ĐẶT VẤN ĐỀ Việc tiếp cận thuốc hiện nay đang là vấn đề của hàng chục triệu người. Hai phần ba số người trên thế giới không đủ khả năng mua thuốc, trong khi chỉ tiêu toàn cầu về thuốc tiếp tục tăng chiếm 20-30% tổng chi y tế toàn cầu. Theo Tổ chức y tế thế giới có tới 50-70% chỉ tiêu về thuốc tại các nước đang phát triển không tác động rõ rệt về sức khỏe. Điều này cho thấy mặt trái của vấn đề là dù thuốc có sẵn, nhưng lại chưa được sử dụng hợp lý.
Việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong cộng đồng nói chung và đặc biệt sử dụng thuốc tại các Bệnh viện là nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh trong bối cảnh các nguồn lực ngày càng trở nên khan hiếm [1]. Theo số liệu trên Website của Cục quản lý Dược tính đến hết tháng 12 năm 2021, hiện có đến 36.424 số đăng ký thuốc còn hiệu lực, trong đó có 20.135 số đăng ký thuốc sản xuất trong nước và 11.192 số đăng ký thuốc nước ngoài với khoảng 1.500 loại hoạt chất [2]. Từ đó cho thấy thuốc rất đa dạng cho hoạt động cung ứng thuốc tuy nhiên khó khăn nhất là lựa chọn và sử dụng thuốc với mỗi bệnh viện. Năm 2013, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện với chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc.
Một trong những nhiệm vụ quan trọng của HĐT&ĐT là xây dựng danh mục thuốc (DMT) dùng trong bệnh viện đáp ứng yêu cầu về chuyên môn và đạt hiệu quả - chi phí. Một DMT được xây dựng tốt sẽ là tiền đề cho việc cải thiện chất lượng chăm sóc y tế tại bệnh viện. Một số nghiên cứu về DMT sử dụng tại bệnh viện cho thấy cơ cấu DMT sử dụng hiện nay tồn tại những vấn đề như việc sử dụng thuốc đường tiêm chiếm tỷ lệ lớn về khoản mục và giá trị sử dụng, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn thường chiếm tỷ lớn nhất trong số các nhóm tác dụng dược lý trong danh mục, những thuốc không thật sự cần thiết nhưng sử dụng với số lượng nhiều và giá trị lớn, cùng một loại hoạt chất nhưng dự trù nhiều thuốc dẫn đến không sử 1 dụng hết số lượng đã đăng ký trước đó…Nguyên nhân của những tồn tại này do tâm lý bác sỹ kê đơn, do thói quen sử dụng 1-2 loại thuốc của bác sỹ…Do đó đánh giá hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện thông qua phân tích danh mục thuốc sử dụng bằng các phương pháp phân tích khoa học đã được Bộ Y tế khuyến cáo sẽ giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện nắm bắt được những điểm hạn chế trong danh mục thuốc sử dụng, từ đó xây dựng được danh mục thuốc đầy đủ, chọn lọc và phù hợp. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chuyên khoa ung bướu đầu ngành của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ.
Hàng năm, kinh phí mua thuốc của bệnh viện khoảng 160 tỷ đồng, trong đó nhóm thuốc ung thư chiếm tỷ trọng cao khoảng 61%. Để đảm bảo cho hoạt động sử dụng thuốc an toàn hợp lý đạt hiệu quả cao, HĐT&ĐT luôn bám sát thông tư, văn bản quy phạm hiện hành của Bộ Y tế nhằm nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh. Năm 2015, tác giả Lê Thị Hằng thực hiện nghiên cứu đề tài chuyên khoa cấp I về phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện. Tuy nhiên đề tài này chỉ mới đề cập đến khía cạnh mô tả cơ cấu danh mục thuốc sử dụng mà chưa đi sâu tìm hiểu về một số vấn đề tồn tại và nguyên nhân tồn tại.
Vấn đề đặt ra là thực trạng danh mục thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An hiện nay như thế nào? Có những bất cập gì trong DMT sử dụng tại bệnh viện?.Để trả lời cho những câu hỏi đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích danh mục thuốc đã sử dụng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2022” với hai mục tiêu: - Mô tả cơ cấu thuốc đã sử dụng của Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2022 - Xác định một số vấn đề tồn tại trong danh mục thuốc đã sử dụng của Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2022. Từ đó đưa ra một số kiến nghị nhằm xây dựng danh mục thuốc hợp lý và sử dụng thuốc có hiệu quả, phục vụ tốt hơn cho người bệnh tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong những năm tiếp theo. Tổng quan về danh mục thuốc đã sử dụng và phương pháp phân tích danh mục thuốc trong bệnh viện 1. Khái niệm danh mục thuốc đã sử dụng Danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện (DMT) là một danh sách các thuốc đã được sử dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, là kết quả của các hoạt động lựa chọn, mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc [3].
Mỗi bệnh viện sẽ xây dựng một danh mục thuốc đặc thù riêng cho mình, Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [4]. Hội đồng thuốc và điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng DMT tại bệnh viện. Việc lựa chọn thuốc để mua sắm, sử dụng cho người bệnh theo nguyên tắc: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước [4]. Việc phân tích danh mục thuốc đã sử dụng là để chỉ ra những bất cập và nguyên nhân của nó.
Từ đó giúp cho các nhà quản lý kịp thời điều chỉnh hoạt động cung ứng thuốc của các bệnh viện được tốt hơn. Sử dụng thuốc trong điều trị ung thư. Hóa trị Hoá trị là phương pháp sử dụng các thuốc hoá chất dạng uống, tiêm, truyền để điều trị bệnh ung thư, gồm có các nhóm: ✓ Nhóm Alkyl hóa: Gồm các thuốc có khả năng tạo các liên kết phân tử với các nucleic acid, protein và nhiều phân tử trọng lượng thấp khác. Tác dụng gây độc tế bào của các thuốc alkyl hóa là các tác dụng trên AND với các phản ứng thay thế, phản ứng liên kết chéo hoặc các phản ứng làm gãy chuỗi.
Các thông tin mã hóa trên AND bị thay đổi dẫn đến ức chế sự sao mã hoặc sao mã không chính xác gây đột biến 3 hoặc làm chết tế bào. Một số hoạt chất cyclophosphamid, ifosfamid, melphalan, darcabazin, cisplatin, carboplatin, camustine…[5]. ✓ Nhóm chống chuyển hóa: Chỉ các chất có cấu trúc hoặc chức năng tương tự các chất chuyển hóa bình thường của quá trình tổng hợp acid nucleic. Khi vào cơ thể, thuốc gây ức chế các enzym quan trọng trong quá trình tổng hợp acid nucleic hoặc kết hợp vào acid nucleic tạo nên các mã sai lạc.
Cả 2 quá trình đều dẫn đến ức chế tổng hợp DNA và cuối cùng làm chết tế bào. Một số hoạt chất như methotrexat, 5 fluouracil, capecitabine, gemcitabine…[5]. ✓ Nhóm các kháng sinh chống u: Là các kháng sinh ban đầu được dùng để chống lại vi khuẩn nhưng về sau được phát hiện có tác dụng gây độc tế bào. Cơ chế tác dụng dựa trên sự ức chế tổng hợp và chức năng của các acid nucleic.
Một số kháng sinh như bleomycin, dactinomycin, doxorubicin, epirubicin, mitomycin…[5]. ✓ Nhóm các alkaloid dừa cạn: Các thuốc trong nhóm này được chiết xuất từ cây dừa cạn (Catharanthus roseus). Thuốc tác dụng trên protein của vi quản dẫn đến giữ tế bào ở hậu kỳ và ức chế phân bào. Một số hoạt chất vincristine, vinblastine, vinorelbine…[5].
✓ Nhóm taxane: Gồm các sản phẩm tự nhiên hoặc bán tổng hợp từ cây thông đỏ (thủy tùng). Các thuốc có tác dụng làm ổn định quá trình polymer thành các vi quản, ức chế sự gián phân tế bào. Một số hoạt chất paclitaxel, docetaxel…[5]. ✓ Các chất ức chế topoisomerase I: Các chất này ức chế topoisomerase I, một men cần thiết trong quá trình tháo chuỗi AND, tiền đề cho các quá trình phiên mã và sao chép.
Một số hoạt chất irinotecan, topotecan…[5]. ✓ Các chất ức chế topoisomerase II: Là các podophyllotoxin bán tổng hợp có nguồn gốc từ cây Podophyllum 4 peltatum. Men topoisomerase II cũng cần thiết trong quá trình sao chép ADN. Các thuốc ức chế men này làm gãy chuỗi AND và giữ tế bào ở cuối pha S và đầu pha G2.
Một số hoạt chất etoposide, teniposide…[5]. ✓ Các thuốc khác: Asparaginase, procarbazine, octreotide, mitotane… 1. Điều trị đích Điều trị đích là dùng các chất để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu (các đích phân tử- molecular targets), cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u. Điều trị đích có thể tác động vào các thụ thể nằm trên màng tế bào hoặc trong màng tế bào.
Thuốc điều trị đích được chia làm hai loại kháng thể đơn dòng và thuốc có phân tử nhỏ. Các kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody), tên gọi thường có đuôi là -mab, là kháng thể chỉ gắn với một loại kháng nguyên đặc hiệu ngoài màng tế bào (các kháng nguyên này thường đóng vai trò quan trọng dẫn truyền tín hiệu giúp khối u phát triển) ví dụ như rituximab, bevacizumab…Các thuốc loại phân tử nhỏ (small molecule inhibitor), tên gọi thường có đuôi là -ib, đa số là các chất ức chế kinase, tác động vào các con đường tín hiệu bên trong tế bào, ví dụ như erlotinib, gefitinib, soratinib…[6]. Điều trị nội tiết Đây là phương pháp điều trị được áp dụng từ nhiều năm nay, là tiền thân của phương pháp điều trị đích. Các thuốc điều trị nội tiết thuộc nhóm ức chế các gen kích thích tế bào phát triển.
Ví dụ các thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (tamoxifen, fulvestant), estrogen là nội tiết tố nữ, khi gắn với thụ thể của nó ở tế bào, chúng sẽ hoạt hóa các gen có vai trò trong tăng sinh tế bào. Sử dụng tamoxifen hay các biện pháp điều trị nội tiết khác ngăn không cho estrogen gắn với các thụ thể của nó ở tế bào của bệnh nhân ung thư vú là một trong những biện pháp điều trị đích [6]. Điều trị miễn dịch Điều trị miễn dịch (miễn dịch trị liệu) có thể được hiểu là một phương pháp 5 sử dụng một trong các thành phần của hệ thống miễn dịch trên bệnh nhân để chống lại bệnh tật trong đó có bệnh ung thư. Trong cơ thể bình thường, CTLA-4 và PD-1 là các điểm ức chế giúp tế bào T không tấn công các tế bào bình thường.