Tài liệu Y tế: Nhận xét tình trạng đột biến gen egfr trên bệnh nhân ung

Nghiên cứu đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017, phân tích tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng.

• Tác giả: Bùi Thị Hoài Thu
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Tiến Lung
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Dược
• Đề tài: Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư phổi không phải tế bào nhỏ và gen EGFR

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) là một trong những loại ung thư phổi phổ biến nhất, chiếm khoảng 85% các trường hợp ung thư phổi. Bệnh này thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, đặc biệt là giai đoạn IV với khả năng di căn xa. Gen EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của tế bào ung thư phổi. Các đột biến gen EGFR xuất hiện ở 30-40% bệnh nhân UTPKPTBN, đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân không hút thuốc lá và nữ giới. Việc nhận xét tình trạng đột biến EGFR giúp xác định chiến lược điều trị phù hợp, sử dụng các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) hiệu quả hơn.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm UTPKPTBN

UTPKPTBN bao gồm ung thư tuyến, ung thư vảy và các loại khác. Bệnh thường phát triển chậm hơn ung thư tế bào nhỏ nhưng vẫn có tỷ lệ tử vong cao. Giai đoạn IV biểu thị di căn toàn thân, giảm đáng kể khả năng sống sót. Các yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc khí thải và di truyền.

1.2. Vai trò của gen EGFR trong ung thư phổi

EGFR là một protein thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì, kiểm soát sự phân chia tế bào. Đột biến EGFR làm cho protein này hoạt động liên tục, kích thích sự phát triển không kiểm soát của tế bào ung thư. Các đột biến phổ biến gồm deletions exon 19 và L858R point mutation. Nhận xét tình trạng đột biến giúp dự đoán đáp ứng với liệu pháp ức chế EGFR.

II. Phương pháp nhận xét và chẩn đoán đột biến gen EGFR

Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR đòi hỏi các phương pháp kỹ thuật tiên tiến để phát hiện chính xác các biến đổi di truyền. Các phương pháp chính bao gồm giải trình tự gen (DNA sequencing), PCR real-time và lai đầu dò (hybridization assay). Mẫu xét nghiệm thường được lấy từ mô bệnh phẩm phổi hoặc dịch màng phổi. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp khác nhau, nhưng Real Time PCR thường được sử dụng do độ chính xác cao và khả năng phát hiện đột biến hiếm. Kết quả nhận xét đột biến EGFR ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn liệu pháp và tiên lượng bệnh.

2.1. Các phương pháp nhận xét đột biến EGFR

Giải trình tự gen (Sequencing) xác định chính xác vị trí và loại đột biến EGFR. PCR real-time có độ nhạy cao, có thể phát hiện đột biến ở tỷ lệ thấp. Lai đầu dò sử dụng các cảm biến đặc hiệu để nhận dạng đột biến. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm về chi phí, thời gian, và độ chính xác.

2.2. Loại mẫu và quy trình lấy mẫu

Mẫu xét nghiệm chính là mô phổi từ sinh thiết hoặc phẫu thuật. Dịch màng phổi cũng có thể được sử dụng khi không lấy được mô. DNA được trích xuất từ mẫu và tinh sạch để đảm bảo chất lượng cao. Quy trình chuẩn bị mẫu ảnh hưởng đến độ tin cậy của nhận xét đột biến EGFR.

III. Kết quả và tỷ lệ phát hiện đột biến EGFR ở bệnh nhân giai đoạn IV

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 trên các bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV đã phát hiện tỷ lệ đột biến EGFR khá cao. Các đột biến phổ biến bao gồm deletions exon 19 (chiếm tỷ lệ cao nhất) và L858R point mutation. Kết quả cho thấy đột biến EGFR liên quan chặt chẽ với các đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc. Bệnh nhân nữ, không hút thuốc có tỷ lệ đột biến EGFR cao hơn. Nhận xét tình trạng đột biến ở giai đoạn IV có ý nghĩa lâm sàng quan trọng để xác định phương án điều trị với thuốc ức chế EGFR-TKI.

3.1. Các loại đột biến EGFR phổ biến được phát hiện

Deletions exon 19 là loại đột biến EGFR phổ biến nhất, chiếm 40-50% các trường hợp. L858R point mutation trên exon 21 là đột biến thứ hai phổ biến. Ngoài ra, đột biến T790M được phát hiện ở những bệnh nhân có kháng thuốc sau khi điều trị. Các đột biến hiếm gặp khác cũng có thể xuất hiện nhưng với tỷ lệ thấp hơn đáng kể.

3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR và đặc điểm bệnh nhân

Nhận xét tình trạng đột biến EGFR cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ đột biến cao hơn nam giới. Bệnh nhân không hút thuốc lá có tỷ lệ đột biến EGFR cao gấp 3-4 lần so với hút thuốc. Tuổi trẻ hơn cũng liên quan đến tỷ lệ đột biến cao. Các đặc điểm mô bệnh phẩm như loại ung thư tuyến cũng liên quan đến status đột biến.

IV. Ý nghĩa lâm sàng và ứng dụng trong điều trị ung thư phổi

Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR có ý nghĩa lâm sàng vô cùng quan trọng trong quản lý bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV. Bệnh nhân với đột biến EGFR dương tính có đáp ứng tốt hơn với các thuốc ức chế EGFR-TKI như gefitinib, erlotinib, hay osimertinib. Các thuốc TKI hiệu quả giảm kích thước u, kéo dài thời gian sống không bệnh tiến triển (PFS). Nhận xét đột biến EGFR âm tính yêu cầu xem xét các phương pháp điều trị khác như hóa chất hoặc liệu pháp miễn dịch. Việc định kỳ nhận xét đột biến T790M sau khi kháng thuốc giúp lựa chọn liệu pháp thế hệ thứ ba. Do đó, nhận xét tình trạng đột biến EGFR là yêu cầu bắt buộc trong quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư phổi hiện đại.

4.1. Lợi ích của việc nhận xét đột biến EGFR trong điều trị

Nhận xét đột biến EGFR cho phép điều trị được cá nhân hóa dựa trên hồ sơ di truyền của bệnh nhân. Bệnh nhân EGFR dương tính được hưởng lợi từ thuốc TKI với tỷ lệ đáp ứng 60-80%. Thuốc ức chế EGFR gây tác dụng phụ ít hơn so với hóa chất truyền thống. Việc phát hiện đột biến kháng thuốc T790M sớm cho phép thay đổi liệu pháp kịp thời. Tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân EGFR dương tính điều trị bằng TKI.

4.2. Hướng dẫn lâm sàng và khuyến cáo điều trị

Các hướng dẫn ESMO, NCCN, AJCC khuyến cáo bắt buộc phải nhận xét tình trạng đột biến EGFR ở tất cả bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV. Bệnh nhân EGFR dương tính nên điều trị bằng thuốc TKI dòng thứ nhất như gefitinib hoặc erlotinib. Osimertinib (thuốc thế hệ thứ ba) được khuyến cáo cho bệnh nhân có đột biến T790M. Việc kiểm tra lại EGFR định kỳ giúp phát hiện kháng thuốc và điều chỉnh liệu pháp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [11], trong đó ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) chiếm đa số với 85% [7]. Chẩn đoán sớm UTPKPTBN thƣờng khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có di căn xa, phƣơng pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và điều trị triệu chứng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) có thể giúp trì hoãn bệnh tiến triển và cải thiện chất lƣợng sống tốt hơn so với hóa trị ở bệnh nhân có đột biến gen EGFR.

Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) có vai trò quan trọng trong chức năng phân chia và biệt hóa của tế bào. Khi EGFR hoạt hóa quá mức có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thƣờng cũng nhƣ sự chuyển dạng ác tính của tế bào [11]. Các đột biến chủ yếu nằm trên exon 18 – 21 là vị trí mã hóa vùng tyrosine kinase của thụ thể. Đột biến trên exon 18, 19 và 21 tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh đối với TKI thế hệ 1, do đó bệnh nhân có đột biến ở các vị trí này thƣờng đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích.

Ngƣợc lại, đột biến T790M và một số đột biến khác trên exon 20 thƣờng liên quan đến hiện tƣợng kháng TKI thế hệ 1. Các trƣờng hợp không mang đột biến EGFR cũng hiếm khi đáp ứng với thuốc điều trị đích. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh nhân UTPKTBN có tỉ lệ đột biến EGFR từ 10-15% ở châu Âu và 30-50% trên bệnh nhân ở châu Á, thƣờng tập trung ở nữ giới, nhóm ngƣời không hút thuốc, độ tuổi thấp [7]… Nhiều công trình nghiên liệu pháp điều trị đích bằng TKI chứng tỏ hiệu quả tốt trong việc điều trị cho các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: kích thƣớc các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng cuộc sống đƣợc cải thiện,… Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với TKI ở mỗi bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc phần lớn vào tình trạng đột biến gen. Vì vậy, theo khuyến cáo từ Mạng lƣới ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ (National comprehensive cancer Network – NCCN) và Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu (European Society for Medcical Oncology – ESMO), bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn Nhan.2017 tiến triển hoặc di căn nên đƣợc xét nghiệm đột biến EGFR một cách thƣờng quy để giúp sàng lọc ban đầu các trƣờng hợp có khả năng đáp ứng với TKI, giúp tăng hiệu quả, giảm chi phí và tai biến trong điều trị.

Nhƣ vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến gen EGFR là cần thiết giúp các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị và chất lƣợng sống của ngƣời bệnh UTPKPTBN. Do đó, đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017; 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017.2017 CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [11]. Tỷ lệ mắc ung thƣ phổi có xu hƣớng ngày một tăng. Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có trên 20 nghìn ngƣời mắc mới, đứng thứ 2 trong các bệnh ung thƣ và trên 17 nghìn ngƣời chết mỗi năm [49]. Dựa trên phân loại mô bệnh học ung thƣ phổi chia làm 2 nhóm chính là ung thƣ phổi tế bào nhỏ (10 – 20%) và ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) (80-85%) [13].

Theo Phạm Văn Thái (2015), tỷ lệ ung thƣ phổi biểu mô tuyến là 76,6% [13], còn theo nghiên cứu của Lê Hoàn (2010) và Nguyễn Minh Hải (2010) thì tỷ lệ lần lƣợt là 65,2% và 53,0% [6, 8]. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu và quan trọng nhất. Trong số bệnh nhân ung thƣ phổi, 90% trƣờng hợp có liên quan đến thuốc lá. Trong khói thuốc lá có nhiều hợp chất hydrocacbon thơm, đặc biệt là 3,4 benzopyren là những chất đƣợc chứng minh là nguyên nhân gây ung thƣ biểu mô tuyến và vảy.

Ngoài ra, tiền sử tiếp xúc với khói bụi, khí độc nhƣ amiăng, arsen, phóng xạ và gen di truyền cũng là một trong những yếu tố có liên quan đến bệnh [7]. Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn sớm của ung thƣ phế quản phổi nghèo nàn và ít đặc hiệu. Triệu chứng sớm có thể gặp là ho kéo dài, điều trị kháng sinh không có hiệu quả. Ở giai đoạn sau, các triệu chứng rõ rệt hơn, bao gồm:  Các triệu chứng về hô hấp: ho, khó thở ngày càng tăng, có thể ho đờm lẫn máu, có đuôi khái huyết…  Các triệu chứng xâm lấn và chèn ép: đau ngực, hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng Pancoast – Tobias, hội chứng giao cảm, hội chứng trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ trên… Nhan.2017  Các triệu chứng di căn: di căn não (hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt thần kinh khu trú); di căn xƣơng (đau và gãy xƣơng bệnh lý); di căn gan, tuyến thƣợng thận, hạch…  Hội chứng cận u: hội chứng Pierre – Marie, vú to hai bên, đái tháo nhạt… [7].

Triệu chứng cận lâm sàng  Chẩn đoán hình ảnh  X – quang phổi: xác định vị trí kích thƣớc, hình thái u, hạch rốn phổi trung thất; hình ảnh hay gặp: bóng mờ nham nhở, bờ tua gai, bóng mờ nhiều vòng cung…  Chụp cắt lớp vi tính: xác định đặc điểm u, đánh giá giai đoạn, tình trạng hạch, hƣớng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực…  Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan, tuyến thƣợng thận, hạch ổ bụng…  Chụp MRI não: đánh giá di căn não  Xạ hình xƣơng: đánh giá di căn xƣơng  Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn di căn xa.  Nội soi chẩn đoán  Nội soi phế quản: thƣờng chỉ định trong các trƣờng hợp u trung tâm, giúp xác định tổn thƣơng và sinh thiết làm mô bệnh học.  Nội soi màng phổi: chỉ định trong trƣờng hợp theo dõi di căn màng phổi  Nội soi trung thất: chỉ định trong trƣờng hợp có hạch trung thất bất thƣờng, kết hợp làm sinh thiết hạch.  Mô bệnh học Kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh, thể mô bệnh học từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

Bệnh phẩm lấy từ sinh thiết khối u xuyên thành ngực, nội soi sinh thiết, hoặc bệnh phẩm từ các tổn thƣơng di căn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của các type mô học UTPKPTBN theo WHO 2004 bao gồm: ung thƣ biểu mô vảy; ung thƣ biểu mô tuyến; ung thƣ biểu mô tuyến vảy; ung thƣ biểu mô tế bào lớn; ung thƣ biểu mô tế bào sáng; ung thƣ biểu mô tế bào khổng lồ [48]… Nhan.2017  Các xét nghiệm khác  Định lƣợng các marker ung thƣ (các dấu ấn sinh học, chất chỉ điểm): có giá trị trong chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá tái phát [2]. Định lƣợng CEA, Cyfra 21-1: giúp tiên lƣợng, đánh giá đáp ứng, theo dõi sau điều trị (theo Yoshida và cộng sự, trị số ngƣỡng của CEA và Cyfra 21-1 tùy thuộc vào từng phòng thí nghiệm, thông thƣờng từ 3 – 5 ng/mL [52]). Định lƣợng CA 125, CA 15-3, CA 19-9.

giúp phân biệt với tổn thƣơng ung thƣ từ nơi khác di căn đến phổi.  Xét nghiệm gen: xác định các đột biến EGFR, KRAS và một số biến đổi di truyền khác nhờ kỹ thuật giải trình tự gen, kỹ thuật phân tích cấu trúc đa hình thái chuỗi đơn, kỹ thuật real-time PCR…[7] 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên lâm sàng (các triệu chứng hô hấp, u chèn ép xâm lấn…), chẩn đoán hình ảnh (X – Quang, CT ngực…) và kết quả mô bệnh học. Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTPKPTBN theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010 [26]: Phân loại về u nguyên phát (ký hiệu: T) + Tx: U nguyên phát không thể đánh giá, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhƣng không thấy trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản + T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát.

+ Tis: Ung thƣ biểu mô tại chỗ + T1: Kích thƣớc lớn nhất của khối u ≤ 3cm, đƣợc bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vƣợt quá đoạn gần của phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thƣớc lớn nhất ≤ 2cm) và T1b (kích thƣớc lớn nhất 2-3cm) Nhan.2017 + T2: Với 3 < kích thƣớc lớn nhất ≤ 7cm hoặc bất kỳ nhƣng: xâm lấn phế quản gốc, cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm; xâm lấn lá tạng màng phổi; gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhƣng chƣa lan toàn bộ phổi; gồm T2a (3<kích thƣớc lớn nhất ≤ 5cm) và T2b (5 < kích thƣớc lớn nhất ≤ 7cm). + T3: Kích thƣớc lớn nhất >7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc, cách carina <2cm nhƣng chƣa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thuỳ phổi. + T4: Khối u kích thƣớc bất kỳ nhƣng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. Phân loại về hạch vùng (ký hiệu: N) + No: Không có di căn hạch vùng.

+ N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dƣới carina. + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thƣợng đòn. Phân loại về di căn xa (ký hiệu: M) + M0: Không có di căn xa.