu các cán bộ của các sở, ban, ngành liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. (v) Phƣơng pháp so sánh việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của tỉnh Phú Yên với kinh nghiệm các nƣớc trên thế giới và kinh nghiệm của các địa phƣơng trong nƣớc đã tổ chức thực hiện thành công BHYT toàn dân, đặt trong bối cảnh cụ thể. Từ đó rút ra bài học kinh nghiệm trong việc nâng cao hiệu quả mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với CQĐP trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, cũng nhƣ những giải pháp để tiến tới BHYT toàn dân.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu trúc của đề tài Kết cấu đề tài bao gồm 4 Chƣơng. Trong chƣơng 1, tác giả giới thiệu bối cảnh chính sách, mục tiêu nghiên cứu, từ đó xác định câu hỏi chính sách và trình bày phƣơng pháp cũng nhƣ giới hạn và phạm vi nghiên cứu của đề tài. Trong chƣơng 2, tác giả trình bày khái quát về chính sách BHYT và kinh nghiệm tổ chức thực hiện chính sách BHYT toàn dân.
Trong chƣơng 3, tác giả nghiên cứu mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với chính quyền địa phƣơng trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên hiện nay. Trong chƣơng cuối, tác giả tóm tắt quá trình nghiên cứu và và trên cơ sở đó, tác giả đƣa ra những khuyến nghị chính sách để đạt đƣợc mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân một cách hiệu quả và bền vững. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com -7- CHƢƠNG 2: KHÁI QUÁT VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KINH NGHIỆM TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 2.