CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn toàn thân gồm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và nguyên nhân do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn nặng là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng ít nhất 2 cơ quan còn lại và sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch [2]. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn Năm 2005, Hội nghị đồng thuận quốc tế về nhiễm trùng huyết ở trẻ em (International Pediatric Consensus Conference, IPSCC) đã đưa ra các định nghĩa và tiêu chuẩn về nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng, và sốc nhiễm trùng ở trẻ em dựa trên các quan điểm phổ biến về nhiễm trùng huyết ở người lớn tại thời điểm sửa đổi về sinh lý dựa vào các cân nhắc về tuổi và tính trưởng thành [68].
Theo IPSCC-2005, định nghĩa nhiễm khuẩn huyết là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có hoặc do nhiễm trùng nghi ngờ hoặc đã được chứng minh. Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là sự hiện của nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức năng cơ quan tim mạch [56]. Năm 2016, các định nghĩa và tiêu chí mới dành cho người lớn đã được công bố (Sepsis-3), theo đó "nhiễm trùng huyết" được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ với nhiễm trùng bị rối loạn và "sốc nhiễm trùng" là nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch và có nguy cơ tử vong cao. Mặc dù đã được thử áp dụng Sepsis-3 cho trẻ em, nhưng các sửa đổi chính thức đối với các định nghĩa nhiễm trùng huyết ở trẻ em năm 2005 vẫn chưa giải quyết.
Do đó, phần lớn các nghiên cứu được sử dụng để thiết lập bằng chứng cho các hướng dẫn này được đề cập đến danh pháp năm 2005 trong đó: 4 - Nhiễm trùng huyết nặng được định nghĩa là: (1) ≥ 2 tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân theo tuổi. (2) xác định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng xâm nhập, và (3) rối loạn chức năng tim mạch, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), hoặc ≥ 2 rối loạn chức năng hệ cơ quan ngoài cơ quan tim mạch - Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng tim mạch, bao gồm hạ huyết áp, điều trị bằng thuốc vận mạch, hoặc giảm tưới máu. Tuy nhiên, các nghiên cứu định nghĩa nhiễm trùng huyết là bao gồm nhiễm trùng nặng dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng ngay cả khi các tiêu chuẩn được sử dụng để xác định nhiễm trùng huyết bị lệch khỏi định nghĩa đồng thuận năm 2005 [68]. Trong WHO-IMCI, nhiễm khuẩn huyết là chẩn đoán loại trừ, được định nghĩa khi có sự xuất hiện của sốt cấp tính (>39˚C) và bệnh nặng khi không tìm thấy nguyên nhân nào khác, trong khi sốc nhiễm khuẩn bao gồm chi lạnh kèm tưới máu ngoại biên kém; tăng CRT (>3 giây); mạch nhanh và yếu; hạ huyết áp; và giảm trạng thái tâm thần (lơ mơ) [56].
American College of Critical Care Medicine (cập nhật 2017) định nghĩa nhiễm trùng huyết là sự hiện diện của hạ hoặc tăng thân nhiệt cộng với các dấu hiệu lâm sàng của tưới máu mô kém bao gồm các dấu hiệu sau: giảm hoặc thay đổi trạng thái tâm thần; CRT >2 giây, độ nảy mạch giảm dần, chi lạnh ẩm (sốc lạnh); đổ đầy mao mạch nhanh, mạch ngoại biên giới hạn, áp lực mạch rộng (sốc ấm); lượng nước tiểu <1 ml/kg/giờ. Hạ huyết áp là dấu hiệu lâm sàng không để chẩn đoán sốc nhiễm trùng nhưng sự hiện diện của nó nghi ngờ nhiễm trùng [56]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau (trong đó có ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu): - Sốt >38,5°C hoặc hạ thân nhiệt <36°C (theo dõi nhiệt độ trung tâm) 5 - Tim nhanh theo tuổi hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi - Thở nhanh theo tuổi - Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (người lớn >12000/ mm³ hay <4000/ mm³) hay bạch cầu non >10% [2]. Các tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, và bạch cầu cho chẩn đoán SIRS Nhịp tim (lần/phút) Huyết Nhịp thở áp tâm Bạch cầu Tuổi Nhịp nhanh thu Nhịp chậm (10³/mm³) nhanh (lần/phút) thấp (mmHg) < 1 tuần >180 <100 >50 <59 >34 1 tuần - 1 >19.5 hay >180 <100 >40 <79 tháng <5 1 tháng - 1 >17.5 hay >180 <90 >34 <75 tuổi <5 Không áp >15.5 hay >1 - 5 tuổi >140 >22 <74 dụng <5 Không áp <13.5 hay >5 - 12 tuổi >130 >18 <83 dụng <4.5 Không áp >11 hay >12 - <18 tuổi >110 >14 <90 dụng <4.5 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn - Nhiễm trùng: Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao.
Bằng chứng của 6 nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, Xquang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban) [8]. - Tình trạng nhiễm khuẩn: SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng [8]. - Nhiễm khuẩn nặng: Có tình trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên [8]. - Sốc nhiễm khuẩn: Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn [8].
Định nghĩa về mặt huyết động của sốc nhiễm khuẩn - Sốc nóng: Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da (refill) mất nhanh (flash), mạch ngoại biên nảy vọt, chìm nhanh (bounding), giảm thể tích nước tiểu <1 ml/kg/giờ [2]. - Sốc lạnh: Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, refill >2 giây, mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm. Thường là giai đoạn cuối của bệnh [2]. Nước tiểu <1 ml/kg/giờ dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamin liều tới 10 μg/kg/phút [8].
- Sốc kháng dịch/sốc kháng dopamin: Sốc vẫn còn mặc dù đã truyền >60 ml/kg (thời gian thích hợp)/ khi sốc vẫn còn dù dùng dopamin đến 10 μg/kg/phút [2]. - Sốc kháng catecholamin: Sốc vẫn còn mặc dù đã dùng norepinephrin hay epinephrin (liều norepinephrin >0,1 μg/kg/phút) [2]. - Sốc trơ: Sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp, thuốc vận mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, canxi, điều trị thay thế hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin) [2]. - Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch <2 giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu >1 ml/kg/giờ, tri giác bình thường.
Chỉ số tim (cardiac index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/phút/m², áp 7 lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch >70% [8]. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan: khi có rối loạn chức năng 2 cơ quan trở lên. Tiêu chuẩn rối loạn chức năng các cơ quan được định nghĩa như sau [2]: - Rối loạn chức năng tim mạch: Có một trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ. + Hạ huyết áp <5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu <2 độ lệch chuẩn theo tuổi + Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamin >5 µg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và norepinephrine ở bất kì liều thuốc nào) hoặc có 2 trong tiêu chuẩn sau [8]: + Toan chuyển hóa không giải thích được: BE <-5 mEq/1 + Tăng lactate máu >2 lần giới hạn bình thường + Thiểu niệu: thể tích nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ + Thời gian đổ đầy mao mạch >5 giây + Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >3 ºC [2].
- Rối loạn chức năng hô hấp: + PaO₂/FiO₂ <300 và không có bệnh tim bẩm sinh tim hay bệnh phổi trước đó, hoặc + PaCO₂ >65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường, hoặc + Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO₂ >50% để duy trì SpO2 ≥92%, hoặc + Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở [2]. - Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau + Trẻ có Glasgow <11 điểm + Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥3 điểm so với trước đó [8]. 8 - Rối loạn chức năng huyết học: + Tiểu cầu < 80.000/mm³, hay giảm > 50% tiểu cầu cao nhất trong 3 ngày trước đó (đối với bệnh nhân ung thư hay bệnh lý huyết học mạn tính), hoặc + International normalized ratio (INR) >2 [2]. - Rối loạn chức năng thận: + Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó [2].
- Rối loạn chức năng gan: + ALT tăng trên 2 lần bình thường theo tuổi. + Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% (không áp dụng cho trẻ sơ sinh) [2]. Dịch tễ Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong, và sử dụng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em trên toàn thế giới. Trên toàn cầu, ước tính nhiễm trùng huyết ở trẻ em là 22 ca/100.000 người năm và nhiễm trùng huyết sơ sinh 2.000 ca sinh sống xảy ra, tức 1,2 triệu trường hợp nhiễm trùng huyết ở trẻ em mỗi năm.
Hơn 4% trong tổng số bệnh nhân nhập viện dưới 18 tuổi và ~8% bệnh nhân nhập PICUs ở các nước phát triển bị nhiễm trùng huyết. Tỉ lệ tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết từ 4% đến cao tới 50%, tùy vào mức độ nặng của bệnh, các yếu tố nguy cơ, và vị trí địa lý. Phần lớn trẻ tử vong trong nhiễm trùng huyết do sốc kháng trị và/hoặc hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan, với nhiều trường hợp tử vong xảy ra trong 48- 72 giờ điều trị ban đầu. Do đó, phát hiện sớm và hồi sức và xử trí thích hợp rất quan trọng để hạn chế hậu quả đối với trẻ nhiễm trùng huyết [68].
Ở Hoa Kỳ, nhiễm trùng huyết nặng ở trẻ em chiếm hơn 75.000 ca nhập viện với tỉ lệ tử vong ước tính 8-10% và 4,8 tỷ đôla chi phí chăm sóc sức khỏe. Một số nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng tỉ lệ nhiễm trùng huyết nặng ở trẻ em đang gia tăng. Hartman và cộng sự báo cáo tăng 81% số trẻ 9 nhập viện vì nhiễm trùng huyết nặng từ năm 1995-2000 và tăng 45% từ năm 2000-2005. Tỉ lệ mắc bệnh dựa trên dân số cũng tăng từ 0,56/1.000 trẻ vào năm 1995 lên 0,89/1.
Nghiên cứu của A.