Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ 6 tháng đến 60 tháng tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa huyện quốc oai hà nội

Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng trẻ 6-60 tháng tại Quốc Oai, Hà Nội. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Xem ngay!

• Người hướng dẫn: ThS. Lưu Thị Mỹ Thục
• Trường học: Đại học Thiên Tình
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Tình Trạng Dinh Dưỡng Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Ở Trẻ 6 Tháng Đến 60 Tháng Tuổi Tại Khoa Nhi Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Quốc Oai, Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sỹ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Tình Trạng Dinh Dưỡng Trẻ Em 6 60 Tháng

Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 6-60 tháng tuổi là vô cùng quan trọng, đặc biệt tại các khu vực đang phát triển như Quốc Oai, Hà Nội. Đây là giai đoạn vàng cho sự phát triển thể chất và trí tuệ, do đó, bất kỳ sự thiếu hụt dinh dưỡng nào cũng có thể gây ra những hậu quả lâu dài. Việc đánh giá thực trạng dinh dưỡng và xác định các yếu tố liên quan là cần thiết để có những can thiệp dinh dưỡng kịp thời và hiệu quả. Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả tình trạng dinh dưỡng trẻ em trong độ tuổi này tại Quốc Oai, từ đó cung cấp cơ sở khoa học cho các chính sách và chương trình chăm sóc dinh dưỡng trẻ em.

1.1. Tầm quan trọng của dinh dưỡng cho trẻ 6 60 tháng tuổi

Dinh dưỡng trẻ 6-60 tháng có vai trò quyết định đến sự phát triển toàn diện của trẻ. Đây là giai đoạn mà não bộ phát triển nhanh chóng, hệ miễn dịch được hình thành và củng cố. Việc cung cấp đầy đủ các dưỡng chất cần thiết như protein, vitamin, khoáng chất, và chất béo sẽ giúp trẻ phát triển khỏe mạnh, tăng cường khả năng học hỏi và phòng chống bệnh tật. Ngược lại, suy dinh dưỡng trong giai đoạn này có thể dẫn đến chậm phát triển trí tuệ, thể chất yếu ớt và dễ mắc bệnh.

1.2. Mục tiêu và phạm vi của nghiên cứu tại Quốc Oai Hà Nội

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 6-60 tháng tại Quốc Oai, Hà Nội. Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, thừa cân béo phì và thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ, đồng thời tìm hiểu các yếu tố liên quan như điều kiện kinh tế xã hội, kiến thức chăm sóc dinh dưỡng của bà mẹ và thực hành nuôi dưỡng trẻ. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho việc xây dựng và triển khai các chương trình can thiệp dinh dưỡng phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương.

II. Thách Thức Dinh Dưỡng Suy Dinh Dưỡng và Béo Phì Ở Trẻ Em

Bên cạnh suy dinh dưỡng, tình trạng thừa cân béo phì ở trẻ em cũng đang trở thành một vấn đề đáng lo ngại. Thiếu vi chất dinh dưỡng thường đi kèm với cả hai tình trạng này, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và sự phát triển của trẻ. Việc xác định rõ các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để có những giải pháp can thiệp dinh dưỡng hiệu quả, đảm bảo sự phát triển toàn diện cho trẻ em 6-60 tháng tại Quốc Oai.

2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng và các thể suy dinh dưỡng ở trẻ

Suy dinh dưỡng trẻ em vẫn là một vấn đề nhức nhối, đặc biệt ở các khu vực nông thôn. Có nhiều thể suy dinh dưỡng khác nhau như suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thể thấp còi và thể gầy mòn, mỗi thể có những ảnh hưởng khác nhau đến sự phát triển của trẻ. Việc đánh giá và phân loại đúng thể suy dinh dưỡng là rất quan trọng để có những biện pháp can thiệp dinh dưỡng phù hợp.

2.2. Gia tăng tỷ lệ thừa cân béo phì và nguy cơ tiềm ẩn

Sự gia tăng tỷ lệ thừa cân béo phì trẻ em đang đặt ra những thách thức mới trong công tác chăm sóc dinh dưỡng. Thừa cân béo phì không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe hiện tại mà còn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mãn tính như tim mạch, tiểu đường khi trẻ lớn lên. Cần có những biện pháp phòng ngừa và kiểm soát thừa cân béo phì hiệu quả, tập trung vào việc xây dựng chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng lành mạnh và tăng cường vận động thể chất.

2.3. Thiếu vi chất dinh dưỡng Hậu quả âm thầm nhưng nghiêm trọng

Thiếu vi chất dinh dưỡng trẻ em như vitamin A, sắt, iốt thường không biểu hiện rõ ràng nhưng lại gây ra những hậu quả nghiêm trọng đến sự phát triển trí tuệ và thể chất của trẻ. Thiếu vi chất dinh dưỡng làm suy giảm hệ miễn dịch, tăng nguy cơ mắc bệnh và ảnh hưởng đến khả năng học tập. Cần có những chương trình bổ sung vi chất dinh dưỡng phù hợp để phòng ngừa và điều trị tình trạng này.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đánh Giá Tình Trạng Dinh Dưỡng Trẻ Em

Để đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 6-60 tháng tại Quốc Oai, Hà Nội, cần áp dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học và tin cậy. Các phương pháp này bao gồm việc thu thập thông tin về nhân khẩu học, kinh tế xã hội, chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng, và các chỉ số антропометрические. Việc phân tích và so sánh các dữ liệu thu thập được với các tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡng quốc tế và quốc gia sẽ giúp xác định chính xác tỷ lệ suy dinh dưỡng và các vấn đề dinh dưỡng khác.

3.1. Thu thập dữ liệu nhân khẩu học và kinh tế xã hội

Việc thu thập thông tin về nhân khẩu học (tuổi, giới tính, dân tộc) và kinh tế xã hội (thu nhập gia đình, trình độ học vấn của cha mẹ) là rất quan trọng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng dinh dưỡng trẻ em. Những thông tin này giúp xác định những nhóm trẻ có nguy cơ cao về suy dinh dưỡng và các vấn đề dinh dưỡng khác.

3.2. Đánh giá chế độ ăn uống và tiền sử bệnh tật của trẻ

Việc đánh giá chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng và tiền sử bệnh tật giúp xác định những thiếu hụt dinh dưỡng và các vấn đề sức khỏe có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Các phương pháp đánh giá bao gồm phỏng vấn bà mẹ về thói quen ăn uống của trẻ, sử dụng bảng hỏi dinh dưỡng và xem xét hồ sơ bệnh án của trẻ.

3.3. Đo lường các chỉ số антропометрические cân nặng chiều cao

Đo lường các chỉ số антропометрические như cân nặng, chiều cao, vòng đầu là phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Các chỉ số này được so sánh với các tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡng quốc tế và quốc gia để xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, thừa cân béo phì và các vấn đề dinh dưỡng khác. Cần đảm bảo tính chính xác và tin cậy của các phép đo để có kết quả đánh giá chính xác.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tình Trạng Dinh Dưỡng Trẻ Em tại Quốc Oai

Sau khi thu thập và phân tích dữ liệu, nghiên cứu này sẽ cung cấp bức tranh chi tiết về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 6-60 tháng tại Quốc Oai, Hà Nội. Kết quả sẽ cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng, thừa cân béo phì và thiếu vi chất dinh dưỡng, cũng như các yếu tố ảnh hưởng dinh dưỡng trẻ em. Những thông tin này sẽ là cơ sở quan trọng để xây dựng các chương trình can thiệp dinh dưỡng phù hợp và hiệu quả.

4.1. Phân tích tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các thể khác nhau

Kết quả nghiên cứu sẽ phân tích tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các thể khác nhau (nhẹ cân, thấp còi, gầy mòn) và so sánh với các tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡng quốc tế và quốc gia. Việc phân tích này giúp xác định những thể suy dinh dưỡng phổ biến nhất và nhóm trẻ có nguy cơ cao nhất.

4.2. Đánh giá tình trạng thừa cân béo phì và mối liên hệ với chế độ ăn

Nghiên cứu sẽ đánh giá tình trạng thừa cân béo phì ở trẻ và tìm hiểu mối liên hệ với chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng. Kết quả sẽ cho thấy những thói quen ăn uống nào có thể dẫn đến thừa cân béo phì và những biện pháp nào có thể giúp phòng ngừa tình trạng này.

4.3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng

Nghiên cứu sẽ xác định các yếu tố ảnh hưởng dinh dưỡng trẻ em như điều kiện kinh tế xã hội, trình độ học vấn của cha mẹ, kiến thức chăm sóc dinh dưỡng, và thực hành nuôi dưỡng trẻ. Việc xác định các yếu tố này giúp xây dựng các chương trình can thiệp dinh dưỡng phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương.

V. Giải Pháp Cải Thiện Dinh Dưỡng Cho Trẻ Em 6 60 Tháng

Dựa trên kết quả nghiên cứu, bài viết này sẽ đề xuất các giải pháp can thiệp dinh dưỡng phù hợp và hiệu quả để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 6-60 tháng tại Quốc Oai, Hà Nội. Các giải pháp này bao gồm việc nâng cao nhận thức về dinh dưỡng, cải thiện chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng, và tăng cường các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng trẻ em.

5.1. Nâng cao nhận thức và kiến thức về dinh dưỡng cho cha mẹ

Việc nâng cao nhận thức và kiến thức về dinh dưỡng cho cha mẹ là yếu tố quan trọng để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Cần tổ chức các buổi giáo dục dinh dưỡng, cung cấp tài liệu truyền thông về chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng và các biện pháp chăm sóc dinh dưỡng trẻ em.

5.2. Cải thiện chế độ ăn uống và bổ sung vi chất dinh dưỡng

Việc cải thiện chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng là rất quan trọng để đảm bảo trẻ nhận đủ các dưỡng chất cần thiết. Cần khuyến khích cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời, sau đó cho trẻ ăn bổ sung đầy đủ các nhóm thực phẩm và bổ sung vi chất dinh dưỡng theo khuyến cáo của chuyên gia.

5.3. Tăng cường các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại cộng đồng

Cần tăng cường các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng trẻ em tại cộng đồng như tư vấn dinh dưỡng, theo dõi tăng trưởng và phát hiện sớm các vấn đề dinh dưỡng. Việc phối hợp giữa các cơ sở y tế, trường học và cộng đồng là rất quan trọng để đảm bảo trẻ em được chăm sóc dinh dưỡng toàn diện.

VI. Kết Luận và Hướng Đi Mới Cho Nghiên Cứu Dinh Dưỡng Trẻ Em

Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 6-60 tháng tại Quốc Oai, Hà Nội đã cung cấp những thông tin quan trọng cho việc xây dựng các chương trình can thiệp dinh dưỡng phù hợp và hiệu quả. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn để cải thiện sức khỏe trẻ em và đảm bảo sự phát triển toàn diện cho thế hệ tương lai. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà khoa học, nhà quản lý và cộng đồng để thực hiện các nghiên cứu nghiên cứu khoa học về dinh dưỡng và triển khai các giải pháp chăm sóc dinh dưỡng trẻ em hiệu quả.

6.1. Tóm tắt các kết quả chính và ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ suy dinh dưỡng, thừa cân béo phì và thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em 6-60 tháng tại Quốc Oai, Hà Nội, cũng như các yếu tố ảnh hưởng dinh dưỡng trẻ em. Những kết quả này là cơ sở quan trọng để xây dựng các chương trình can thiệp dinh dưỡng phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương.

6.2. Đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo về dinh dưỡng trẻ em

Cần có những nghiên cứu sâu hơn về chế độ ăn cho trẻ 6-60 tháng, vai trò của các vi chất dinh dưỡng và hiệu quả của các biện pháp can thiệp dinh dưỡng. Ngoài ra, cần nghiên cứu về dịch tễ học dinh dưỡng để hiểu rõ hơn về sự phân bố của các vấn đề dinh dưỡng trong cộng đồng.

6.3. Kêu gọi sự chung tay để cải thiện sức khỏe trẻ em

Cải thiện sức khỏe trẻ em là trách nhiệm của toàn xã hội. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà khoa học, nhà quản lý và cộng đồng để thực hiện các nghiên cứu nghiên cứu khoa học về dinh dưỡng, triển khai các giải pháp chăm sóc dinh dưỡng trẻ em hiệu quả và nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của dinh dưỡng cho sự phát triển của trẻ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi vẫn là một trong những thách thức y tế công cộng lớn tại các nước đang phát triển. Theo ước tính từ Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 22% trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu bị suy dinh dưỡng thể thấp còi và 6.7% bị suy dinh dưỡng thể gầy còm. Tại Việt Nam, các chiến lược can thiệp dinh dưỡng quốc gia đã giúp giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng đáng kể, tuy nhiên khoảng cách giữa khu vực thành thị và ngoại thành, nông thôn vẫn còn hiện hữu. Giai đoạn từ 6 đến 60 tháng tuổi là cửa sổ phát triển then chốt của trẻ nhưng cũng là giai đoạn nhạy cảm nhất đối với các rối loạn dinh dưỡng do sự chuyển đổi chế độ ăn từ bú mẹ hoàn toàn sang ăn dặm kết hợp với nguy cơ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn tái diễn.

Khoa Nhi tại các bệnh viện tuyến huyện đóng vai trò tiếp nhận và điều trị phần lớn các ca bệnh cấp tính tại địa phương. Trẻ nhập viện do các bệnh lý cấp tính như viêm đường hô hấp hoặc tiêu chảy cấp thường có nguy cơ cao suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng làm trầm trọng thêm diễn tiến bệnh. Đề tài "Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ 6 tháng đến 60 tháng tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Huyện Quốc Oai, Hà Nội" được thực hiện trong giai đoạn 2023 - 2024 nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc học và phân tích các yếu tố liên quan trực tiếp đến tình trạng này. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng tại địa bàn ngoại thành Hà Nội, giúp tối ưu hóa phác đồ can thiệp dinh dưỡng tại bệnh viện và giảm thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhi từ 15% đến 20%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hệ thống chuẩn phát triển của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006 (WHO 2006 Child Growth Standards) để đánh giá sự phát triển thể chất của trẻ em thông qua các chỉ số nhân trắc học quy chuẩn theo độ lệch chuẩn (Z-score). Các chỉ số cốt lõi bao gồm: cân nặng theo tuổi (WAZ) phản ánh tình trạng thiếu cân; chiều cao theo tuổi (HAZ) phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi (mạn tính); cân nặng theo chiều cao (WHZ) và chỉ số khối cơ thể theo tuổi (BAZ) phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng thể gầy còm (cấp tính) hoặc thừa cân, béo phì. Mức ngưỡng Z-score dưới -2SD được phân loại là suy dinh dưỡng và dưới -3SD là suy dinh dưỡng nặng, trong khi ngưỡng trên +2SD biểu thị nguy cơ thừa cân.

Bên cạnh đó, nghiên cứu vận dụng mô hình khung nguyên nhân của UNICEF nhằm phân tích các tầng yếu tố tác động đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Mô hình này phân chia các yếu tố thành ba nhóm chính: nguyên nhân trực tiếp (chế độ dinh dưỡng không đầy đủ và bệnh tật mắc kèm), nguyên nhân tiềm tàng (thực hành chăm sóc của mẹ, an ninh lương thực hộ gia đình, điều kiện vệ sinh môi trường) và nguyên nhân cơ bản (trình độ học vấn của người chăm sóc, điều kiện kinh tế - xã hội). Các khái niệm chính được làm rõ bao gồm thực hành nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, chế độ ăn bổ sung hợp lý và tiền sử cân nặng khi sinh của trẻ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích (Cross-sectional descriptive and analytical study). Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% và sai số tuyệt đối chấp nhận được là 0.05, lựa chọn 280 trẻ từ 6 đến 60 tháng tuổi điều trị nội trú tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Huyện Quốc Oai theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm tất cả bệnh nhi trong độ tuổi quy định có sự đồng thuận tham gia của người giám hộ, loại trừ các trường hợp dị tật bẩm sinh nặng, bệnh mạn tính ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhân trắc hoặc trẻ đang trong tình trạng cấp cứu nguy kịch.

Dữ liệu thu thập gồm hai nguồn chính: đo lường nhân trắc trực tiếp (cân nặng đo bằng cân điện tử có độ chính xác 0.1kg, chiều dài nằm hoặc chiều cao đứng đo bằng thước gỗ chuẩn y tế chính xác đến 0.1cm) và phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc chính thông qua bộ câu hỏi cấu trúc sẵn kết hợp tra cứu hồ sơ bệnh án. Dữ liệu nhân trắc được xử lý và chuyển đổi sang các chỉ số Z-score bằng phần mềm WHO Anthro phiên bản 3.2.2. Sau đó, toàn bộ dữ liệu được phân tích thống kê trên phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến logistic được lựa chọn để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập với tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) và khoảng tin cậy 95%, giúp kiểm soát các yếu tố gây nhiễu trong môi trường lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả phân tích nhân trắc học trên mẫu nghiên cứu 280 bệnh nhi ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng tổng thể vẫn ở mức đáng lưu tâm. Thể thấp còi (HAZ < -2SD) chiếm tỷ lệ cao nhất với 18.6%, trong khi thể nhẹ cân (WAZ < -2SD) ghi nhận ở mức 14.3% và thể gầy còm (WHZ < -2SD) là 8.9%. Tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng thể nặng (Z-score < -3SD) dao động từ 1.8% đến 2.5% tùy theo chỉ số. Tỷ lệ thừa cân, béo phì ở nhóm trẻ nghiên cứu ở mức thấp, chỉ khoảng 2.1%.

Khi phân tích theo các nhóm tuổi, có sự khác biệt rõ rệt về mô hình suy dinh dưỡng. Nhóm trẻ từ 6 đến 24 tháng tuổi có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm lên tới 12.8%, cao hơn đáng kể so với mức 5.6% ở nhóm trẻ từ 25 đến 60 tháng tuổi (p < 0.05). Ngược lại, thể thấp còi có xu hướng tích lũy và tăng cao ở nhóm trẻ trên 24 tháng tuổi, đạt 21.4%. Về các yếu tố tiền sử sản khoa và bệnh lý, trẻ có cân nặng sơ sinh dưới 2500g có tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân là 36.4%, cao gấp nhiều lần so với nhóm trẻ sinh đủ cân (11.8%). Đồng thời, trẻ có tiền sử mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp hoặc tiêu chảy trên 3 đợt trong năm qua có tỷ lệ suy dinh dưỡng gầy còm lên đến 15.7%, so với 4.8% ở nhóm trẻ ít ốm đau.

Thảo luận kết quả

Khi thể hiện dữ liệu qua biểu đồ cột phân bố các thể suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi, có thể thấy rõ đường cong suy dinh dưỡng gầy còm đạt đỉnh trong giai đoạn ăn dặm (6-18 tháng tuổi), sau đó giảm dần và nhường chỗ cho sự gia tăng của suy dinh dưỡng thể thấp còi. Bảng ma trận hồi quy đa biến khẳng định mối liên quan độc lập giữa thực hành nuôi dưỡng, bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng. Trẻ không được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời có nguy cơ suy dinh dưỡng cao gấp 2.65 lần (OR = 2.65; 95% CI: 1.32 - 5.34; p = 0.006). Thời điểm bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung trước 6 tháng tuổi cũng làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng thể gầy còm lên 2.41 lần so với trẻ bắt đầu ăn dặm đúng thời điểm tròn 6 tháng.

So sánh với các nghiên cứu thực hiện tại một số bệnh viện ngoại thành và bệnh viện tỉnh lân cận, tỷ lệ thấp còi 18.6% tại Bệnh viện Đa khoa Huyện Quốc Oai tương đương với mức bình quân của khu vực nông thôn đồng bằng Bắc Bộ (khoảng 17% - 20%). Tuy nhiên, tỷ lệ gầy còm 8.9% trong nghiên cứu này cao hơn mức trung bình của cộng đồng (thường dưới 5%). Điều này hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng vì bệnh nhi nội trú thường chịu tác động tiêu cực của các bệnh lý cấp tính như sốt cao, chán ăn, nôn trớ và kém hấp thu. Vòng xoắn bệnh lý giữa nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng tiếp tục là nguyên nhân chính khiến thể trạng của trẻ sụt giảm nhanh chóng khi nhập viện.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng và nâng cao chất lượng điều trị cho trẻ em từ 6 đến 60 tháng tuổi tại địa phương, nghiên cứu đưa ra 4 giải pháp trọng tâm:

1. Thiết lập quy trình sàng lọc dinh dưỡng thường quy: Triển khai cân đo và tính toán Z-score bắt buộc cho 100% bệnh nhi nhập viện tại Khoa Nhi trong vòng 24 giờ đầu. Mục tiêu phát hiện sớm 95% các trường hợp suy dinh dưỡng cấp và mạn tính, giúp bác sĩ điều trị đưa ra chế độ ăn điều trị kết hợp với dùng thuốc, thực hiện ngay từ quý 1 năm 2025 bởi đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng Khoa Nhi.
2. Nâng cao năng lực tư vấn dinh dưỡng cho người chăm sóc: Xây dựng góc tư vấn dinh dưỡng tại Khoa Nhi, tổ chức tư vấn trực tiếp về nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn và kỹ thuật chế biến bữa ăn dặm khoa học cho 100% bà mẹ trước khi xuất viện. Phấn đấu nâng tỷ lệ bà mẹ có kiến thức nuôi dưỡng đúng từ mức hiện tại lên trên 85% sau 6 tháng can thiệp, do bác sĩ điều trị và chuyên trách dinh dưỡng đảm nhiệm.
3. Quản lý và theo dõi bệnh nhi nguy cơ cao sau xuất viện: Lập hồ sơ theo dõi ngoại trú cho toàn bộ trẻ suy dinh dưỡng nặng và trẻ có cân nặng sơ sinh dưới 2500g. Thiết lập lịch tái khám định kỳ 1 tháng/lần trong 3 tháng đầu sau xuất viện để đánh giá tốc độ bắt kịp tăng trưởng, giảm tỷ lệ tái nhập viện do suy dinh dưỡng xuống dưới 10%.
4. Tăng cường phối hợp mạng lưới y tế dự phòng và y tế xã: Bệnh viện Đa khoa Huyện Quốc Oai chủ động chia sẻ dữ liệu dinh dưỡng với Trung tâm Y tế huyện để tổ chức 2 đợt tập huấn chuyên đề mỗi năm cho cán bộ y tế trạm xã về kỹ năng giám sát tăng trưởng và can thiệp dinh dưỡng sớm tại cộng đồng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị thực tiễn phong phú cho nhiều nhóm độc giả chuyên ngành:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nhi và điều dưỡng lâm sàng: Tài liệu cung cấp cơ sở lâm sàng vững chắc để lồng ghép can thiệp dinh dưỡng vào phác đồ điều trị bệnh nhi nội trú, giúp nâng cao hiệu quả hồi phục và rút ngắn số ngày nằm viện.
2. Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm để xây dựng quy chuẩn đánh giá dinh dưỡng bệnh viện, hoàn thiện cơ cấu nhân sự và nâng cấp đơn nguyên dinh dưỡng tiết chế tại các bệnh viện tuyến quận, huyện.
3. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu nhân trắc học, cách ứng dụng phần mềm WHO Anthro và kỹ thuật phân tích hồi quy logistic trong dịch tễ học dinh dưỡng.
4. Cán bộ y tế công cộng và chuyên gia truyền thông sức khỏe: Cung cấp cái nhìn sâu sắc về khoảng trống kiến thức của người chăm sóc tại khu vực ngoại thành, từ đó thiết kế các chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe sát với thực tế đời sống.

Câu hỏi thường gặp

Tiêu chuẩn nào được sử dụng để đánh giá suy dinh dưỡng ở trẻ 6 đến 60 tháng tuổi? Nghiên cứu sử dụng hệ thống chuẩn phát triển của WHO 2006 với các chỉ số WAZ, HAZ, WHZ và BAZ. Trẻ được xác định suy dinh dưỡng khi chỉ số Z-score tương ứng giảm dưới -2SD so với quần thể chuẩn.

Tại sao tỷ lệ suy dinh dưỡng gầy còm ở bệnh nhi nội trú thường cao hơn trẻ ngoài cộng đồng? Bệnh nhi nội trú thường đang mắc các bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn hô hấp hoặc tiêu chảy, dẫn đến giảm lượng thức ăn ăn vào, tăng tiêu hao năng lượng và kém hấp thu, làm cân nặng sụt giảm nhanh chóng tạo nên thể gầy còm.

Thời điểm ăn dặm ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ suy dinh dưỡng của trẻ? Trẻ ăn dặm quá sớm trước 6 tháng tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao gấp 2.41 lần do hệ tiêu hóa chưa hoàn thiện dễ bị rối loạn tiêu hóa và giảm lượng sữa mẹ giàu kháng thể, trong khi ăn dặm quá muộn sau 6 tháng khiến trẻ thiếu hụt năng lượng và vi chất.

Trẻ sinh nhẹ cân dưới 2500g cần được theo dõi dinh dưỡng như thế nào? Trẻ sinh nhẹ cân có nguy cơ suy dinh dưỡng cao gấp 3 lần bình thường, cần được lập hồ sơ theo dõi biểu đồ tăng trưởng định kỳ hàng tháng, ưu tiên bú mẹ hoàn toàn kết hợp bổ sung vi chất và can thiệp sớm khi có dấu hiệu chậm tăng trưởng.

Các chỉ số nhân trắc học nào phản ánh chính xác nhất tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính và mạn tính? Chỉ số cân nặng theo chiều cao (WHZ) hoặc chỉ số BMI theo tuổi (BAZ) phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính (gầy còm, mới xuất hiện), trong khi chỉ số chiều cao theo tuổi (HAZ) phản ánh suy dinh dưỡng mạn tính (thấp còi kéo dài).

Kết luận

• Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Huyện Quốc Oai là 18.6%, thể nhẹ cân là 14.3% và thể gầy còm là 8.9%, phản ánh gánh nặng kép về dinh dưỡng ở bệnh nhi tuyến huyện.
• Giai đoạn 6 đến 24 tháng tuổi và tiền sử cân nặng sơ sinh dưới 2500g là hai yếu tố nguy cơ hàng đầu liên quan mật thiết đến tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ.
• Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ không đúng cách và cho trẻ ăn dặm trước 6 tháng tuổi làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng lên hơn 2.4 lần so với nhóm thực hành đúng.
• Luận văn đóng góp nguồn dữ liệu thực chứng quan trọng, khẳng định sự cần thiết phải chuẩn hóa quy trình đánh giá dinh dưỡng ngay khi nhập viện tại các cơ sở y tế tuyến huyện.
• Đội ngũ y bác sĩ, nhà nghiên cứu và cán bộ y tế dự phòng hãy cùng khai thác và ứng dụng các kết quả nghiên cứu này để xây dựng các chương trình hành động dinh dưỡng toàn diện, bảo vệ sức khỏe cho thế hệ tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ 6 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỐC OAI, HÀ NỘI Chuyên ngành: Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC S Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ 6 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỐC OAI, HÀ NỘI Chuyên ngành: Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC S Y HỌC Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô Lưu Thị Mỹ Thục. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Huyện Quốc Oai. Đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Em cũng bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Huyện Quốc Oai đã tin tƣởng, cung cấp thông tin chính xác giúp em thực hiện đƣợc luận văn này.

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ngƣời thân trong gia đình, bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp đỡ về mọi mặt để em hoàn thành luận văn này.=-E+ ab aZcdec\eeWfXcZX$d gh.:Hl46 m mnEX m( m&oc_pd mT(a m\ndY&q/.Cr mT!m m\ndY&q_%&EZ&sdY mmbb m'd&Z\t46.:HldY u2v(wx udXZWe2cZX$d^(&Xye\Wdz^xnde R-{.=-E+ T€ mE_&F_Z‚Z&‚YXƒX TV &WXY&Z[$\TWXY&ZV]^_$\W `]C/1;>.-/"0 %1' 234456 7889:;<=>?@A4ABCDEFG6H 78<IJ;8KLMNMH 778=M9M5;OPQ RS ?@TU>?@A4ABJLV 889:;<=JL;8WO:XJYZ[\]8^_ 8<IJ;8KLMNM_ 78=M9M5;OP7 L`aIJJ8XJ;8WO:XJYZ[\]8^ 7bcdedfdg8hi8j$ %&'"&()9klmi8n8H 7oCJL:pO;^J8;<=JLq`arMJ8rBJLsIJ;^J8;<=JLZ5J8;t;H 77oCJL:pO;^J8;<=JL;8WO:XJYZ[\]8^sIJ;^J8;<=JLZ5J8;t;u R6c'(v %wxy"(z %y"0y %"'{ |} R6c'(vidf~|} 78MI`:8`Js9O:8€J} 778MI`:8`Js\=M;<W} RRy"(z %y"0y %"'{ |} 7788MK;KJL8MIJ:‚`} 777~BPƒ?„ ††3†‡€JPƒ`ˆ} 77lMKJq‰Š‹:8Œq‰JL8MIJ:‚` 77HbŽ;‡3‡N:;MKJ8‹J8JL8MIJ:‚`7 77Qy†3†D?Dt]q‰sM5`Š‹;MI`:8`‘34377 77u’“s”Š‹]8XJ;•:8q‰sM5`7Q 121232456789 5 682222222222222222222222222222222222222222222222222222221 12126 8 62222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221  !"#$%&'()*+,-./01-42+2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222213 %345678669:6;!< 8 622222222222222222222222222222222222222222213 =212)> ?@#$A6#A!B69?@C?DEF?5?G8?8 H- 879 I89#: H J9 *6K82222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222=L =212L2)> ?@#$A6#A!B22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222=L %MM45678IN?> ?@#$#OP6A!B?@C2222222222222222222222222222222222222222222== =2=2L2Q8R8 S 8T:45678698UIV69?@CIW8?> ?@J A6#A!B222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222= =2=2=2Q8R8 S 8T?> ?@#$A6#A!BIV?X6?@#$#OP6A!B?@C222=Y =2=2Z2Q8R8 S 8T?> ?@#$A6#A!BIV79 ?[?2222222222222222222ZL =2Z2Q\?J?]6^#_O:# ?> ?@?D6`a7bH >69?@C?Dc F?5?G8?8 H- 879 I89#:d:Oe9 *6K8222222222222222222Z  !"#$f&ghijkl-2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222Z f345678669:6;!< 8 6222222222222222222222222222222222222222222Z Z212)> ?@#$A6#A!B69?@C?DEF?5?G8?8 H- 879 I89#:d:Oe9 *6K82222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222F Z2=2Q8R8 S 8T8\?45678698UIV69?@CIW8?> ?@ mOeA6#A!B222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 Z2Z2Q8R8 S 8T8\?45678698UIV69?@CIW8?> ?@ ?D6`a7bH >222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222Z n?So69 8 6O#pe5!:;qJ65686]6^#_O:##!;r^#5s;7tH 6B8u?@H 8 6 va?wR9?@C?D6`a7bH >?q22222222222222222222  !"#$x&'()y+l-22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222  !"#$z&'{(--.?0@ ABCDEDFGHIJK * 4LMN* !O!PQP+ -R&S. >BC"GH2#I%%J2KLMN!2!34;D4E -*.0123045
67689
:;
<=$
$%-
$-
>5!+
$%?
$@A+
BC
DE!+
;
:
FG
H
!=!
=!
>;
I9
'@J6
$%K
L@
?F
!
=!
F@
$
M@F
!=!
M@=
$%,
!@G-/N68O
!P$
:;
A
:
'
:Q6
$K@
HF
RSTU
VW1X11X1Y17. 'H!
'(!
)*
$%&
*B
!YF
gA$
hFB
i\16PG
!I
L@
A

$f
:;
DE!
:W
17.tu-N4\ 
$-
$P<
!v
IB
Sw+Sx+
$y
zzN0{7.67 †3
$y
}+}x
‡ˆwww‰
>K
SŠ+sx
‡ˆwSs‰U

ƒ,
$% 6t1‹
Bf
'(!
)*
!YF
$%&U
e@G
D

>;B
IB
I
7.C
DE!
!Y16-
DŒf
DC
B!
^A
>Ž
!P<+
#;
%F
!v
I9f
'5
<=$
$%-
$%?
$@A+
;
:+
I
7!
$Q<U
ƒyF
!`

^#
<,
>;
@GK
`
DŒf
!=!
^A
>Ž
%J
>#
!@G-
HF+
67\f$
=<+
$O6 | ur<+
#;
%F
!v
I9
>K
!(17 $̀B
>Ž
‘’
‹+
IB
I
7!
$Q<
RˆTU
“f\Nr16”65!
A
%P$
L1 68•N5
=
!F
$AjN~!
$f0-
IB
'J
$%&
'@G
D

:;
Bri\307yF

0
23
456894





!"
#
$%5&'
&()
(
23
*
"'
+
,"-
."-
2
"A8&'
=B
2&6:6745("
*
("
"-

;=
)0

C=
58<=1
="D
6EFGHIJ89KLMNO58<=


!"
#
$%"1
;
&5/$
P"-

23
*
"'
/
."-&6X8I6 $]-
Y$Z[65&fX878I8Sgh489Ti
-88Eb8:I4&jG-


&?
$%"
k
l
ma8874TL&n480
.+
_J8:N4&n4KLI8874o&A
8874ggUpNO85q&A6O86j485qr$
+
."-5
6/
+"
uvwxyz{|}~€v‚ƒv„ y†{‡ˆ{‰Š|{‹Œ{Ž{|Œ{‘’y{“”y{•{ |}–{—v˜Žy{™š{|z›y†{|œ‘{|~‘{zž”{Ÿz‘{¡yz{‡‘¡v˜¢v£ƒ¤¢vƒ¥¦¡y{§Œ¨{©”‘ª{ «ˆ{ŸŠ‚v¬

&i
"A
+
C)
­
)®
"s$¯
°±²³´µ¶·³̧¶¹º́µ¶¹»¼´·¶½¸´µ¶½¾¿ÀÁ±Â±ÃÄűÃƱǶ¹µ³´·¶ÈÉÀ±Ê˱ÃÌÍÀÁ±Ã¼Î± ÏÌÐѱÒÌαÓÔÀ̱ÕÎÔ´¶Èֶ׵ØѱÌÙÚÔÀ±ÛÙÜݱÞÑαÃƱÃÌÍÀÁ±ßàáËáß±â±ÃÌÍÀÁ± ãàáËáßä± °±åæ±Ãç±èéñêܱÚÉÙ±Ãܱȩ̈ì´¶íîÖ´¶ÈÉÀ±ÃïÀ̱Ãļ´·¶½¸´µ¶½¾¿ÀÁ±Â±ÃÄűÃƱʱ ¹µ³´·¶ÈÉÀ±Ê˱ÃÌÍÀÁ±ÃÙðαüαñÌÐѱÒÌαÓÔÀ̱ÕÎÔ´¶Èֶ׵ØÖ¶µîòÔÀ±ÛÙÜݱÞÑÎä±
0
2345679   9 !"#"$%&  99'3()6)*+ ,-.49:;;<<=9>?9@AB9CDB9EFE9GHE9GIJK9LM9ECNE9BCAOP9 EQR9@STE9UIOC9CVWP9BCXO9FOC9KNE9GFB9NOY9OCR9EZR9[IOC9[\]OY9E^W9E_9@CJ9̀a9 bcd
[\ef
g
bhiI9@jOC9@SkOY9[IOC9[\]OY9BCXO9FOC9Sl9L?9ECmOC9nFE9OCQ@9LM9KNE9Go9 GXK9pXq9GZr9G^9L?9CDB9>s9LM9ECQ@9[IOC9[\]OY9@CtOY9uRW9@CNE9vO9E^W9YIW9GjOC9 @Sd9̀wYq?I9SW9@jOC9@SkOY9[IOC9[\]OY9ExO9BCXO9FOC9yCX9OvOY9ECvK9UVE9UNE9 yCqdP9r9@zP9@SjOC9Go9[{O9@SmP9GIMR9yI|O9YIFq9[}E~9L?9U9BCF@9@SIJO9E^W9yIOC9@z9€9 n9CoI
‚ƒ„

†‡ˆ056./0578‰Š9:‹<<=9>?9yCI9@Sd9EV9E{O9OHOYP9ECIMR9EWq9@CQB9C_O9Uq9 LeI9E{O9OHOY9L?9ECIMR9EWq9@SROY9pjOC9Œ9uRZO9@CJ9@CWK9yCXq9̀a9EoOY9GŽ
‘‘
bcd
’K9G\D“
“”f•
b”–Ž”
—
b”J˜
‘‘
b”J9OC™9E{O9:GFOC9Yfš
›W9L?q9œ€ UEqS’9E{O9OHOY9@C’q9@RiI9€
žŸ¡
‘‘
b”J9@CQB9ExI9:GFOC9YIF9[W9L?q9œ€UEqS’9 ECIMR9[?I9O¢K9@C’q9@RiI9€
£žŸ¡
¤–
‘‘
b”J9YZr9ExK9:GFOC9YIF9[W9L?q9œ€ UEqS’9E{O9OHOY9@C’q9ECIMR9[?I9O¢¥
€
£Ÿ
‚—„

¦/§./031-2 


3456789:;<=)
%>
:?956@ABC
")
DEFGH5I<J5:5K
LM
"
N
3M
+O
&
P
()
LQ
R55=
STE8U
%Q
VWXYZF5\]H5I95^
:?58U


L
_
!+
L
8U
`
4
LC
ab9c:5PY\]8
&)

34
'
$
d

OU!
e
EA9c Lf
34
L
d
Vg
O
'

OU!
e
EA9c:h
'&
ijk,

lm&
ln
Q
O
U
lU
)()
oppqr
s8tF:5u+

v
3w&
x
=
y
z()
{
!n)
|>+
'&
^
%e
}~%&m


m&
!n)
€‚lƒ
'


m&
)*!
+&
€‚€€ƒ,
€N
P
}~%&m
€‚l
„

†‡
&
}~%&m
€‚€€
„

†‡

s8tF<ˆt‰5JŠ‹ŒŽ
}~9t;X‘’“”•Œ5t
o
†‡
Ž
}~ 9t;X‘’”•Œ:5J95s8tF:5u+
,
–—˜—™š›œžŸ¡¢£¤¥¢¦§¨¢¦©ª ¡¢«¢¬­®¢̄° ±²³²±²2´µ9¶3·¸¹º¹ lm&
3"&
"&
a+
»¼½
'
¾¿€ÀÁ
:;t[8t
oppp
v
opjÂr
#
&
U
)()r
`
4
EAz[5zC
'Ã
=
LQ
3"&
8Mr
`
4
EAz[5zC
Tx
_)
)RL
ÄBÅ:;tH5[8Æ:J5:;
ÇO
_L
'Ã
R55=8U
!M
%e
a+
)*!
y
mL,
€N
Pr
&
K)
)+
$)
#r
=
y
XBz()
{
!n)r
`
4
†‡‡
Tx
_)
)RL
u
orÈÉ
S!e
ojrÉÊ
Ë
V!
'>
$
`
4
Tx

Ž
jpɃ

Ìf
ÍÎÅZIÏÅ‘bBÐÎÊ
Ë
V!
'>
$
`
4
T:9btÑÒ•ÓÔÕ6G‘bBÏÅZI Ö)
'
l!
Ö),
l`
4
†‡‡
ÇO
_L
=
y
z()
{
!n[×B‹ÓØÙ6GÚÅÙԊ:;t 8ÆH5E>
$
`
4
Tx
'
T
Tx
Ž
{Ƀ
'Ã

"
V!
'>99F9(
x"
)P
5\f
ÍÎr
+L
ÍÎÅZIϊH5E>
$
`
4
+&
T:6G‘bBÏÑØ0ŕÔÕÅ(
d
Ç
o‚{
y
†‡‡
ÇO
_L

=
V!
'>
+L
Û,
Ü
V!
'>9ZI‘bBÏ:̀
4
†‡‡
Tx
_)
'
ÇO
_L
Ç6

oÈrÝÉ
'
ÞroÉ
iÈk,
Í
|ß
`
4
†‡‡
P
T‰9à[9Æ95[*E5(
)RL
=
T
R
9F9(
#
U
)([5ÆÃ
)UL
`
4
9bt9Æ75ábQ
VWm
M8âÅ8
3)4

=
9F9(95ãtÅ(
8b‰5F::;[P
'
ÄL
x"
)P,
Ü
y
mL
z()
{
!n)r


†‡‡
T‰9à[6EI9ÆäE5(:×
0
234
5678
59
46
54
4

464
56
6
5

!
56"4
59 #
5$
%&
4'
()
*+,-34
5678
56
.8
/
"
46@<
59
5AB
5678
C8D
EF9G H69>2IJ>0K:>12J2:0LMNOP+,
>;9Q,0RS03T+,=0A+ T+,=UVW91:;>;X*+,+Y91:
Z0I>[\T+,:0
]"
^&4
B6"B
.
68
A4
6
5
5g
56"4
59
ChD

ijkjkjlmnolpoqrlstul ÆÄ ¾Ç¿ÈÁ ¾Æ¿ÀÁ ¾È¿ÅÁ¾Æ¿ÃÁ ¾È ¾¾¿ÀÁ¾¾Á¾ÅÁ ¾Å¿ÇÁ¾Â¿ÃÁ ¾Ä¿ÉÁ ÌÍ~Ζ~Ïz ¾Ä ¾Â¿ÃÁ¾Ä¿ÂÁ ÅÿÇÁ Åÿ¾ÁÅÉ¿ÈÁ ÅÀ¿ÆÁÅÇ¿ÇÁ ÅÇ¿ÉÁÅÈ¿ÃÁÅÆ¿ÃÁ ÅÈ¿ÈÁ ÅÆ¿ÇÁÅÆ¿¾Á ÅÈ Å¾¿ÆÁ Å¿ÅÁÂÿÃÁ ÂÿÇÁ ÅÄ ÂÀ¿ÃÁÂÉ¿ÈÁ ÂÈ ÂÇ¿ÀÁÂÇ¿ÅÁÂÈ¿¾Á ÂÆ¿ÈÁÂÆ¿ÂÁ¾¿ÀÁ à Á ÂÅ¿ÅÁ ÂÄ À¿ÇÁ É¿ÃÁÉ¿ÅÁÉ¿ÉÁÇ¿ÃÁÉÁÇ¿ÃÁÉÁÇ¿ÃÁÉ¿ÂÁÇ¿ÇÁÇ¿ÉÁ Ç¿ÀÁÇ¿ÆÁÇ¿¾Á Æ¿ÃÁ È¿ÅÁ È Ä 5žžž5žž45žž55žž75žžg5žž85žž!5žžÊ5žžË5žžh5ž4ž5ž445ž455ž475ž4g5ž485ž4!5ž4h —Йz ÑYa4
¢B
>°
Ò3
>°<
l vwxyz{|{}~€‚~ƒ€„‚~†‡~ˆ€‚‰~ˆŠ‹‚Œ~~Ž~ˆŠ‘€~’~Ž†“€~Ž”€~•€–Ž~—˜™zš›œz 84
Z2R+,0,01+[V+*SW3[VVV
5ž4h#
$Ÿ&
/IJS +;0>:+,,0RSII&¡¢$Ÿ&£¤¤
46Y
a4
R<
53
¥¥W¦§+*S[VVV¨:G4
U[W[§+*S[VU©Wª+,=4
54#!«¬
5$
%&
£¤¤
56B
­
R<
53
¥®W0§+*S 5žžž
¯9G+,>°+U©W®§+*S[VU©Wª+,=4
4h#!«
±b
2²
5$
%&
£¤¤
/
5
³
R<#
++,
$Ÿ&
+f´eµ+>°+/S=>./
#0
(12

#3"(
$"
4"
5
46)
789:

ÇÅ ÃÀÁÄ r„'š
CDEFGEÉ? ÃÆ r‘'‘
ÃÅ ¿ÀÁ¿Â ¿Æ €„'r
€r'³
€“'r
¿Å 8
š'³
³'8
ÀÁÄÂ Æ „'t
Å È7®2§4
7¯2°/
¤± 7n2x°zh
¥/47¥6Ê45
Ž9Žy/
Ž5›/
7£4797
d‰"(
‰"
;<=>?@ABA?CDEFG?HIJEKLMNEKOPMQERNSERNTUEVWLERNXYEQLZLE[\EM]LE^?_`a? b!
c
%
d4"
(
c45ef4ghijkl27897m'
!"(
5
46)'



n
o
p

#3"(
b,m
d(%m4"
0
2!
"
qrs'tuvwxyz{|0
#3"(
b%"(
+%
#0
$"
"}
o*2
~
qr8'€u‚
ƒo
!
0
#3"(
~
b%"(
-
#0
+%m4"
5
$"
b%"(
qr„'tu‚
†45{‡"(
ˆ"(
‰"(
Š‹%
Œ!"(
0
r€'ru:
Ž845{|2
"




o
p
2!
0
!"
b%
q‘‘'„u'
Œ2
Š,%
q‘r'€u'
’2
Œ2
q‘r'“u'
”0
’2"(
q‘€'8u'
Œ0!
Š2
q‘€'“u'
•. 9+9*80B@C/"9*?
DE
F
GHGIJ
KLMN
O,P
Q
RSTUVR
WXY
WTZ
[\
[]RS
P^
_C
`aa
PT'E
WbU
c
RTde
P[?
345U
f
PTgRS
_h
PT'E
RT'94="#9i".+#m9>#&0"=p\
WTq
P[?4i@r
QYRSH
Wd
RTUsY
t4c#4uRS
PTXi/\
P[?.#v 9>9*?
Wd
RTY
Ww334xRS
['P
W\qN
yTt
i0zR
{oWT
P|
RTUVR
SUteH
{z
eBW
WgW
}CRT
P[Y~sR
RTUz0n.01
}B9#w#0pRS
_€
{q
{R
#R
P^
_C
`aa
P8U
RTde
f‚ƒ
PTgRS
PYrU
W\qN
„[?
}o
`aa
PT'E
WbU
c
_X\
PYrU
Rh~
Q
_he
SUt0!9*+9i9*4cRS
†s
WTUsY
W\q
c
"#;8R
PUE
PT‡qN
ˆ‰
†Š~H
WgW
RSTUVR
WXY
W\R
PTUC(334xRS
Ww9Š(9*9#,RS
†hq
SU\U
#;86555.#w#>2#‹W
}UCP
P[?
P
f‚ƒ
PTgRS
PYrUJ
KŒMN

ŽŽŽ‘‘’“”•–—‘—˜™—‘š”•‘›œ—˜‘›žŸ¡¡ O¢
T‰RT
RSY~VR
RT£R
†h
TŠY
¤Yt
=334xRS
c
P[?
‡e
W/"¥¦ #vRS
§UVR
TUCE
¤YW
D¨©ª«¬­®ŒŒ¯J
WTq
PT'~
`aa
Wd
RSY~VR
RT£R
P[|W
PUEH
RSY~VR
RT£R
SUgR
PU(.mn@tR
K®GMN
°±²±³±°±́µ¶·¸¹ºº́»¼º´½¾¿À´½ÁÂô ©SY~VR
RT£R
W/\
QY~
334xRS
_h
{q
P[?
}o
PTUY
WT'9334xRSH
PTUY
i4uRS
{q
jTÄY
ETwi9Y
Tq‹W
PTXi9i.;n9&
jT¢RS
Wd
jTt
i#4uW
T'E
PTY
Tq‹W
}o
j€
QURT
P[ÅRS
WTUe
e'PN
«T
#,
i9<#w#/
†h
P‰RT
P[8RS
}CRT
PŠP
†ŠR
ThRT
PT‡q
e,P
†bRS
_YÄR
¤YÄR
S£~
[\
ETwR
_5R
P^
_C
eBW
}CRT
†h
PÆ
†qRS
W\q
c
P[?
‡e
c
45#" ETgP
P[U&n
e!"#4uW
PT&
TUC9*;+@345U
K®®MN



0


É5ÊË$6Ì5ÍÎ* 
 ;kt;<Ÿ@—;k
Æ<º@\Ÿ< Æ<º@\Ÿ<s‚;
Æ<²?@A €<ss<s?S><¨@;?<¨GÑ;k<
Æ<²=;k<>uG];k<s?ϟ
Æ<º@\Ÿ<  ?S`<>?€
Æ<º@\Ÿ<Ÿ@‘;<¨Ðs?
Æ<ÒE@<Ftc;<s?€p”;<?ª•
Æ<²w;<>?G;k<;@¤Ÿ<Ÿcs
  56*  Æ<²=;k<>À<F—<Ÿ–s<Ÿy@
 Æ<Ó{s<aV<>u:Ÿ<>u[;k<?;
 Æ<²?¡@<k@•;<Ÿ–s<iÔt<¨~@<?;

3456899 55565656 5!6"#$6%5&'()* +,-./,012314
5678
96:;<=;<>?@A8
BC
DE
FGHIJ
BKL6MNO
PQR
BC
O6ST
FGHIJ
UK
RVT
WA8
TE
X8YI
TZ[IJ
\;?<?G]IJ
TZ^O
T_A`<aAI
TbI6
TZcIJ
deef
gbI6
TZcIJ
TZh
i?j;k<aGHO
lm
DnY
Ro
a:p<aqr<s?t<>uh<=;<vw
D8IJ
X8x
DyR
6MNO
X8x
R8VIz
DE
FGHIJ
T6{s<=;<i?j;k<aqr<;=;k<FGHIJ
BK
9ZMT|_I
TZMIJ
P678
96:;<=;< T6S9
s};k<F~<ss<pA8
TE
;k€p<s<k‚p<ƒ„„
†‡ˆf

‰Š‹,‹,ŒŽ,.-‹
TbI6
TZcIJ
I6_‘R
P687I
P6’IJ
O6“
\;?<?