ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết Hội chứng vành cấp (HCVC) là một bệnh cảnh cấp cứu nội khoa nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Theo WHO, hàng năm trên thế giới c 7,3 triệu người chết do bệnh ĐMV [147]. Theo thống kê của Mỹ năm 2014 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, NMCT mới mắc hàng năm là 515.000 trường hợp và c 205.000 trường hợp NMCT tái phát.
Những trường hợp NMCT lần đầu, c độ tuổi trung bình ở nam là 64,9 và 72,3 với nữ [30]. Tại Châu u, cứ m i 6 nam giới và m i 7 nữ giới lại c 1 người bị tử vong do NMCT [19]. Tại Anh, năm 2010 tỷ lệ tử vong do NMCT trên 100.000 dân là 39,2 ở nam và 17,7 ở nữ [108]. Tại Việt Nam, tuy chưa c số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc bệnh tim mạch và đặc biệt số bệnh nhân HCVC ngày càng gia tăng.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ HCVC nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [22]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng HCVC sẽ dự báo tiên lượng xấu. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCT khoảng 5,1-10%. Tỷ lệ tử vong 30 ngày ở HCVCKSTCL là 3% và tỷ lệ tử vong hoặc biến cố NMCT sau HCVCKSTCL là 14% [44].
Rối loạn chức năng thất trái hoặc suy tim sau HCVC là một yếu tố tiên lượng xấu, làm gia tăng tử vong lên gấp 4 lần so với không có rối loạn chức năng thất trái [135], [148]. Chẩn đoán sớm HCVC vẫn còn kh khăn như: Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh điện tâm đồ (ECG) không rõ ràng, các chất chỉ điểm sinh học phóng thích chậm trễ vào máu sau hoại tử cơ tim. Động học của các chất chỉ điểm sinh học đánh dấu tầm quan trọng của thời điểm khởi phát triệu chứng. M i chất chỉ điểm có thời gian phóng thích và trở về bình thường cũng khác LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 nhau nên việc phối hợp các chất chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán HCVC là điều cần thiết [92], [103], [130].
Những năm gần đây, IMA (Ischemia Modified Albumin) là chất chỉ điểm sinh học lý tưởng, một trong những xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán sớm NMCT. IMA là một chất chỉ điểm tăng rất sớm trong huyết thanh (6 đến 10 phút) sau khi xuất hiện tình trạng TMC cơ tim, sớm hơn cả các chất chỉ điểm tim khác. Xét nghiệm cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút nên rất lý tưởng trong chẩn đoán sớm NMCT để đưa ra quyết định điều trị [89], [130]. Troponin T là chất chỉ điểm sinh học được khuyến cáo để chẩn đoán NMCT cấp.
Troponin T tăng lên rất sớm sau 3h khi có dấu hiệu hoại tử cơ tim. Sự phát triển gần đây của Troponin T độ nhạy cao (hs-TnT) cho thấy cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, nghi ngờ NMCT. Định lượng nồng độ Troponin T với xét nghiệm hs-TnT có giá trị tiên lượng rất cao ở bệnh nhân HCVC, bệnh mạch vành ổn định, suy tim và thậm chí cả trong dân số chung [124]. Nhờ ưu điểm vượt trội của IMA mà chất chỉ điểm sinh học này có giá trị trong tương lai để phát hiện sớm HCVC.
Tuy nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu để đánh giá vai trò của IMA, việc phối hợp của IMA và hs-TnT trong chẩn đoán HCVC. Để tìm hiểu ứng dụng của IMA và việc phối hợp IMA và hs-TnT trong chẩn đoán HCVC, tại Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu phối hợp này được thực hiện. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu vai trò chẩn đoán của IMA (Ischemia Modified Albumin) huyết thanh phối hợp với hs-Troponin T ở bệnh nhân Hội chứng vành cấp”. Với 2 mục tiêu: 1.
Khảo sát sự biến đổi nồng độ IMA, hs-TnT huyết thanh và giá trị chẩn đoán ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ IMA, hs-TnT huyết thanh với mức độ tổn thương động mạch vành và với các biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn - Tiếp nhận ban đầu HCVC chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ và dấu ấn sinh học.
M i chất chỉ điểm chỉ sinh học có thời gian động học khác nhau, sự gia tăng trong huyết thanh khác nhau c ưu và nhược điểm khác nhau nên việc phối hợp nhiều chất chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán HCVC là điều cần thiết và cũng là xu hướng hiện nay. - Nghiên cứu này sẽ đánh giá được giá trị chẩn đoán hay loại trừ HCVC của IMA, hs-TnT và sự phối hợp của hai chất chỉ điểm sinh học này. - Nghiên cứu này sẽ cho thấy lợi ích của IMA và hs-TnT trong chẩn đoán sớm và tiên lượng ở bệnh nhân HCVC. - Việc sử dụng các chất chỉ điểm sinh học trong HCVC đã được khẳng định và đồng thuận toàn cầu ở thời điểm này.
Nhiều nơi trên thế giới đã nghiên cứu IMA và sự phối hợp IMA với hs-TnT để chẩn đoán HCVC. Do đ , việc nghiên cứu ứng dụng này giúp cho việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị sớm HCVC ở Việt Nam là cần thiết. - IMA và hs-TnT huyết thanh là xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện. Ứng dụng này sẽ đem lại nhiều lợi ích trong việc chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá mức độ tổn thương ĐMV, dự báo các biến cố tim mạch về sau.
Từ đ , có chiến lược điều trị và dự phòng thích hợp, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có HCVC. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Hội chứng vành cấp (HCVC) là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào c liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV c tính chất cấp tính, mô tả tất cả bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính, trong đ bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) và nhồi máu cơ tim c ST chênh lên (NMCTSTCL) (sơ đồ 1. Định danh HCVC [63].
GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH Hệ động mạch vành người được chia thành hai động mạch (ĐM) lớn (còn gọi là các động mạch thượng tâm mạc) và các mạch máu nhỏ hơn (còn gọi là các vi mạch). Tim được nuôi dưỡng bằng hai động mạch chính đ là động mạch vành (ĐMV) trái và ĐMV phải. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Động mạch vành trái Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang vành trái với đường kính trung bình là 4,7 ± 1,2 mm.
Động mạch liên thất trước Nhánh động mạch liên thất trước chạy trong rãnh liên thất trước, có thể chạy dài đến mỏm và bao quanh mỏm tim, có thể thông nối với các nhánh liên thất sau của động mạch vành phải. Động mạch liên thất trước có những nhánh xuyên vách đặc trưng cấp máu cho 2/3 trước và phần trong mỏm của vách liên thất. Động mạch mũ Động mạch mũ thường xuất phát từ thân chung ĐMV trái và thường tạo góc nhọn với nhánh động mạch này. Động mạch vành trái ưu thế [42] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Động mạch vành phải Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsava phải đi dọc ra phía trước và sang bên phải theo rãnh nhĩ thất phân ra các nhánh lớn. Nhánh động mạch lớn thứ hai xuất phát từ ĐMV phải là nhánh động mạch nuôi nút xoang. Nhánh liên thất sau thường tiếp tục chạy trong rãnh liên thất sau và tận cùng tại mỏm tim [42], [109]. Động mạch vành phải ưu thế [42] 1.
XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀ SINH LÝ BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Theo WHO định nghĩa: "Xơ vữa động mạch (XVĐM) là phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của động mạch lớn và vừa, bao gồm tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc". N i chung XVĐM là hiện tượng xơ hoá thành ĐM bao gồm các ĐM trung bình và lớn, biểu hiện chủ yếu là lắng đọng mỡ vào các màng tế bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng xơ vữa [5], [125]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích cho quá trình xơ vữa động mạch như “Giả thuyết tạo mảng”, “Giả thuyết lipid”, nhưng giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là “Giả thuyết đáp ứng với tổn thương”. Theo giả thuyết này, các tác nhân gây tổn thương làm rối loạn chức năng tế bào nội mạc khởi phát chu i các đáp ứng của cơ thể và tạo ra xơ vữa [36].
Theo một số chuyên gia “Sự phát triển XVĐM thường là chậm (tiệm tiến) trong nhiều năm; khởi đầu từ rất trẻ (khoảng 20 tuổi hoặc sớm hơn) và là quá trình thuận nghịch nhưng nếu tích lớn hơn tan, sự tích tụ cứ tiến triển mãi m i năm một ít, đến một ngưỡng của lượng và gặp điều kiện thuận lợi thì không còn im lặng nữa mà biểu hiện rõ qua triệu chứng lâm sàng” [5], [84] (hình 1. Tổn thương đầu tiên của XVĐM là vệt mỡ. Vệt mỡ bao gồm các đại thực bào có chứa cholesterol (còn gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T, nằm ở lớp áo trong của động mạch. Vệt mỡ là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm.
Các đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt [133], [134]. Quá trình xơ vữa động mạch [133] Tổn thương tiến triển hơn các vệt mỡ là các mảng xơ. Mảng xơ bao gồm mũ xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên một lõi trong đ c các tế bào bọt, mảnh vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tế bào cơ trơn. Mảng xơ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 vữa biến chứng là dạng tiến triển nhất của tổn thương XVĐM.
Mảng xơ vữa này có thể chiếm một phần lòng của động mạch, làm lòng mạch máu hẹp lại với bề mặt nội mạc của nắp xơ bong tróc dễ vỡ và có thể gây ra huyết khối làm tắc nghẽn động mạch [36] (hình 1. Theo Fuster, có thể chia sự tiến triển của các mảng xơ vữa ĐMV thành 5 giai đoạn [23] (hình 1. Giai đoạn 1: Được đặc trưng bởi tổn thương nhỏ được gọi là vệt mỡ, thường gặp ở những người dưới 30 tuổi.