ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) là một trong những bệnh tự miễn dịch hệ thống thƣờng gặp nhất. Theo những nghiên cứu gần đây, bệnh có độ lƣu hành ƣớc tính trong khoảng 20 - 150 ca/ 100.000 dân, riêng ở phụ nữ là khoảng 164 - 406 ca/ 100.000 dân, tức là đã tăng xấp xỉ 3 lần so với 4 thập kỷ trƣớc [1]. LBĐHT đặc trƣng bởi sự xuất hiện của các tế bào lympho B và T tự phản ứng, chịu trách nhiệm sản xuất ra hàng loạt tự kháng thể bệnh lý nhằm vào các kháng nguyên đích ở trong nhân, bào tƣơng, màng tế bào, các protein nền hoặc trong huyết tƣơng. Đƣợc phát hiện lần đầu tiên từ những năm 50 của thế kỷ trƣớc, cho đến nay đã có gần 180 loại tự kháng thể liên quan đến bệnh đƣợc xác định [2], trong đó, nhiều loại đƣợc chứng minh có vai trò rất quan trọng đối với sự hình thành và tiến triển của bệnh, là yếu tố khởi phát phản ứng viêm tự miễn, dẫn đến tổn thƣơng các hệ cơ quan.
Bên cạnh đó, ý nghĩa thực tiễn của nhiều loại tự kháng thể trong LBĐHT cũng đƣợc khẳng định khá rõ rệt trên lâm sàng, đặc biệt, trong vai trò chẩn đoán, đánh giá mức độ hoạt động và tiên lƣợng bệnh. Các tự kháng thể xuất hiện đơn độc thƣờng không có giá trị chẩn đoán LBĐHT, tuy nhiên, khi chúng xuất hiện đồng thời với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh sẽ hỗ trợ rất nhiều cho việc chẩn đoán xác định. Bên cạnh 4 loại tự kháng thể kinh điển đã đƣợc đƣa vào các tiêu chuẩn phân loại bệnh của Hội Khớp học Mỹ (ACR-1997) và Nhóm Hợp tác Quốc tế về LBĐHT (SLICC- 2012), một số tự kháng thể mới nhƣ kháng thể kháng nucleosome, kháng C1q, kháng ribosomal P… cũng đều cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán LBĐHT và các tổn thƣơng nội tạng của bệnh. Cùng với vấn đề chẩn đoán và điều trị, việc đánh giá và theo dõi mức độ hoạt động của LBĐHT cũng đã đƣợc cải thiện đáng kể trong một vài thập kỷ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 gần đây nhờ sự ra đời của nhiều bộ công cụ chuẩn nhƣ SLEDAI, BILAG, ECLAM.
Tuy nhiên, các bộ công cụ này đều tƣơng đối phức tạp, cần nhiều thời gian đánh giá và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Thực tế này đòi hỏi phải có thêm những công cụ vừa phản ánh đƣợc quá trình sinh bệnh học của LBĐHT, vừa có thể đánh giá đƣợc mức độ hoạt động của bệnh một cách nhanh chóng và tiện lợi. Các tự kháng thể có thể là một sự lựa chọn tốt cho mục đích này, do một số loại kháng thể đã đƣợc chứng minh có mối liên quan khá rõ rệt với mức độ hoạt động của bệnh và một số tổn thƣơng nội tạng của LBĐHT nhƣ các kháng thể kháng dsDNA, kháng nucleosome, kháng C1q…. Sự xuất hiện và biến đổi nồng độ của các tự kháng thể này phản ánh khá tốt sự dao động hoạt tính và có thể giúp dự báo trƣớc các đợt cấp của bệnh.
Việc có đƣợc những hiểu biết đầy đủ hơn về đặc điểm của các tự kháng thể trong LBĐHT có thể giúp các thày thuốc có thêm những công cụ có tính khả thi và đủ độ tin cậy để chẩn đoán, đánh giá và theo dõi mức độ hoạt động của bệnh. Vì lý do này, tôi quyết định lựa chọn đề tài “Nghiên cứu mối tƣơng quan giữa mức độ hoạt động của bệnh với một số tự kháng thể trong lupus ban đỏ hệ thống” nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ dương tính, nồng độ và giá trị chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống của các tự kháng thể kháng nhân, kháng dsDNA, kháng C1q và kháng nucleosome. Khảo sát mối liên quan giữa các tự kháng thể này với một số biểu hiện lâm sàng và mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vài nét về cơ chế điều hòa và tính chất sinh bệnh học của các tự kháng thể trong LBĐHT Sự tham gia của các tự kháng thể trong quá trình sinh bệnh học của LBĐHT đƣợc tóm tắt trong hình 1.1, theo đó, các tế bào B tự phản ứng, nguồn gốc sản sinh ra các tự kháng thể, sẽ bị hoạt hóa khi gặp gỡ các tự kháng nguyên đặc hiệu với sự có mặt của các tế bào T hỗ trợ. Các tế bào B hoạt hóa khi đó sẽ tạo thành trung tâm mầm, nơi chúng trải qua quá trình chuyển đổi isotype, siêu đột biến dạng cơ thể và chọn lọc dòng, từ đó tạo ra các tế bào B hiệu ứng và tế bào B có trí nhớ miễn dịch. Các tế bào B hiệu ứng sẽ giải phóng các tự kháng thể IgG vào hệ tuần hoàn, từ đó, tạo thành các phức hợp miễn dịch (PHMD).1: Kháng thể bệnh lý trong cơ chế bệnh sinh của LBĐHT [9] Bất chấp các cơ chế hấp thu, loại bỏ PHMD của cơ thể (ví dụ, thông qua vai trò của bổ thể), các phức hợp này vẫn dƣ thừa và tích tụ tại các mạch máu nhỏ của các tạng nhƣ thận, da, khớp…, gây tổn thƣơng viêm tại các cơ quan LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 này thông qua sự hoạt hóa bổ thể hoặc gắn với thụ thể Fc gây phá hủy tế các tế bào mast, xâm nhập bạch cầu trung tính và các đại thực bào [9].
Rối loạn điều hòa tế bào B trong LBĐHT Nghiên cứu ở những ngƣời có và không mắc LBĐHT đã đƣa ra những lý giải quan trọng cho sự phát triển của các dòng tế bào B tự phản ứng. Trí nhớ miễn dịch dịch thể với các kháng nguyên lạ là cần thiết cho chức năng bảo vệ của hệ miễn dịch, tuy nhiên, ở ngƣời bệnh LBĐHT, sự tạo thành các tế bào B có trí nhớ và tƣơng bào tự phản ứng lại có thể gây hại cho cơ thể. Wardemann và cs đã tiến hành phân lập kháng thể từ các tế bào B có trí nhớ miễn dịch lƣu hành tuần hoàn ở những ngƣời khỏe mạnh, từ đó, khẳng định sự tồn tại của các tự kháng thể IgG ái lực thấp từ các tế bào B tự phản ứng. Các tế bào B này có đƣợc tính đặc hiệu tự thân thông qua các đột biến soma.
Tần xuất xuất hiện các tế bào B tự phản ứng sản xuất các kháng thể ái lực thấp ở bệnh nhân LBĐHT là tƣơng đƣơng với ngƣời khỏe mạnh. Tuy nhiên, giữa các bệnh nhân này với ngƣời khỏe mạnh lại có sự khác biệt khá lớn về số lƣợng các tế bào B tự phản ứng sản xuất các kháng thể IgG ái lực cao và số lƣợng các đột biến soma [4]. Những kết quả nghiên cứu này đã đặt ra câu hỏi về việc các tế bào B tự phản ứng ái lực cao có thể đƣợc tạo thành từ các tế bào tiền thân ái lực thấp và bằng cách nào đó chúng đã bị hoạt hóa trong cơ thể. Phân tích tín hiệu từ các thụ thể giống toll (toll-like receptor - TLR) cho thấy cách thức kháng nguyên chứa acid nucleic đã kích thích các tế bào B tự phản ứng.
Thí nghiệm trên các giống chuột chuyển gen AM14 cho thấy, để kích hoạt một cách hiệu quả các tế bào B sản xuất AM14 đòi hỏi sự tham gia đồng thời của thụ thể tế bào B và một thụ thể giống toll, nhƣ xảy ra với phức hợp miễn dịch đƣợc tạo thành bởi những tự kháng nguyên có chứa DNA hoặc RNA. Nghiên cứu này cũng phát hiện ra rằng đáp ứng AM14 tăng lên đáng kể bởi interferon type I và sự vắng mặt của tín hiệu thụ thể FcgRII. Các nghiên LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 cứu trên mẫu chuột B6 FcRII / Yaa bị LBĐHT cho thấy, sự thiếu hụt thụ thể IFN (IFNR) giúp làm giảm kích thƣớc các hạch lympho và kéo dài thời gian sống của chuột, nhƣng không làm giảm đƣợc hiệu giá của các tự kháng thể. Đáng lƣu ý, việc loại bỏ yếu tố điều hòa interferon 5 (IRF5) giúp cải thiện triệu chứng bệnh tốt hơn so với việc loại bỏ thụ thể FcgRII, điều này cho thấy vai trò quan trọng của IRF5 trong việc hoạt hóa các tế bào B tự phản ứng [5].
Tự kháng nguyên và các rối loạn quá trình loại bỏ tế bào chết Các tự kháng nguyên chứa acid nucleic liên quan với các cấu trúc của tế bào tự chết theo chƣơng trình (nhƣ màng tế bào hoặc các hạt nội bào) đóng một vai trò quan trọng trong việc hoạt hóa các tế bào B và đƣợc cho là những tự kháng nguyên cơ bản trong cơ chế sinh bệnh học của LBĐHT. Xác định đƣợc nguồn gốc của các tự kháng nguyên này trong cơ thể có thể giúp hiểu rõ cơ chế gây bệnh của chúng.2: Vai trò của sự tồn đọng các tế bào tự chết trong LBĐHT [6] Giảm khả năng nhận biết và loại bỏ các tế bào chết đƣợc chứng minh là yếu tố cơ bản tạo ra các tự kháng nguyên trong LBĐHT, điều này có thể xảy LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 ra do những bất thƣờng về di truyền hoặc các yếu tố môi trƣờng. Các tế bào chết bị tồn dƣ kéo dài sẽ trải qua quá trình hoại tử thứ phát tạo ra các tế bào hoại tử thứ phát (SNEC), các tế bào này sẽ tích tụ ở trong trung tâm mầm, hoạt hóa bổ thể, gắn với các tế bào đuôi nang và đƣa ra tín hiệu sống sót với các tế bào B tự phản ứng (hình 1. Khi đó, các tự kháng thể liên quan đến LBĐHT, bao gồm anti-dsDNA và anti-phospholipid, sẽ gắn với các tự kháng nguyên đƣợc bộc lộ trên bề mặt các tế bào chết.
Các tự kháng thể gắn với những tế bào chết/ hoại tử sẽ làm thay đổi quá trình loại bỏ các tế bào này và gây ra tình trạng tiền viêm. Hậu quả là tính chất sinh bệnh học của các tự kháng thể sẽ đƣợc tăng cƣờng khi chúng tiếp cận đƣợc với các tự kháng nguyên chứa acid nucleic để tạo thành phức hợp miễn dịch [6]. Cơ chế tạo thành DNA ngoại bào trong quá trình chết của tế bào cũng đƣợc quan tâm nghiên cứu một cách chi tiết. DNA hoặc ribonucleo-protein ngoại bào có thể kích thích đáp ứng miễn dịch bẩm sinh thông qua các thụ thể TLR và non-TLR, gây ra đáp ứng miễn đặc hiệu kháng nguyên trong LBĐHT, tạo thành phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thận và kích thích sản xuất interferon type I từ các tế bào đuôi dạng tƣơng bào [6].