MỞ ĐẦU Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển và ngày càng hiện đại củakỹ thuật chụp cắt lớp điện toán bằng bức xạ đơn photon (SPECT) và chụp cắt lớp bằng đồng vị phát positron (PET-CT), nhiều thế hệ thuốc phóng xạ mớicũng đã đƣợc phát triển và ứng dụng. Sự phát triển đồng bộ này đã làm đổi mới bộ mặt của y học hạt nhân bởi chất lƣợng chẩn đoán và hiệu quả điều trị đƣợc nâng cao. Một trong những nổi bật hiện nay của y học hạt nhân trong trị liệu là việc sử dụng kháng thể đơn dòng đánh dấu với đồng vị phóng xạ dùng trong điều trị ung thƣ. U lympho ác tính là bệnh ung thƣ phát sinh từ các tế bào bạch cầu lympho trong các tổ chức của cơ thể ngƣời.
Bệnh phát sinh và biểu hiện chủ yếu ở hệ thống bạch huyết, tuy nhiên bệnh cũng có thể phát sinh, phát triển ở ngoài hệ thống hạch bạch huyết và ngoài tổ chức bạch huyết nhƣ ở xƣơng, ống tiêu hóa, não. U lympho ác tính đƣợc chia thành hai nhóm chính là bệnh Hodgkin và u lympho ác tính không Hodgkin. U lympho ác tính không Hodgkin có tỷ lệ mắc bệnh cao và có xu hƣớng ngày càng gia tăng trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thƣ ở nƣớc ta. Các phƣơng pháp điều trị u lympho ác tính không Hodgkin hiện có là hóa trị, xạ trị và phẫu thuật nhƣng kết quả chƣa đƣợc nhƣ mong muốn và tỷ lệ tử vong vẫn còn cao.
Việc nghiên cứu tìm kiếm những phƣơng thức điều trị hữu hiệu để đẩy lùi căn bệnh ung thƣ nói chung cũng nhƣ bệnh u lympho ác tính không Hodgkin nói riêng vẫn là thách thức đối với các nhà khoa học hiện nay. Nhờ những tiến bộ của công nghệ sinh học và những hiểu biết về sinh học phân tử và sinh học tế bào, các nhà khoa học đã tìm thấy những tổn thƣơng ở mức độ phân tử - tế bào, từ đó đƣa ra những nghiên cứu ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị đặc hiệu. Do đó, hiên nay điều trị đích đem lại hiệu quả cao trong việc tiêu diệt tế bào ung thƣ, giảm thiểu ảnh hƣởng có hại cho tổ chức lành. Trong bệnh u lympho ác tính không Hodgkin, tế bào lympho B có biểu hiện quá mức kháng nguyên CD20 trên bề mặt tế bào.
Trên cơ sở này, các kháng thể đơn dòng thế hệ mới đƣợc sản xuất để điều trị bệnh và khắc phục các nhƣợc điểm từ việc sử dụng kháng thể lấy từ huyết thanh chuột. Kháng thể đơn dòng kháng CD20 thế hệ mới có bản chất nhân 9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com hóa là Rituximab, đƣợc sản xuất và ứng dụng để điều trị bệnhu lympho ác tính không Hodgkin típ tế bào lympho B cho kết quả tốt.Kháng thể này đƣợc gắn với đồng vị phóng xạ 131I bằng phƣơng pháp đánh dấu phóng xạ sử dụng chloramin T làm chất oxy hóa. Kháng thể gắn phóng xạ đƣợc tinh chế và kiểm tra chất lƣợng theo tiêu chuẩn của thuốc phóng xạ để sử dụng lâm sàng. Đây là dƣợc chất phóng xạ dùng trong điều trị ung thƣ bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ.
Với thời gian bán rã 8 ngày, phát tia gamma với năng lƣợng là 364 keV, tia beta với năng lƣợng trung bình là 192 keV, 131I là đồng vị phóng xạ lý tƣởng cho việc chụp hình và điều trị bệnh khi gắn với phân tử kháng thể. Phức hợp kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ 131I-rituximab khi vào máu kết hợp với kháng nguyên CD20 trên bề mặt tế bào ung thƣ, phát huy tác dụng điều trị bằng cơ chế bức xạ ion hóa và cơ chế miễn dịch mà ít ảnh hƣởng tới tổ chức lành xung quanh. Để nâng cao hiệu quả trong điều trị bệnh u lympho ác tính không Hodgkin và với mong muốn điều chế thuốc phóng xạ 131I-rituximab đạt các tiêu chí dƣợc chất phóng xạ dùng trong lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều chế, phân bố sinh học và khả năng gắn với tế bào ung thƣ của phức hợp miễn dịch phóng xạ 131I-rituximab” nhằm các mục tiêu sau: (1) Điều chế đƣợc dƣợc chất phóng xạ 131I-rituximab. (2) Đánh giá chất lƣợng, tính đặc hiệu miễn dịch và tính an toàn của 131I- rituximab trên động vật thực nghiệmbằng các phƣơng pháp vật lý, hóa học và sinh học.
10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh u lympho ác tính không Hodgkin Bệnh u lympho ác tính không Hodgkin là dạng ung thƣ các tế bào lympho B trong hệ miễn dịch. U lympho là nhóm bệnh lý ác tính rất phổ biến. Theo các thống kê dịch tễ học các bệnh lý ác tính, u lympho luôn nằm trong danh sách 10 loại ung thƣ thƣờng gặp nhất.
Giống nhƣ các loại ung thƣ khác, tỷ lệ mắc u lympho liên quan với nhiều yếu tố nhƣ tuổi tác, giới tính, chủng tộc, địa lý. Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh này, nhƣng nói chung tuổi càng cao thì nguy cơ càng lớn. Ở Hoa Kỳ,theo thống kê của Viện Nghiên cứu ung thƣ Quốc gia năm 2017, bệnh u lympho ác tính không Hodgkin có 72.2400 ngƣời mắc mới và 20.140ngƣời chết do bệnh này, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn là 19,5/100. Ở Việt Nam, bệnh u lympho ác tính không Hodgkin đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thƣ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,2/100.
Hiện nay, cơ chế bệnh sinh u lympho ác tính chủ yếu đƣợc thừa nhận, đó là biến đổi cấu trúc di truyền, nhiễm các virus gây ung thƣ và suy giảm miễn dịch. Biến đổi cấu trúc di truyền: Trong các tế bào của cơ thể có 2 hệ thống gen duy trì và kiểm soát sự phát triển bình thƣờng của tế bào, đó là hệ thống gen tiền ung thƣ và gen chống ung thƣ. U lympho là hậu quả của sự rối loạn hoạt động một trong hai hệ thống trên, hoặc hoạt hóa các gen tiền ung thƣ thành các gen ung thƣ, hoặc bất hoạt các gen chống ung thƣ dẫn đến tình trạng tăng sinh không kiểm soát đƣợc của tế bào lympho tạo thành u. Về hoạt hóa hệ gen tiền ung thƣ, cơ chế chủ yếu là quá trình chuyển đoạn hay hoán vị gen.
Một gen bình thƣờng gồm hai thành phần chuỗi mã hóa quyết định việc tổng hợp protein và chuỗi điều hòa có nhiệm vụ kiểm soát hoạt động của chuỗi mã hóa. Hoán vị gen xảy ra làm cho chuỗi mã hóa của gen tiền ung thƣ mất trung tâm điều hòa và biến thành gen ung thƣ. Trong các gen ung thƣ, chuỗi mã hóa thoát ức chế tự do sản xuất ra các oncoprotein làm cho tế bào phát triển ác tính. Một ví dụ minh họa cho cơ chế này là sự chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể số 8 và nhiễm sắc thể số 14 làm hoạt hóa gen ung thƣ c-myc nằm trên nhiễm sắc thể số 8.
Bất thƣờng 11 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com này đƣợc phát hiện thấy ở 90% các trƣờng hợp u lympho Burkitt [Faramarz Naeim, 2013].Ngoài ra, một cơ chế khác tuy không phổ biến nhƣng cũng có vai trò trong bệnh sinh u lympho ác tính đó là đột biến gen. Đột biến gen có thể xảy ra ở gen điều hòa hay gen mã hóa, nhƣng kết quả cuối cùng là làm thay đổi cấu trúc di truyền tạo ra các clon tế bào có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao. Bất hoạt hệ gen chống ung thƣ: Hiện tƣợng này cũng xảy ra thông qua các cơ chế chuyển đoạn, hoán vị, đột biến gen. Hậu quả của các quá trình này là làm bất hoạt các gen chống ung thƣ khiến chúng mất khả năng ngăn chặn sự tăng sinh ác tính của các tế bào.
Gen chống ung thƣ thƣờng gặp nhất có vai trò trong cơ chế bệnh sinh u lympho ác tính là p53. Gen này mã hóa cho việc sản xuất một phosphoprotein kiểm soát sự tăng sinh và chết theo chƣơng trình của tế bào. Khi p53 bị đột biến sẽ làm thay đổi hoạt tính của protein tƣơng ứng dẫn đến tế bào tăng sinh không kìm hãm [Vose JM. Nhiễm các virus gây ung thư:Ngƣời ta đã thừa nhận 3 virus có vai trò trực tiếp trong quá trình phát sinh u lympho ác tính là Epstein-Barr virus (EBV), HHV8 và HTLV1 [Cord C.
Khi nhiễm các virus này, bộ gen của chúng tích hợp vào DNA (deoxynucleic acid) của tế bào lympho và làm biến đổi nó, từ đó gây chuyển dạng ác tính. Vai trò nổi bật nhất gây ác tính hóa các tế bào lympho có lẽ thuộc về EBV. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy những ngƣời có tiền sử mắc bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn hoặc có tăng hàm lƣợng kháng thể kháng EBV trong máu đều có nguy cơ cao mắc bệnh u lympho [Vose JM. Hơn nữa, DNA của EBV đƣợc phát hiện ở gần 50% tế bào Sternberg và trên 90% trong các tổ chức u lympho Burkitt [Claire Shannon-Lowe, 2017].
Trên thực nghiệm, EBV có khả năng kích thích sự phát triển của lympho B cả in vitro và in vivo. Tất cả những bằng chứng trên đã cho thấy vai trò trực tiếp của EBV trong bệnh sinh của u lympho ác tính.Gần đây ngƣời ta phát hiện vai trò bệnh nguyên của vi khuẩn Helicobacter pyroli đối với u lympho thể MALT (mucosa – associated lymphoid tissue: mô lympho liên quan với niêm mạc) ở dạ dày [Vose JM. Do vậy điều trị loại trừ H.pylori đã đem lại hiệu quả trong điều trị u lympho thể này. 12 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Vai trò của suy giảm miễn dịch:Giữa suy giảm miễn dịch và u lympho ác tính có mối quan hệ mật thiết.
Giả thuyết này đƣợc đề cập khi ngƣời ta nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh u lympho cao ở những đối tƣợng suy giảm miễn dịch, cho dù là suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải. Cơ chế của hiện tƣợng này còn phức tạp và chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ. Gianluca và Ricardo (2000) cho rằng trong điều kiện hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy yếu thì nguy cơ nhiễm EBV rất cao và việc xuất hiện u lympho một phần đƣợc giải thích là do cơ thể giảm khả năng tiêu diệt các tế bào lympho nhiễm EBV [Cord C. Nhận định này đƣợc chứng minh khi ngƣời ta thấy rằng số lƣợng lympho B nhiễm EBV tăng lên trong máu của những đối tƣợng bị AIDS[Birx DL, 1986].
Giảm khả năng đáp ứng tại chỗ của tế bào lympho T có lẽ cũng đóng vai trò quan trọng của quá trình phát sinh u lympho bởi trên thực tế sự xâm nhập của các lympho T vào khối u giảm một cách rõ rệt ở những ngƣời bị suy giảm miễn dịch so với các đối tƣợng khác. Các phƣơng pháp điều trị ULAKH và điều trị RIT 1.