Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ bệnh ung thư phổi 1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới Trên Thế giới tỷ lệ mắc bệnh ung thư phổi được xếp hàng thứ nhất trong tổng số 10 loại bệnh ung thư thường gặp khoảng 2,09 triệu người mắc và 1,76 triệu người chiếm 18,4 % tử vong do bệnh ung thư [47].
Số người tử vong do ung thư phổi bằng với số tử vong do ung thư đại tràng, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt cộng lại [8]. Tình hình ung thư phổi ở Việt Nam Tổ chức Ung thư toàn cầu GLOBOCAN thống kê năm 2018 Việt Nam có 164.671 ca mới mắc ung thư, 114.871 người tử vong do ung thư [47]. Tỷ lệ người mắc bệnh ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các bệnh ung thư có 22.000 người mắc ung thư phổi mỗi năm. Những thống kê gần đây của 4 bệnh viện khu vực Hà Nội (Bệnh viện Lao và bệnh Phổi, Bệnh viện quân y 108, Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt - Đức) đã phẫu thuật 769 ca ung thư phổi.
Ung thư phổi hay gặp ở nam hơn nữ, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 50 - 60 tuổi. Đặc điểm của bệnh nhân ung thư phổi thường phát hiện ở giai đoạn muộn, tỷ lệ tử vong trong 6 tháng tới 1 năm là 90% [2], [4]. Đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi Phổi là cơ quan ở sâu, các triệu chứng thường muộn và không đặc hiệu. Vì vậy, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở giai đoạn muộn và có di căn hoặc được phát hiện thường do tình cờ khi khám sức khỏe 1.
Triệu chứng hô hấp Các triệu chứng về hô hấp (triệu chứng tại chỗ) gây ra do tự phát triển, xâm lấn của các u nguyên phát trong lồng ngực. Trong các triệu chứng hô hấp, ho và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 khạc đờm là triệu chứng thường gặp, rất quan trọng trong ung thư phổi nhưng khó phân biệt được ho do ung thư, do hút thuốc hay do bệnh lý cấp hoặc mãn của phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Ho khạc đờm có khái huyết là dấu hiệu rõ rệt nhất của ung thư phổi nhất là nam giới trên 50 tuổi có tiền sử hút thuốc. Ho: là triệu chứng thường gặp nhất, có thể ho khan hay ho khạc nhiều đờm, ho kéo dài; do khối u phát triển gây tổn thương loét và hoại tử trong lòng phế quản, mỗi khi ho làm vỡ mạch máu nhỏ gây chảy máu.
Đau ngực: thường ở vị trí tương ứng với khối u, cảm giác căng tức nặng, có khi đau giống như đau thần kinh liên sườn, đau ngực do khối u xâm lấn vào thành ngực, màng phổi, xương sườn… có khoảng 25 – 50% số bệnh nhân ung thư phổi có đau ngực ở nửa lồng ngực có khối u cư trú Khó thở: là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư phổi. Nguyên nhân do u trong lòng khí quản chèn ép, xâm lấn gây tắc nghẽn khí phế quản hoặc do khối u quá to ở ngoài đè ép vào hoặc do tràn dịch màng phổi nhiều. Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: Viêm phổi, áp xe phổi có thế xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chén ép, lâm sàng thấy hội chứng đông đặc, X- quang phổi có hình ảnh viêm phổi, xét nghiệm thấy máu lắng, bạch cầu tăng. Các triệu chứng khác Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sốt, chán ăn, gầy sút cân không rõ nguyên nhân.
Ở giai đoạn muộn, triệu chứng toàn thân như sốt, sút cân trở nên rõ rệt hơn, khiến cho bệnh nhân đi khám bệnh. Mức độ sút cân lớn có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn và tiên lượng xấu hơn [7]. Triệu chứng di căn: Ung thư phổi có thế di căn tới các cơ qua khác thường gặp nhất là di căn não, xương, gan, hạch… Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ, bao gồm: Tràn dịch màng phổi, màng tim, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh (chèn ép thần kinh quặt ngược, hội chứng Pancoast – Tobias, hội chứng Claude – Bemard – Homer), chèn ép thực quản… Hội chứng cận u: thường gặp là hội chứng Cushing, hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng, hội chứng tăng calci máu, hội chứng Pierre – Marie, hội chứng thần kinh cận u và vú to ở nam giới.
Phân loại ung thư phổi Ung thư phổi được phân loại thành hai loại: ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC). Phân loại này dựa trên sự xuất hiện vi mô của các tế bào khối u. Hai loại ung thư này phát triển, lây lan và được điều trị theo nhiều cách khác nhau, vì vậy việc phân biệt giữa hai loại này là rất quan trọng. Ung thư phổi tế bào nhỏ Chiếm khoảng 15 – 20% ung thư phổi.
Đây là loại ung thư phổi thuộc loại phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng nhất trong tất cả các loại. SCLC thường do hút thuốc lá. SCLC di căn nhanh chóng đến nhiều cơ quan trong cơ thể và thường được phát hiện sau khi chúng lây lan rộng rãi. Ung thư phổi không tế bào nhỏ Là ung thư phổi phổ biến nhất, chiếm khoảng 85% trong tất cả các trường hợp.
NSCLC có ba loại chính được phát hiện bởi các loại tế bào được tìm thấy trong khối u: 1.1 Ung thư biểu mô tuyến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Là loại NSCLC phổ biến nhất ở Hoa Kỳ và chiếm tới 40% trường hợp ung thư phổi. Ung thư biểu mô tuyến có liên quan đến hút thuốc lá giống như ung thư phổi. Tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở những người không hút thuốc - đặc biệt là phụ nữ. Triệu chứng cũng giống như viêm phổi trên X-quang ngực.
Những người mắc loại ung thư phổi này được tiên lượng tốt hơn so với những người mắc các loại ung thư phổi khác.2 Ung thư biểu mô tế bào vảy Trước đây phổ biến hơn ung thư biểu mô tuyến. Hiện tại chúng chiếm khoảng 25% đến 30% tổng số ca ung thư phổi. Còn được gọi là ung thư biểu bì, ung thư tế bào vảy phát triển chủ yếu trong phế quản lớn. Đây là loại ung thư phổi điển hình nhất, lây lan đến các hạch bạch huyết, và phát triển khá nhanh.3 Ung thư biểu mô tế bào lớn Còn được gọi là ung thư biểu mô không phân biệt, là loại NSCLC ít phổ biến nhất, chiếm 10% -15% tổng số ung thư phổi.
Loại ung thư này có xu hướng lan rộng đến các hạch bạch huyết và các vị trí ở xa. Các marker chẩn đoán ung thư phổi Bệnh nhân ung thư phổi thường không có biểu hiện triệu chứng cụ thể, đặc biệt là ở giai đoạn sớm. Do đó, phần lớn bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán ở giai đoạn muộn đã di căn, làm suy giảm hiệu quả điều trị người bệnh. Hiện nay, các xét nghiệm chẩn đoán thông thường như chụp X-quang phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT), và soi phế quản sợi quang (FB) không đủ nhạy để phát hiện sớm bệnh.
Theo số liệu của các nhà chẩn đoán lâm sàng, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (CT, Siêu âm) chỉ phát hiện được khối U có kích thước trọng lượng tương đương khoảng 1 gram = 1 tỷ tế bào. Khi đó đã có hàng nghìn tế bào ung thư có khả năng di căn khắp cơ thể. Đặc biệt sau khi cắt bỏ khối U việc xác định sự tồn tại của khối U rất khó thực hiện. Trong khi đó các kỹ thuật xét nghiệm Tumor Marker Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 có khả năng phát hiện các kháng nguyên ung thư xuất hiện trong máu (huyết thanh, huyết tương) khi khối U có trọng lượng 1mg (khoảng 1 triệu tế bào) và dễ phát hiện sự tái phát của khối U sau khi cắt bỏ thông qua định lượng nồng độ kháng nguyên ung thư.
Kỹ thuật xâm lấn tế bào học lấy mẫu sinh thiết đôi khi khó thực hiện đặc biệt khối U có kích thước nhỏ [5], [6]. CEA (Carcino-Embryonic-Antigen) Đặc điểm sinh học: CEA hình thành trong quá trình phát triển của tê bào lá phôi và bào thai chủ yếu ở ống tiêu hóa và bị áp chế sau khi sinh. Tổng hợp CEA bao gồm khoảng 17 gen hoạt động thuộc hai phân nhóm. Phân nhóm đầu tiên bao gồm CEA và kháng nguyên phản ứng chéo không đặc hiệu (NCA); phân nhóm thứ hai bao gồm những glycoprotein đặc hiệu khi mang thai (PSG).
Cấu trúc chuỗi đơn Glucoprotein: tính kháng nguyên khác nhau nằm ở thành phần Cacbonhydrat (45 – 60%). Khoảng tham chiếu: - Ở người bình thường: 0 – 4,6 ng/mL - 97% người khỏe mạnh không hút thuốc có CEA < 2,5 ng/mL - 95% người khỏe mạnh hút thuốc có CEA > 2,5 ng/mL - Ở người hút thuốc lá, người già, người bệnh lành tính CEA thường < 10 ng/mL với vùng ranh giới CEA 4,6 – 10 ng/mL. Hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi điều trị: CEA được sớm nghiên cứu và ứng dụng nhiều nhất. Tăng ở hầu hết các bệnh ung thư giai đoạn di căn như (đầu cổ, tuyến giáp, phổi, ống tiêu hóa, gan, tụy, sinh dục, xương, lympho).
Khoảng 40 – 80% bệnh ung thư tăng CEA trước phẫu thuật. Do vậy, CEA được coi là xét nghiệm đầu tiên cần chỉ định trong bệnh ung thư. Đặc biệt trong bệnh ung thư đại trực tràng CEA có giá trị: Hỗ trợ chẩn đoán, phân chia giai đoạn, tiên lượng, theo dõi sự đáp ứng điều trị và phát hiện sớm sự tái phát. Khoảng 30% bệnh ung thư đại tràng không bài xuất CEA.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 CEA tăng trong 75% Entoderma (nội bì) trong đó 75% có CEA > 5 ng/mL, ung thư phổi gặp ở 25% ung thư tế bào nhỏ, 75% ung thư phổi tế bào không nhỏ. Có 50% tăng CEA không Entoderma như vú, buồng trứng, đầu, cổ CEA > 2,5 ng/mL trong đó 50% có CEA > 5 ng/mL. Tăng CEA ở 50% ung thư vú di căn, 25% ung thư vú không di căn. Đặc biệt ung thư gan thứ phát do di căn 80 – 95% từ các bệnh ung thư đại tràng, tụy, phổi, dạ dày, vú, buồng trứng.