Phân Tích Trục Trặc Trong Công Tác Tổ Chức Thực Hiện Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Tại Tỉnh Phú Yên

Luận văn thạc sĩ UEH phân tích các trục trặc trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại tỉnh Phú Yên, cung cấp giải pháp cải thiện.

• Tác giả: Châu Công Thái
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Duy Nghĩa
• Trường học: Trường Đại Học Kinh Tế Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chính Sách Công
• Đề tài: Phân Tích Trục Trặc Trong Việc Tổ Chức Thực Hiện Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Trên Địa Bàn Tỉnh Phú Yên
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: PHẦN MỞ ĐẦU
• 1.1. Bối cảnh và vấn đề chính sách
• 1.2. Mục tiêu, câu hỏi nghiên cứu
• 1.2.1. Mục tiêu của đề tài
• 1.2.2. Câu hỏi nghiên cứu
• 1.3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
• 1.3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.3.2. Giới hạn phạm vi nghiên cứu
• 1.4. Phương pháp nghiên cứu
• 1.5. Cấu trúc của đề tài
• 2. CHƯƠNG 2: KHÁI QUÁT VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KINH NGHIỆM TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
• 2.1. Khái quát về chính sách bảo hiểm y tế
• 2.2. Khái quát kinh nghiệm tổ chức thực hiện BHYT toàn dân
• 2.2.1. Kinh nghiệm các nước thực hiện thành công bao phủ BHYT toàn dân
• 2.2.2. Kinh nghiệm của một số địa phương tổ chức thực hiện lộ trình tiến tới bao phủ BHYT toàn dân
• 3. CHƯƠNG 3: MỐI QUAN HỆ PHỐI HỢP GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VỚI CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG TRONG VIỆC TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ YÊN HIỆN NAY
• 3.1. Vị trí, vai trò của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên trong bộ máy chính quyền địa phương tỉnh Phú Yên
• 3.2. Mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với chính quyền địa phương trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên hiện nay
• 3.2.1. Bao phủ BHYT về dân số
• 3.2.2. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
• 3.2.3. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
• 3.2.4. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng
• 3.2.5. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng
• 3.2.6. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình
• 3.2.7. Bao phủ gói quyền lợi về BHYT hay phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo và bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm
• 4. CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ CHÍNH SÁCH
• 4.1. Khuyến nghị chính sách
• 4.2. Hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Tại Phú Yên

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Phú Yên đã được triển khai từ năm 1992, nhằm đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân. Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia BHYT vẫn còn thấp, chỉ đạt 62,25% dân số. Điều này đặt ra nhiều thách thức cho việc thực hiện chính sách này. Các yếu tố như thông tin chưa đầy đủ, chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng nhu cầu, và khả năng chi trả của người dân là những vấn đề cần được giải quyết.

1.1. Khái Niệm Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế

Chính sách BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, nhằm bảo vệ sức khỏe cho người dân. Chính sách này đã trải qua nhiều lần sửa đổi để mở rộng quyền lợi cho người tham gia.

1.2. Lịch Sử Thực Hiện Chính Sách BHYT Tại Phú Yên

Từ khi bắt đầu thực hiện, chính sách BHYT đã thu hút nhiều đối tượng tham gia. Tuy nhiên, việc bao phủ vẫn còn hạn chế, đặc biệt là ở nhóm người lao động trong doanh nghiệp ngoài nhà nước.

II. Vấn Đề Trục Trặc Trong Thực Hiện Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế

Mặc dù chính sách BHYT đã được triển khai, nhưng vẫn tồn tại nhiều trục trặc trong quá trình thực hiện. Những vấn đề này bao gồm sự thiếu thông tin, chất lượng dịch vụ y tế không đồng đều, và khó khăn trong việc chi trả phí bảo hiểm.

2.1. Thiếu Thông Tin Về Quyền Lợi BHYT

Nhiều người dân chưa nắm rõ quyền lợi của mình khi tham gia BHYT, dẫn đến việc không tham gia hoặc tham gia không đầy đủ.

2.2. Chất Lượng Dịch Vụ Y Tế Chưa Đáp Ứng Nhu Cầu

Chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập còn thấp, gây khó khăn cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.

2.3. Khó Khăn Trong Chi Trả Phí Bảo Hiểm

Nhiều người dân, đặc biệt là nhóm cận nghèo, gặp khó khăn trong việc chi trả phí BHYT, dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược.

III. Phương Pháp Giải Quyết Trục Trặc Trong Chính Sách BHYT

Để khắc phục các trục trặc trong thực hiện chính sách BHYT, cần có những giải pháp đồng bộ từ chính quyền địa phương và các cơ quan liên quan. Việc cải thiện thông tin, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và hỗ trợ tài chính cho người dân là rất cần thiết.

3.1. Tăng Cường Hoạt Động Thông Tin Tuyên Truyền

Cần có các chương trình thông tin, tuyên truyền để người dân hiểu rõ hơn về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT.

3.2. Cải Thiện Chất Lượng Dịch Vụ Y Tế

Đầu tư nâng cấp cơ sở hạ tầng y tế và đào tạo nhân lực y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.

3.3. Hỗ Trợ Tài Chính Cho Người Dân

Cần có các chính sách hỗ trợ tài chính cho nhóm người có thu nhập thấp và cận nghèo để họ có thể tham gia BHYT.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu Về BHYT Tại Phú Yên

Nghiên cứu cho thấy rằng việc thực hiện chính sách BHYT tại Phú Yên cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan chức năng. Các kết quả từ nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc cải thiện thông tin và chất lượng dịch vụ y tế sẽ giúp tăng tỷ lệ tham gia BHYT.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tình Hình BHYT

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tham gia BHYT tại Phú Yên còn thấp so với các tỉnh khác, cần có các biện pháp khắc phục.

4.2. Các Mô Hình Thành Công Từ Các Tỉnh Khác

Có thể học hỏi từ các tỉnh khác đã thành công trong việc thực hiện BHYT toàn dân, như việc cải thiện chất lượng dịch vụ và tăng cường thông tin.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Chính Sách BHYT Tại Phú Yên

Chính sách BHYT tại Phú Yên cần được cải thiện để đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân. Việc phối hợp giữa các cơ quan chức năng và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế là rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi cho người dân.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Chính Sách BHYT

Chính sách BHYT không chỉ bảo vệ sức khỏe cho người dân mà còn góp phần ổn định xã hội và phát triển kinh tế.

5.2. Định Hướng Phát Triển Chính Sách BHYT Trong Tương Lai

Cần có các chiến lược dài hạn để phát triển chính sách BHYT, đảm bảo mọi người dân đều có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tính đến năm 2013, trong khi tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn quốc đạt gần 70% với hơn 61 triệu người tham gia, tỉnh Phú Yên mới chỉ đạt độ bao phủ 62,25% trên tổng quy mô dân số khoảng 883.200 người. Với đặc thù 76,7% dân cư sinh sống tại khu vực nông thôn và nguồn thu ngân sách địa phương còn nhiều hạn chế, việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh đã bộc lộ những điểm nghẽn nghiêm trọng. Vấn đề cốt lõi mà nghiên cứu tập trung giải quyết là những trục trặc mang tính hệ thống trong mối quan hệ phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên và chính quyền địa phương các cấp, khiến lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân bị chậm tiến độ.

Mục tiêu cụ thể của luận văn nhằm nhận diện rõ các rào cản tổ chức thực thi, phân tích nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tham gia thấp ở các nhóm đối tượng ngoài khu vực nhà nước, từ đó xây dựng hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả quản trị công và hoàn thiện lộ trình bao phủ y tế công bằng, bền vững. Phạm vi nghiên cứu bao quát dữ liệu thực chứng giai đoạn 2009 – 2013 tại 09 đơn vị hành chính cấp huyện của tỉnh Phú Yên. Kết quả nghiên cứu đóng góp cơ sở dữ liệu thực tiễn và khung chính sách quan trọng, tạo tiền đề để địa phương nâng cao tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế lên trên 80% trong giai đoạn tiếp theo, đồng thời tối ưu hóa nguồn lực tài chính y tế và giảm thiểu rủi ro chi tiêu từ tiền túi của người dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn tích hợp đa chiều các lý thuyết quản trị và kinh tế học công hiện đại nhằm xây dựng khung phân tích toàn diện. Trọng tâm nghiên cứu dựa trên mô hình không gian ba chiều về bao phủ y tế toàn dân của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010), bao gồm: độ bao phủ về dân số, phạm vi gói quyền lợi dịch vụ y tế được đảm bảo và mức độ bảo vệ tài chính nhằm giảm gánh nặng chi trả trực tiếp từ tiền túi của người bệnh.

Bên cạnh đó, tác giả vận dụng Lý thuyết cai quản bằng mạng lưới và hợp tác (Kamarck 2014) nhằm luận giải sự chuyển dịch từ cơ chế hành chính mệnh lệnh sang mô hình liên kết đa chủ thể giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và chính quyền địa phương. Lý thuyết thông tin bất cân xứng được ứng dụng sâu sắc để làm rõ hiện tượng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong nhóm đối tượng tham gia tự nguyện. Đồng thời, lý thuyết phân cấp quản lý nhà nước với ba cấp độ (tản quyền, ủy quyền, phân quyền) kết hợp cùng khung lý thuyết trách nhiệm giải trình hai chiều (hướng lên trên và hướng xuống dưới của Ngân hàng Thế giới 2009) đóng vai trò nền tảng để đánh giá hiệu lực thực thi chính sách tại địa phương.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp phân tích chính sách thực chứng dựa trên nguồn dữ liệu đa tầng. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập toàn diện từ các báo cáo thống kê, văn bản quy phạm pháp luật, chỉ thị của Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Yên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Sở Y tế giai đoạn 2009 – 2013.

Nguồn dữ liệu sơ cấp được tạo lập thông qua 16 cuộc phỏng vấn sâu với các chuyên gia, cán bộ lãnh đạo và chuyên viên phụ trách tại Bảo hiểm xã hội tỉnh, Sở Y tế, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, cùng Sở Tài chính Phú Yên. Phương pháp chọn mẫu chuyên gia có chủ đích được áp dụng nhằm tiếp cận trực tiếp các chủ thể nắm giữ thông tin quản trị trọng yếu, đảm bảo tính xác thực và độ tin cậy của thông tin. Tác giả lựa chọn phương pháp phân tích nội dung kết hợp so sánh đối chiếu giữa thực tiễn Phú Yên với mô hình thành công tại thành phố Đà Nẵng (nơi đạt độ bao phủ 91,66% năm 2012) và bài học quốc tế từ Thái Lan, Hàn Quốc, Trung Quốc để đề xuất giải pháp phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu chỉ ra sự phân hóa sâu sắc về tỷ lệ tham gia giữa các nhóm đối tượng tại tỉnh Phú Yên tính đến năm 2013:

• Phân hóa tỷ lệ tham gia giữa các khu vực: Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước và cơ quan bảo hiểm xã hội đóng đạt tỷ lệ xấp xỉ 100%, học sinh sinh viên đạt 90%, trong khi nhóm người thuộc hộ cận nghèo chỉ đạt 35,74% và nhóm tự đóng theo hộ gia đình chỉ đạt vỏn vẹn 17,16% trên tổng số 287.700 người.
• Mức độ tuân thủ pháp luật tại doanh nghiệp ngoài nhà nước rất thấp: Khảo sát đến tháng 3/2014 cho thấy toàn tỉnh có 217 doanh nghiệp chưa tham gia đóng cho 1.251 lao động đủ điều kiện, đồng thời các doanh nghiệp đã tham gia vẫn bỏ sót hơn 3.000 lao động thuộc diện bắt buộc.
• Hiện tượng lựa chọn ngược gây áp lực quỹ nghiêm trọng: Đối tượng tự đóng theo hộ gia đình chủ yếu tham gia khi có bệnh mãn tính hoặc điều trị chi phí cao, khiến số lượt khám chữa bệnh và chi phí thực tế vượt xa số thu, gây mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 – 2013.
• Năng lực cung ứng dịch vụ y tế cơ sở còn hạn chế: Toàn tỉnh có 165 cơ sở y tế với chỉ số 23,5 giường bệnh/vạn dân và 5 bác sĩ/vạn dân (64,3% số xã có bác sĩ), chưa có cơ sở y tế tư nhân nào tham gia ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, dẫn đến tình trạng bệnh viện tuyến tỉnh quá tải trên 10% trong khi tuyến huyện chỉ đạt 87% công suất giường bệnh.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện thực nghiệm khẳng định rằng nguyên nhân cốt lõi dẫn đến các trục trặc không nằm ở bản chất chính sách mà xuất phát từ cơ chế phối hợp liên ngành lỏng lẻo. Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh là đơn vị ngành dọc của trung ương, được giao chỉ tiêu phát triển đối tượng nhưng lại không có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính, trong khi cơ quan Thuế và cơ quan Lao động chưa thiết lập quy chế chia sẻ dữ liệu bắt buộc về tiền lương và lao động. Đối với người cận nghèo, mức tự đóng 30% còn lại (dù đã được ngân sách hỗ trợ 70%) vẫn là rào cản tài chính lớn khi mức chênh lệch thu nhập giữa hộ nghèo và cận nghèo chỉ từ 1.000 đến 150.000 đồng/người/tháng.

Để minh họa trực quan các luận điểm này, dữ liệu nghiên cứu có thể được biểu diễn hiệu quả thông qua biểu đồ cột kép so sánh tỷ lệ tham gia giữa các nhóm đối tượng tại Phú Yên so với chuẩn quốc gia, cùng sơ đồ luồng quy trình phối hợp thu bảo hiểm y tế nhằm chỉ rõ các điểm nghẽn hành chính. So sánh với kinh nghiệm thực tế của Đà Nẵng cho thấy, nếu không có sự can thiệp từ ngân sách địa phương để bù đắp 100% mức đóng cho người cận nghèo và thiếu quy chế liên ngành có chế tài xử phạt rõ ràng, địa phương sẽ không thể giải quyết triệt để tình trạng trốn đóng và bội chi quỹ.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tháo gỡ các điểm nghẽn và hoàn thiện công tác tổ chức thực thi chính sách bảo hiểm y tế, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

• Thiết lập mạng lưới cai quản và hợp tác liên ngành toàn diện: Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Yên cần kiện toàn Ban chỉ đạo bảo hiểm y tế toàn dân từ cấp tỉnh đến cấp xã do Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân các cấp làm trưởng ban. Ban hành quy chế phối hợp cụ thể giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh với Cục Thuế, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Kế hoạch và Đầu tư nhằm liên thông 100% dữ liệu doanh nghiệp và người lao động, triển khai thanh tra liên ngành định kỳ hàng quý, phấn đấu xử lý dứt điểm các trường hợp trốn đóng trong giai đoạn 2015 – 2020.
• Hoàn thiện chính sách hỗ trợ tài chính từ ngân sách: Kiến nghị Chính phủ và Hội đồng nhân dân tỉnh nâng mức hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho người cận nghèo từ 70% lên 100% nhằm triệt tiêu hoàn toàn rủi ro lựa chọn ngược; đồng thời cân đối nguồn kết dư quỹ bảo hiểm y tế địa phương để hỗ trợ tối thiểu 30% đến 50% mức đóng cho các hộ nông, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình.
• Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tuyến cơ sở: Sở Y tế chủ trì đầu tư hoàn thiện trang thiết bị cho các trạm y tế xã và trung tâm y tế huyện; triển khai cơ chế luân chuyển và ưu đãi đặc thù để thu hút bác sĩ chính quy về công tác tại tuyến xã đạt tỷ lệ 100%; khẩn trương thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các phòng khám, bệnh viện tư nhân đủ điều kiện nhằm giảm tải trên 10% cho tuyến tỉnh.
• Đổi mới chiến lược thông tin, giáo dục và truyền thông: Đa dạng hóa các kênh truyền thông chính sách thông qua mạng lưới đại lý thu tại thôn buôn, hội phụ nữ, hội nông dân; phân bổ nguồn kinh phí truyền thông linh hoạt theo hướng tiếp cận trực tiếp từng hộ gia đình để người dân hiểu rõ quyền lợi và trách nhiệm xã hội khi tham gia bảo hiểm y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị ứng dụng thực tiễn cao, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng:

• Cơ quan quản lý nhà nước và chính quyền địa phương: Lãnh đạo Ủy ban nhân dân và Hội đồng nhân dân các cấp có thể sử dụng luận văn làm căn cứ hoạch định kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội, xây dựng cơ chế phối hợp liên ngành và giao chỉ tiêu bao phủ bảo hiểm y tế gắn liền với trách nhiệm giải trình của người đứng đầu.
• Cán bộ quản lý ngành Bảo hiểm xã hội và ngành Y tế: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình khai thác đối tượng tham gia, kỹ năng quản lý rủi ro lựa chọn ngược, phương pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh và kinh nghiệm xử lý vướng mắc trong giám định bảo hiểm y tế.
• Lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh công lập và tư nhân: Giúp các nhà quản lý y tế nhận diện nguyên nhân gây quá tải bệnh viện, từ đó tối ưu hóa công suất sử dụng giường bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và hoàn thiện quy trình tiếp nhận thanh toán bảo hiểm y tế.
• Giảng viên, học viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành Chính sách công, Quản lý công: Đóng vai trò là một tình huống nghiên cứu điển hình về phân tích thực thi chính sách tại cấp cơ sở, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết quản trị mạng lưới và kinh tế học thông tin.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao nhóm người thuộc hộ cận nghèo tại Phú Yên có tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế thấp dù đã được hỗ trợ 70% mức đóng? Khoản đóng góp 30% còn lại vẫn là gánh nặng tài chính đáng kể đối với người cận nghèo ở khu vực nông thôn do thu nhập bấp bênh (khoảng 501.000 đến 650.000 đồng/tháng). Khi thiếu thông tin đầy đủ, họ thường có xu hướng trì hoãn và chỉ mua thẻ khi gia đình có người ốm đau nặng.

2. Trục trặc pháp lý lớn nhất trong việc mở rộng bảo hiểm y tế đối với doanh nghiệp ngoài nhà nước là gì? Cơ quan Bảo hiểm xã hội không được pháp luật trao quyền xử phạt vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế mà phải phụ thuộc vào Thanh tra Sở Y tế, Thanh tra Sở Tài chính hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân các cấp, dẫn đến hiệu lực cưỡng chế tuân thủ đối với doanh nghiệp bị suy giảm.

3. Khái niệm cai quản bằng mạng lưới được ứng dụng như thế nào trong nghiên cứu này? Lý thuyết này được ứng dụng để thiết lập cơ chế hợp tác phi tập trung, trong đó chính quyền địa phương đóng vai trò kiến tạo, liên kết các cơ quan chuyên môn (Bảo hiểm xã hội, Thuế, Lao động, Y tế) thành một mạng lưới đồng bộ nhằm chia sẻ thông tin, kiểm tra và tuyên truyền chính sách hiệu quả.

4. Việc mở rộng cơ sở y tế tư nhân tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mang lại lợi ích gì? Cơ chế này giúp đa dạng hóa lựa chọn cho người bệnh, thúc đẩy cạnh tranh lành mạnh về chất lượng phục vụ, đồng thời chia sẻ lưu lượng bệnh nhân để giảm tải trên 10% công suất điều trị cho các bệnh viện công lập tuyến tỉnh.

5. Bài học thành công từ thành phố Đà Nẵng có thể áp dụng cho các địa phương có ngân sách hạn hẹp như thế nào? Địa phương có thể học tập Đà Nẵng ở việc đưa chỉ tiêu bao phủ bảo hiểm y tế vào nghị quyết hội đồng nhân dân các cấp, rà soát danh sách đối tượng đến tận tổ dân phố, thôn xóm và chủ động tìm kiếm các nguồn tài trợ hợp pháp để hỗ trợ phần đóng còn lại cho người cận nghèo.

Kết luận

• Đóng góp luận điểm thực chứng sắc bén: Luận văn đã phân tích sâu sắc các nguyên nhân mang tính hệ thống gây nên những trục trặc trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại tỉnh Phú Yên giai đoạn 2009 – 2013.
• Vận dụng thành công khung lý thuyết quản trị hiện đại: Kết hợp hiệu quả lý thuyết cai quản bằng mạng lưới, phân cấp quản lý nhà nước và thông tin bất cân xứng để giải quyết bài toán thực thi chính sách công ở địa phương.
• Định hình mô hình phối hợp liên ngành khả thi: Đề xuất cơ chế liên kết cụ thể giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội, ngành Y tế, Lao động, Thuế và chính quyền 3 cấp hành chính nhằm nâng cao trách nhiệm giải trình.
• Đề xuất lộ trình hỗ trợ tài chính rõ ràng: Kiến nghị chính sách nâng mức hỗ trợ đóng thẻ lên 100% cho người cận nghèo và mở rộng hỗ trợ cho lao động nông, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình.
• Kêu gọi hành động vì an sinh xã hội bền vững: Nghiên cứu khẳng định cam kết chính trị mạnh mẽ và sự đầu tư đồng bộ cho y tế cơ sở là điều kiện tiên quyết để hoàn thành mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, bảo vệ sức khỏe nhân dân một cách toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

PHẦN MỞ ĐẦU 1. Bối cảnh và vấn đề chính sách Bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân là mục tiêu mà nhiều nƣớc đang theo đuổi nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế có chất lƣợng và phòng ngừa rủi ro tài chính khi không may bị bệnh tật, ốm đau.Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đến nay trong số hơn 60 nƣớc thực hiện cơ chế tài chính thông qua BHYT thì đã có 27 nƣớc đã thành công bao phủ BHYT toàn dân nhƣ Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc và các nƣớc Tây Âu…9 Ở Việt Nam, chính sách BHYT bắt đầu thực hiện từ năm 1992.10 Sau hơn 20 năm thực hiện, chính sách BHYT đã đạt đƣợc những thành tựu quan trọng và là một trong những chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, là cơ chế tài chính vững chắc nhằm bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân khi không may gặp rủi ro bệnh tật, ốm đau.11 Qua đó góp phần tích cực trong ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng, ổn định chính trị - xã hội, thúc đẩy kinh tế - xã hội (KT-XH) phát triển của đất nƣớc. BHYT đã thu hút ngày càng nhiều đối tƣợng tham gia (năm 1993: 3,79 triệu ngƣời, đến năm 2013: hơn 61 triệu ngƣời chiếm gần 70% dân số cả nƣớc) (Hình1.1: Độ bảo phủ BHYT về dân số của cả nƣớc giai đoạn 1993 – 2013 100 80% 90 70% 80 60% 70 60 50% triệu ngƣời 50 40% 40 30% 30 20% 20 10 10% 0 0% 1993 1998 2005 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tổng dân số Số ngƣời tham gia BHYT Tỷ lệ dân số tham gia BHYT (%) Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013); Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014). 9 Trung tâm Thông tin Khoa học - Viện nghiên cứu lập pháp (2013).

11 Ủy ban thƣờng vụ Quốc hội (2013). LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] -2- Với kết quả trên, để thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, chính quyền trung ƣơng giao cho các địa phƣơng có trách nhiệm tổ chức thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân tùy vào điều kiện KT-XH của mình.12 Phú Yên là một tỉnh thuộc vùng Duyên hải Nam Trung Bộ, với dân số khoảng 883.200 ngƣời, trong đó 76,7% dân số sống ở nông thôn và là một tỉnh có số thu ngân sách thấp.13 Phú Yên cũng đã triển khai thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992. Việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Phú Yên đảm nhiệm, là cơ quan trung ƣơng đóng trên địa bàn tỉnh. Sau 20 năm thực hiện chính sách, toàn tỉnh mới chỉ bao phủ 62,25% dân số tham gia BHYT.

Đối tƣợng không tham gia chủ yếu là ngƣời lao động (NLĐ) trong các doanh nghiệp (DN) ngoài Nhà nƣớc; ngƣời cận nghèo đƣợcngân sách Nhà nƣớc (NSNN) hỗ trợ một phần mức phí BHYT; đối tƣợng tự đóng BHYTtham gia theo hộ gia đình, gồm lao động (LĐ) phi chính thức, thân nhân NLĐ (Hình 1.2: Tỷ lệ tham gia BHYT của các nhóm đối tƣợng tại tỉnh Phú Yên (2013) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Đối Hộ cận Doanh Học sinh Hành Đối Đối tƣợng tự nghèo nghiệp sinh viên chính sự tƣợng do tƣợng do đóng nghiệp NSNN cơ quan theo hộ đóng BHXH gia đình đóng Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên (2014). Việc quyết định tham gia BHYT của ngƣời dân còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ khả năng chi trả mức phí, chất lƣợng khám chữa bệnh (KCB), chi phí KCB đƣợc bảo hiểm hay quyền lợi đƣợc bảo hiểm, độ tuổi, thông tin về chính sách BHYT, nhận thức về chăm sóc 12 Thủ tƣớng Chính phủ (2013). 13 Xem Phụ lục 3. 14 Xem Phụ lục 4.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] -3- sức khỏe.15 Để đảm bảo quyền lợi và thu hút nhiều ngƣời tham gia BHYT, chính sách BHYT ngày càng mở rộng phạm vi thanh toán chi phí KCB cho ngƣời có thẻ BHYT và có nhiều chính sách hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối tƣợng dễ tổn thƣơng, thu nhập thấp từ nguồn NSNN. Tuy nhiên, nhiều ngƣời dân chƣa nắm bắt thông tin về chính sách BHYT, không có khả năng chi trả phí BHYT. Bên cạnh đó, hiện trạng về hạ tầng y tế cơ sở và chất lƣợng dịch vụ y tế chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu ngƣời dân nhƣ tình trạng quá tải của bệnh viện, thủ tục hành chính trong KCB rƣờm rà, nguồn nhân lực y tế cơ sở vẫn còn thiếu.16 So với mặt bằng chung cả nƣớc và các địa phƣơng tƣơng đồng về điều kiện phát triển KT-XH, tỉnh Phú Yên vẫn còn nhiều hạn chế về cơ sở hạ tầng y tế và chất lƣợng KCB (Hình 1.3: So sánh một số chỉ tiêu về chất lƣợng khám chữa bệnh của Phú Yên với một địa phƣơng a) Số giƣờng bệnh/vạn dân (2009-2013) b) Số cán bộ y tế/vạn dân (2013) 50 12 40 10 8 30 6 20 4 10 2 0 0 2009 2010 2011 2012 2013 Bác sĩ Y sĩ Y tá Nữ hộ Cả nƣớc Phú Yên Cả nƣớc Phú Yên sinh Ninh thuận Quảng trị Ninh thuận Quảng trị Nguồn: Tổng cục thống kê (2009 – 2013). Theo kinh nghiệm quốc tế, hầu hết các quốc gia đã thực hiện BHYT toàn dân đều do Nhà nƣớc có vai trò chỉ đạo, điều hành và có sự tham gia của mọi thành phần trong xã hội.17 Việc Chính phủ ƣu tiên về mở rộng diện bao phủ về dân số hơn mở rộng quyền lợi thì có thể là một rào cản đối với việc mở rộng diện bao phủ cộng đồng.18 Do đó, để khắc phục tình trạng trên, đòi hỏi cần sự can thiệp của Nhà nƣớc mà cụ thể cần có sự phối hợp giữa 15 Bhat & Jain (2006).

16 Bộ Y tế & nhóm đối tác (2013). 17 Trung tâm Thông tin Khoa học - Viện nghiên cứu lập pháp (2013). 18 Kwon (2009), trích trong Somanathan Aparnaa và đ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] -4- cơ quan BHXH với chính quyền địa phƣơng (CQĐP) tỉnh Phú Yên trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh với hai mục tiêu chính đƣợc trung ƣơng giao là vừa mở rộng độ bao phủ BHYT về dân số và vừa nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB.

Do đó, với nguồn lực hạn chế của tỉnh Phú Yên, vấn đề đặt ra là làm thế nào để công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ quan chức năng trên địa bàn tỉnh hiệu quả hơn hƣớng tới thực hiện chính sách BHYT toàn dân nhằm đảm bảo nguồn tài chính y tế cho việc chăm sóc sức khỏe nhân dân một cách hiệu quả và bền vững. Mục tiêu, câu hỏi nghiên cứu 1. Mục tiêu của đề tài Đề tài này nghiên cứu về những trục trặc trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên hiện nay. Trên cơ sở đó, tìm những giải pháp nâng cao chất lƣợng trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, cũng nhƣ những giải pháp nhằm hƣớng tới thực hiện chính sách BHYT toàn dân một cách hiệu quả và bền vững.

Câu hỏi nghiên cứu Câu hỏi 1: Những trục trặc nào trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên hiện nay? Câu hỏi 2: Những giải pháp nào để cải thiện chất lƣợng công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên để hƣớng tới thực hiện lộ trình BHYT toàn dân một cách hiệu quả và bền vững? 1. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu của đề tài là việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Giới hạn phạm vi nghiên cứu Đề tài này không hƣớng đến nghiên cứu đánh giá về chính sách BHYT mà chủ yếu tập trung nghiên cứu mối quan hệ giữa CQĐP với cơ quan BHXH trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên, từ đó tìm các giải pháp cải thiện chất lƣợng công tác phối hợp này, cũng nhƣ các giải pháp nhằm hƣớng đến BHYT toàn dân. Đề tài quan sát và thu thập số liệu từ năm 2009 đến năm 2013 để dùng cho phân tích. Phƣơng pháp nghiên cứu Để thực hiện trả lời những câu hỏi nghiên cứu, đề tài sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu định tính: (i) Sử dụng khung phân tích kinh tế để chứng minh, nhƣ lý thuyết kinh tế học về thông tin bất cân xứng; lý thuyết quản trị Nhà nƣớc về quản lý Nhà nƣớc, phân cấp, phân quyền và lý thuyết quản lý công: Cai quản bằng mạng lƣới và hợp tác. (ii) Sử dụng khái niệm bao phủ BHYT toàn dân của WHO (2010) để làm căn cứ đánh giá việc thực hiện chính sách BHYT ở tỉnh Phú Yên.

(iii) Nghiên cứu các văn bản luật và dƣới luật quy định chức năng, quyền hạn của cơ quan BHXH và các sở, ban, ngành, các văn bản luật, báo cáo của các cơ quan liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. (iv) Phỏng vấn sâu các cán bộ của các sở, ban, ngành liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. (v) Phƣơng pháp so sánh việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của tỉnh Phú Yên với kinh nghiệm các nƣớc trên thế giới và kinh nghiệm của các địa phƣơng trong nƣớc đã tổ chức thực hiện thành công BHYT toàn dân, đặt trong bối cảnh cụ thể. Từ đó rút ra bài học kinh nghiệm trong việc nâng cao hiệu quả mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với CQĐP trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, cũng nhƣ những giải pháp để tiến tới BHYT toàn dân.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu trúc của đề tài Kết cấu đề tài bao gồm 4 Chƣơng. Trong chƣơng 1, tác giả giới thiệu bối cảnh chính sách, mục tiêu nghiên cứu, từ đó xác định câu hỏi chính sách và trình bày phƣơng pháp cũng nhƣ giới hạn và phạm vi nghiên cứu của đề tài. Trong chƣơng 2, tác giả trình bày khái quát về chính sách BHYT và kinh nghiệm tổ chức thực hiện chính sách BHYT toàn dân.

Trong chƣơng 3, tác giả nghiên cứu mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với chính quyền địa phƣơng trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Yên hiện nay. Trong chƣơng cuối, tác giả tóm tắt quá trình nghiên cứu và và trên cơ sở đó, tác giả đƣa ra những khuyến nghị chính sách để đạt đƣợc mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân một cách hiệu quả và bền vững. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] -7- CHƢƠNG 2: KHÁI QUÁT VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KINH NGHIỆM TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 2.