Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng viêm quanh cuống răng mạn tính 1. Giải phẫu tủy răng và cuống răng Giải phẫu răng vĩnh viễn: chân răng, thân răng, và vùng cổ răng ở giữa thân và chân răng. Giải phẫu chung của răng vĩnh viễn [10] Thân răng có cấu trúc từ ngoài vào trong gồm men răng, ngà răng và buồng tủy trong có chứa tủy răng.
Hệ thống tủy răng Là khoang chứa tủy răng nằm trong khối tổ chức cứng của răng, gồm buồng tủy và ống tủy. Theo Vertucci, Ahmed và nhiều nhà nghiên cứu, hệ thống tủy răng vĩnh viễn rất phức tạp và có thể có nhiều biến đổi [10]. Mỗi chân răng có thể có một hoặc nhiều ống tủy, tận hết ở vùng cuống răng bởi một hoặc nhiều lỗ chóp, có thể có nhiều ống tuỷ phụ. Hơn 35% bề mặt ống tủy không thể chạm tới được bằng dụng cụ làm sạch thông thường [11].
Sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ [12] 1. Ngà răng Về mặt sinh lý và giải phẫu, ngà răng là một cấu trúc phức tạp, là tổ chức xốp có dạng ống xếp song song dễ dàng cho vi khuẩn xâm nhập, bám dính và ẩn náu [12]. Cấu trúc ống ngà dưới kính hiển vi điện tử [12] 1. Ống tuỷ bên (phụ) Các ống tủy bên (phụ) phân nhánh từ ống tủy chính, với đường kính từ trên 100 μm đến 10 μm.
Các ống tuỷ hẹp tạo ra một rào cản sức căng bề mặt khi tiếp xúc với các dung dịch bơm rửa. Một số vị trí khó tiếp cận của hệ thống ống tủy Trên răng vĩnh viễn khoảng 35–53% diện tích ống tuỷ, đặc biệt ở các ống tủy có hình dải băng, hình bầu dục, ống tuỷ hẹp là nơi dụng cụ nội nha khó có thể tiếp cận [12]. Mặt cắt ngang hình dạng ống tủy răng hàm nhỏ hàm dưới [12] 1. Cuống răng Lỗ cuống răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và đi ra khỏi buồng tủy để nuôi dưỡng cho răng.
Một ống tủy có thể có nhiều lỗ cuống răng. Đặc điểm của VQCRMT 1. Nguyên nhân của VQCRMT Các nguyên nhân gây bệnh lý viêm quanh cuống mạn tính là tác nhân vật lý, hóa học và vi khuẩn [13]. Tác nhân vật lý: do chấn thương (trong thể thao, tai nạn xe cộ, tai nạn sinh hoạt, hoặc do các thói quen xấu) hoặc mòn răng bệnh lý (do ăn nhai, nghiến răng, chải răng…).
Tác nhân hoá học: các hoá chất hoặc vật liệu hàn (axit xói mòn, vật liệu hàn composite…). Tác nhân vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất, gây ra nhiều khó khăn cho việc điều trị do nhiễm khuẩn có tính chất dai dẳng và khó kiểm soát. Theo ước tính có khoảng từ 300 đến 700 loài vi khuẩn (trong tổng số 15 ngành đã được tìm thấy) được công nhận là vi khuẩn không gây hại trong khoang miệng cùng khoảng 500 loài (thuộc 9 ngành) được tìm thấy trong các nhiễm trùng nội nha [14], [15]. Vi khuẩn hoặc các sản phẩm phụ của chúng có thể xâm nhập vào tủy từ phần ngà bị nứt vỡ do tai nạn hoặc do sâu răng, từ hố rãnh sâu, từ sự rỉ - thấm xung quanh phục hình, từ nhiễm trùng lợi hoặc từ đường máu.
Hố rãnh sâu phía vòm miệng của răng cửa bên hàm trên [16] Hình 1. Bằng chứng X-quang của tổn thương quanh cuống[16] 1. Phân loại bệnh lý vùng quanh cuống răng [13] a. Phân loại lâm sàng - Viêm quanh cuống cấp tính.
- Viêm quanh cuống mạn tính. - Áp xe quanh cuống mạn tính. - Áp xe quanh cuống cấp tính. Phân loại của Hess - Viêm quanh cuống răng cấp tính: + Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát.
+ Viêm quanh cuống cấp thứ phát. - Viêm quanh cuống mạn tính: + Xơ hoá và thoái hóa dây chẳng quanh cuống răng + U hạt + Nang chân răng 7 1. Triệu chứng lâm sàng của VQCRMT Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý VQCRMT rất mờ nhạt. Một số triệu chứng thường gặp đó là: - Rò mủ: ở lợi chân răng hoặc ở ngoài da tương ứng với răng tổn thương.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hà [17] cho thấy 61,9% các trường hợp có lỗ rò. Tác giả Phạm Đan Tâm [18], nghiên cứu 87 trường hợp răng một chân bị viêm quanh cuống mạn tính thấy 37,93% có rò mủ chân răng. - Răng đổi màu: theo tác giả Phạm Đan Tâm [18] có 23% răng bị đổi màu, còn số liệu của tác giả Nguyễn Mạnh Hà [17] là 91,4% số răng có đổi màu. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp có thể khó xác định chính xác do răng đổi màu có thể vì nhiều nguyên nhân, hoặc quan sát trong ánh sáng đèn hay ánh sáng ngoài trời.
- Tiền sử sưng đau: những răng viêm quanh cuống mạn tính có thể sưng đau một hay nhiều lần. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hà [17] thấy 86,7% các trường hợp có tiền sử sưng đau. Theo tác giả Trope Martine [19] tỷ lệ người bệnh có tiền sử sưng đau chiếm 88%. Triệu chứng sưng đau có thể là biểu hiện của đợt cấp hay bán cấp của bệnh lý viêm quanh cuống mạn tính.
Ngoài ra còn có thể gặp các tình trạng như: lỗ sâu răng, mẻ vỡ răng, răng lõm hình chêm, mòn men răng, núm phụ, gõ đau, lung lay răng… 1. Triệu chứng cận lâm sàng của VQCRMT Tổn thương trên phim X-quang: hình ảnh thấu quang quanh cuống răng, có thể là hình tròn, hình bầu dục, hình liềm hay hình dạng khác. Vị trí tổn thương có thể ở trung tâm hoặc mặt bên chân răng. Người ta cho rằng, nếu tổn thương trên X-quang có đường kính < 10mm là u hạt và > 10 mm là nang chân răng.
Tỷ lệ xuất hiện của nang chân răng và u hạt trong viêm quanh cuống răng đã được nghiên cứu trong nhiều năm. Một nghiên cứu kéo dài 20 năm tại trường nha khoa Shiraz đã phân tích 227 mẫu sinh thiết, trong đó 15,9% là u 8 hạt quanh chóp và 84,1% là nang chân răng [20]. Một nghiên cứu tại Brazil đã phân tích 10.381 trường hợp viêm quanh cuống mạn tính, cho kết quả 59,9% là nang chân răng; 39,6% là u hạt và 0,5% biến chứng áp xe quanh cuống [21]. Tác giả Vier [22] thấy tỷ lệ u hạt là 63,7% và nang chân răng là 20,6%.
Sự khác biệt trong tỷ lệ này có thể do phương pháp lấy mẫu, tiêu chí chẩn đoán mô học và đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Do đó, để xác định chính xác tổn thương là u hạt hay nang chân răng, cần dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý thay vì chỉ dựa trên hình ảnh X-quang hoặc kích thước tổn thương [23]. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Đan Tâm [18], trên 70% hình dạng tổn thương cuống răng là thể trung tâm. Biến chứng của răng viêm quanh cuống mạn tính Răng viêm quanh cuống mạn tính nếu không được điều trị kịp thời, triệt để có thể gây nhiều các biến chứng như viêm mô tế bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, và các biến chứng xa như viêm thận, viêm khớp, gây đau 1/2 mặt giống như đau dây thần kinh V.
Hệ VSV trong răng viêm quanh cuống mạn tính Trong môi trường miệng, VSV có khả năng tồn tại dưới hai hình thái chính: tế bào tự do hoặc tạo thành cộng đồng VSV gắn kết lên một bề mặt được gọi là màng sinh học. Màng sinh học đóng vai trò quan trọng vì là môi trường bảo vệ giúp VSV chống lại áp lực, phản ứng miễn dịch, chất kháng khuẩn và kháng sinh [24]. Trước đây, việc đánh giá hệ VSV trong lòng ống tuỷ và cuống răng rất khó khăn do phần lớn vi khuẩn tồn tại ở đây là kỵ khí khó nuôi cấy, chỉ những vi khuẩn chiếm ưu thế và có thể nuôi cấy mới có thể được định danh, dẫn tới nguy cơ phát hiện thiếu các loài chủ chốt quan trọng [25] [26]. Theo phương pháp cổ điển, nghiên cứu của tác giả Jancinto và cs [27] đã nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí thu được từ 48 ống tủy của các răng viêm quanh cuống mạn tính chỉ cho kết quả hơn 70% là vi khuẩn kỵ khí.
Tác giả Huỳnh Anh Lan [28] 9 khảo sát trên 75 mẫu chỉ thấy 58/75 mẫu có vi khuẩn, chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí; 29/75 mẫu chỉ có một loài vi khuẩn, còn lại có từ 2 đến 3 loài vi khuẩn. Từ khi phương pháp nghiên cứu sinh học phân tử ra đời, các nhà khoa học đã bước đầu khảo sát được hệ vi khuẩn phong phú trong lòng ống tuỷ. Dựa trên kỹ thuật 16S rRNA, các quần thể vi khuẩn phức tạp đã được báo cáo, hầu hết được phân loại trong ngành Proteobacteria, Firmicutes, Bacteri- odites, Fusobacteria và Actinobacteria [29–34], trong đó phổ biến là Proteo- bacteria, Firmicutes và Bacteriodites. Nghiên cứu ban đầu của tác giả Siqueira đã xác định được 187 loài thuộc 84 chi và 10 ngành trong các ống tuỷ nhiễm khuẩn, trong đó Proteobacteria và Firmicutes chiếm khoảng 2/3 tổng số trình tự thu được [29].
Trong nghiên cứu của tác giả Vengerfeldt [31], ngành Firmicutes và Bacteroidites được thấy phổ biến trong răng viêm quanh cuống mạn tính. Nghiên cứu đã phát hiện nhiều mầm bệnh trong lòng ống tủy như các loài vi khuẩn Gram âm kỵ khí: Prevotella sp, Porphyromonas sp, Fusobacteria sp, Tan- nerella sp, và Pyramidobacter piscolens cũng như Dialistersp gram dương, xoắn khuẩn đường miệng Treponema socranskii, Solobacter moorei. Gần đây, tác giả Rocas [32] phát hiện P.endodontalis, Dialister invisus, Olsenella uli và F.nucleatum được có mặt thường xuyên nhất trong các trường hợp viêm quanh cuống mạn tính không có triệu chứng. Phương thức xâm nhập của vi khuẩn 1.
Con đường xâm nhập Vi khuẩn có thể xâm nhập vào tủy răng theo nhiều cách khác nhau: từ các ống ngà sau sâu răng, chấn thương răng, phục hình không khít sát, hở tuỷ do nội tiêu, ngoại tiêu, hoặc từ các ổ viêm của mô nha chu thông qua lỗ chóp. Cơ chế xâm nhập Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tuỷ qua điểm hở tuỷ, xâm nhập gián tiếp qua các ống ngà hoặc qua mô nha chu, tới lỗ cuống răng và vào tuỷ răng. Khi đó, ngoài các vi khuẩn gây sâu răng còn có các vi khuẩn trong môi 10 trường miệng xâm nhập vào ống tủy tạo thành một hệ tạp khuẩn. Ngay lập tức khởi phát quá trình nhiễm khuẩn tại chỗ.
Bạch cầu đa nhân sẽ tiến tới ngăn chặn sự xâm lấn xa hơn của vi khuẩn. Phản ứng của tủy bị viêm cũng khác biệt với các bộ phận khác bị viêm vì gần như không có không gian cho sự sưng phồng của tủy, do tủy được bao bọc bởi bức tường ngà răng cứng chắc. Dịch viêm tích tụ lại, nếu không có đường thoát dịch sẽ gây đau đớn cho người bệnh bởi áp lực tạo ra lên các đầu dây thần kinh.