CHƯƠNG 1. Bệnh gút và tăng acid uric máu 1. Khái niệm Bệnh gút là tình trạng viêm khớp do sự lắng đọng các tinh thể urat (Monodium urat - MSU) trong dịch khớp hoặc mô [7]. Thời gian bắt đầu từ đợt gút cấp đầu tiên đến khi trở thành gút mạn tính dao động từ 3-42 năm, với trung bình là 11,6 năm [12].
Dịch tễ Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số. Tỷ lệ mắc bệnh gút theo Khảo sát Sức khoẻ và Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ ba (NHANES-III) là > 2% ở nam trên 30 tuổi và phụ nữ trên 50 tuổi. Trên 80 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh gút là 9% ở nam giới và 6% ở phụ nữ. Do đó, bệnh gút là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm khớp ở nam giới trên 40 tuổi.
Các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút đã tăng lên trong hai thập niên vừa qua do chế độ ăn, béo phì, hội chứng chuyển hóa và sử dụng thuốc như aspirin liều thấp và thuốc lợi tiểu. Tỷ số nam và nữ là 2:1 đến 7:1 [12,38]. Trên thế giới tỷ lệ mắc gút ngày càng gia tăng và phổ biến. Theo thống kê: tỷ lệ mắc trung bình ở Mỹ là 3.4% [26], ở Liên minh châu Âu 3.
Ở Việt Nam, bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh về khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng thứ tư trong các bệnh khớp điều trị nội trú thường gặp [12]. Tại khoa Nội cơ xương khớp Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh gút chiếm khoảng 10 - 15% các bệnh khớp đến điều trị [18]. Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh gút do tăng acid uric máu. Ngoài ra, các yếu tố kích thích là nguy cơ viêm khớp cấp do gút: chấn thương, phẫu thuật, bất động, ăn nhiều thức ăn chứa nhiều nhân purin và những thuốc làm tăng nồng độ urat [7].
Tiền sử gia đình (chiếm 25%), tuổi tác, giới tính hoặc ở phụ nữ mãn kinh sớm có nguy cơ cao mắc bệnh gút [33]. Chỉ số khối cơ thể và lượng tiêu 3 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com thụ ancol là những yếu tố nguy cơ gây tăng uric máu và bệnh gút ở đa số các bệnh nhân [38]. Cơ chế bệnh sinh Ở nồng độ AU dưới 420µmol/l ( ở nam giới ) và pH 7,4, AU gần như hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion (+) urat. Khi nồng độ AU trong máu lớn hơn 420µmol/l, vượt quá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thành các tinh thể MSU.
Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và tương bào, dẫn đến giải phóng và hoạt hóa các cytokine, yếu tố hóa học và các chất trung gian khác. Các đại thực bào sẽ thực bào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóng arachidonat, collagenase, các gốc oxy hóa gây nên tình trạng viêm khớp [7]. Sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi, và cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận.
AU niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút [12]. Tinh thể urat dưới Hình 1. Tinh thể urat dưới kính hiển vi quang kính hiển vi phân học cực 1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng a) Triệu chứng lâm sàng Thể gút cấp tính: Được biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính của ngón chân cái (khớp bàn ngón).
4 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hoàn cảnh xuất hiện sau những bữa ăn nhiều thịt rượu, sau chấn thương, sau phẫu thuật… Khoảng 60-70% cơn gút cấp biểu hiện ở khớp bàn ngón chân cái. Ngón chân sưng to, phù nề, căng bóng, nóng đỏ xung huyết, trong khi các khớp khác bình thường. Toàn thân có thể sốt nhẹ [2]. Thể gút mạn tính: Gút mạn tính tiến triển chậm và kéo dài, tăng dần, lúc đầu tổn thương ở bàn ngòn chân, gối khuỷu và bàn ngón tay.
Thời gian tiến triển 10-20 năm, trong khi diễn biến mạn tính có thể ghép vào những đợt viêm cấp tính làm bệnh nặng [2]. Gút mạn tính có các biểu hiện : hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat và biểu hiện tại thận. Hạt tophi do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết: sụn đầu khớp, đầu xương, phần mềm quanh khớp đặc biệt là ở quanh khớp gối, khớp khuỷu, dọc theo gan ở bàn thay và bàn chân, quanh các khớp đốt ngón gần và ngón xa ở bàn tay. Tỷ lệ hình thành phụ thuộc vào mức độ và thời gian tăng AU máu.
Hạt tophi mang các đặc điểm: không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi, da phủ trên đó bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat. Bệnh khớp mạn tính do tích lũy muối urat trong mô cạnh khớp, trong sụn vả trong xương, là nguyên nhân gây thoái hóa sụn khớp, hủy đầu xương và tăng sinh màng hoạt dịch [7,12]. Biểu hiện tại thận gây ra sỏi urat (10-20% trường hợp gút). Sỏi acid uric ít cản quang, chụp X quang thường khó thấy, phát hiện qua siêu âm hoặc chụp thận sau tiêm thuốc cản quang (UIV).
Tổn thương thận do lắng đọng urat ở thận kẽ gây protein niệu không thường xuyên, hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu, dần dần dẫn đến suy thận [2,21]. b) Triệu chứng cận lâm sàng AU máu cao > 420µmol/l đối với nam giới, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có cơn gút cấp nhưng AU máu bình thường [12]. Mai Thị Minh Tâm (2009) nghiên cứu nồng độ acid uric máu trong cơn gút cấp: nồng độ 5 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.U máu trung bình trong cơn gút cấp là 441,6mmol/l ± 83,2, tỷ lệ AU máu bình thường trong cơn gút cấp chiếm 31,3 % [15]. Định lượng AU niệu 24h nhằm xác định tăng bài tiết urat (>600mg/24h).
Khi AU niệu tăng cao dễ gây sỏi urat và không được dùng nhóm thuốc hạ AU theo cơ chế tăng đào thải. Xét nghiệm dịch khớp: tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp, dịch khớp viêm giàu tế bào (2000 tế bào/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính [7,20]. Các xét nghiệm khác: tốc độ máu lắng tăng, CRP bình thường hoặc tăng. X-quang: giai đoạn đầu bình thường, giai đoạn muộn có thể thấy các khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương.
Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của Bennett và Wood 1968 a. Hoặc tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hay trong các hạt tophi. Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây: - Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong 2 tuần. - Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.
- Có hạt tô phi. - Đáp ứng tốt với Colchicine (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại. Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu chuẩn b. Tăng acid uric máu 1.
Định nghĩa tăng acid uric máu [12]. Tăng acid uric máu khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong huyết thanh. Cụ thể: - Nam > 420 µmol/l. 6 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Dịch tễ học Tăng acid uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2% trong các chủng tộc người khác nhau [12]. Trên thế giới tỷ lệ tăng acid uric chiếm khá cao dân số. và cộng sự (2011) nghiên cứu tỷ lệ tăng acid uric máu của 1.945 đối tượng đến khám Bangkok - Thái Lan: tỷ lệ tăng acid uric máu trong dân số nghiên cứu là 24,4%, phổ biến nhất ở nam giới so với phụ nữ (59% so với 11%, p <0,001) [39]. Năm 2011, tác giả Zhu Y và cộng sự nghiên cứu trên người Mỹ đưa ra kết quả tỷ lệ tăng acid uric máu là nam là 21,2% và nữ là 21,6% [43].
Tại Việt Nam: Phạm Thị Dung và cộng sự (2014) nghiên cứu đưa ra kết quả tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 9,2%. Trong đó, nam giới có tỷ lệ mắc là 12% cao hơn so với nữ 6,5% [6]. Lê Viết Hoàng và cộng sự (2014) đưa ra số trường hợp tăng acid uric máu là 231/ 865 chiếm tỷ lệ 26,7% [9]. Nguyên nhân tăng acid uric: Dựa theo cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân tăng acid uric máu do: - Tăng tổng hợp acid uric: ăn thức ăn chứa nhiều purin, tăng phá hủy tổ chức,… - Giảm bài tiết acid uric qua thận: giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận hoặc phối hợp.
- Phối hợp cả 2 nguyên nhân trên * Tăng tổng hợp acid uric: + Tăng acid uric máu tiên phát: không rõ nguyên nhân. + Tăng acid uric máu thứ phát: ăn quá nhiều thức ăn có purin (tôm, cua, gan, thận, lòng đỏ trứng…), tăng tái tạo nucleotid, tăng thoái hóa adenosin triphosphat, bệnh cơ nặng. * Giảm bài tiết acid uric: + Giảm bài tiết acid uric máu tiên phát: không rõ nguyên nhân. + Giảm bài tiết acid uric máu thứ phát: các bệnh lý làm giảm độ thanh lọc acid uric của cầu thận: suy thận.
+ Một số nguyên nhân có cơ chế chưa xác định rõ: tăng huyết áp, cường chức năng tuyến cận giáp, một số thuốc làm tăng acid uric máu (cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, liều thấp aspirin), bệnh thận do nhiễm 7 VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com độc chì [1, 7]. và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu cơ sở di truyền của tăng acid uric và gút đã chỉ ra rằng: nguyên nhân quan trọng nhất của tăng acid uric máu là giảm bài tiết acid uric qua nước tiểu. Bài tiết acid uric được điều phối bởi một số các phân tử vận chuyển urat thể hiện trong các ống góp của thận và đây là điểm kiểm soát sinh lý quan trọng trong bệnh gút [29]. Một số tác giả đã đưa ra nhận định, kháng insulin trong hội chứng chuyển hóa là nguyên nhân tăng acid uric máu.
Hai cơ chế đã được đưa ra giải thích cho điều này. Thứ nhất, kháng insulin làm nồng độ insulin cao thúc đẩy trao đổi natri-hydro ống thận, tăng tái hấp thu acid uric và ức chế bài tiết acid uric. Ngoài ra , bài tiết acid uric cũng bị hạn chế bởi bệnh lý thận gây ra bởi sự đê kháng insulin. Thứ hai, kháng insulin có thể gây tăng chuyển hóa purine qua hoạt hóa hexot monophosphat và gây tăng acid uric máu.