Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan tôn thất tùng kết hợp takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An.

• Tác giả: Nguyễn Huy Toàn
• Người hướng dẫn: GS.TS Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Bằng Phương Pháp Tôn Thất Tùng Kết Hợp Takasaki Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN
• 1.1.1. Giải phẫu gan
• 1.1.2. Phân chia gan
• 1.1.3. Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng
• 1.1.4. Giải phẫu bao Laennec
• 1.1.5. Chức năng sinh lý của gan
• 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 1.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan
• 1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
• 1.2.3. Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến chỉ định cắt gan
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 1.3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật
• 1.3.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
• 1.3.3. Tai biến trong mổ
• 1.4. KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI
• 1.4.1. Một số đặc điểm về kỹ thuật thực hiện
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CÓ KIỂM SOÁT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 1.5.1. Trên thế giới
• 1.5.2. Tại Việt Nam
• 1.5.3. Tại Nghệ An
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
• 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.5. Phương tiện phẫu thuật
• 2.2.6. Quy trình phẫu thuật
• 2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.8. Xử lý số liệu
• 2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 3.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 3.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 3.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 3.2.3. Kích thước và số lượng u
• 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 3.2.5. Giai đoạn bệnh
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM KĨ THUẬT CẮT GAN
• 3.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 3.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 3.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 3.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 3.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 3.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
• 3.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 3.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 3.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.4.1. Kết quả trong mổ
• 3.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 3.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 4.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 4.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 4.2.3. Kích thước và số lượng u
• 4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 4.2.5. Giai đoạn bệnh
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN
• 4.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 4.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 4.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 4.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 4.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 4.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lí cuống Glisson trong gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng
• 4.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 4.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 4.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.4.1. Kết quả trong mổ
• 4.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• KẾT LUẬN
• 1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki
• 1.1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định
• 1.2. Kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki
• 2. Kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan
• 2.1. Kết quả trong mổ
• 2.2. Kết quả sớm
• 2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã mở ra hướng đi mới trong điều trị ung thư tế bào gan. Ung thư gan là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc cao do nhiễm virus viêm gan B và C. Phẫu thuật cắt gan được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, giúp cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Tình hình ung thư tế bào gan tại Việt Nam

Theo thống kê, ung thư tế bào gan đứng đầu trong các loại ung thư ở nam giới và thứ năm ở nữ giới tại Việt Nam. Tình trạng nhiễm virus viêm gan B và C là nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để nâng cao tỷ lệ sống cho bệnh nhân.

1.2. Phương pháp cắt gan trong điều trị ung thư

Cắt gan là phương pháp điều trị chính cho ung thư tế bào gan. Kỹ thuật cắt gan đã có nhiều tiến bộ, giúp giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị. Phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki được áp dụng nhằm tối ưu hóa quy trình phẫu thuật, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tổn thương nhu mô gan còn lại.

II. Thách thức trong điều trị ung thư tế bào gan hiện nay

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị ung thư tế bào gan, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc áp dụng hiệu quả. Các vấn đề như tình trạng bệnh nhân xơ gan, khả năng hồi phục sau phẫu thuật và tỷ lệ tái phát là những yếu tố cần được xem xét kỹ lưỡng. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

2.1. Tình trạng xơ gan và ảnh hưởng đến phẫu thuật

Xơ gan là một trong những yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật cắt gan. Bệnh nhân xơ gan thường có chức năng gan suy giảm, dẫn đến khó khăn trong việc kiểm soát cuống gan và cầm máu trong quá trình phẫu thuật.

2.2. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan

Tỷ lệ tái phát ung thư tế bào gan sau phẫu thuật cắt gan vẫn còn cao, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tổn thương lớn hoặc nhiều khối u. Việc theo dõi và điều trị sau phẫu thuật là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ tái phát.

III. Phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong cắt gan

Phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki là một kỹ thuật tiên tiến trong cắt gan, giúp kiểm soát cuống gan hiệu quả hơn. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên xác định rõ diện cắt giữa các phân thùy, từ đó giảm thiểu nguy cơ tổn thương nhu mô gan còn lại và hạn chế phát tán tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật.

3.1. Đặc điểm kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng

Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng dựa trên nguyên lý tìm và buộc các cuống mạch trong nhu mô gan. Phương pháp này giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và hạn chế biến chứng do bất thường giải phẫu cuống gan.

3.2. Kỹ thuật Takasaki và kiểm soát cuống gan

Kỹ thuật Takasaki cho phép kiểm soát cuống Glisson ngoài gan, giúp phẫu thuật viên cắt gan theo đúng giải phẫu. Điều này không chỉ giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan còn lại mà còn hạn chế tối đa nguy cơ phát tán tế bào ung thư.

IV. Kết quả nghiên cứu ứng dụng cắt gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cho thấy phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki mang lại kết quả khả quan. Tỷ lệ kiểm soát cuống thành công đạt 98,4 - 100%, tỷ lệ tai biến dao động từ 1,3 - 17,8%. Những kết quả này cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp trong điều trị ung thư tế bào gan.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu đã thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh nhân với các đặc điểm lâm sàng khác nhau. Đặc biệt, các bệnh nhân có tiền sử điều trị u gan trước đó được chú trọng để đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan.

4.2. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ

Kết quả phẫu thuật cho thấy thời gian hồi phục nhanh chóng và tỷ lệ biến chứng thấp. Việc theo dõi sau mổ cho thấy nhiều bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường sau một thời gian ngắn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị ung thư gan

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư tế bào gan.

5.1. Đề xuất cải tiến kỹ thuật cắt gan

Cần nghiên cứu thêm về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, từ đó đề xuất các cải tiến kỹ thuật nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong điều trị ung thư gan

Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc kết hợp cắt gan với các phương pháp điều trị khác như hóa trị, xạ trị để nâng cao tỷ lệ sống cho bệnh nhân ung thư tế bào gan.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) là gánh nặng bệnh tật ác tính hàng đầu tại Việt Nam và trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu thống kê dịch tễ học từ GLOBOCAN (2020), Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 trường hợp mắc mới ung thư gan mỗi năm, trở thành loại ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất ở nam giới và đứng thứ 5 ở nữ giới. Nguyên nhân cốt lõi bắt nguồn từ tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) mạn tính dẫn đến xơ gan tiến triển. Trong chiến lược đa mô thức điều trị ung thư gan, phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu (Anatomical Liver Resection) vẫn giữ vị thế là phương pháp triệt căn căn bản và hiệu quả nhất nhằm kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS) cũng như thời gian sống thêm không bệnh (Disease-Free Survival - DFS).

Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan đối mặt với một nghịch lý giải phẫu - sinh lý phức tạp: sự mất cân bằng giữa yêu cầu triệt căn khối u (đạt diện cắt an toàn R0, triệt tiêu vi huyết khối tĩnh mạch cửa) và nguy cơ suy gan sau mổ (Post-hepatectomy Liver Failure - PHLF) trên nền nhu mô gan xơ hóa, dự trữ chức năng suy giảm. Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) lớn nhất trong ngoại khoa gan mật hiện đại tại các trung tâm ngoại khoa tuyến tỉnh/khu vực là việc thiếu vắng một quy trình kỹ thuật tối ưu hóa có thể tích hợp đồng thời ưu điểm kiểm soát mạch máu chọn lọc ngoài nhu mô để hạn chế thiếu máu cục bộ (Ischemia-Reperfusion Injury) của kỹ thuật Takasaki và kỹ năng bộc lộ, phân tách nhu mô chuẩn xác, nhanh gọn của phương pháp kinh điển Tôn Thất Tùng.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Huy Toàn với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An" (Chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, 2023, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Hà Văn Quyết và PGS.TS Nguyễn Văn Hương) đã giải quyết toàn diện khoảng trống này. Nghiên cứu tập trung vào hai câu hỏi và giả thuyết khoa học trọng tâm:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1: Các đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh, biến đổi mạch máu cuống Glisson và chỉ số dự trữ chức năng gan (Child-Pugh, ALBI, MELD, ICG) chi phối như thế nào đến tính khả thi và chỉ định cắt gan giải phẫu? Giả thuyết 1: Đánh giá đa tầng cấu trúc rốn gan kết hợp hệ thống phân loại chức năng gan sẽ xác lập ngưỡng an toàn cho cắt gan lớn và bảo tồn thể tích gan còn lại (RLV).
2. Câu hỏi nghiên cứu 2: Việc tích hợp phẫu tích cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki và phá nhu mô gan chọn lọc theo phương pháp Tôn Thất Tùng có giúp kiểm soát mất máu, giảm tai biến mạch máu - đường mật và nâng cao tỷ lệ sống thêm không? Giả thuyết 2: Kỹ thuật phối hợp Tôn Thất Tùng - Takasaki đạt tỷ lệ thành công kiểm soát cuống >95%, giảm tỷ lệ rách tĩnh mạch cửa và biến chứng rò mật so với phương pháp mổ mở kinh điển đơn thuần.

Khung lý thuyết của công trình dựa trên thuyết phân chia phân thùy theo cuống Glisson độc lập của Ken Takasaki (1986, 1998), học thuyết giải phẫu cuống mạch trong bao của Tôn Thất Tùng (1963, 1986), và nguyên lý bảo tồn ranh giới bao Laennec được tiêu chuẩn hóa bởi Sugioka (2017). Nghiên cứu được triển khai trên mẫu bệnh nhân thực nghiệm tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An - trung tâm y tế chuyên sâu tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ, mang lại tác động định lượng rõ rệt: kiểm soát cuống Glisson chọn lọc thành công cao, tối thiểu hóa thời gian thiếu máu nhu mô gan lành và hạ thấp tỷ lệ biến chứng nặng theo phân độ Clavien - Dindo.

---

Literature Review và Positioning

Lịch sử phẫu thuật cắt gan trải qua ba giai đoạn tiến hóa then chốt về mặt lý thuyết và kỹ thuật mổ:

• Giai đoạn cắt gan không theo giải phẫu (Wedge/Non-anatomical Resection): Cắt theo hình chêm hoặc lấy u đơn thuần, thường dẫn đến nguy cơ mất máu ồ ạt, diện cắt rò mật và sót vi di căn theo dòng chảy tĩnh mạch cửa.
• Giai đoạn cắt gan giải phẫu kiểm soát trong bao (Intra-fascial Approach): Khởi xướng bởi Lortat-Jacob và Robert (1952) với việc bộc lộ tách rời từng thành phần mạch máu (ĐM gan, TM cửa, ống mật) ngoài rốn gan trước khi vào nhu mô. Tuy nhiên, sự biến đổi giải phẫu phức tạp của động mạch gan (theo Hiatt 1994) và đường mật (Healey & Schroy 1953; Couinaud 1957 ghi nhận trên 43% không có thân chung ống gan phải, trong khi Tôn Thất Tùng ghi nhận tỷ lệ bất thường cuống gan phải lên tới trên 55%) khiến kỹ thuật này tiềm ẩn rủi ro hoại tử đường mật hoặc thắt nhầm nhánh mạch bên đối diện.
• Giai đoạn kiểm soát cuống Glisson (Glissonean Pedicle Approach): Năm 1963, Tôn Thất Tùng công bố phương pháp cắt gan có kế hoạch dựa trên nguyên lý tìm và cặp buộc các cuống mạch mật ngay trong nhu mô gan sau khi phá nhu mô bằng kẹp Kelly (Kelly-clasia). Điểm hạn chế lớn nhất của kỹ thuật Tôn Thất Tùng kinh điển là việc phải cặp chặn toàn bộ cuống gan theo thủ thuật Pringle (Pringle Maneuver), gây ứ trệ tuần hoàn tạng, thiếu máu toàn bộ gan và tái tưới máu gây tổn thương nặng cho tế bào gan trên bệnh nhân có xơ gan đi kèm. Năm 1982, Henry Bismuth đề xuất phối hợp kiểm soát cuống ngoài nhu mô và thắt cuống trong nhu mô. Đến năm 1986 và 1998, Takasaki phát triển đột phá kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngoài gan nhưng nằm ngoài bao mô liên kết (Extra-glissonean approach) tại rốn gan mà không cần bộc lộ riêng rẽ từng thành phần mạch máu - đường mật.

                    TIẾN TRÌNH TIẾN HÓA LÝ THUYẾT CẮT GAN GIẢI PHẪU
                    
  1952: Lortat-Jacob          1963: Tôn Thất Tùng          1986-1998: Takasaki          2017: Sugioka

Trong bức tranh y văn quốc tế và trong nước, tồn tại cuộc tranh luận kéo dài giữa hai trường phái:

• Trường phái kiểm soát cuống chọn lọc ngoài gan đơn thuần (Takasaki 1998, Cho 2007, Yamamoto 2012): Cho rằng kỹ thuật này triệt tiêu hoàn toàn tổn thương thiếu máu gan còn lại, xác định ranh giới đổi màu phân thùy rõ rệt trên bề mặt gan. Tuy nhiên, trường phái này gặp thách thức lớn khi phẫu tích sâu vào rãnh rốn gan ở những bệnh nhân có viêm dày dính cuống gan hoặc khối u kích thước lớn đè ép, làm tăng nguy cơ rách ngã ba tĩnh mạch cửa.
• Trường phái tiếp cận trong gan theo rãnh tự nhiên (Tôn Thất Tùng 1986, Bismuth 1982): Ưu tiên tốc độ bộc lộ, kiểm soát nhanh diện cắt, đặc biệt hữu hiệu trong xử trí u gan lớn, nhưng lại chịu áp lực về thời gian cặp Pringle gây suy giảm chức năng tế bào gan sau mổ.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế điển hình, nghiên cứu của Zhang (2016) trên bệnh nhân HCC cho thấy thời gian sống toàn bộ sau phẫu thuật đạt 96,23 tháng đối với u 3-5 cm, giảm xuống 48,08 tháng với u 5-10 cm và 29,11 tháng với u >10 cm. Lee (2017) chứng minh tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân nhiều u được cắt gan theo giải phẫu có thể đạt 60% nếu bảo tồn tốt thể tích gan dự kiến còn lại (RLV). Tại Việt Nam, các tác giả như Ninh Việt Khải, Dương Huỳnh Thiện, và Vũ Văn Quang bước đầu công bố tỷ lệ kiểm soát cuống thành công từ 98,4% đến 100%, với tỷ lệ tai biến dao động từ 1,3% đến 17,8%.

Luận án của Nguyễn Huy Toàn đã định vị nghiên cứu một cách xuất sắc: tích hợp kỹ thuật bộc lộ cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki để làm mốc dẫn đường và thiếu máu chọn lọc phân thùy/hạ phân thùy mang u, sau đó ứng dụng kỹ thuật bộc lộ nhu mô chính xác của Tôn Thất Tùng dọc theo đường đổi màu giải phẫu. Mô hình kết hợp này giải quyết trọn vẹn điểm nghẽn kỹ thuật tại một bệnh viện tuyến khu vực của Việt Nam.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mang lại những đóng góp nền tảng cho lý thuyết phẫu thuật gan mật hiện đại:

1. Mở rộng lý thuyết phân chia phân thùy gan của Takasaki và Couinaud: Chứng minh tính ứng dụng linh hoạt của việc chia gan thành 3 phân thùy hình nón độc lập (phân thùy phải, phân thùy giữa, phân thùy trái) tương ứng với 3 cuống Glisson thứ cấp, kết hợp phân định 8 hạ phân thùy kinh điển theo danh pháp Việt Nam hóa của Tôn Thất Tùng.
2. Chuẩn hóa khái niệm giải phẫu bao Laennec trong phẫu tích cuống: Dựa trên khám phá gốc của Laennec (1802) và lý thuyết 6 cổng vào rốn gan của Sugioka (2017), luận án củng cố luận điểm khoa học: bao Laennec là một lớp màng xơ riêng biệt bọc quanh nhu mô gan, cho phép bóc tách cuống Glisson ra khỏi nhu mô qua các khoang vô mạch mà không làm tổn thương hàng rào vi mạch máu và đường mật.
3. Mô hình hóa nguy cơ suy gan sau mổ dựa trên tích hợp đa tầng: Kết hợp đồng thời hệ thống BCLC 2018, thang điểm Child-Pugh, chỉ số ALBI (Albumin-Bilirubin Score của Johnson 2015) và MELD để tái định nghĩa giới hạn an toàn khi can thiệp cắt gan lớn (Major Hepatectomy) và cắt gan nhỏ (Minor Hepatectomy).

                      KHUNG PHÂN TÍCH QUYẾT ĐỊNH CAN THIỆP PHẪU THUẬT
                      

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài thiết lập sự giao thoa giữa 3 trường phái ngoại khoa và chẩn đoán hình ảnh:

• Lý thuyết giải phẫu ngoại vi mạch máu (Vascular-oriented Surgical Anatomy): Khẳng định việc không bóc tách rời rạc từng thành phần trong bao Glisson giúp triệt tiêu biến chứng tổn thương động mạch và tĩnh mạch cửa khi gặp các dạng biến đổi giải phẫu theo phân loại Torres (1994) và Hiatt (1994).
• Lý thuyết ranh giới vô mạch bao Laennec (Laennec's Capsule Boundary Theory): Xác định các cổng vào rốn gan (Hilar gates) tại giường túi mật, mảng Arantius và mảng rốn gan để luồn chỉ khống chế cuống an toàn tuyệt đối.
• Nguyên lý ung thư học R0 và vi di căn (Oncological R0 Resection & Microvascular Invasion): Cắt trọn vẹn hạ phân thùy mang u theo dòng chảy cuống Glisson nhằm triệt căn các tế bào ung thư phát tán theo nhánh tĩnh mạch cửa vi thể.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu (Research Philosophy): Thực chứng luận (Positivism) kết hợp với chủ nghĩa hiện thực phản biện y học (Critical Realism), đo lường các tham số huyết động, chỉ số sinh hóa và thời gian sống thêm thông qua dữ liệu lâm sàng định lượng chính xác.
• Thiết kế: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu có theo dõi dọc (Prospective Longitudinal Cohort Study).
• Cỡ mẫu và địa điểm: Toàn bộ bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được chỉ định phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ năm 2010 đến 2023.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình phẫu thuật và thu thập số liệu được chuẩn hóa nghiêm ngặt qua 8 bước tuần tự:

                            QUY TRÌNH PHẪU THUẬT 8 BƯỚC CHUẨN HÓA
                            

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh (Inclusion Criteria):
   • Chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2020), AASLD hoặc EASL.
   • Thể trạng toàn thân tốt (Performance Status PS 0-1).
   • Dự trữ chức năng gan đảm bảo: Child-Pugh A hoặc B sớm, nồng độ Bilirubin toàn phần < 34 µmol/L, tỷ lệ Prothrombin > 65% (INR < 1.3), không có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa nghiêm trọng (không có dãn tĩnh mạch thực quản độ II-III, tiểu cầu > 100.000/mm³).
   • Thể tích gan còn lại (RLV) đo trên CT đa dãy (MDCT) hoặc MRI đạt RLVBWR > 0,8% hoặc RLVSLV tối thiểu ≥ 20-30% trên gan lành, ≥ 40% trên gan xơ.
2. Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion Criteria):
   • Bệnh nhân có di căn xa ngoài gan (hạch ổ bụng di căn xa, di căn phổi, xương - M1).
   • Huyết khối tĩnh mạch cửa lan rộng đến thân chính (Vp4) không thể can thiệp phẫu thuật triệt căn.
   • Bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh C hoặc thể trạng suy kiệt PS 3-4.
   • Có tiền sử phẫu thuật can thiệp dính phức tạp vùng rốn gan không thể phẫu tích cuống ngoài bao.
3. Quy trình kiểm soát tính giá trị (Validity) và độ tin cậy (Reliability):
   • Đánh giá giải phẫu bệnh khối u độc lập: bờ an toàn diện cắt (R0: vi thể không còn tế bào u, khoảng cách bờ an toàn > 1 cm hoặc < 1 cm), độ biệt hóa mô học theo Edmondson-Steiner, xâm lấn vỏ bao u, xâm lấn vi mạch (MVI).
   • Phân độ biến chứng sau mổ chuẩn hóa quốc tế theo thang điểm Clavien - Dindo (2004) và tiêu chuẩn suy gan sau mổ của Hiệp hội Phẫu thuật Gan Quốc tế (ISGLS).

Data và phân tích

• Công cụ thu thập và xử lý: Số liệu được mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm EpiData và xử lý thống kê bằng phần mềm chuyên dụng SPSS phiên bản 22.0.
• Phương pháp phân tích thống kê:
  • Biến định lượng biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (Mean ± SD) hoặc trung vị (Median, Min - Max).
  • So sánh tỷ lệ phần trăm bằng test Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
  • Ước lượng thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) theo phương pháp đường cong sống còn Kaplan - Meier; so sánh giữa các nhóm bằng Log-rank test.
  • Phân tích đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tái phát và tử vong bằng mô hình hồi quy Cox Proportional Hazards Model, báo cáo tỷ số nguy cơ (Hazard Ratio - HR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI), mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại các bằng chứng lâm sàng đột phá trên đoàn hệ bệnh nhân ung thư tế bào gan được phẫu thuật tại Nghệ An:

1. Hiệu quả kiểm soát cuống Glisson chọn lọc vượt trội: Tỷ lệ phẫu tích và khống chế thành công cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki đạt trên 98%, tương đồng với các công bố của Ninh Việt Khải và Vũ Văn Quang (98,4 - 100%). Thời gian phẫu tích cuống trung bình diễn ra thuận lợi, giúp xác định đường ranh giới thiếu máu đổi màu trên bề mặt gan rõ nét trong 100% các trường hợp kiểm soát thành công.
2. Kiểm soát tối ưu lượng máu mất và giảm tỷ lệ truyền máu chu phẫu: Nhờ sự kết hợp giữa chặn dòng cấp máu chọn lọc phân thùy theo Takasaki và kỹ thuật bộc lộ - khâu cuống vi thể trong nhu mô bằng kẹp Kelly theo Tôn Thất Tùng, lượng máu mất trung bình trong mổ giảm rõ rệt. Tỷ lệ tai biến rách nhánh tĩnh mạch cửa lớn được kiểm soát ở mức rất thấp (<2%), không có trường hợp nào tổn thương động mạch gan nhầm lẫn do biến đổi giải phẫu.
3. Đảm bảo triệt căn ung thư học (R0 Resection): Tỷ lệ đạt diện cắt âm tính vi thể (R0) đạt mức cao, loại bỏ hoàn toàn các phân thùy/hạ phân thùy mang mầm mống vi di căn theo nhánh tĩnh mạch cửa. Kích thước khối u trên mẫu nghiên cứu đa dạng (bao gồm cả các u lớn >5 cm và u nhiều ổ), tái khẳng định quan điểm của Zhang (2016) và Lee (2017) rằng kích thước u lớn đơn thuần không phải là chống chỉ định tuyệt đối của cắt gan giải phẫu.
4. Hồi phục chức năng gan sớm và tỷ lệ suy gan thấp: Khảo sát nồng độ Bilirubin, men gan AST/ALT và tỷ lệ Prothrombin tại các thời điểm ngày thứ 1, ngày thứ 3 và ngày thứ 5 sau mổ cho thấy động lực phục hồi chức năng tế bào gan nhanh chóng, phản ánh mức độ giảm thiểu tổn thương thiếu máu - tái tưới máu (Ischemia-Reperfusion) do không phải cặp Pringle toàn bộ cuống gan kéo dài. Tỷ lệ suy gan sau mổ theo ISGLS chủ yếu dừng lại ở mức độ A, hồi phục nội khoa hoàn toàn.
5. Yếu tố tiên lượng độc lập chi phối thời gian sống thêm (OS và DFS): Phân tích đa biến Cox chỉ ra rằng: tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa (Vp), giai đoạn bệnh theo BCLC, nồng độ AFP trước mổ (>400 ng/ml), tính toàn vẹn của vỏ bao u và diện cắt an toàn R0 là các yếu tố độc lập chi phối trực tiếp đến nguy cơ tái phát và thời gian sống toàn bộ sau phẫu thuật ($p < 0,05$).

                    MÔ HÌNH HỒI QUY COX CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SỐNG THÊM
                    

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp dữ liệu thực chứng khẳng định mô hình giải phẫu bao Laennec và tiếp cận ngoài bao Glisson là nền tảng an toàn sinh học cho phẫu thuật gan mật, bắc nhịp cầu hoàn hảo giữa trường phái ngoại khoa kinh điển Việt Nam và xu thế giải phẫu hiện đại thế giới.
• Về mặt kỹ thuật thực hành: Thiết lập một phác đồ 8 bước chuẩn hóa có thể chuyển giao và ứng dụng an toàn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, phá vỡ định kiến cho rằng cắt gan giải phẫu phức tạp chỉ thực hiện được tại các trung tâm ghép gan đầu ngành.
• Về chính sách y tế cộng đồng: Tối ưu hóa chi phí điều trị cho bệnh nhân khu vực miền Trung, giúp người bệnh tiếp cận kỹ thuật điều trị triệt căn kỹ thuật cao ngay tại địa phương, giảm tải áp lực cho các bệnh viện trung ương tuyến trên tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh.

---

Limitations và Future Research

Nghiên cứu thẳng thắn nhìn nhận các hạn chế khoa học nội tại:

1. Thiết kế đơn trung tâm (Single-center Study): Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, do đó cỡ mẫu và đặc điểm phân bố bệnh nhân có thể mang tính đặc thù vùng dịch tễ Bắc Trung Bộ, cần được kiểm chứng qua các thử nghiệm đa trung tâm.
2. Kỹ thuật mổ mở chiếm ưu thế: Mặc dù kỹ thuật phối hợp Tôn Thất Tùng - Takasaki đạt độ chuẩn xác cao trên mổ mở, nghiên cứu chưa so sánh đối đầu trực tiếp với phẫu thuật cắt gan nội soi (Laparoscopic Liver Resection) hoặc phẫu thuật có sự hỗ trợ của Robot - vốn đang là xu hướng xâm lấn tối thiểu phát triển mạnh.
3. Thiếu vắng xét nghiệm ICG R15 chuyên sâu: Do điều kiện trang thiết bị tại chỗ ở giai đoạn đầu nghiên cứu, việc đánh giá dự trữ gan dựa chủ yếu vào Child-Pugh, ALBI và thể tích gan trên CT/MRI thay vì định lượng tốc độ thanh thải Indocyanine Green (ICG R15) thường quy như tại Nhật Bản.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Research Agenda):

• Phát triển và hoàn thiện quy trình cắt gan nội soi ứng dụng kỹ thuật Takasaki kiểm soát cuống Glisson theo bao Laennec.
• Nghiên cứu kết hợp điều trị phẫu thuật triệt căn với các liệu pháp toàn thân bổ trợ hiện đại (Adjuvant Therapy) như thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Atezolizumab + Bevacizumab) hoặc thuốc ức chế Tyrosine Kinase (Lenvatinib, Sorafenib) trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao (MVI dương tính, Vp1-Vp2).
• Xây dựng mô hình trí tuệ nhân tạo (AI) và tái tạo không gian 3 chiều (3D Liver Reconstruction) từ dữ liệu CT đa dãy nhằm lập kế hoạch ảo bộc lộ 6 cổng rốn gan trước mổ.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Đóng góp cơ sở dữ liệu lâm sàng quy mô cho ngành Ngoại khoa tiêu hóa - gan mật Việt Nam; là tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Cao học, Chuyên khoa 2, Nghiên cứu sinh) tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng và các trường đại học y dược toàn quốc.
• Chuyển giao công nghệ y tế: Khẳng định năng lực làm chủ kỹ thuật ngoại khoa chuyên sâu loại đặc biệt của đội ngũ phẫu thuật viên tuyến tỉnh, tạo tiền đề vững chắc cho việc triển khai kỹ thuật ghép gan từ người cho sống và người cho chết não tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An trong tương lai gần.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp hàng trăm bệnh nhân ung thư gan tại khu vực Bắc Trung Bộ được điều trị triệt căn với chi phí hợp lý, nâng cao chất lượng sống và giảm thiểu gánh nặng tài chính chuyển tuyến cho gia đình và quỹ Bảo hiểm Y tế.

---

Đối tượng hưởng lợi

                              CƠ CẤU ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG LỢI
                              

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của nghiên cứu là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Nghiên cứu đã làm sáng tỏ và chứng minh tính tương thích hoàn hảo giữa lý thuyết kiểm soát cuống Glisson ngoài bao của Takasaki (1986) và kỹ thuật phá nhu mô bộc lộ mạch máu của Tôn Thất Tùng (1963). Công trình mở rộng lý thuyết giải phẫu bao Laennec của Sugioka (2017) trong thực hành lâm sàng mổ mở tại Việt Nam, chứng minh rằng cuống Glisson cấp 2 và cấp 3 hoàn toàn có thể được phẫu tích an toàn ngoài nhu mô gan mà không cần can thiệp bóc tách vi phẫu từng thành phần ống mật hay nhánh mạch, qua đó triệt tiêu rủi ro hoại tử đường mật do bất thường giải phẫu phân nhánh theo phân loại Couinaud và Healey-Schroy.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì?

So với nghiên cứu kinh điển của Tôn Thất Tùng (1986) phụ thuộc vào cặp Pringle toàn bộ gây thiếu máu gan toàn diện, và nghiên cứu của Lortat-Jacob (1952) phẫu tích trong bao dễ gây rách tĩnh mạch cửa (như Trần Công Duy Long 2013 ghi nhận tỷ lệ rách TM cửa 2,1%), nghiên cứu này chuẩn hóa quy trình phẫu tích ngoài bao Glisson kết hợp với treo gan (Belghiti Hanging Maneuver). Phương pháp này giúp PTV bộc lộ mặt trước tĩnh mạch chủ dưới an toàn, cắt nhu mô không làm biến dạng cấu trúc cuống gan, kiểm soát rò mật tại chỗ bằng sonde Escart và che phủ diện cắt bằng Surgicel/mạc nối lớn.

3. Phát hiện nào gây bất ngờ nhất và bằng chứng dữ liệu hỗ trợ?

Phát hiện có ý nghĩa thực tiễn nhất là khả năng thực hiện an toàn phẫu thuật cắt gan giải phẫu trên nhóm bệnh nhân có khối u kích thước lớn (>5 cm) hoặc có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy (Vp1-Vp2) mà vẫn đạt diện cắt an toàn R0 với tỷ lệ biến chứng suy gan sau mổ thấp. Điều này thách thức quan điểm khắt khe trước đây của phân loại BCLC cổ điển (chỉ định phẫu thuật hạn chế ở u <2 cm hoặc đơn độc) và củng cố hướng dẫn mở rộng chỉ định cắt gan của Hội Gan học Nhật Bản (JSH 2020) và nghiên cứu của Zhang (2016).

4. Quy trình phẫu thuật có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lặp (Replication Protocol) không?

Luận án mô tả chi tiết, minh bạch quy trình 8 bước phẫu thuật từ đường mở bụng (chữ J hoặc dưới sườn hai bên), dàn treo bộc lộ phẫu trường, di động gan, cắt túi mật đặt sonde, phẫu tích 6 cổng rốn gan, khống chế cuống Glisson bằng chỉ Polypropylene/Surgiloop, phá nhu mô gan bằng kẹp Kelly (Kelly-clasia), kiểm tra diện cắt bằng gạc trắng và bơm nước qua đường mật, đến đặt dẫn lưu kín. Bất kỳ phẫu thuật viên gan mật nào được đào tạo chuẩn mực đều có thể tái lặp quy trình này với độ tin cậy cao.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo ra sao?

Chương trình 10 năm tới định hướng: (1) Số hóa giải phẫu mạch máu người bệnh bằng phần mềm 3D và AI để mô phỏng diện cắt ảo; (2) Chuyển đổi toàn diện kỹ thuật Tôn Thất Tùng - Takasaki sang phẫu thuật nội soi và phẫu thuật Robot ít xâm lấn; (3) Tích hợp phẫu thuật triệt căn trong kỷ nguyên điều trị toàn thân tân bổ trợ/bổ trợ bằng liệu pháp miễn dịch kết hợp kháng sinh mạch thế hệ mới.

---

Kết luận

1. Chuẩn hóa kỹ thuật: Luận án đã chuẩn hóa thành công quy trình ứng dụng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, đạt tỷ lệ kiểm soát cuống thành công trên 98% và tỷ lệ diện cắt sạch ung thư R0 tối ưu.
2. An toàn sinh học và huyết động: Giải quyết triệt để vấn đề tổn thương thiếu máu - tái tưới máu toàn bộ gan, hạn chế mất máu chu phẫu và giảm thiểu tối đa tai biến rách tĩnh mạch cửa, tổn thương đường mật hoặc rò mật diện cắt sau mổ.
3. Bằng chứng tiên lượng xác thực: Xác lập mô hình hồi quy đa biến chứng minh vai trò độc lập của diện cắt R0, nồng độ AFP, huyết khối tĩnh mạch cửa và giai đoạn BCLC đối với thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS).
4. Mở ra 3 hướng nghiên cứu mới: Đặt nền móng cho (a) cắt gan nội soi kiểm soát cuống theo bao Laennec, (b) ứng dụng mô hình 3D cá thể hóa trong lập kế hoạch mổ gan, và (c) thử nghiệm lâm sàng đa mô thức kết hợp phẫu thuật giải phẫu với điều trị miễn dịch bổ trợ.
5. Giá trị chuyển giao bền vững: Khẳng định năng lực điều trị ngoại khoa ung thư gan chuyên sâu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, mang lại giải pháp y tế chất lượng cao, bền vững và nhân văn cho cộng đồng người bệnh khu vực Bắc Trung Bộ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN 1. Giải phẫu gan Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng [12].

Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng. Hai mặt cách nhau bởi một bờ sắc ở trước dưới gọi là bờ dưới. Gan được cố định bởi 3 yếu tố: Tĩnh mạch chủ dưới, các dây chằng gan và lá phúc mạc, áp lực trong ổ bụng. Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] 1.

Phân chia gan Phân chia thùy gan dựa trên cơ sở phân bố các thành phần trong bao Glisson (bộ ba tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật) và tĩnh mạch gan. Nhìn chung, đã có sự thống nhất được cách phân chia thùy gan trên thế giới và được các nhà phẫu thuật đồng thuật [14]. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế họp tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số thuật ngữ riêng trong phân chia gan như: phân thùy (segments) là đơn vị cơ sở 4 (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy), sử dụng số Ả-rập thay cho số La mã, trên phân thùy là khu (sections) (Tôn Thất Tùng gọi là phân thùy)[15]. Trong khuôn khổ luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ phân thùy.

Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Ông lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần là nửa gan phải và nửa gan trái. Tiếp đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải.

Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [16]. Phân chia gan theo Couinaud * Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17] A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8.

Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 4 là khu bên cạnh giữa trái.

Phân thùy 2, 3 hợp thành khu bên trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi 5 tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [16].

Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [18],[19]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng. Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8.

Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh - Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [19]. Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính.

Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa 6 (phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi khe cửa trái. Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng.

Tôn Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy. Takasaki Các thành phần trong gan của cuống Glisson liên tục với phần ngoài gan vì về mặt giải phẫu chúng có cùng cấu trúc. Cấu trúc này bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật, được bọc bằng mô liên kết và sau đó được bao bọc bởi phúc mạc để tạo thành một bó xơ (gọi là bao Glisson). Do đó, dây chằng gan tá tràng có thể được coi là thân chính của cuống Glisson, mở rộng thành hai nhánh tại rốn gan; các nhánh chính phải và trái.

Nhánh bên phải được chia thành hai nhánh thứ cấp, trong khi nhánh bên trái tiếp tục là một phần ngang với nhánh thứ cấp [7]. Phân chia gan theo Takasaki * Nguồn: Theo Takasaki (1998)[7] Theo Yamamoto (2012)[20] Việc cung cấp máu của gan có nguồn gốc từ ba nhánh thứ cấp của cuống Glisson, và mỗi nhánh đóng góp vào một phân thùy gan. Do đó, gan có thể 7 được tách thành ba phân thùy: phải, giữa và trái. Khu vực bổ sung, được gọi là thùy đuôi, được cung cấp trực tiếp từ nhánh chính.

Ba phân thùy có cùng kích thước và mỗi phần đóng góp khoảng 30% tổng khối lượng. 10% còn lại của tổng khối lượng là thùy đuôi [7],[8]. Takasaki đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 - 7). Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng Phẫu thuật cắt gan chỉ được phát triển và hoàn thiện nhờ những khám phá cấu trúc giải phẫu gan, đặc biệt là phân chia gan và những biến đổi bất thường các cấu trúc trong gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật.

Nắm được giải phẫu bất thường gan là bước quan trọng đầu tiên trong phẫu thuật gan nói chung và cắt gan theo giải phẫu nói riêng, tránh được sai lầm cũng như biến chứng sau mổ. Mảng rốn gan Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654. Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch huyết và thần kinh được bọc trong bao mô liên kết ở rốn gan trước khi đi vào nhu mô gan. Bao tổ chức liên kết này tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan.

Ở rốn gan bao tổ chức này dày lên tạo thành mảng rốn gan. Hệ thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, khe rốn và khe dây chằng TM. Bờ trước trên của mảng rốn gan có thể tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch nào. Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, nhưng đường mật thì khó khăn hơn nhiều và dễ gây tổn thương đường mật do mảng rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc này [13].

Mảng rốn gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] Theo Yutaro Kikuchi (2019)[21] 1. Biến đổi giải phẫu động mạch gan Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi nhất trong cuống gan. Qua nhiều nghiên cứu bằng phẫu tích, bơm chất chỉ thị màu, làm tiêu bản ăn mòn, chụp động mạch gan của các tác giả châu Âu, châu Á nhưng phân loại theo Hiatt 1994 được sử dụng khá phổ biến. * Phân loại theo Hiatt (1994): Phẫu tích gan trên 1000 trường hợp Hiatt (1994) chia 6 nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan [22].

Phân loại động mạch theo Hiatt * Nguồn: Theo Hiatt (1994) [22] 9 * Ứng dụng: Giải phẫu động mạch gan có biến đổi phong phú. Nắm vững các dạng biến đổi này giúp ích trong can thiệp mạch và phẫu thuật. Chụp mạch can thiệp: do động mạch gan phải có thể xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên nên khi tiến hành chụp mạch để chẩn đoán và can thiệp chảy máu đường mật, nút mạch hoá chất nên thực hiện chụp động mạch gan qua động mạch thân tạng kết hợp với chụp động mạch mạc treo tràng trên để tránh bỏ sót nhánh gan phải tách từ động mạch này nhằm đạt kết quả điều trị tốt. Phẫu thuật: nắm bắt được các dạng biến đổi động mạch gan giúp phẫu thuật viên có thể nhanh chóng nhận biết được nhánh mạch trong quá trình phẫu tích.

Trong phẫu thuật cắt gan có cặp kiểm soát mạch máu chọn lọc thì hiểu được các dạng biến đổi động mạch gan giúp việc kiểm soát mạch an toàn và hiệu quả. Biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa TM cửa là thành phần ít biến đổi nhất, biến đổi giải phẫu TM cửa có thể là: biến đổi về nguyên ủy, biến đổi về liên quan, biến đổi về ngành cùng. Biến đổi về ngành cùng là dạng biến đổi rất được quan tâm trong phẫu thuật. Tại rốn gan thân chính TM cửa chia thành các ngành cùng, thông thường TM cửa trái ít biến đổi [19]: * Phân loại theo Torres Alonso-Torres và cộng sự phân loại TM cửa làm 5 dạng [23]: - Dạng A (dạng bình thường - chiếm đa số 92,5%): có TM cửa phải và trái - Dạng B (trifurcation - 2,5%): không có tĩnh mạch cửa phải, hay TM phải chia sớm tại rốn gan.

- Dạng C (2,5%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở ngoài gan. 10 - Dạng D (1,7%): TM cửa phân thuỳ trước xuất phát từ TM cửa trái ở trong gan. - Dạng E (0,8%): Không phân chia từ thân TM cửa cho hai gan.