Nghiên cứu: Tình hình nhiễm trùng tiểu thai phụ và đề kháng kháng sinh tại BV Hùng Vương

Khảo sát chi tiết tình hình nhiễm trùng tiểu ở thai phụ và mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. Dữ liệu nghiên cứu tại BV Hùng Vương.

• Tác giả: Phạm Thị Kim Huệ
• Người hướng dẫn: Th.S Dương Nhật Linh
• Trường học: Đại học Mở Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Vi sinh
• Đề tài: Khảo sát tình hình nhiễm trùng tiểu trên thai phụ và mức độ đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2011
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2011
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và tầm quan trọng nhiễm trùng tiểu thai phụ

Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) là bệnh nhiễm trùng thường gặp khi vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào lỗ tiểu và phát triển trong đường tiểu của con người. Đường tiểu bao gồm hai thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Đối với thai phụ, nhiễm trùng tiểu có ý nghĩa đặc biệt vì nó không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ mà còn đe dọa thai nhi. Bình thường nước tiểu là vô trùng, tuy nhiên các vi khuẩn từ vùng quanh niệu đạo có thể xâm nhập gây bệnh. Escherichia coli (E. coli) là tác nhân gây nhiễm trùng điển hình. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm trùng tiểu thai phụ là rất cần thiết để tránh các biến chứng nguy hiểm.

1.1. Khái niệm nhiễm trùng đường tiểu ở thai phụ

Nhiễm trùng đường tiểu là tình trạng vi khuẩn gây bệnh xâm nhập và phát triển trong hệ thống tiết niệu. Ở thai phụ, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn do những thay đổi sinh lý. Nước tiểu bình thường là vô trùng, nhưng có thể bị lây nhiễm từ các vi khuẩn đường tiêu hóa. E. coli chiếm khoảng 80-90% các trường hợp nhiễm trùng. Các triệu chứng bao gồm buồn tiểu, tiểu buốt, tiểu không tự chủ. Điều trị không phù hợp có thể dẫn đến viêm thận cấp, sốc nhiễm trùng.

1.2. Tầm quan trọng của việc phát hiện và điều trị sớm

Phát hiện sớm nhiễm trùng tiểu thai phụ giúp tránh các biến chứng nguy hiểm như viêm thận, sốc nhiễm trùng, sẩu thai và ảnh hưởng đến thai nhi. Xét nghiệm nước tiểu định kỳ là cần thiết trong thai kỳ. Điều trị kịp thời với kháng sinh an toàn giúp bảo vệ cả mẹ lẫn bé. Việc kiểm soát kháng kháng sinh đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ phát triển các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh.

II. Các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và đặc điểm lâm sàng

Các tác nhân gây nhiễm trùng đường tiểu ở thai phụ chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Escherichia coli (E. coli) là tác nhân phổ biến nhất, chiếm 80-90% các trường hợp, có nguồn gốc từ đường tiêu hóa. Các vi khuẩn khác bao gồm Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, và Enterobacter spp. Các vi khuẩn này thường có khả năng tạo biofilm và bám dính vào niêm mạc tiết niệu. Triệu chứng lâm sàng gồm buồn tiểu, tiểu buốt, tiểu không tự chủ, có thể kèm theo sốt, đau hạ bụng. Ở mức độ nặng có thể gây viêm thận cấp với triệu chứng sốt cao, đau lưng.

2.1. Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng

Vi khuẩn Gram âm là nhóm tác nhân chủ yếu gây nhiễm trùng đường tiểu. E. coli là vi khuẩn phổ biến nhất, có các fimbriae giúp bám dính. Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis cũng thường gặp. Enterobacter spp. là vi khuẩn cơ hội gây bệnh. Những vi khuẩn này sản sinh các chất độc tố, gây viêm niêm mạc tiết niệu. Chúng có khả năng phát triển nhanh trong nước tiểu. Khả năng kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm ngày càng gia tăng.

2.2. Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm trùng

Vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus saprophyticus và Staphylococcus epidermidis cũng gây nhiễm trùng tiểu. S. saprophyticus có xu hướng tấn công đường tiểu ở phụ nữ, đặc biệt là thai phụ. Những vi khuẩn này thường bắt nguồn từ vùng quanh niệu đạo. Mặc dù ít phổ biến hơn vi khuẩn Gram âm, chúng vẫn gây những biến chứng đáng kể. Streptococcus cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm hơn. Các vi khuẩn này thường nhạy cảm với các kháng sinh thông dụng.

III. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh

Mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thai phụ ngày càng gia tăng, gây ra những thách thức trong điều trị. E. coli cho thấy tỷ lệ kháng Ampicilline khá cao (30-50%), kháng Trimethoprime/Sulfamethoxazole (20-40%). Kháng Doxycilline ở mức trung bình. Tuy nhiên, độ nhạy cảm với Ceftazidime/Clavulanic acid vẫn tốt. Enterobacter spp. thường kháng Ampicilline và có tỷ lệ kháng Trimethoprime/Sulfamethoxazole cao. Proteus mirabilis có xu hướng kháng Ampicilline nhưng nhạy cảm với các cephalosporin. Staphylococcus có tỷ lệ kháng penicillin cao nhưng thường nhạy cảm với Trimethoprime/Sulfamethoxazole.

3.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm

Các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng tiểu cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh khác nhau. E. coli kháng Ampicilline ở mức 40-50%, kháng Trimethoprime/Sulfamethoxazole 25-35%. Klebsiella pneumoniae thường kháng Ampicilline hoàn toàn, tỷ lệ kháng Trimethoprime/Sulfamethoxazole 20-30%. Proteus mirabilis kháng Ampicilline ở tỷ lệ cao. Enterobacter spp. có tỷ lệ kháng đa kháng sinh lên tới 40-50%. Tuy nhiên, hầu hết vẫn nhạy cảm với các cephalosporin thế hệ thứ 3.

3.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram dương

Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm trùng đường tiểu có mức độ kháng kháng sinh thấp hơn so với Gram âm. Staphylococcus saprophyticus và S. epidermidis thường kháng penicillin với tỷ lệ 50-70%. Chúng nhạy cảm với Trimethoprime/Sulfamethoxazole với tỷ lệ nhạy cảm 80-90%. Doxycilline cũng hiệu quả với tỷ lệ nhạy cảm tương tự. Streptococcus thường nhạy cảm với penicillin và cephalosporin. Nhìn chung, các vi khuẩn Gram dương còn tuân thủ tốt với các kháng sinh thông dụng.

IV. Ứng dụng xét nghiệm kháng sinh đồ trong điều trị

Xét nghiệm kháng sinh đồ (antibiogram) là phương pháp xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh, giúp bác sĩ lựa chọn loại kháng sinh phù hợp nhất. Phương pháp khuếch tán đĩa (disk diffusion) trên thạch Mueller Hinton Agar (MHA) là phương pháp tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi. Hệ thống định danh IDS 14 GNR giúp xác định chính xác loại vi khuẩn Gram âm. Dựa vào kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ, bác sĩ có thể chọn kháng sinh thích hợp, tránh lạm dụng kháng sinh. Việc này giúp giảm nguy cơ phát triển vi khuẩn đề kháng kháng sinh, cải thiện tỷ lệ chữa bệnh, bảo vệ sức khỏe mẹ và thai nhi.

4.1. Quy trình thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ

Quy trình xét nghiệm kháng sinh đồ bắt đầu với việc cấy vi khuẩn từ mẫu nước tiểu. Vi khuẩn được nuôi cấy trên các môi trường như Blood Agar (BA), Mac Conkey Agar (MC) để phân loại Gram. Sau đó, vi khuẩn được định danh bằng hệ thống IDS 14 GNR hoặc các test kit như S. aureus test kit, Strep test kit. Tiếp theo, tiến hành khuếch tán đĩa trên thạch MHA với các đĩa kháng sinh chuẩn. Đọc kết quả dựa trên hướng dẫn NCCLS để xác định mức độ nhạy cảm, kháng hoặc trung gian.

4.2. Lợi ích của kết quả xét nghiệm trong điều trị đích

Kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ cung cấp thông tin chi tiết về độ nhạy cảm vi khuẩn, giúp điều trị đích (targeted therapy). Bác sĩ có thể lựa chọn kháng sinh hiệu quả nhất, tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết. Điều này giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ cho thai phụ và thai nhi. Phòng chống kháng kháng sinh đang là ưu tiên hàng đầu y tế toàn cầu. Sử dụng kháng sinh hợp lý dựa vào xét nghiệm giúp kéo dài hiệu quả của kháng sinh, bảo vệ sức khỏe cộng đồng lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiểu của con người. Đường tiểu hay đường tiết niệu bao gồm hai thận, niệu quản (hai ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang), bàng quang (hay bọng đái), và niệu đạo (ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra lỗ niệu đạo để ra ngoài khi tiểu).[23] Bình thường nước tiểu là vô trùng, nhưng thường bị lây nhiễm do các vi khuẩn ở vùng quanh niệu đạo. Các vi khuẩn này có nguồn gốc từ các vi khuẩn đường tiêu hóa điển hình là Escherichia coli (E.coli), đi qua tầng sinh môn và niệu đạo để ngược dòng nước tiểu vào bàng quang gây nhiễm trùng ở phần thấp (niệu đạo, bàng quang) và nếu không được điều trị nó có thể diễn tiến nặng lên đưa đến nhiễm trùng đường tiểu trên (niệu quản, thận) gây tổn thương thận, hệ tiết niệu và dần dần đưa đến suy thận mãn.[23] Tất cả mọi người đều có khả năng bị NTĐT đặc biệt ở phái nữ do cấu tạo đường tiểu thẳng, lỗ niệu đạo nằm gần với nguồn vi khuẩn từ phía sau (hậu môn, âm đạo) và niệu đạo của phụ nữ cũng ngắn hơn do đó vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào bàng quang. Khi phụ nữ mang thai vì nhiều yếu tố khác nhau, đường tiểu làm việc trì trệ, chậm hơn bình thường và khi nhiễm trùng tiểu xảy ra ở thai phụ, nó dễ lan đến thận hơn, và có thể là nguyên nhân gây sẩy thai hoặc các biến chứng khác có thể gây nguy hiểm cho thai nhi.[8] Mặt khác, việc điều trị nhiễm trùng tiểu khá dài ngày và rất tốn kém, nhiễm trùng tiểu lại luôn có khuynh hướng tái phát.

Do vậy, để điều trị hiệu quả bệnh lý này ta cần hiểu rõ tác nhân gây bệnh và các loại kháng sinh điều trị. Hiện nay, kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị nhiễm trùng tiết niệu, đặc biệt đối với thai phụ nhưng việc sử dụng có hiệu quả kháng sinh vẫn chưa thống nhất và chưa được quan tâm đúng mức. Cùng với sự phát triển mạnh của thị trường kháng sinh thì lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh không đúng cách và SVTH: Phạm Thị Kim Huệ - 30700166 Trang 1 GVHD: Th.S Dương Nhật Linh Khóa luận tốt nghiệp CN. Trần Đăng Thắng tính đề kháng kháng sinh là vấn đề lo ngại cho các bác sĩ lâm sàng và ngành sản xuất dược phẩm.

Nhằm góp phần tìm hiểu thêm tình hình nhiễm trùng tiểu đặc biệt là nhiễm trùng tiểu trên thai phụ và mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu. Chúng tôi xin thực hiện đề tài: “ Khảo sát tình hình nhiễm trùng tiểu trên thai phụ và mức độ đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2011 ” Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa rất quan trọng nhằm cung cấp thêm số liệu tham khảo giúp các nhà lâm sàng có định hướng trong chuẩn đoán, trong sử dụng kháng sinh trong công tác điều trị tốt hơn, có biện pháp hạn chế tối đa tỷ lệ nhiễm trùng tiểu đối với các trường hợp thai phụ có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng tiểu. MỤC TIÊU ❖ Mục tiêu tổng quát “ Khảo sát tình hình nhiễm trùng tiểu trên thai phụ và mức độ đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2011 ” ❖ Mục tiêu cụ thể - Khảo sát tỷ lệ vi khuẩn phân lập được. - Khảo sát tỷ lệ mẫu cấy dương tính theo độ tuổi.

- Khảo sát tỷ lệ mẫu cấy dương tính theo khu vực bệnh. - Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn phân lập được. SVTH: Phạm Thị Kim Huệ - 30700166 Trang 2 GVHD: Th.S Dương Nhật Linh Khóa luận tốt nghiệp CN. Trần Đăng Thắng PHẦN I TỔNG QUAN SVTH: Phạm Thị Kim Huệ - 30700166 Trang 3 GVHD: Th.S Dương Nhật Linh Khóa luận tốt nghiệp CN.

Trần Đăng Thắng 1. NHIỄM TRÙNG TIỂU 1.1 Giới thiệu chung về nhiễm trùng tiểu[15,19] Nhiễm trùng niệu được định nghĩa là sự hiện diện của vi sinh vật gây bệnh bên trong đường tiết niệu, đồng thời gây ra các triệu chứng cơ năng cho người mắc bệnh. Bình thường nước tiểu là vô trùng, với cấu tạo đặc biệt ở vị trí niệu quản gắn vào thành bàng quang có tác dụng như một van chống trào ngược nhằm ngăn ngừa nước tiểu đi ngược từ bàng quang lên thận. Dòng chảy của nước tiểu cũng là một lực cơ học giúp tống xuất vi khuẩn nếu chúng xâm nhập vào đây.[22] Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào trên đường tiết niệu khi vi khuẩn gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiểu như: niệu đạo, niệu quản, bàng quang hay thận hoặc có thể thứ phát từ một ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể theo đường máu lan tới.

Đa số nhiễm trùng niệu do vi khuẩn Gram âm, trong đó E. Trong các loại nhiễm khuẩn tiết niệu thì nhiễm khuẩn ở thận là quan trọng và nguy hiểm nhất vì nó có thể phá hủy nhu mô thận, ảnh hưởng đến chức năng của thận gây suy thận, nguy hiểm đến tính mạng con người. Tất cả các đối tượng đều có thể mắc nhiễm trùng tiểu, 80% nhiễm trùng tiểu xuất hiện ở nữ giới. Hiện nay, với các biến chứng của nhiễm trùng tiểu và việc đề kháng thuốc đang trở thành vấn đề đáng lo ngại của ngành y tế nói chung.2 Nguyên nhân gây nhiễm trùng tiểu 1.1 Nhiễm khuẩn ngược dòng[12] ▪ Nguồn gốc tự nhiên Vi khuẩn gây bệnh có thể từ trực tràng, âm đạo, gây viêm nhiễm ngược dòng lên niệu đạo, bàng quang, bể thận.

Hầu hết nhiễm khuẩn tiết niệu đi theo con đường ngược lên trên sau khi vi khuẩn xâm nhập qua lỗ sáo niệu đạo. Ở âm đạo luôn có sẵn một hệ vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, nhưng trong điều kiện bình thường chúng không gây nhiễm khuẩn niệu. Nhưng khi hệ vi sinh này bị thay thế bởi hệ vi sinh gây bệnh, có nguồn gốc từ trực tràng, thì mới gây nhiễm khuẩn niệu. Đa SVTH: Phạm Thị Kim Huệ - 30700166 Trang 4 GVHD: Th.S Dương Nhật Linh Khóa luận tốt nghiệp CN.

Trần Đăng Thắng số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiểu có nguồn gốc tiêu hóa, 80% là E. coli và một số loại vi khuẩn khác: S. Ở trẻ sơ sinh đến 10 tuổi nhiễm khuẩn tiết niệu hay xảy ra và 80% xảy ra ở nữ giới. Ở phụ nữ, nhiễm khuẩn niệu rất phổ biến và dễ tái phát.

Nguyên nhân này có thể được giải thích bằng đặc điểm cơ thể học của niệu đạo ở phụ nữ: ống dắt tiểu của phụ nữ vừa ngắn, lỗ tiểu lại nằm ngay phía trước âm đạo, gần vùng quanh hậu môn dễ dàng bị vi khuẩn xâm nhập. Mặt khác, phụ nữ dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu vì dễ dàng bị những tổn thương kín đáo khi giao hợp và điều kiện vệ sinh kém. Thời kỳ mãn kinh, vì giảm estrogen, phụ nữ dễ bị nhiễm khuẩn niệu do niêm mạc âm đạo teo đi, môi trường âm đạo bớt tính acid và giảm số lượng vi khuẩn Lactobacilli. Đặc biệt ở phụ nữ mang thai hay bị nhiễm trùng đường tiểu nặng hơn phụ nữ không mang thai, tức nhiễm trùng thận.

Khi mang thai, vì nhiều yếu tố khác nhau đường tiểu làm việc trì trệ chậm hơn bình thường khiến vi khuẩn càng dễ dàng đến thận hơn.[8] Đây cũng là lý do tại sao các bác sĩ đề nghị kiểm tra nước tiểu định kỳ ở các phụ nữ mang thai. Ở nam giới, niệu đạo ít rộng hơn, dài hơn và xa vùng quanh hậu môn nên khả năng bị nhiễm trùng tiểu ít hơn. Ngoài ra những chất tiết từ tiền liệt tuyến có hoạt động kháng khuẩn. ▪ Nguyên nhân do thủ thuật niệu khoa[1] Vi khuẩn còn có thể xâm nhập do đưa các dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang như các trường hợp thăm dò hay soi đường tiết niệu, thông tiểu là nguyên nhân chính của nhiễm trùng tiết niệu.

Theo thống kê, một hoạt động thông bàng quang đơn giản gây nhiễm trùng hơn 3% các trường hợp, nếu ống thông đặt lưu lại quá 48 giờ mà không chăm sóc cẩn thận gây nhiễm trùng tiết niệu 100% các trường hợp. Trong thời gian thực hiện thủ thuật thông tiểu đã đưa trực tiếp vi khuẩn từ niệu đạo vào bàng quang hoặc vi khuẩn di chuyển dọc lòng ống thông hay quanh ống thông vào bàng SVTH: Phạm Thị Kim Huệ - 30700166 Trang 5 GVHD: Th.S Dương Nhật Linh Khóa luận tốt nghiệp CN. Trần Đăng Thắng quang. Vì vậy cần đảm bảo các vấn đề về vô trùng khi thực hiện các tác động ngoại khoa.2 Nhiễm khuẩn qua đường máu[1] Trường hợp nhiễm khuẩn theo đường máu có tỷ lệ thấp hơn so với nhiễm khuẩn ngược dòng, nhưng rất nguy hiểm.

Bình thường, lượng máu lưu thông qua các mạch máu vào thận chiếm ¼ số lượng máu cung cấp từ tim. Do đó khi trong máu có vi khuẩn xuất phát từ bất cứ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ dàng gây nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu có ứ tắc hoặc khi thận bị tổn thương. Cầu khuẩn tới thận gây nhiễm khuẩn tạo thành những ổ áp xe ở vỏ thận và có thể lan rộng ra gây áp xe quanh thận. Đặc biệt khi nhiễm khuẩn máu phát sinh từ thận vì vi khuẩn có sẵn ở thận, vào máu và quay trở lại gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng những ổ áp xe nhỏ ở thận.3 Các đường nhiễm khuẩn khác[1,12] Nhiễm khuẩn đường tiểu có thể do đường bạch huyết nhưng ít gặp nhất.

Một số tác giả đưa ra giả thiết có sự xâm nhập của vi khuẩn từ ruột già do có sự tương quan cơ thể học chặt chẽ giữa đường tiết niệu và đại tràng qua hệ thống bạch mạch. Lại có giả thiết khác cho rằng viêm cổ tử cung có thể gây nhiễm khuẩn thận qua đường bạch mạch qua niệu quản. Tuy nhiên những giả thiết này còn đang được nghiên cứu và bàn cãi. Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận: áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng sigma,… ✔ Tuy nhiên không phải lúc nào vi khuẩn cũng gây ra tình trạng nhiễm khuẩn niệu, vì khả năng nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào các yếu tố: độ pH thấp và tính ưu trương của nước tiểu; các chất nhầy của đường tiết niệu như protein, mức độ bám dính khác nhau giữa các vi khuẩn gây bệnh.

SVTH: Phạm Thị Kim Huệ - 30700166 Trang 6 GVHD: Th.S Dương Nhật Linh Khóa luận tốt nghiệp CN. Trần Đăng Thắng 1.