ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính. Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế (Internaltional Diabetes Federation-IDF): năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Năm 2000 có 151 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ.
Tới năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, và ƣớc tính năm 2013 là 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [3], [11], [34]. ĐTĐ làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và đang trở thành gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội. Năm 1997, thế giới đã phải chi ra 1030 tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nƣớc Mỹ với 15 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la.
Ở các nƣớc công nghiệp phát triển, chi phí điều trị bệnh ĐTĐ thƣờng chiếm từ 5 – 10% ngân sách dành cho ngành Y tế [3]. Mặt khác, ĐTĐ còn gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nội tiết. ĐTĐ đƣợc chia ra làm hai nhóm chính typ 1 và typ 2. Trong đó, đái tháo đƣờng typ 1 chiếm tỷ lệ từ 5 đến 10% trong tổng số các bệnh nhân ĐTĐ nói chung [21].
Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của đái tháo đƣờng, gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2, và gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể dẫn tới tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần đƣợc theo dõi và điều trị tại các khoa điều trị tích cực [3]. Để chẩn đoán nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngƣời ta phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình nhƣ: dấu hiệu mệt mỏi, mất nƣớc, thở nhanh, tình trạng lơ mơ, hơi thở có mùi aceton. Nhƣng nhiều khi các dấu hiệu này không điển hình, bệnh nhân chỉ biểu hiện đau bụng dữ dội hoặc rối loạn tâm thần hoặc tình trạng shock, tụt huyết áp… Trên phƣơng diện hóa sinh lâm sàng có thể giúp ích cho chẩn đoán nhƣ: xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát hiện thể ceton trong nƣớc tiểu – đây là một xét nghiệm quan trọng nhƣng chỉ phát hiện (định tính) đƣợc thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khi khó phát hiện hoặc chỉ dƣơng tính nhẹ.
Một kỹ thuật mới có thể giúp định lƣợng chất -1- TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com beta-hydroxybutyrate trong máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số các thể ceton) có thể giúp ích đắc lực cho lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các trƣờng hợp nhiễm toan ceton - một biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ - hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát nồng độ -hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrate máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1.
-2- TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng: Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) đã trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các nƣớc đang phát triển [54]. ĐTĐ là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất trên thế giới, tỷ lệ ĐTĐ ở ngƣời lớn đang tăng nhanh trong những thập kỷ vừa qua.
Sự bùng nổ ĐTĐ và các biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. [47],[53] Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 là 110 triệu ngƣời, tăng lên 151 triệu ngƣời vào năm 2000, tới năm 2006 là 246 triệu ngƣời, năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, ƣớc tính năm 2013 có 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, con số này dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu ngƣời vào năm 2035. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ gặp ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, những nơi mà sẽ có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhất trong 22 năm tới [3],[34]. Ở Việt Nam, điều tra trên toàn quốc năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung là 2,7%.
Trong đó tỷ lệ ĐTĐ ở vùng núi cao là 2,1%, vùng trung du là 2,2%, vùng đồng bằng và ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4%. Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ lệ IGT trên toàn quốc là 7,3% [3]. Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21.
Đái tháo đƣờng gắn liền với các biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý không chỉ làm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ. -3- TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Định nghĩa đái tháo đƣờng: Đái tháo đƣờng là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [4].
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) năm 2014, chẩn đoán ĐTĐ nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [21]: 1. HbA1c trong máu ≥ 6,5%, đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp sắc kí lỏng áp lực cao (HPLC), hoặc 2. Đƣờng huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL) khi bệnh nhân không đƣợc sử dụng bất kỳ một nguồn calo nào trong vòng ít nhất 8 giờ (tính từ thời điểm lấy máu đến thời điểm bữa ăn cuối cùng trƣớc đó), hoặc 3. Đƣờng huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).
Nghiệm pháp đƣợc làm đúng theo quy trình của Tổ chức Y tế thế giới, sử dụng 75g glucose khan hòa tan trong nƣớc, hoặc 4. Có các triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết hoặc cơn tăng đƣờng huyết, với đƣờng huyết bất kì ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL). Trong trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng thì nên lặp lại xét nghiệm để xác định chắc chắn kết quả. Phân loại bệnh đái tháo đƣờng: 1.
Phân loại truyền thống [18], [21] a. ĐTĐ type 1: Tế bào β của đảo tụy bị phá hủy, đặc trƣng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin. Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 đƣợc chia thành : ĐTĐ type 1 do bệnh tự miễn dịch Chiếm 5-10% trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trƣớc đây còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ type 1, ĐTĐ khởi phát tuổi vị thành niên… Thể này đặc -4- TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com trƣng bởi sự phá hủy tế bào β của tiểu đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch.
Tỷ lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá hủy rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhƣng lại chậm ở ngƣời trƣởng thành (thể LADA: latent autoimmune diabetes in alduts) có nhiều tác giả còn gọi thể này là ĐTĐ type 1,5. Bệnh thƣờng khởi phát sau 35 tuổi cùng với sự có mặt của các tự kháng thể kháng đảo tụy trong huyết thanh (Thƣờng là GAD hoặc ICA) nhƣng không cần điều trị insulin ngay khi bắt đầu khởi phát bệnh. Các nghiên cứu về chức năng tế bào β trên những đối tƣợng ĐTĐ thể LADA chỉ đƣợc nghiên cứu trên mẫu cỡ nhỏ. Nồng độ C-peptide lúc đói và sau sử dụng các biện pháp kích thích ở bệnh nhân LADA cao hơn so với bệnh nhân ĐTĐ type 1.
Tuy nhiên có sự giảm bài tiết C-peptide nội sinh trong một vài năm thƣờng xuất hiện sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán khiến nồng độ C-peptide giảm gần giống ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. Điều đó làm cho bệnh nhân chuyển từ trạng thái không phụ thuộc insulin sang trạng thái phụ thuộc insulin [22], [43], [45],[46]. ĐTĐ type 1 không rõ nguyên nhân: Những bệnh nhân này có sự thiếu insulin thƣờng xuyên, liên tục và có nguy cơ nhiễm toan ceton nhƣng lại không tìm thấy bằng chứng về căn nguyên của quá trình tự miễn dịch. Thể này thƣờng gặp ở ngƣời gốc châu Phi và châu Á.
Bệnh có tính chất di truyền. Phƣơng pháp điều trị chính là dùng insulin ngoại lai. ĐTĐ type 2: Trƣớc đây còn đƣợc gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở ngƣời lớn. Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ.
Đặc trƣng của bệnh là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tƣơng đối. Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thƣờng xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, thừa cân hoặc béo phì. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là một nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng. Tình trạng kháng insulin còn gặp ở những bệnh nhân không có béo phì nhƣng tăng phân bố mô mỡ ở dƣới da bụng.
Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên thƣờng do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ nhƣ nhiễm trùng [21]. -5- TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Đái tháo đƣờng thai kỳ Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. ĐTĐ trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ các tai biến sản khoa nhƣ thai có trọng lƣợng to hơn so với tuổi thai ở các sản phụ bình thƣờng, dị dang, thai chết lƣu và các biến cố sản khoa xung quanh cuộc đẻ.
Nghiệm pháp dung nạp đƣờng huyết đƣợc chỉ định cho các thai phụ có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao cần đƣợc tầm soát nhƣ: tiền sử đẻ con > 4kg, mắc hội chứng buồng trứng đa nang. Đái tháo đƣờng trong thai kỳ (gestational diabetes mellitus - GDM) hay còn gọi là đái tháo đƣờng trong thời gian mang thai, là một loại đái tháo đƣờng chỉ xảy ra ở phụ nữ mang thai.