Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp tôn thất tùng kết hợp takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan tôn thất tùng kết hợp takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An.

• Tác giả: Nguyễn Huy Toàn
• Người hướng dẫn: GS.TS Hà Văn Quyết
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Bằng Phương Pháp Tôn Thất Tùng Kết Hợp Takasaki Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC LƯỢC ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN
• 1.1.1. Giải phẫu gan
• 1.1.2. Phân chia gan
• 1.1.3. Biến đổi giải phẫu tại cuống gan và ứng dụng
• 1.1.4. Giải phẫu bao Laennec
• 1.1.5. Chức năng sinh lý của gan
• 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 1.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan tế bào gan
• 1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
• 1.2.3. Một số đặc điểm tổn thương liên quan đến chỉ định cắt gan
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
• 1.3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật
• 1.3.2. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
• 1.3.3. Tai biến trong mổ
• 1.4. KỸ THUẬT CẮT GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KẾT HỢP TAKASAKI
• 1.4.1. Một số đặc điểm về kỹ thuật thực hiện
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT GAN CÓ KIỂM SOÁT CUỐNG GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 1.5.1. Trên thế giới
• 1.5.2. Tại Việt Nam
• 1.5.3. Tại Nghệ An
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu
• 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.5. Phương tiện phẫu thuật
• 2.2.6. Quy trình phẫu thuật
• 2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.8. Xử lý số liệu
• 2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 3.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 3.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 3.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 3.2.3. Kích thước và số lượng u
• 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 3.2.5. Giai đoạn bệnh
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM KĨ THUẬT CẮT GAN
• 3.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 3.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 3.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 3.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 3.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 3.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
• 3.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 3.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 3.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.4.1. Kết quả trong mổ
• 3.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 3.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử điều trị u gan
• 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH
• 4.2.1. Chức năng gan trước mổ
• 4.2.2. Alphafetoprotein trước mổ
• 4.2.3. Kích thước và số lượng u
• 4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
• 4.2.5. Giai đoạn bệnh
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CẮT GAN
• 4.3.1. Bước 1 - Đường mở bụng
• 4.3.2. Bước 2 - Đánh giá ổ bụng
• 4.3.3. Bước 3 - Di động gan
• 4.3.4. Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hoặc nạo vét hạch cuống gan
• 4.3.5. Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki
• 4.3.6. Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lí cuống Glisson trong gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng
• 4.3.7. Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 4.3.8. Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 4.3.9. Những yếu tố gây khó khăn trong quy trình phẫu thuật
• 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.4.1. Kết quả trong mổ
• 4.4.2. Kết quả sớm sau mổ
• 4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• KẾT LUẬN
• 1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki
• 1.1. Đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định
• 1.2. Kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki
• 2. Kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan
• 2.1. Kết quả trong mổ
• 2.2. Kết quả sớm
• 2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã mở ra hướng đi mới trong điều trị ung thư tế bào gan. Ung thư gan là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc cao do nhiễm virus viêm gan B và C. Phẫu thuật cắt gan được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, giúp cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

1.1. Tình hình ung thư tế bào gan tại Việt Nam

Theo thống kê, ung thư tế bào gan đứng đầu trong các loại ung thư ở nam giới và thứ năm ở nữ giới tại Việt Nam. Tình trạng nhiễm virus viêm gan B và C là nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để nâng cao tỷ lệ sống cho bệnh nhân.

1.2. Phương pháp cắt gan trong điều trị ung thư

Cắt gan là phương pháp điều trị chính cho ung thư tế bào gan. Kỹ thuật cắt gan đã có nhiều tiến bộ, giúp giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị. Phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki được áp dụng nhằm tối ưu hóa quy trình phẫu thuật, giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tổn thương nhu mô gan còn lại.

II. Thách thức trong điều trị ung thư tế bào gan hiện nay

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị ung thư tế bào gan, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc áp dụng hiệu quả. Các vấn đề như tình trạng bệnh nhân xơ gan, khả năng hồi phục sau phẫu thuật và tỷ lệ tái phát là những yếu tố cần được xem xét kỹ lưỡng. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

2.1. Tình trạng xơ gan và ảnh hưởng đến phẫu thuật

Xơ gan là một trong những yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật cắt gan. Bệnh nhân xơ gan thường có chức năng gan suy giảm, dẫn đến khó khăn trong việc kiểm soát cuống gan và cầm máu trong quá trình phẫu thuật.

2.2. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan

Tỷ lệ tái phát ung thư tế bào gan sau phẫu thuật cắt gan vẫn còn cao, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tổn thương lớn hoặc nhiều khối u. Việc theo dõi và điều trị sau phẫu thuật là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ tái phát.

III. Phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong cắt gan

Phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki là một kỹ thuật tiên tiến trong cắt gan, giúp kiểm soát cuống gan hiệu quả hơn. Kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên xác định rõ diện cắt giữa các phân thùy, từ đó giảm thiểu nguy cơ tổn thương nhu mô gan còn lại và hạn chế phát tán tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật.

3.1. Đặc điểm kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng

Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng dựa trên nguyên lý tìm và buộc các cuống mạch trong nhu mô gan. Phương pháp này giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và hạn chế biến chứng do bất thường giải phẫu cuống gan.

3.2. Kỹ thuật Takasaki và kiểm soát cuống gan

Kỹ thuật Takasaki cho phép kiểm soát cuống Glisson ngoài gan, giúp phẫu thuật viên cắt gan theo đúng giải phẫu. Điều này không chỉ giảm thiểu thiếu máu nhu mô gan còn lại mà còn hạn chế tối đa nguy cơ phát tán tế bào ung thư.

IV. Kết quả nghiên cứu ứng dụng cắt gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cho thấy phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki mang lại kết quả khả quan. Tỷ lệ kiểm soát cuống thành công đạt 98,4 - 100%, tỷ lệ tai biến dao động từ 1,3 - 17,8%. Những kết quả này cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp trong điều trị ung thư tế bào gan.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu đã thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh nhân với các đặc điểm lâm sàng khác nhau. Đặc biệt, các bệnh nhân có tiền sử điều trị u gan trước đó được chú trọng để đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt gan.

4.2. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ

Kết quả phẫu thuật cho thấy thời gian hồi phục nhanh chóng và tỷ lệ biến chứng thấp. Việc theo dõi sau mổ cho thấy nhiều bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường sau một thời gian ngắn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị ung thư gan

Nghiên cứu ứng dụng cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư tế bào gan.

5.1. Đề xuất cải tiến kỹ thuật cắt gan

Cần nghiên cứu thêm về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, từ đó đề xuất các cải tiến kỹ thuật nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong điều trị ung thư gan

Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc kết hợp cắt gan với các phương pháp điều trị khác như hóa trị, xạ trị để nâng cao tỷ lệ sống cho bệnh nhân ung thư tế bào gan.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là bệnh lý ác tính phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới. Theo số liệu thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (Globocan 2020), Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca mắc mới ung thư gan mỗi năm, đứng hàng thứ nhất ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao liên quan mật thiết đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV). Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật cắt gan được xác định là biện pháp cơ bản và mang lại hiệu quả triệt căn cao.

Kỹ thuật cắt gan đã phát triển qua nhiều giai đoạn. Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng (1963) dựa trên nguyên lý tìm và buộc các cuống mạch - mật trong nhu mô gan sau khi phá nhu mô, kết hợp nghiệm pháp cặp cuống gan toàn bộ (Pringle). Ưu điểm của phương pháp này là thao tác nhanh, hạn chế tai biến do bất thường giải phẫu cuống gan ngoài gan, song việc thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu hệ cửa có thể gây ảnh hưởng đến phần gan còn lại, đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính hoặc xơ gan. Phương pháp Takasaki (1986) kiểm soát cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan cho phép xác định chính xác ranh giới phân thùy hoặc hạ phân thùy theo giải phẫu nhờ sự đổi màu nhu mô, hạn chế thiếu máu phần gan bảo tồn và ngăn chặn sự phát tán tế bào ung thư theo tĩnh mạch cửa.

Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng đã được thực hiện từ năm 2010. Tuy nhiên, việc ứng dụng kết hợp kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki và cắt nhu mô xử lý cuống trong gan theo Tôn Thất Tùng chưa được đánh giá một cách toàn diện. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Huy Toàn được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và được chỉ định phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các cột mốc và công trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt gan trong nước và quốc tế:

• Lortat-Jacob và Robert (1952): Đặt nền móng cho phẫu thuật cắt gan theo cấu trúc giải phẫu bằng cách phẫu tích và thắt các thành phần mạch máu, đường mật trong bao Glisson tại rốn gan trước khi cắt nhu mô.
• Tôn Thất Tùng (1963): Phát triển kỹ thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu trong nhu mô gan dựa trên phân chia giải phẫu đường mật và mạch máu, thực hiện phá nhu mô bằng kẹp bấm (ngón tay hoặc kẹp Kelly) kết hợp thủ thuật Pringle.
• Henry Bismuth (1982): Đề xuất kỹ thuật kết hợp giữa phương pháp Lortat-Jacob (kiểm soát cuống ngoài nhu mô) và phương pháp Tôn Thất Tùng (xử lý cuống trong nhu mô).
• Takasaki (1986, 1998, 2007): Chuẩn hóa kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson ngoài gan tại vùng rốn gan, phân chia gan thành ba phân thùy chức năng (phân thùy trái, phân thùy giữa, phân thùy phải) và thùy đuôi.
• Belghiti (2001): Giới thiệu kỹ thuật treo gan (hanging maneuver) qua khoang vô mạch trước tĩnh mạch chủ dưới, tạo thuận lợi cho cắt gan phải mà không cần giải phóng gan sớm.
• Sugioka và cộng sự (2017): Làm rõ giải phẫu bao Laennec và hệ thống 6 cổng vào tại 4 vùng giải phẫu quanh rốn gan nhằm bộc lộ cuống Glisson ngoài gan an toàn.
• Hiatt (1994): Phân loại 6 nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan trên 1.000 trường hợp phẫu tích.
• Alonso-Torres và cộng sự (2005): Phân loại biến đổi tĩnh mạch cửa thành 5 dạng (A đến E).
• Các nghiên cứu tại Việt Nam: Dương Huỳnh Thiện, Ninh Việt Khải, Vũ Văn Quang đã công bố các kết quả bước đầu về kỹ thuật cắt gan phối hợp kiểm soát cuống theo Takasaki với tỷ lệ kiểm soát thành công đạt 98,4% - 100%, tỷ lệ tai biến từ 1,3% đến 17,8%. Nghiên cứu của Trần Công Duy Long (2013) ghi nhận tỷ lệ rách tĩnh mạch cửa phải 2,1% và tổn thương đường mật phân thùy sau 2,1%. Tôn Thất Bách, Nguyễn Cường Thịnh, Lê Lộc cung cấp dữ liệu về tai biến mạch máu và tổn thương tĩnh mạch chủ dưới trong phẫu thuật cắt gan.

Vị trí của luận án: Kế thừa các nguyên lý kinh điển của phương pháp Tôn Thất Tùng và Takasaki, luận án xây dựng và lượng hóa kết quả quy trình phẫu thuật kết hợp tại một bệnh viện đa khoa tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ, cung cấp số liệu thực chứng về đặc điểm bệnh lý, kỹ thuật và kết quả theo dõi sau mổ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Phân chia giải phẫu gan:
  • Couinaud: Dựa trên tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, chia gan thành 4 khu và 8 hạ phân thùy (1 đến 8). Năm 1998 chia thùy đuôi thành phân thùy 1 và phân thùy 9.
  • Tôn Thất Tùng: Chia gan thành 2 nửa (gan phải, gan trái), 5 phân thùy (phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy bên, phân thùy lưng) và 8 hạ phân thùy (đánh số Ả Rập 1-8).
  • Takasaki: Chia gan thành 3 phân thùy chính (trái: HPT 2-3-4, giữa: HPT 5-8, phải: HPT 6-7) mỗi phần chiếm khoảng 30% thể tích gan, và thùy đuôi (HPT 1) chiếm khoảng 10% thể tích gan.
• Cấu trúc bao Laennec và mảng rốn gan: Tách biệt giữa bao mô liên kết của cuống Glisson và nhu mô gan, cho phép bộc lộ cuống Glisson mà không phá hủy nhu mô.
• Hệ thống phân loại giai đoạn và chức năng:
  • Chẩn đoán: Phác đồ AASLD (2011), EASL (2012, 2018) và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam (2020). Ngưỡng chẩn đoán AFP theo Bộ Y tế là 400 ng/ml.
  • Đánh giá chức năng gan: Thang điểm Child-Pugh (Child A: 5-6 điểm, Child B: 7-9 điểm, Child C: 10-15 điểm), thang điểm MELD (nguy cơ suy gan cao khi MELD ≥ 11 trên nền xơ gan), thang điểm ALBI (kết hợp Albumin và Bilirubin), độ thanh lọc ICG.
  • Thể tích gan còn lại (RLV): Đánh giá qua cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT); chỉ số RLVBWR > 0,8%, RLVSLV tối thiểu 20-30% ở gan bình thường và tối thiểu 40% ở bệnh nhân xơ gan/viêm gan mạn.
  • Giai đoạn ung thư: Phân loại TNM (AJCC 8th, 2018) và hệ thống BCLC (2018) từ giai đoạn 0, A, B, C đến D.
  • Huyết khối tĩnh mạch cửa: Phân loại theo Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (Vp0 đến Vp4).
  • Thể trạng bệnh nhân: Thang điểm PS (ECOG) từ mức 0 đến mức 4.

Thang điểm / Chỉ số	Thông số đánh giá	Ngưỡng an toàn / Phân độ
Child-Pugh	Bilirubin, Albumin, INR, Cổ trướng, Bệnh não gan	Child A (5-6 điểm): Chỉ định cắt gan tiêu chuẩn
MELD	Bilirubin, Creatinine, INR	MELD < 11 trên bệnh nhân xơ gan
ALBI	Albumin, Bilirubin	Độ 1, Độ 2, Độ 3 (đánh giá chức năng gan khách quan)
RLVBWR / RLVSLV	Thể tích gan còn lại / Trọng lượng cơ thể hoặc Thể tích gan chuẩn	RLVBWR > 0,8%; RLVSLV ≥ 20-30% (gan lành) hoặc ≥ 40% (xơ gan)
BCLC 2018	Kích thước u, số lượng u, chức năng gan, thể trạng PS	Giai đoạn 0, A: Ưu tiên phẫu thuật triệt căn

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTBG, có chỉ định phẫu thuật cắt gan, chức năng gan đảm bảo (Child-Pugh A, B; điểm MELD cho phép), thể tích gan dự kiến còn lại đủ an toàn, toàn trạng PS 0-2.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng; di căn xa ngoài gan không thể can thiệp; thể tích gan còn lại không đủ; chức năng gan suy giảm nặng (Child-Pugh C).
• Phương tiện nghiên cứu và phẫu thuật: Máy cắt lớp vi tính đa dãy, máy cộng hưởng từ, hệ thống xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch; dàn treo thành bụng bộc lộ phẫu trường, kẹp Kelly mạch máu, dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng gan mật, vật liệu cầm máu diện cắt (Surgicel, keo sinh học).
• Quy trình phẫu thuật 8 bước:
  1. Bước 1: Mở bụng (đường dưới sườn phải mở rộng hoặc đường chữ J/đường Mercedes).
  2. Bước 2: Thăm dò, đánh giá ổ bụng, đánh giá đại thể khối u và phần gan còn lại.
  3. Bước 3: Di động gan (cắt các dây chằng treo gan).
  4. Bước 4: Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan.
  5. Bước 5: Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki (bộc lộ cuống phân thùy/hạ phân thùy tại rốn gan).
  6. Bước 6: Cắt nhu mô gan bằng kẹp Kelly (kỹ thuật Kelly-clasia), cặp thắt và xử lý các nhánh cuống Glisson, tĩnh mạch gan trong nhu mô theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
  7. Bước 7: Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra rò mật (bằng gạc trắng hoặc nghiệm pháp bơm qua ống túi mật), che phủ diện cắt bằng mạc nối lớn hoặc vật liệu tiêu.
  8. Bước 8: Đặt dẫn lưu ổ bụng, đóng vết mổ.
• Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học; tính toán các biến định lượng (trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tứ phân vị), biến định tính (tần số, tỷ lệ phần trăm), phân tích sống thêm bằng phương pháp Kaplan-Meier và phân tích đa biến để xác định yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết về cơ sở giải phẫu học, sinh lý học gan và các hệ thống phân loại bệnh lý:

• Phân tích sự liên tục của bao Glisson từ ngoài vào trong gan và giải phẫu mảng rốn gan, mảng Arantius, mảng túi mật.
• Tổng hợp các dạng biến đổi giải phẫu quan trọng:
  • Phân loại động mạch gan theo Hiatt: 6 type giải phẫu.
  • Phân loại tĩnh mạch cửa theo Alonso-Torres: Dạng A (bình thường, 92,5%), dạng B (chia ba, 2,5%), dạng C (nhánh phân thùy trước xuất phát từ TMC trái ngoài gan, 2,5%), dạng D (nhánh phân thùy trước xuất phát từ TMC trái trong gan, 1,7%), dạng E (thân TMC không phân nhánh cho 2 gan, 0,8%).
  • Phân loại đường mật theo Couinaud và Healey - Schroy: ghi nhận các dạng đổ bất thường của ống gan phân thùy sau phải vào ống gan trái hoặc ống gan chung.
• Khái niệm về bao riêng của gan (bao Laennec) và 6 cổng vào tại rốn gan theo Sugioka (2017).
• Đánh giá các phương pháp điều trị UTTBG không phẫu thuật: tiêu hủy u tại chỗ (RFA, MWA, tiêm cồn), can thiệp nội mạch (TACE, TOCE, SIRT Y90), điều trị toàn thân (thuốc ức chế tyrosine kinase như Sorafenib, Lenvatinib; thuốc miễn dịch).
• Phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp cắt gan: Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Bismuth, Takasaki, kỹ thuật treo gan Belghiti và phẫu thuật nội soi.
• Hệ thống hóa các tai biến trong mổ (tổn thương tĩnh mạch gan, rách tĩnh mạch chủ dưới, tổn thương tĩnh mạch cửa, động mạch gan, rách cơ hoành) và biến chứng sau mổ (chảy máu diện cắt, rò mật, cổ trướng, tràn dịch màng phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, suy gan theo phân độ ISGLS độ A, B, C).

Dạng tĩnh mạch cửa theo Torres	Tỷ lệ (%)	Đặc điểm giải phẫu
Dạng A	92,5%	Chia nhánh bình thường thành TMC phải và TMC trái
Dạng B	2,5%	Dạng chia ba (trifurcation), chia sớm tại rốn gan
Dạng C	2,5%	TMC phân thùy trước xuất phát từ TMC trái ở ngoài gan
Dạng D	1,7%	TMC phân thùy trước xuất phát từ TMC trái ở trong gan
Dạng E	0,8%	Thân TMC không phân chia cho hai gan

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy chuẩn triển khai đề tài tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
• Trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh và bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng gan mật.
• Chuẩn hóa quy trình 8 bước phẫu thuật cắt gan kết hợp Takasaki và Tôn Thất Tùng: bộc lộ cuống Glisson ngoài gan dựa trên bao Laennec không cần bóc tách riêng rẽ động mạch, tĩnh mạch cửa và ống mật; phá nhu mô gan bằng Kelly-clasia có kiểm soát và thắt các nhánh mạch trong nhu mô.
• Xác định các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng theo dõi:
  • Chỉ tiêu trong mổ: loại cắt gan (cắt gan lớn, cắt gan nhỏ), thời gian mổ, thời gian phẫu tích cuống Takasaki, lượng máu mất, tai biến mạch máu hoặc đường mật.
  • Chỉ tiêu giải phẫu bệnh: kích thước khối u, số lượng u, tình trạng vỏ u, độ mô học, diện cắt an toàn (R0), di căn hạch vùng.
  • Chỉ tiêu theo dõi sau mổ: biến đổi huyết học và chức năng gan (Bilirubin, Albumin, SGOT, SGPT, Prothrombin/INR) vào các ngày 1, 3, 5 sau mổ; biến chứng sớm phân loại theo thang điểm Clavien-Dindo và phân độ suy gan theo ISGLS; thời gian nằm viện.
  • Chỉ tiêu theo dõi xa: tỷ lệ tái phát u, thời gian sống thêm không bệnh (DFS), thời gian sống toàn bộ (OS).
• Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày đầy đủ các nhóm số liệu thu thập được từ thực nghiệm lâm sàng:

• Đặc điểm bệnh nhân và tổn thương trước mổ:
  • Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử điều trị u gan (TACE, RFA trước đó), chỉ số BMI.
  • Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV; phân loại chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh, MELD, ALBI; mức độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi.
  • Nồng độ AFP huyết thanh trước mổ; đặc điểm kích thước, số lượng u và tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa (Vp) trên CLVT/CHT; phân loại giai đoạn bệnh theo BCLC và TNM.
• Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật:
  • Tỷ lệ các loại đường mở bụng và mức độ bộc lộ phẫu trường.
  • Đánh giá khả năng phẫu tích cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki: tỷ lệ kiểm soát thành công từng nhánh (cuống gan trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau, cuống hạ phân thùy), thời gian phẫu tích cuống và các tai biến gặp phải trong quá trình bộc lộ.
  • Các hình thái cắt gan thực hiện: cắt gan lớn (cắt gan phải, cắt thùy gan trái, cắt gan trung tâm) và cắt gan nhỏ (cắt phân thùy, cắt hạ phân thùy theo giải phẫu); so sánh thời gian mổ và thời gian cắt nhu mô giữa hai nhóm.
  • Đánh giá bờ an toàn diện cắt vi thể (R0).
• Kết quả sớm và theo dõi sau mổ:
  • Diễn biến các xét nghiệm sinh hóa, men gan, chức năng đông máu tại ngày thứ 1, 3, 5 sau mổ.
  • Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ: chảy máu, rò mật, tràn dịch màng phổi, suy gan cấp tính sau mổ, cổ trướng, nhiễm khuẩn vết mổ. Phân độ mức độ nặng của biến chứng theo thang Clavien - Dindo.
  • Thời gian phục hồi nhu động ruột và số ngày điều trị sau mổ.
• Kết quả sống thêm và phân tích yếu tố tiên lượng:
  • Tỷ lệ tái phát u tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
  • Thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và tỷ lệ sống toàn bộ (OS) tại các mốc thời gian theo dõi.
  • Phân tích đơn biến và đa biến về ảnh hưởng của các yếu tố: nồng độ AFP, kích thước khối u, tình trạng vỏ u, di căn hạch, điểm Child-Pugh, diện cắt an toàn, huyết khối tĩnh mạch cửa, giai đoạn BCLC và tình trạng u vỡ tới thời gian sống thêm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Tính khả thi và ưu thế kỹ thuật: Phân tích cơ chế giải phẫu của phương pháp Takasaki trong việc bộc lộ cuống Glisson ngoài gan mà không làm tổn thương các cấu trúc lân cận, kết hợp với kỹ thuật phá nhu mô chọn lọc của Tôn Thất Tùng giúp hạn chế thời gian thiếu máu nóng của phần gan lành còn lại, giảm nguy cơ suy gan trên nền gan xơ.
• Kiểm soát tai biến và mất máu: Bàn luận về các trường hợp gặp khó khăn kỹ thuật (u kích thước lớn, dính rốn gan, biến đổi giải phẫu mạch máu), so sánh lượng máu mất và tỷ lệ truyền máu với các tác giả khác.
• Đánh giá biến chứng sớm: Phân tích nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ trướng và suy gan sau phẫu thuật; đánh giá tính an toàn dựa trên phân độ Clavien-Dindo.
• Ý nghĩa ung thư học và thời gian sống thêm: Bàn luận về việc đảm bảo diện cắt R0 khi cắt gan theo giải phẫu, vai trò của phân loại BCLC và tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa trong tiên lượng tái phát và kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ cho người bệnh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Luận án hệ thống hóa và làm rõ cơ sở giải phẫu ứng dụng của bao Laennec và mảng rốn gan trong việc kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki kết hợp xử lý nhu mô theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
• Cung cấp bằng chứng khoa học khẳng định tính an toàn và hiệu quả ung thư học của kỹ thuật kết hợp: vừa đảm bảo diện cắt giải phẫu sạch u (R0), vừa giảm thiểu thời gian thiếu máu nhu mô gan lành nhờ kiểm soát chọn lọc mạch máu nuôi phân thùy mang khối u.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật 8 bước thực hành cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki, áp dụng thành công trên các nhóm bệnh nhân có khối u gan ở các vị trí giải phẫu khác nhau tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
• Lượng hóa các yếu tố tiên lượng (kích thước u, diện cắt, AFP, Child-Pugh, BCLC, huyết khối tĩnh mạch cửa) tác động đến thời gian sống thêm không bệnh và sống toàn bộ, làm cơ sở lựa chọn chỉ định phẫu thuật phù hợp tại các cơ sở ngoại khoa tuyến tỉnh/tuyến khu vực.
• Giảm thiểu các tai biến mạch máu nặng (rách tĩnh mạch chủ, rách thân tĩnh mạch cửa) và biến chứng suy gan nặng sau mổ.

Kiến nghị

• Áp dụng quy trình cắt gan phối hợp Tôn Thất Tùng và Takasaki tại các trung tâm phẫu thuật tiêu hóa - gan mật có trang thiết bị đồng bộ và phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu về giải phẫu gan.
• Tiếp tục chỉ định phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn phù hợp có chức năng gan bảo tồn (Child-Pugh A, B chọn lọc).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế

• Luận án được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An).
• Đối tượng nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật mổ mở; chưa mở rộng đánh giá so sánh trực tiếp trên nhóm phẫu thuật nội soi cắt gan có kiểm soát cuống Glisson.
• Thời gian theo dõi kết quả xa của một số bệnh nhân vào giai đoạn cuối nghiên cứu còn bị giới hạn bởi thời điểm kết thúc đề tài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để củng cố giá trị thống kê của các mô hình phân tích đa biến về sống thêm.
• Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki phối hợp phá nhu mô trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ.
• Theo dõi dài hạn hơn (mốc 5 năm, 10 năm) để đánh giá tỷ lệ sống thêm toàn bộ và tỷ lệ tái phát muộn sau phẫu thuật.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa - Gan mật: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu cuống Glisson, bao Laennec, các dạng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa (theo Torres) và động mạch gan (theo Hiatt), cùng các bước thực hiện phẫu tích cuống ngoài gan.
• Đối với nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng chuẩn mực về phẫu thuật gan, phương pháp đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, ALBI, MELD, RLV) và phân tích các yếu tố tiên lượng sống thêm theo chuẩn quốc tế.
• Đối với các nhà quản lý y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh: Là mô hình bằng chứng chứng minh tính khả thi của việc triển khai các kỹ thuật ngoại khoa chuyên sâu tại các bệnh viện đa khoa tuyến cuối khu vực.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý kết hợp giữa phương pháp Tôn Thất Tùng và Takasaki trong phẫu thuật cắt gan là gì?

Phương pháp Takasaki được sử dụng ở thì ngoài gan nhằm bộc lộ và thắt/cặp chọn lọc toàn bộ cuống Glisson (gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật) của phân thùy hoặc hạ phân thùy mang u ngay tại rốn gan mà không cần bóc tách từng thành phần riêng lẻ. Sau đó, phương pháp Tôn Thất Tùng được ứng dụng ở thì cắt nhu mô: phẫu thuật viên sử dụng kẹp Kelly phá nhu mô dọc theo ranh giới thiếu máu đổi màu trên bề mặt gan, đồng thời tìm, cặp và thắt các nhánh mạch máu, cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan.

2. Các chỉ số chính dùng để lượng giá chức năng gan và độ an toàn trước khi chỉ định cắt gan trong luận án gồm những gì?

Các chỉ số bao gồm: thang điểm Child-Pugh (chỉ định tốt nhất ở nhóm Child A), thang điểm MELD (tiên lượng nguy cơ khi MELD ≥ 11 ở bệnh nhân xơ gan), phân độ ALBI (dựa trên Albumin và Bilirubin), tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đánh giá qua nội soi giãn tĩnh mạch thực quản, số lượng tiểu cầu), và thể tích gan dự kiến còn lại (RLV) qua CLVT/CHT với yêu cầu chỉ số RLVBWR > 0,8%, RLVSLV tối thiểu 20-30% ở gan bình thường hoặc 40% ở gan có xơ/viêm gan.

3. Ưu điểm nổi bật của việc phẫu tích cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki khi gặp biến đổi giải phẫu là gì?

Kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki là kiểm soát toàn bộ khối mô liên kết chứa cả ba thành phần (động mạch, tĩnh mạch cửa, đường mật) bọc trong bao riêng tại rốn gan dựa trên mốc giải phẫu bao Laennec. Do không phải phẫu tích tách rời từng cấu trúc nên kỹ thuật này hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương nhánh mạch máu hoặc đường mật đối bên khi có các biến đổi giải phẫu phức tạp (như tĩnh mạch cửa dạng B, C theo Torres hay biến đổi đường mật theo Couinaud).

4. Những tai biến và biến chứng chính được theo dõi và đánh giá trong quy trình phẫu thuật cắt gan là gì?

• Tai biến trong mổ: Rách tĩnh mạch cửa, rách tĩnh mạch gan, tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, tổn thương đường mật chính, rách cơ hoành.
• Biến chứng sau mổ: Chảy máu diện cắt gan, rò mật/áp xe tồn dư, tràn dịch màng phổi, cổ trướng sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ và suy gan cấp tính sau mổ (được phân loại theo tiêu chuẩn của Nhóm Nghiên cứu Phẫu thuật Gan Quốc tế - ISGLS theo các mức độ A, B, C).

5. Vai trò của xét nghiệm AFP trong chẩn đoán và theo dõi sau phẫu thuật ung thư tế bào gan được ghi nhận như thế nào?

Ngưỡng AFP 20 ng/ml là giá trị tham khảo lâm sàng thông thường, trong khi ngưỡng AFP > 400 ng/ml có độ đặc hiệu cao (> 95%) và là tiêu chuẩn chẩn đoán theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam. Sau khi cắt bỏ khối u hoàn toàn, nồng độ AFP trong huyết thanh giảm nhanh. Việc xét nghiệm theo dõi nồng độ AFP định kỳ sau mổ giúp phát hiện sớm tình trạng khối u tái phát hoặc thất bại điều trị.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Huy Toàn đã hoàn thành việc nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Kỹ thuật phối hợp này phát huy ưu điểm kiểm soát chọn lọc mạch máu ngoài gan của Takasaki và tính linh hoạt, nhanh gọn trong xử lý nhu mô gan của Tôn Thất Tùng, giúp kiểm soát tốt diện cắt an toàn R0 và hạn chế biến chứng suy gan trên nền gan tổn thương. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn vững chắc cho việc chuẩn hóa và nhân rộng kỹ thuật cắt gan chuyên sâu tại các cơ sở ngoại khoa tuyến khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, PHÂN CHIA VÀ BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU GAN 1. Giải phẫu gan Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hóa cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng [12].

Gan có 2 mặt: mặt hoành và mặt tạng. Hai mặt cách nhau bởi một bờ sắc ở trước dưới gọi là bờ dưới. Gan được cố định bởi 3 yếu tố: Tĩnh mạch chủ dưới, các dây chằng gan và lá phúc mạc, áp lực trong ổ bụng. Hình thể ngoài của gan * Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] 1.

Phân chia gan Phân chia thùy gan dựa trên cơ sở phân bố các thành phần trong bao Glisson (bộ ba tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật) và tĩnh mạch gan. Nhìn chung, đã có sự thống nhất được cách phân chia thùy gan trên thế giới và được các nhà phẫu thuật đồng thuật [14]. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế họp tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số thuật ngữ riêng trong phân chia gan như: phân thùy (segments) là đơn vị cơ sở 4 (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy), sử dụng số Ả-rập thay cho số La mã, trên phân thùy là khu (sections) (Tôn Thất Tùng gọi là phân thùy)[15]. Trong khuôn khổ luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ phân thùy.

Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Ông lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần là nửa gan phải và nửa gan trái. Tiếp đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải.

Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [16]. Phân chia gan theo Couinaud * Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17] A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8.

Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 4 là khu bên cạnh giữa trái.

Phân thùy 2, 3 hợp thành khu bên trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi 5 tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [16].

Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [18],[19]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn).