Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki 2

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki 2, mang lại hiệu quả điều trị cao và an toàn cho bệnh nhân.

• Tác giả: Nguyễn Huy Toàn
• Người hướng dẫn: GS.TS Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN
• 2.1.1. Giải phẫu gan
• 2.1.2. Phân chia gan
• 2.1.3. Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng
• 2.1.4. Giải phẫu bao Laennec
• 2.1.5. Chức năng sinh lý của gan
• 2.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan
• 2.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
• 2.2.3. Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến chỉ định cắt gan
• 2.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 2.3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật
• 2.3.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
• 2.3.3. Tai biến trong mổ
• 3. CHƯƠNG 3: KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI
• 3.1. Một số đặc điểm về kỹ thuật thực hiện
• 4. CHƯƠNG 4: TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CÓ KIỂM SOÁT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 4.1. Trên thế giới
• 4.2. Tại Việt Nam
• 4.2.1. Tại Nghệ An
• 5. CHƯƠNG 5: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 5.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 5.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 5.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 5.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 5.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 5.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 5.4.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
• 5.4.4. Phương tiện nghiên cứu
• 5.4.5. Phương tiện phẫu thuật
• 5.4.6. Quy trình phẫu thuật
• 5.4.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 5.4.8. Xử lý số liệu
• 5.4.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 6. CHƯƠNG 6: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 6.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 6.1.1. Tuổi và giới
• 6.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 6.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 6.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 6.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 6.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 6.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 6.2.3. Kích thước và số lượng u
• 6.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 6.2.5. Giai đoạn bệnh
• 6.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN
• 6.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 6.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 6.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 6.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 6.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 6.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
• 6.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 6.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 6.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 6.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 6.4.1. Kết quả trong mổ
• 6.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 6.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• 7. CHƯƠNG 7: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI
• 7.1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki
• 7.2. Kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan
• 7.2.1. Kết quả trong mổ
• 7.2.2. Kết quả sớm
• 7.2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu ứng dụng cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam và trên thế giới. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở những người có tiền sử nhiễm virus viêm gan B và C. Nghiên cứu ứng dụng cắt gan điều trị ung thư tế bào gan đã trở thành một trong những phương pháp điều trị chính, mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn bảo tồn tối đa chức năng gan còn lại.

1.1. Đặc điểm của ung thư tế bào gan tại Việt Nam

Ung thư tế bào gan chủ yếu xảy ra ở nam giới, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi từ 50 đến 70. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm virus viêm gan B, C, và lối sống không lành mạnh. Theo báo cáo của Globocan 2020, Việt Nam có khoảng 26.418 trường hợp ung thư mới mỗi năm.

1.2. Tầm quan trọng của cắt gan trong điều trị

Cắt gan là phương pháp điều trị chính cho ung thư tế bào gan giai đoạn sớm. Phương pháp này giúp loại bỏ hoàn toàn khối u và giảm nguy cơ tái phát. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật cắt gan cao hơn so với các phương pháp điều trị khác.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị ung thư tế bào gan

Mặc dù cắt gan là phương pháp hiệu quả, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong quá trình điều trị. Các vấn đề như tình trạng xơ gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, và sự phát tán tế bào ung thư là những yếu tố cần được xem xét kỹ lưỡng. Những thách thức này có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và khả năng hồi phục của bệnh nhân.

2.1. Tình trạng xơ gan và ảnh hưởng đến phẫu thuật

Xơ gan là một trong những yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật cắt gan. Bệnh nhân xơ gan có khả năng hồi phục kém hơn và dễ gặp phải các biến chứng như chảy máu và nhiễm trùng.

2.2. Huyết khối tĩnh mạch cửa và tác động đến điều trị

Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể gây khó khăn trong việc thực hiện phẫu thuật cắt gan. Tình trạng này làm giảm lưu lượng máu đến gan, ảnh hưởng đến chức năng gan và khả năng hồi phục sau phẫu thuật.

III. Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp với kỹ thuật Takasaki đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị ung thư tế bào gan. Kỹ thuật này giúp kiểm soát cuống gan một cách chính xác, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và bảo tồn tối đa nhu mô gan còn lại. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này rất cao.

3.1. Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng

Kỹ thuật Tôn Thất Tùng tập trung vào việc xác định và buộc các cuống mạch trong nhu mô gan. Phương pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tổn thương nhu mô gan còn lại.

3.2. Kỹ thuật Takasaki và lợi ích của nó

Kỹ thuật Takasaki cho phép kiểm soát cuống Glisson ngoài gan, giúp phẫu thuật viên thực hiện cắt gan theo đúng giải phẫu. Điều này không chỉ giảm thiểu biến chứng mà còn tăng cường hiệu quả điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu ứng dụng cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cho thấy phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki mang lại kết quả khả quan. Tỷ lệ kiểm soát cuống thành công đạt 98,4 - 100%, trong khi tỷ lệ tai biến dao động từ 1,3 - 17,8%. Những kết quả này cho thấy tiềm năng của phương pháp trong điều trị ung thư tế bào gan.

4.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng sau phẫu thuật

Tỷ lệ thành công của phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki rất cao, với nhiều bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị lâu dài

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này có thời gian sống thêm không bệnh cao hơn so với các phương pháp khác. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc áp dụng phương pháp cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan điều trị ung thư tế bào gan đã mở ra nhiều triển vọng mới trong điều trị bệnh lý này. Việc kết hợp các phương pháp cắt gan hiện đại giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện kỹ thuật và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của phương pháp cắt gan

Phương pháp cắt gan sẽ tiếp tục được cải tiến với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

5.2. Nghiên cứu và phát triển trong điều trị ung thư gan

Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, từ đó tìm ra giải pháp tối ưu nhất cho bệnh nhân ung thư tế bào gan.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư gan nguyên phát, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC), là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu tại Việt Nam và trên thế giới. Theo số liệu của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (Globocan 2020), Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca mắc mới mỗi năm; đây là bệnh ung thư đứng thứ nhất ở nam giới và thứ năm ở nữ giới về tần suất xuất hiện. Tỷ lệ mắc bệnh cao tại Việt Nam có liên quan chặt chẽ đến tiền sử nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV).

Trong các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan hiện nay, phẫu thuật cắt gan vẫn được xác định là biện pháp điều trị cơ bản, triệt căn và mang lại hiệu quả cao nhất khi chức năng gan và thể tích gan còn lại cho phép. Lịch sử phẫu thuật cắt gan đã phát triển từ cắt gan không theo giải phẫu đến cắt gan theo giải phẫu có kiểm soát mạch máu. Năm 1963, Giáo sư Tôn Thất Tùng đưa ra phương pháp cắt gan bằng cách tìm và thắt các cuống mạch trong nhu mô gan dựa trên hiểu biết sâu sắc về giải phẫu phân chia gan, kết hợp kỹ thuật cặp toàn bộ cuống gan (thủ thuật Pringle). Phương pháp này cho phép thao tác nhanh, xử lý tốt các biến đổi giải phẫu trong cuống gan và tiết kiệm nhu mô, nhưng việc cặp cuống gan toàn bộ có thể gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu hệ cửa, gây bất lợi trên nền gan xơ mạn tính. Năm 1986, Takasaki giới thiệu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan, giúp xác định chính xác ranh giới phân thùy/hạ phân thùy nhờ đường đổi màu thiếu máu nhu mô, hạn chế thiếu máu phần gan lành để lại và phòng ngừa phát tán tế bào ung thư qua đường tĩnh mạch cửa. Việc kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và phương pháp Takasaki tạo ra giải pháp tích hợp nhằm khắc phục hạn chế của từng phương pháp riêng lẻ.

Tại khu vực Bắc Trung Bộ, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã triển khai phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ năm 2010. Tuy nhiên, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá toàn diện về đặc điểm tổn thương, kỹ thuật thực hiện và kết quả điều trị của phương pháp phối hợp Tôn Thất Tùng và Takasaki tại cơ sở này.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An.

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và được chỉ định phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki.
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (nghiệm thu và bảo vệ năm 2023 tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các mốc lịch sử và hướng tiếp cận kỹ thuật trong phẫu thuật cắt gan:

• Năm 1952: Lortat-Jacob và Robert công bố ca cắt gan theo cấu trúc giải phẫu đầu tiên với kỹ thuật phẫu tích và thắt các thành phần mạch máu, đường mật ngoài gan trong bao Glisson tại rốn gan trước khi cắt nhu mô.
• Năm 1963: Tôn Thất Tùng hoàn thiện phương pháp kiểm soát mạch máu trong nhu mô gan sau khi phá nhu mô bằng kẹp ngón tay hoặc kẹp Kelly, kết hợp cặp cuống gan tạm thời.
• Năm 1982: Henry Bismuth đề xuất kỹ thuật cắt gan phối hợp kiểm soát cuống ngoài bao theo Lortat-Jacob và xử lý cuống trong nhu mô theo Tôn Thất Tùng.
• Năm 1986: Takasaki mô tả kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan dựa trên cấu trúc giải phẫu ba nhánh cuống Glisson chính (phân thùy trái, phân thùy trước, phân thùy sau) mà không cần bóc tách từng thành phần riêng lẻ bên trong bao Glisson.
• Năm 2001: Belghiti giới thiệu kỹ thuật treo gan (hanging maneuver) luồn dây qua mặt phẳng vô mạch trước tĩnh mạch chủ dưới, hỗ trợ cắt gan phải an toàn mà không cần di động gan sớm.

Các nghiên cứu tại Việt Nam về kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki kết hợp Tôn Thất Tùng đã được ghi nhận:

• Ninh Việt Khải, Dương Huỳnh Thiện, Vũ Văn Quang: Ghi nhận tỷ lệ kiểm soát cuống Glisson thành công đạt từ 98,4% đến 100%, tỷ lệ tai biến trong mổ dao động từ 1,3% đến 17,8%.
• Trần Công Duy Long (2013): Nghiên cứu cắt gan kiểm soát cuống theo Takasaki ghi nhận tai biến rách tĩnh mạch cửa phải là 2,1%, tổn thương đường mật phân thùy sau là 2,1% (2/99 trường hợp), không gặp tổn thương động mạch gan.
• Tôn Thất Tùng và cộng sự (1986): Thống kê trên 1.055 ca cắt gan ghi nhận tỷ lệ tổn thương tĩnh mạch gan là 0,95% (10/1.055) và tổn thương tĩnh mạch chủ dưới là 2,1% (22/1.055, trong đó tử vong 4 trường hợp).
• Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận tỷ lệ rách tĩnh mạch chủ dưới là 0,87%; Lê Lộc ghi nhận tỷ lệ này là 0,56%.

Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn: Xác lập quy trình chuẩn hóa 8 bước kết hợp kỹ thuật bộc lộ cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki và cắt nhu mô/xử lý cuống trong gan theo Tôn Thất Tùng, đánh giá các khó khăn phẫu thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm và kết quả sống thêm dài hạn tại một bệnh viện đa khoa tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và phân loại

Luận án ứng dụng hệ thống phân chia gan và các biến đổi giải phẫu cuống mạch:

• Phân chia gan: Đối chiếu phân chia 8 hạ phân thùy của Couinaud (1957, 1998 chia thêm phân thùy 9 ở thùy đuôi), hệ thống 5 phân thùy của Tôn Thất Tùng (phân thùy lưng, phân thùy bên, phân thùy giữa, phân thùy trước, phân thùy sau) và phân chia 3 phân thùy theo Takasaki (phân thùy trái, phân thùy giữa, phân thùy phải, mỗi phần chiếm khoảng 30% thể tích, thùy đuôi chiếm 10%).
• Bao Laennec và hệ thống rốn gan: Mô tả của Laennec (1802) và nghiên cứu của Sugioka (2017) với 4 vùng giải phẫu (mảng Arantius, mảng túi mật, mảng rốn gan, cuống phân thùy đuôi S1C/S1L) và 6 cổng vào tại vùng rốn gan để phẫu tích cuống ngoài bao.
• Biến đổi giải phẫu mạch máu và đường mật:
  • Động mạch gan theo Hiatt (1994): Phân loại 6 nhóm biến đổi.
  • Tĩnh mạch cửa theo Alonso-Torres (2005):

Dạng giải phẫu TMC	Đặc điểm hình thái	Tỷ lệ thường gặp
Dạng A	Dạng bình thường (thân chính chia nhánh TMC phải và trái)	92,5%
Dạng B	Chia ba nhánh cùng lúc tại rốn gan (trifurcation)	2,5%
Dạng C	Nhánh TMC phân thùy trước xuất phát từ TMC trái ở ngoài gan	2,5%
Dạng D	Nhánh TMC phân thùy trước xuất phát từ TMC trái ở trong gan	1,7%
Dạng E	Không có sự phân chia từ thân TMC cho hai nửa gan	0,8%

• Biến đổi đường mật: Phân loại Couinaud và phân loại Healey - Schroy.

Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân giai đoạn và đánh giá chức năng gan

• Chẩn đoán xác định: Phác đồ AASLD (2011), EASL-EORTC (2012, 2018) và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam (2020) dựa trên chẩn đoán hình ảnh động học (CLVT đa dãy, CHT có đối quang từ) và nồng độ Alpha-fetoprotein (AFP) với ngưỡng chẩn đoán 400 ng/ml.
• Phân giai đoạn: Hệ thống BCLC 2018 (giai đoạn 0, A, B, C, D) và phân loại TNM 8th (AJCC 2018). Phân mức độ huyết khối tĩnh mạch cửa theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (LCSGJ: Vp0 đến Vp4).
• Lượng giá chức năng và thể tích gan dự kiến còn lại (RLV):
  • Thang điểm Child-Pugh:

Chỉ số đánh giá	1 điểm	2 điểm	3 điểm
Bilirubin máu ($\mu\text{mol/l}$)	$< 34$ ($< 2\text{ mg/dl}$)	$34 - 51$ ($2 - 3\text{ mg/dl}$)	$> 51$ ($> 3\text{ mg/dl}$)
Albumin máu ($\text{g/l}$)	$> 35$	$28 - 35$	$< 28$
Prothrombin % / INR	$> 65% \text{ / } < 1,3$	$50 - 65% \text{ / } 1,3 - 1,5$	$< 50% \text{ / } > 1,5$
Cổ trướng	Không	Nhẹ	Vừa đến nhiều
Bệnh não gan	Không	Thoáng qua / nhẹ	Hôn mê

• Thang điểm MELD (nguy cơ suy gan cao khi MELD $\ge 11$) và thang điểm ALBI (dựa trên Albumin và Bilirubin).
• Đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa (dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III, lách to, tiểu cầu $< 100.000/\text{mm}^3$).
• Đo thể tích gan còn lại trên cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ: Chỉ số RLVBWR $> 0,8%$; tỷ lệ thể tích gan còn lại tối thiểu (RLVSLV) đạt 20–30% ở gan bình thường và $\ge 40%$ ở gan xơ/viêm mạn.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu.
• Phương tiện và kỹ thuật mổ: Sử dụng dàn treo bộc lộ phẫu trường, kẹp Kelly phẫu tích nhu mô (kelly-clasia), dao cắt đốt, chỉ phẫu thuật, màng cầm máu Surgicel, mạc nối lớn, sonde Escart kiểm tra rò mật diện cắt qua ống túi mật.
• Xử lý số liệu: Thu thập các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, thông số phẫu thuật, phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo, suy gan sau mổ theo ISGLS (độ A, B, C), ước tính sống thêm không bệnh (DFS) và sống toàn bộ (OS) theo phương pháp Kaplan-Meier, phân tích đơn biến và đa biến.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này trình bày chi tiết 5 nội dung trọng tâm:

1. Giải phẫu, phân chia và biến đổi giải phẫu gan: Hệ thống hóa cấu trúc hình thể ngoài, các dây chằng cố định, mảng rốn gan, bao Laennec và 6 cổng tiếp cận cuống Glisson theo Sugioka; chi tiết các biến đổi động mạch gan (Hiatt), tĩnh mạch cửa (Torres) và đường mật (Couinaud, Healey & Schroy).
2. Chức năng sinh lý của gan: Phân tích các chức năng chuyển hóa glucid, lipid, protein, chức năng tổng hợp yếu tố đông máu, dự trữ máu/vitamin, bài tiết muối mật, bilirubin và chức năng khử độc.
3. Chẩn đoán ung thư tế bào gan: Khái quát các tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm lấn theo AASLD, EASL-EORTC và Bộ Y tế; các hệ thống phân giai đoạn TNM (AJCC 2018), CLIP, Okuda và BCLC 2018.
4. Các phương pháp điều trị UTTBG:
   • Điều trị không phẫu thuật: Tiêm cồn/axit axetic qua da, đốt nhiệt sóng cao tần (RFA), đốt vi sóng (MWA), nút mạch hóa chất (TACE, TOCE, DC-Beads TACE), xạ trị chiếu trong chọn lọc (SIRT Y90), thuốc điều trị đích (Sorafenib, Lenvatinib, Regorafenib, Cabozantinib, Ramucirumab) và thuốc miễn dịch (Atezolizumab kết hợp Bevacizumab).
   • Điều trị phẫu thuật: Chỉ định cắt gan theo BCLC, APASL và Hội Gan học Nhật Bản (mở rộng cho khối u lớn, nhiều u hoặc có huyết khối nhánh Vp1, Vp2); kỹ thuật cắt gan Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Bismuth, Takasaki, treo gan Belghiti, cắt gan nội soi và phẫu thuật ghép gan (tiêu chuẩn Milan, UCSF).
5. Tai biến và biến chứng phẫu thuật: Cơ chế, tần suất và cách xử trí đối với tổn thương tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch gan, tĩnh mạch cửa, rách cơ hoành, chảy máu sau mổ (ISGLS), rò mật diện cắt (tỷ lệ 1,3–33%), tràn dịch màng phổi, cổ trướng, nhiễm khuẩn vết mổ và suy gan sau mổ (ISGLS phân độ A, B, C với tỷ lệ 1,2–32%).

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nội dung chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, phương tiện và kỹ thuật mổ:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCC, có chỉ định phẫu thuật cắt gan, đánh giá chức năng gan Child-Pugh A hoặc B chọn lọc, điểm MELD $< 11$, thể tích gan còn lại RLVBWR $> 0,8%$ hoặc RLVSLV $\ge 40%$ (nếu có xơ gan), đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Thể trạng toàn thân kém (PS $\ge 3$), ung thư gan giai đoạn cuối (BCLC D), suy tim/thận nặng, di căn xa ngoài gan không thể cắt bỏ, khối u xâm lấn thân chính tĩnh mạch cửa (Vp4).
• Quy trình kỹ thuật 8 bước:

Thứ tự bước	Tên bước kỹ thuật	Thao tác trọng tâm
Bước 1	Đường mở bụng	Mở bụng đường chữ J, đường dưới sườn phải mở rộng hoặc đường Mercedes tùy vị trí u
Bước 2	Đánh giá ổ bụng	Thám sát toàn diện ổ bụng, đánh giá mức độ xơ gan, kích thước u, hạch rốn gan, loại trừ di căn phúc mạc
Bước 3	Di động gan	Giải phóng các dây chằng (dây chằng liềm, vành, tam giác phải/trái); sử dụng nghiệm pháp Belghiti nếu cắt gan phải lớn
Bước 4	Xử lý túi mật & hạch	Cắt túi mật mở đường vào rốn gan; nạo vét hoặc sinh thiết hạch chuỗi cuống gan
Bước 5	Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan (Takasaki)	Phẫu tích tại rốn gan ngoài bao Glisson bộc lộ và luồn dây chun/vải kiểm soát chọn lọc cuống gan trái, phân thùy trước hoặc phân thùy sau
Bước 6	Cắt nhu mô và xử lý cuống trong gan (Tôn Thất Tùng)	Cặp chọn lọc cuống phân thùy mang u để hiện rõ ranh giới đổi màu; dùng kẹp Kelly phá nhu mô (kelly-clasia), khâu buộc các cuống Glisson và nhánh TM gan trong nhu mô
Bước 7	Cầm máu, thử rò mật, che phủ diện cắt	Khâu cầm máu diện cắt, bơm huyết thanh/khí qua sonde Escart ở ống túi mật hoặc áp gạc trắng thử rò mật; bọc diện cắt bằng Surgicel hoặc mạc nối lớn
Bước 8	Đặt dẫn lưu và đóng bụng	Đặt dẫn lưu dưới hoành/diện cắt, kiểm tra gạc và đóng vết mổ các lớp

• Chỉ tiêu nghiên cứu: Thời gian phẫu tích cuống, lượng máu mất, nhu cầu truyền máu, tỷ lệ thành công bộc lộ cuống theo Takasaki, biến đổi chỉ số sinh hóa/huyết học (AST, ALT, Bilirubin, INR, Tiểu cầu) tại ngày 1, 3, 5 sau mổ; biến chứng theo Clavien - Dindo, tỷ lệ diện cắt sạch u (R0), thời gian DFS và OS.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các nhóm kết quả chính:

• Đặc điểm chung và bệnh lý: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C; phân bố giai đoạn theo thang điểm Child-Pugh, ALBI, MELD; nồng độ AFP trước phẫu thuật; số lượng, kích thước khối u trên CLVT/CHT và phân loại BCLC.
• Đặc điểm kỹ thuật trong mổ: Tỷ lệ các loại đường mổ; tỷ lệ thực hiện thành công kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki (phân thùy trước, phân thùy sau, cuống gan trái); thời gian phẫu tích cuống gan; phương tiện cắt nhu mô; các khó khăn kỹ thuật phát sinh (dính do mổ cũ, xơ gan thô, khối u sát rốn gan hoặc tĩnh mạch chủ).
• Hình thái phẫu thuật cắt gan: Tỷ lệ cắt gan lớn (cắt nửa gan phải, cắt nửa gan trái, cắt ba phân thùy) so với cắt gan nhỏ (cắt phân thùy, cắt hạ phân thùy theo giải phẫu); thời gian phẫu thuật và thời gian cắt nhu mô theo từng loại hình cắt gan.
• Kết quả sớm sau mổ: Đánh giá diễn biến hồi phục chức năng gan qua các xét nghiệm sinh hóa và đông máu vào các ngày thứ 1, thứ 3 và thứ 5 sau mổ; tỷ lệ tai biến trong mổ (rách mạch máu, tổn thương đường mật); tỷ lệ biến chứng sau mổ (chảy máu, rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ trướng, suy gan sau mổ theo ISGLS, nhiễm khuẩn vết mổ) phân cấp theo Clavien - Dindo; thời gian nằm viện trung bình.
• Kết quả xa và phân tích sống thêm: Tỷ lệ bờ cắt an toàn R0 trên giải phẫu bệnh; tỷ lệ tái phát tại gan và di căn xa; thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và sống toàn bộ (OS); xác định các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến DFS và OS qua phân tích đơn biến và đa biến (kích thước u, tình trạng vỏ u, di căn hạch, nồng độ AFP, huyết khối tĩnh mạch cửa, giai đoạn BCLC, thang điểm Child-Pugh, diện cắt an toàn).

Chương 4: BÀN LUẬN

Nội dung bàn luận tập trung vào 4 chủ đề:

1. Chỉ định phẫu thuật và đặc điểm bệnh học: So sánh cơ cấu bệnh nhân (tỷ lệ nhiễm HBV cao, đa số phát hiện u kích thước trung bình và lớn) với các nghiên cứu trong nước và quốc tế; tính phù hợp của việc mở rộng chỉ định cắt gan theo khuyến cáo của Hội Gan học Nhật Bản đối với các khối u lớn hoặc có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh hạ phân thùy/phân thùy (Vp1, Vp2).
2. Giá trị kỹ thuật của phương pháp kết hợp: Phân tích ưu thế của việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan kiểu Takasaki (xác định chính xác diện cắt giải phẫu qua ranh giới thiếu máu, không cần cặp Pringle toàn bộ, giảm ứ trệ tuần hoàn nội tạng) phối hợp kỹ thuật cắt nhu mô và thắt mạch trong gan kiểu Tôn Thất Tùng (bảo tồn tối đa tế bào gan lành, thao tác linh hoạt, hạn chế tổn thương cấu trúc rốn gan).
3. Tai biến, biến chứng và an toàn phẫu thuật: Đối chiếu tỷ lệ mất máu, tai biến tổn thương mạch máu lớn, rò mật và suy gan sau mổ với các tác giả trong nước (Ninh Việt Khải, Vũ Văn Quang, Trần Công Duy Long) và quốc tế; phân tích các yếu tố gây khó khăn trong mổ như gan xơ cứng, biến đổi giải phẫu cuống gan và khối u nằm sát rốn gan.
4. Hiệu quả ung thư học và thời gian sống thêm: Đánh giá tính triệt căn thông qua tỷ lệ diện cắt R0; so sánh đường cong sống thêm không bệnh và sống toàn bộ với các nghiên cứu tương đồng; phân tích giá trị của các yếu tố tiên lượng độc lập đối với sự tái phát u và thời gian sống còn sau phẫu thuật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

• Chuẩn hóa kỹ thuật: Luận án đã chuẩn hóa và chứng minh tính khả thi, an toàn của quy trình phẫu thuật 8 bước kết hợp phương pháp Takasaki (kiểm soát cuống Glisson ngoài gan) và phương pháp Tôn Thất Tùng (cắt nhu mô và xử lý cuống trong gan) trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
• Ưu thế phẫu thuật: Kỹ thuật kết hợp cho phép kiểm soát chọn lọc mạch máu nuôi phân thùy mang u, giảm thiểu thời gian thiếu máu toàn bộ gan, hạn chế chảy máu trong mổ, xác định ranh giới diện cắt giải phẫu rõ ràng, đồng thời hạn chế nguy cơ tổn thương các biến đổi giải phẫu mạch máu - đường mật so với kỹ thuật bóc tách từng thành phần riêng lẻ ngoài bao Glisson.
• Dữ liệu thực tiễn khu vực: Cung cấp số liệu dịch tễ, đặc điểm tổn thương bệnh lý, tỷ lệ tai biến, biến chứng và kết quả sống thêm của bệnh nhân HCC được phẫu thuật cắt gan tại khu vực Bắc Trung Bộ.
• Giá trị tiên lượng: Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh (kích thước khối u, nồng độ AFP, tình trạng vỏ u, bờ diện cắt, huyết khối tĩnh mạch cửa, giai đoạn BCLC, chức năng gan theo Child-Pugh) với thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và sống toàn bộ (OS).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Áp dụng rộng rãi phương pháp cắt gan kết hợp Tôn Thất Tùng và Takasaki tại các trung tâm ngoại khoa có đủ trang thiết bị và phẫu thuật viên gan mật được đào tạo.
• Cần đánh giá kỹ lưỡng chức năng gan (Child-Pugh, MELD, ALBI) và thể tích gan dự kiến còn lại (RLVBWR, RLVSLV) trên phim chụp CLVT/CHT trước mổ để lựa chọn hình thái cắt gan phù hợp, phòng ngừa suy gan sau mổ.
• Thực hiện kiểm tra rò mật diện cắt thường quy trong mổ bằng thử nghiệm gạc trắng hoặc bơm dung dịch qua ống túi mật nhằm giảm thiểu biến chứng rò mật và ổ đọng dịch sau phẫu thuật.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An), cỡ mẫu phản ánh đặc thù bệnh nhân tại một vùng địa lý; phương pháp kiểm soát cuống ngoài gan theo Takasaki gặp khó khăn đối với các trường hợp có tiền sử mổ cũ dính phức tạp vùng rốn gan hoặc khối u kích thước lớn xâm lấn trực tiếp vào ngã ba cuống Glisson.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; theo dõi sống thêm dài hạn sau 5 năm; nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson kết hợp Tôn Thất Tùng - Takasaki trong phẫu thuật cắt gan nội soi hoặc phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ.

---

Giá trị tham khảo

• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa - Gan Mật Tụy: Tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu ứng dụng cuống Glisson, bao Laennec, các dạng biến đổi giải phẫu động mạch/tĩnh mạch cửa/đường mật và quy trình kỹ thuật 8 bước cắt gan theo giải phẫu.
• Bác sĩ Ung bướu và Nội Tiêu hóa - Gan mật: Cung cấp cơ sở đánh giá chỉ định cắt gan theo các thang điểm chức năng gan (Child-Pugh, MELD, ALBI), nồng độ AFP, phân loại BCLC và tiên lượng sống thêm sau mổ.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, hệ thống bảng biểu tiêu chuẩn đánh giá tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ (Clavien - Dindo, ISGLS) và phân tích sống thêm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý kết hợp giữa phương pháp Tôn Thất Tùng và phương pháp Takasaki trong luận án là gì?

Phương pháp Takasaki được áp dụng ở thì rốn gan để phẫu tích ngoài bao Glisson nhằm luồn dây kiểm soát chọn lọc toàn bộ cuống mạch - mật của phân thùy hoặc nửa gan mang u mà không cần bóc tách riêng từng thành phần động mạch, tĩnh mạch cửa, đường mật. Sau khi cặp thử để xác định diện đổi màu ranh giới phân thùy theo giải phẫu, phương pháp Tôn Thất Tùng được áp dụng ở thì nhu mô: dùng kẹp Kelly phá nhu mô gan (kelly-clasia) và khâu buộc các nhánh cuống Glisson, tĩnh mạch gan ngay trong lòng nhu mô gan, giúp bảo tồn tối đa phần gan lành và tránh thiếu máu gan toàn bộ.

2. Tiêu chuẩn đánh giá thể tích gan còn lại (RLV) trước mổ được luận án nêu như thế nào?

Thể tích gan còn lại được đo đạc chính xác trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT). Phẫu thuật cắt gan lớn được xem là an toàn khi chỉ số thể tích gan còn lại trên trọng lượng cơ thể (RLVBWR) đạt $> 0,8%$, hoặc tỷ lệ thể tích gan còn lại trên thể tích gan chuẩn (RLVSLV) đạt tối thiểu $20 - 30%$ đối với gan có nền nhu mô hoàn toàn bình thường và tối thiểu $40%$ đối với bệnh nhân có viêm gan mạn tính hoặc xơ gan.

3. Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan và tĩnh mạch cửa được luận án sử dụng là gì?

Luận án sử dụng phân loại 6 nhóm biến đổi động mạch gan của Hiatt (1994) và phân loại 5 dạng phân nhánh tĩnh mạch cửa của Alonso-Torres (2005), trong đó dạng chia đôi thông thường (Dạng A) chiếm 92,5%, dạng chia ba tại rốn gan (Dạng B) chiếm 2,5%, nhánh phân thùy trước xuất phát từ TMC trái ngoài gan (Dạng C) chiếm 2,5%, trong gan (Dạng D) chiếm 1,7% và không phân chia (Dạng E) chiếm 0,8%.

4. Quy trình phẫu thuật cắt gan kết hợp trong luận án gồm những bước nào?

Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa thành 8 bước tuần tự: (1) Đường mở bụng, (2) Đánh giá ổ bụng, (3) Di động gan, (4) Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan, (5) Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki, (6) Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, (7) Kiểm tra cầm máu, rò mật (bằng gạc trắng hoặc bơm qua sonde Escart), che phủ diện cắt (Surgicel/mạc nối lớn), và (8) Đặt dẫn lưu, đóng bụng.

5. Tiêu chuẩn phân độ suy gan sau mổ theo Hiệp hội Nghiên cứu Phẫu thuật Gan Quốc tế (ISGLS) trong luận án được chia ra sao?

Suy gan sau mổ được chia thành 3 mức độ:

• Độ A: Có sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng chức năng gan nhưng không đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị thường quy.
• Độ B: Suy gan dẫn đến việc phải thay đổi phác đồ điều trị nội khoa thông thường nhưng chưa cần can thiệp hồi sức tích cực chuyên sâu.
• Độ C: Suy gan nặng đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị và cần hồi sức tích cực (thở máy, lọc máu, hỗ trợ tuần hoàn).

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Huy Toàn đã nghiên cứu có hệ thống việc ứng dụng phương pháp cắt gan phối hợp Tôn Thất Tùng và Takasaki trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Công trình đã chuẩn hóa quy trình kỹ thuật 8 bước, chứng minh ưu thế của việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan chọn lọc kết hợp cắt nhu mô trong gan giúp giảm mất máu, đảm bảo diện cắt an toàn theo giải phẫu và hạn chế suy gan sau mổ. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho việc triển khai phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu an toàn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN 1. Giải phẫu gan Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng [12].

Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng. Hai mặt cách nhau bởi một bờ sắc ở trước dưới gọi là bờ dưới. Gan được cố định bởi 3 yếu tố: Tĩnh mạch chủ dưới, các dây chằng gan và lá phúc mạc, áp lực trong ổ bụng. Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] 1.

Phân chia gan Phân chia thùy gan dựa trên cơ sở phân bố các thành phần trong bao Glisson (bộ ba tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật) và tĩnh mạch gan. Nhìn chung, đã có sự thống nhất được cách phân chia thùy gan trên thế giới và được các nhà phẫu thuật đồng thuật [14]. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế họp tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số thuật ngữ riêng trong phân chia gan như: phân thùy (segments) là đơn vị cơ sở document, khoa luan20 of 98. tai lieu, luan van21 of 98.

Trong khuôn khổ luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ phân thùy. Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Ông lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần là nửa gan phải và nửa gan trái. Tiếp đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực.

Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [16]. Phân chia gan theo Couinaud * Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17] A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa.

Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8. Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4.

Phân thùy 4 là khu bên cạnh giữa trái. Phân thùy 2, 3 hợp thành khu bên trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi document, khoa luan21 of 98. tai lieu, luan van22 of 98.

5 tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [16]. Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [18],[19].

Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng. Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8. Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh - Mỹ.

Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [19]. Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính. Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8).

Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa document, khoa luan22 of 98. tai lieu, luan van23 of 98. Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi khe cửa trái. Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng.

Tôn Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy. Takasaki Các thành phần trong gan của cuống Glisson liên tục với phần ngoài gan vì về mặt giải phẫu chúng có cùng cấu trúc. Cấu trúc này bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật, được bọc bằng mô liên kết và sau đó được bao bọc bởi phúc mạc để tạo thành một bó xơ (gọi là bao Glisson). Do đó, dây chằng gan tá tràng có thể được coi là thân chính của cuống Glisson, mở rộng thành hai nhánh tại rốn gan; các nhánh chính phải và trái.

Nhánh bên phải được chia thành hai nhánh thứ cấp, trong khi nhánh bên trái tiếp tục là một phần ngang với nhánh thứ cấp [7]. Phân chia gan theo Takasaki * Nguồn: Theo Takasaki (1998)[7] Theo Yamamoto (2012)[20] Việc cung cấp máu của gan có nguồn gốc từ ba nhánh thứ cấp của cuống Glisson, và mỗi nhánh đóng góp vào một phân thùy gan. Do đó, gan có thể document, khoa luan23 of 98. tai lieu, luan van24 of 98.

7 được tách thành ba phân thùy: phải, giữa và trái. Khu vực bổ sung, được gọi là thùy đuôi, được cung cấp trực tiếp từ nhánh chính. Ba phân thùy có cùng kích thước và mỗi phần đóng góp khoảng 30% tổng khối lượng. 10% còn lại của tổng khối lượng là thùy đuôi [7],[8].

Takasaki đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 - 7). Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng Phẫu thuật cắt gan chỉ được phát triển và hoàn thiện nhờ những khám phá cấu trúc giải phẫu gan, đặc biệt là phân chia gan và những biến đổi bất thường các cấu trúc trong gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật. Nắm được giải phẫu bất thường gan là bước quan trọng đầu tiên trong phẫu thuật gan nói chung và cắt gan theo giải phẫu nói riêng, tránh được sai lầm cũng như biến chứng sau mổ. Mảng rốn gan Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654.

Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch huyết và thần kinh được bọc trong bao mô liên kết ở rốn gan trước khi đi vào nhu mô gan. Bao tổ chức liên kết này tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan. Ở rốn gan bao tổ chức này dày lên tạo thành mảng rốn gan. Hệ thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, khe rốn và khe dây chằng TM.

Bờ trước trên của mảng rốn gan có thể tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch nào. Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, nhưng đường mật thì khó khăn hơn nhiều và dễ gây tổn thương đường mật do mảng rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc này [13]. document, khoa luan24 of 98. tai lieu, luan van25 of 98.

Mảng rốn gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] Theo Yutaro Kikuchi (2019)[21] 1. Biến đổi giải phẫu động mạch gan Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi nhất trong cuống gan. Qua nhiều nghiên cứu bằng phẫu tích, bơm chất chỉ thị màu, làm tiêu bản ăn mòn, chụp động mạch gan của các tác giả châu Âu, châu Á nhưng phân loại theo Hiatt 1994 được sử dụng khá phổ biến. * Phân loại theo Hiatt (1994): Phẫu tích gan trên 1000 trường hợp Hiatt (1994) chia 6 nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan [22].

Phân loại động mạch theo Hiatt * Nguồn: Theo Hiatt (1994) [22] document, khoa luan25 of 98. tai lieu, luan van26 of 98. 9 * Ứng dụng: Giải phẫu động mạch gan có biến đổi phong phú. Nắm vững các dạng biến đổi này giúp ích trong can thiệp mạch và phẫu thuật.

Chụp mạch can thiệp: do động mạch gan phải có thể xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên nên khi tiến hành chụp mạch để chẩn đoán và can thiệp chảy máu đường mật, nút mạch hoá chất nên thực hiện chụp động mạch gan qua động mạch thân tạng kết hợp với chụp động mạch mạc treo tràng trên để tránh bỏ sót nhánh gan phải tách từ động mạch này nhằm đạt kết quả điều trị tốt. Phẫu thuật: nắm bắt được các dạng biến đổi động mạch gan giúp phẫu thuật viên có thể nhanh chóng nhận biết được nhánh mạch trong quá trình phẫu tích. Trong phẫu thuật cắt gan có cặp kiểm soát mạch máu chọn lọc thì hiểu được các dạng biến đổi động mạch gan giúp việc kiểm soát mạch an toàn và hiệu quả. Biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa TM cửa là thành phần ít biến đổi nhất, biến đổi giải phẫu TM cửa có thể là: biến đổi về nguyên ủy, biến đổi về liên quan, biến đổi về ngành cùng.

Biến đổi về ngành cùng là dạng biến đổi rất được quan tâm trong phẫu thuật. Tại rốn gan thân chính TM cửa chia thành các ngành cùng, thông thường TM cửa trái ít biến đổi [19]: * Phân loại theo Torres Alonso-Torres và cộng sự phân loại TM cửa làm 5 dạng [23]: - Dạng A (dạng bình thường - chiếm đa số 92,5%): có TM cửa phải và trái - Dạng B (trifurcation - 2,5%): không có tĩnh mạch cửa phải, hay TM phải chia sớm tại rốn gan. - Dạng C (2,5%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở ngoài gan. document, khoa luan26 of 98.

tai lieu, luan van27 of 98. 10 - Dạng D (1,7%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở trong gan.