Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên 1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ học bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên (VKTPTN) là một nhóm bệnh không đồng nhất có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà căn nguyên chưa được xác định. Những đặc điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp mạn tính tiến triển từng đợt, có thể gây ăn mòn sụn khớp, tổn thương xương dưới sụn gây mất chức năng vận động, mù mắt (do biến chứng viêm màng bồ đào), khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời [7].
Lịch sử sơ lược bệnh VKTPTN Cornil được coi là người đầu tiên đã mô tả những triệu chứng tương đối đầy đủ về bệnh VKTPTN. Năm 1864 ông mô tả một phụ nữ 29 tuổi bị viêm nhiều khớp mạn tính mà bệnh bắt đầu từ năm 12 tuổi [8]. Những ca viêm khớp mạn tính sau này còn được báo cáo bởi các tác giả khác đến từ Pari như Charcot (1866), Bouchet (1875), và hai tác giả Lewis – Smith, Garrod đến từ New York và London (1876). Một luận án được nghiên cứu ở Paris năm 1890, tác giả Diament-Berger đã báo cáo 38 trường hợp viêm khớp mạn tính khởi phát bệnh từ khi còn nhỏ tuổi [9].
Ông đã phát hiên ra rằng viêm khớp ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn so với người lớn, và ông cũng đưa ra những phân loại đầu tiên về bệnh này như thể cấp, thể tiến triển chậm và thể từng phần [8], [9]. Được coi là “Cha đẻ của nghành khớp trẻ em”, George Frederic Still đã mô tả 12 trường hợp ở Anh năm 1897 mà ngày nay được biết đến như một bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống. Colver (1937) là người đầu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 tiên đã nghiên cứu về bệnh viêm khớp ở thiếu niên khi mà ở thời điểm này tiên lượng của bệnh còn rất tồi [8], [9]. Dịch tễ học VKTPTN là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm khớp mạn tính ở trẻ em.
Các kết quả công bố về tỷ lệ mới mắc của bệnh rất khác nhau tùy thuộc vào yếu tố địa lý, chủng tộc, cách lựa chọn bệnh nhân, cách thiết kế nghiên cứu tại cộng đồng hay nghiên cứu tại bệnh viện cũng như khác nhau về cỡ mẫu nghiên cứu, cách sử dụng phân loại bệnh. Tỷ lệ mắc chung cao nhất của bệnh theo Heinni là một nghiên cứu tại cộng đồng [10]. Nói chung các nghiên cứu về dịch tễ học của VKTPTN cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 1,3 – 22,6/100000 trẻ em [9]. Nghiên cứu của Canada phát hiện trẻ em gốc châu Âu có nguy cơ cao phát triển bệnh VKTPTN theo Saurenmann (2007) [11].
Việc phân loại bệnh VKTPTN dựa theo các tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ (ARA), hay hội thấp khớp học châu Âu (EULAR) và hội thấp khớp học quốc tế (ILAR) đã đưa ra nhiều con số khác nhau về dịch tễ học của bệnh trong nhiều thập kỷ. Nhưng theo tiêu chuẩn phân loại của ILAR thì tỷ lệ mắc bệnh sẽ cao hơn vì hai lý do: thứ nhất thời gian diễn biến của bệnh yêu cầu ngắn hơn để được chẩn đoán (dưới 6 tuần), thứ hai tiêu chuẩn bao gồm thêm các trẻ mắc thể viêm điểm bám gân - không có trong phân loại của hội thấp khớp Mỹ và châu Âu [10]. Một số tác giả lưu ý rằng tỷ lệ mắc bệnh còn thay đổi do sự khác nhau về yếu tố địa lý, yếu tố môi trường và yếu tố di truyền. Tại Việt Nam chưa có số liệu cụ thể về tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ mắc chung về bệnh VKTPTN.
Tuổi được chẩn đoán bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên: Như tên gọi của bệnh - VKTPTN, từ “juvenile” được coi là dưới 16 tuổi, có nghĩa là bệnh khởi đầu ở những trẻ từ 0 - 15 tuổi, nhưng rất hiếm khi bệnh bắt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 đầu trong 6 tháng đầu đời của trẻ [8]. Theo một số tác giả bệnh khởi phát với tần suất cao ở nhóm trẻ 0 - 3 tuổi, và nhóm tuổi dậy thì, nhưng tuổi khởi bệnh cũng phụ thuộc rất nhiều vào thể bệnh ban đầu [8], [10]. Tuổi trung bình ở thời điểm bắt đầu được chẩn đoán dao động từ 6,8 - 9,2 tuổi tùy nghiên cứu [8]. Giới: Bệnh VKTPTN ảnh hưởng trên trẻ gái nhiều hơn trẻ trai nhưng sự phân bố về giới cũng khác nhau giữa các thể lâm sàng.
Thể viêm ít khớp tỷ lệ nam/nữ là 1/5, thể viêm nhiều khớp và viêm khớp hệ thống tỷ lệ này tương ứng là 1/3 và 1/1. Thể viêm điểm bám gân gặp chủ yếu ở trẻ trai [8]. Phân loại bệnh VKTPTN Trong những thập kỷ qua các nhà thấp khớp học trên thế giới đã sử dụng một số thuật ngữ và cách phân loại khác nhau áp dụng cho các bệnh nhân VKTPTN nhằm mục đích tìm hiểu rõ hơn về bệnh [10]. Lần đầu tiên vào năm 1973, thuật ngữ “viêm khớp dạng thấp thiếu niên” được sử dụng bởi hội thấp khớp học Mỹ (lấy tên là American Rheumatism Association (ARA) và sau đó được đổi tên thành American College of Rheumatology (ACR).
Thuật ngữ này bao gồm các bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp kéo dài ít nhất 6 tuần ở trẻ dưới 16 tuổi không rõ căn nguyên. VKTPTN theo các tác giả này được phân loại thành 3 thể lâm sàng chính: thể viêm ít khớp, thể viêm đa khớp và thể viêm khớp hệ thống. Sau đó năm 1977 hội thấp khớp học châu Âu (the European League Against Rheumatism (EULAR) lại đưa ra tiêu chuẩn mới hơn để chẩn đoán VKTPTN với thời gian viêm khớp kéo dài ít nhất 3 tháng ở trẻ dưới 16 tuổi với tên gọi “Viêm khớp mạn tính thiếu niên” - Juvenile chronic arthritis. Thuật ngữ Viêm khớp mạn tính thiếu niên lần này bao gồm cả những bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thiếu niên, viêm khớp liên quan với bệnh viêm ruột, viêm khớp vảy nến trong khi phân loại của hội thấp khớp học Mỹ lại LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 không bao gồm những thể lâm sàng này của bệnh mà được xem như những bệnh khớp khác tách biệt.
Thời gian này thuật ngữ viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA) được sử dụng rộng rãi ở Mỹ và Canada, trong khi thuật ngữ viêm khớp mạn tính thiếu niên (JCA) được sử dụng chủ yếu ở châu Âu. Và cuối cùng vào năm 1995, các nhà thấp khớp học thế giới đã đưa ra sự thống nhất tổng quát về các tiêu chí phân loại cho các thể lâm sàng của VKTPTN và được sử dụng cho đến thời điểm hiện nay. Mục đích của tiêu chí phân loại này là để phù hợp trong việc thăm khám lâm sàng hàng ngày và trong nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh, về cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học của bệnh và cơ sở điều trị [10]. Cho đến nay các tiêu chí này đã được sửa đổi 3 lần, vào năm 1997, 2001 và lần thay đổi mới nhất là vào năm 2004 với sự bổ sung các tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ [12].
VKTPTN với biểu hiện lâm sàng phức tạp gồm nhiều thể. Đây không phải là một bệnh đồng nhất mà là một nhóm các bệnh lý viêm khớp mạn tính không rõ căn nguyên. Không có một xét nghiệm cụ thể nào giúp xác định chẩn đoán. Chẩn đoán cần dựa vào sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, thời gian diễn biến bệnh và một số tiêu chuẩn loại trừ [13].
Sử dụng các thuật ngữ khác nhau về bệnh VKTPTN tại các thời điểm khác nhau ở khắp các vùng miền trên thế giới đã phần nào giải thích được tỷ lệ mắc bệnh và kết quả điều trị khác nhau của các nghiên cứu về bệnh VKTPTN trên thế giới. Đạt được sự thống nhất về tiêu chí phân loại của bệnh VKTPTN trên toàn thế giới là một bước tiến lớn và quan trọng để đạt được những kiến thức mới có giá trị về bệnh [9]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại bệnh VKTPTN theo tiêu chuẩn của ILAR [9],[10],[12],[14].
Thể lâm sàng Định nghĩa Tiêu chuẩn loại trừ Viêm tại 1 khớp hoặc nhiều A.Bản thân bệnh nhân mắc hơn cùng với sốt hoặc trước bệnh vảy nến hoặc đã mắc đó ít nhất 2 tuần với ghi nhận bệnh vảy nến, tiền sử có sốt hàng ngày trong ít nhất 3 bệnh vảy nến ở thế hệ 1; ngày cùng với 1 hoặc nhiều B.Viêm khớp với HLA-B27 hơn những dấu hiệu sau: (+) khởi phát ở trẻ trai ≥ 6 a) Ban đỏ không cố định tuổi; b) Hạch to C.Viêm cột sống dính khớp, c) Gan và hoặc lách to viêm khớp liên quan viêm Viêm khớp thể hệ d) Viêm màng thanh dịch điểm bám gân, viêm khớp thống cùng chậu với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1 có một trong những bệnh trên; D. RF IgM (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng Viêm khớp gây ảnh hưởng không A, B, C, D. Giới hạn nhiều hơn 4 khớp trong suốt 6 E. Có biểu hiện các dấu Thể tháng đầu của bệnh hiệu toàn thân viêm Viêm khớp gây ảnh hưởng A, B, C, D, E ít khớp Mở rộng nhiều hơn 4 khớp sau 6 tháng đầu của bệnh Viêm khớp ≥ 5 khớp trong 6 A, B, C, D, E.
Viêm đa khớp RF (-) tháng đầu của bệnh với RF (-) Viêm khớp gây ảnh hưởng ≥ A, B, C, E. 5 khớp trong 6 tháng đầu của Viêm đa khớp RF (+) bệnh, với ≥ 2 lần xét nghiệm RF (+) ở thời điểm cách nhau ít nhất 3 tháng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Thể lâm sàng Định nghĩa Tiêu chuẩn loại trừ Viêm khớp và vảy nến hoặc B, C, D, E. viêm khớp và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: Viêm khớp vảy nến a)Viêm ngón b) Lõm móng hoặc bong móng c) Vảy nến ở thế hệ thứ nhất Viêm khớp và viêm điểm A, D, E bám gân hoặc viêm khớp hoặc viêm điểm bám gân với ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: a) Bản thân hoặc gia đình đau khớp cùng chậu và hoặc viêm cột sống lưng.