CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về đau theo y học hiện đại 1. Định nghĩa Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (International Association for the Study of Pain - IASP) đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy. Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ một điểm nào trên đường dẫn truyền đau.
Theo Geissner và Wurtele, đau theo sinh lý học thần kinh là một khái niệm trừu tượng phụ thuộc những yếu tố như: cơ địa, cảm xúc và sự chịu đựng khác nhau của từng người bệnh [9]. Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác cũng như cảm xúc do tổn thương có thực ở mô hoặc được cho là có tổn thương như thế gây ra [10] 1. Đường dẫn truyền cảm giác đau Tín hiệu đau từ ngoại biên được truyền về tủy sống nhờ hai sợi thần kinh là sợi Aδ (truyền cảm giác đau cấp: đau nhói, đau tại chỗ) và sợi C truyền cảm giác đau mạn đau âm ỉ, đau lan tỏa, đau do bỏng) [9]. Dẫn truyền cảm giác từ tủy lên não (nơron thứ hai): Cảm giác đau được dẫn truyền theo nhiều hướng: bó gai - thị nằm ở cột trắng trước - bên, bó gai - lưới tận cùng các vùng khác nhau của hành não, cầu não, não giữa ở cả hai bên.
Tử cấu tạo lưới nằm ở các vùng này, nhiều nơron đi tới các nhân của đồ thị và một số vùng nền não, có những sợi đi lên hoạt hóa ở vỏ não. Tại các synnap với noron thứ 2 ở sau cùng tủy, các sợi C tiết ra chất P. Chất P là chất trung gian hóa học chủ yếu trong đường dẫn truyền cảm giác đau [9]. Trung tâm nhận thức cảm giác đau: Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não, trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của 4 đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh, vùng trán của vỏ não.
Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ có chức năng nhận thức đau vừa, tạo ra các đáp ứng về tâm lý khi đau. Vỏ não có cấu trúc phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí, đánh giá mức độ đau [9]. Phân loại đau a. Theo cơ chế gây đau: - Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau.
[11] o Đau cảm thụ có 2 loại: ▪ Đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… ▪ Đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng. - Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên. o Đau thần kinh chia 2 loại: ▪ Đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); ▪ Đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…) - Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay… - Đau do căn nguyên tâm lý.
Theo thời gian - Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Đau cấp giúp việc chẩn đoán cần thiết nhằm xác định chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không. Thời gian đau dưới 3 tháng. Các loại đau cấp tính bao gồm: o Đau sau phẫu thuật.
o Đau sau chấn thương. o Đau sau bỏng. o Đau sản khoa. - Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
o Đau lưng và cổ. o Đau khung chậu mạn tính. o Đau do nguyên nhân thần kinh…[12], [13]. Thuốc điều trị đau a.
Thuốc giảm đau chứa steroid ❖ Cơ chế: Các opioid gắn vào các receptor opioid (, k, ) làm kích thích các receptor này. Tất cả các receptor của opioid đều cặp đôi với protein Gi. Khi kích thích các receptor của opioid, gây ức chế adenylcyclase, ức chế mở kênh Ca2+ và hoạt hóa kênh K+ (tăng ưu cực). Vì vậy, ức chế giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (chất P, acid glutamic) và ngăn cản dẫn truyền xung động thần kinh [4].
❖ Nhóm thuốc này gồm: ➢ Thuốc chủ vận trên receptor opioid: ▪ Các opioid tự nhiên: morphin, codein, … 6 ▪ Các opioid tổng hợp: pethidin, methadon, … ➢ Thuốc chủ vận - đối kháng hỗn hợp và chủ vận từng phần trên receptor opioid: pentazocin, nalorphin, nalbuphil, butorphanol, … [4]. ➢ Thuốc đối kháng đơn thuần trên receptor opioid: naloxon, naltrexon. ❖ Tác dụng không mong muốn thường gặp: ➢ Gây ngủ ➢ Gây cảm giác buồn nôn, chóng mặt ➢ Gây suy hô hấp ➢ Táo bón ➢ Gây ảo giác, nghiện và phụ thuộc thuốc b. Thuốc giảm đau không chứa steroid: Các thuốc nhóm này (NSAID) chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ, đau khu trú, tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng).
Không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây nghiện. ❖ Cơ chế: Tác dụng giảm đau được hình thành do NSAID có khả năng làm giảm tính cảm thụ khi tiếp xúc với các chất gây đau (điển hình như Histamin, Serotonin…) của các đầu dây thần kinh cảm giác. Đồng thời ức chế quá trình sản sinh và tổng hợp PGF2 alpha trong cơ thể [4]. ❖ Phân loại: ➢ Thuốc NSAIDs loại ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) không chọn lọc: paracetamol, ibuprofel, diclofenac … ➢ Thuốc NSAIDs ức chế ưu tiên COX-2: celecoxib, etodolac… ❖ Tác dụng không mong muốn thường gặp: ➢ Trên ống tiêu hóa : gây rối loạn tiêu hóa ( buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn đại tiện.
), viêm - loét dạ dày, hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày. do giảm PGE2 7 ➢ Trên máu và cơ quan tạo máu : giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, suy tủy, giảm prothrombin (yếu tố đông máu II), làm kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu, gây methemoglobin (MetHb). Tổng quan về đau theo y học cổ truyền Đau thuộc phạm trù chứng Tý trong YHCT. “Chứng tý” được ghi đầu tiên trong sách “Nội kinh” như sau: “Chứng tý là một trong những chứng nan trị vì trời có sáu thứ khí mà chứng tý lại do ba thứ khí hợp lại gây bệnh, theo các thuộc tính của ba thứ khí là phong thì đi nhanh, hàn thì vào sâu, thấp thì ướt đãm và ứ đọng, khi phối hợp lại cùng gây bệnh sẽ tạo nên bệnh cảnh phức tạp” [14].
Tý đồng âm với Bí, nghĩa là bế tắc, ngăn lấp, không thông. Sách ‘Loại Chứng Trị Tài’ viết rõ thêm: ‘Các chứng tý do dinh vệ hư, tấu lý không chặt, phong hàn thấp tà khí thừa lúc hư xâm nhập vào cơ thể, chính khí lưu thông bị tắc, sinh khí huyết ngưng trệ lâu ngày thành chứng tý”. Tuệ Tĩnh cho là phát bệnh ở buổi sáng là do khí trệ dương hư, buổi chiều phát bệnh là huyết nhiệt âm tổn. Theo Hải Thượng Lãn Ông: “Chữa Phong nên bổ Huyết, chữa Hàn nên bổ Hỏa, chữa Thấp nên kiện Tỳ, tuy dùng thuốc trị Phong Thấp nhưng cần dùng bổ khí huyết để khống chế bệnh tà không vào hai kinh Can Thận, bổ nguồn gốc của Tinh Huyết để tác dụng đến gân xương vì bệnh có bên trong hư mà gây nên”.
Nguyên nhân chính là do ngoại cảm phong hàn thấp xâm nhập mạch lạc gây khí huyết ứ trệ, mạch lạc không thông gây đau (thống tắc bất thông) [14]. Chứng tý được phân loại theo nhiều cách như tam tý hoặc ngũ tý. Tam Tý do ba thứ khí Phong Hàn Thấp gây bệnh, tùy thuộc vào biểu hiện của khí nào trội hơn sẽ mang tên ba loại bệnh tý như: • Phong khí thắng gọi là Phong tý hay Hành tý. • Hàn khí thắng gọi là Hàn tý hay Thống tý.
8 • Thấp khí thắng gọi là Thấp tý hay Trước tý. Nếu phong thịnh thì đau, đau lúc nhẹ lúc nặng, đau không cố định mà di chuyển gọi là phong tý hay hành tý. Nếu hàn thịnh thì khí huyết ngưng trệ nặng nên đau nhiều, bộ vị đau cố định không di chuyển gọi là hàn tý hay thống tý. Nếu thấp thịnh thì đau nhức không nặng lắm nhưng có cảm giác ê mỏi nặng nề, gặp thời tiết âm u, mưa lạnh ẩm ướt thì đau tăng, đau không di chuyển gọi là thấp tý hay trước tý.
Ngũ tý cũng do ba thứ khí Phong Hàn Thấp gây bệnh nhưng tùy thuộc xâm nhập vào mùa nào sẽ có xu hướng gây bệnh cho phần cơ thể tương ứng gây nên năm loại bệnh Tý như: • Mắc bệnh mùa xuân gọi là Cân tý. • Mắc bệnh mùa hạ gọi là Mạch tý. • Mắc bệnh mùa trưởng hạ gọi là Nhục tý hay Cơ tý. • Mắc bệnh mùa thu gọi là Bì tý.
• Mắc bệnh mùa đông gọi là Cốt tý. Nếu bộ phận cơ thể trên đã bị bệnh như chưa khỏi tiếp sau đó lại cảm nhiễm Phong Hàn Thấp lần thứ hai thì gọi là “Trùng cảm” hoặc “cảm phải Phục tà” (tà khí ẩn nập bên trong do nhiễm từ lâu nhưng chưa phát bệnh) làm tổn thương đến tạng phủ bên trong tương ứng sinh ra chứng bệnh: Nếu Cân tý không khỏi lại cảm phải Phong Hàn Thấp lần nữa hoặc cảm phải Phục tà thì nó sẽ ký túc vào Can gây bệnh gọi là Can tý…. Và như thế ta có chứng Tâm tý, Tỳ tý, Phế tý và Thận tý. Kỳ Bá trong Tố vấn tiên lượng, khi bệnh Tý mà: • Tà khí ở bì phu thì bệnh còn nhẹ, dễ phát tán thì dễ trị.
• Tà khí vào gân xương, không còn ở bì phu, chưa vào nội tạng thì khó trị. 9 • Tà khí xâm nhập vào nội tạng làm cho tạng khí suy kiệt thì càng khó trị. Nhiệt tý: Chứng nhiệt tý là nhiệt ở trong tạng phủ kinh lạc đã có nhiệt chứa sẵn, mà lại gặp tà khí của phong hàn thấp xâm lấn vào, nhiệt bị uất, vì hàn khí không thông được, lâu ngày hàn cũng hóa ra nhiệt thành “nhiệt tý”. Theo Hoàng Bảo Châu chia Chứng tý ra làm 5 thể phong tý, hàn tý, thấp tý, phong hàn thấp tý, phong thấp nhiệt tý [14].