Luận văn: Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn tại tỉnh Lạng Sơn

Luận văn thạc sĩ luật kinh tế nghiên cứu pháp luật về bảo hiểm y tế và đánh giá thực tiễn thực hiện trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn.

• Chuyên ngành: Luật kinh tế
• Đề tài: Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Lạng Sơn
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ

Tóm tắt

I. Tổng quan lý luận pháp luật về bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Bảo hiểm y tế giữ vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia. Chính sách này bảo đảm quyền chăm sóc sức khỏe cho mọi tầng lớp nhân dân theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro. Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 tạo lập khuôn khổ pháp lý vững chắc cho việc quản lý nhà nước. Quy định hiện hành xác định rõ đối tượng tham gia, mức đóng, trách nhiệm đóng và quyền lợi khám chữa bệnh. Các nhóm đối tượng chính sách như người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số và người có công được Nhà nước hỗ trợ toàn diện. Cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh được chuẩn hóa nhằm tối ưu hóa nguồn lực tài chính y tế. Pháp luật về bảo hiểm y tế gắn liền với mục tiêu bảo vệ công bằng xã hội và phát triển kinh tế bền vững. Việc nghiên cứu cơ sở lý luận giúp nhận diện đầy đủ bản chất kinh tế - pháp lý của chế độ này. Hoạt động quản lý quỹ đòi hỏi sự minh bạch và phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan chức năng. Khung pháp luật hoàn thiện là tiền đề then chốt nâng cao tỷ lệ bao phủ y tế toàn dân.

1.1. Khái niệm và bản chất kinh tế của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cộng đồng không vì mục đích lợi nhuận. Về bản chất kinh tế, quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và hỗ trợ từ ngân sách nhà nước. Quỹ vận hành theo nguyên tắc số đông bù số ít nhằm phân tán rủi ro tài chính khi ốm đau. Người tham gia được quỹ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị tùy theo mức hưởng quy định. Chế độ này bảo đảm tái sản xuất sức lao động và củng cố ổn định xã hội.

1.2. Nguyên tắc và khung pháp lý điều chỉnh bảo hiểm y tế

Hệ thống pháp luật bảo hiểm y tế tại Việt Nam vận hành dựa trên các nguyên tắc cơ bản gồm chia sẻ cộng đồng, công bằng và quản lý tập trung thống nhất. Luật Bảo hiểm y tế quy định rõ quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội, nghĩa vụ của cơ sở khám chữa bệnh và quyền lợi của người có thẻ. Nhà nước áp dụng cơ chế đồng chi trả nhằm kiểm soát chi phí và ngăn ngừa lạm dụng dịch vụ. Các văn bản hướng dẫn dưới luật liên tục được cập nhật để tháo gỡ vướng mắc phát sinh trong thanh toán thuốc và vật tư y tế. Sự đồng bộ của khung pháp lý giúp tăng cường tính pháp chế.

II. Thực trạng thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế tỉnh Lạng Sơn

Tỉnh Lạng Sơn là địa bàn miền núi, biên giới với tỷ lệ đồng bào dân tộc thiểu số chiếm đa số. Tình hình phát triển kinh tế - xã hội còn gặp nhiều khó khăn, ảnh hưởng trực tiếp đến công tác triển khai chính sách an sinh. Giai đoạn vừa qua, công tác phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tại địa phương đạt nhiều kết quả tích cực nhờ sự hỗ trợ mạnh mẽ từ ngân sách. Tỷ lệ bao phủ thẻ y tế duy trì ở mức cao qua các năm. Hệ thống y tế cơ sở được củng cố, chất lượng khám chữa bệnh có chuyển biến rõ nét. Tuy nhiên, việc thực thi pháp luật vẫn bộc lộ nhiều hạn chế nghiêm trọng. Tình trạng nợ đọng, trốn đóng bảo hiểm y tế tại các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn diễn biến phức tạp. Hiện tượng bội chi quỹ khám chữa bệnh xảy ra do chi phí điều trị gia tăng nhanh chóng. Công tác kiểm tra, giám sát chưa phát hiện kịp thời các hành vi trục lợi quỹ. Sự phối hợp liên ngành giữa y tế và bảo hiểm xã hội đôi lúc còn thiếu đồng bộ.

2.1. Kết quả mở rộng độ bao phủ thẻ bảo hiểm y tế địa phương

Tỉnh Lạng Sơn triển khai đồng bộ các nhóm giải pháp mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế trên toàn địa bàn. Số lượng người dân tham gia tăng trưởng đều qua từng năm nhờ chính sách hỗ trợ đóng thẻ cho người nghèo và đồng bào vùng sâu. Các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện được đầu tư trang thiết bị, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu. Công tác phát hành thẻ điện tử và cải cách thủ tục hành chính tạo thuận lợi cho bệnh nhân. Quyền lợi của người có công và đối tượng bảo trợ xã hội luôn được bảo đảm kịp thời theo quy định.

2.2. Khó khăn trong quản lý quỹ và thu bảo hiểm hộ gia đình

Việc huy động người dân tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Lạng Sơn gặp nhiều trở ngại lớn. Đời sống nhân dân còn khó khăn, thu nhập không ổn định khiến việc đóng phí toàn bộ thành viên bị gián đoạn. Tình trạng biến động dân cư và lao động đi làm ăn xa gây khó khăn cho việc lập danh sách xác nhận nhân khẩu. Nhiều doanh nghiệp địa phương sản xuất kinh doanh trì trệ, dẫn đến nợ đóng tiền bảo hiểm kéo dài. Đội ngũ đại lý thu cơ sở biến động liên tục, thiếu kỹ năng tuyên truyền sâu sát đến từng thôn bản.

III. Giải pháp hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế tỉnh Lạng Sơn

Để nâng cao hiệu lực thi hành pháp luật, việc hoàn thiện chính sách và đổi mới phương thức quản lý là yêu cầu cấp thiết. Ở cấp độ lập pháp, các cơ quan có thẩm quyền cần sửa đổi quy định tham gia theo hộ gia đình theo hướng linh hoạt hơn. Mức đóng và phương thức đóng cần phân kỳ để giảm gánh nặng tài chính cho người dân có thu nhập thấp. Cần tăng nặng chế tài xử phạt hành chính và hình sự đối với hành vi trốn đóng, nợ đọng bảo hiểm y tế kéo dài. Tại tỉnh Lạng Sơn, chính quyền địa phương cần tăng cường phân bổ nguồn lực hỗ trợ thêm mức đóng cho các hộ cận nghèo. Ngành y tế và bảo hiểm xã hội phải đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định điện tử để ngăn ngừa lạm dụng dịch vụ y tế. Công tác đào tạo, nâng cao năng lực cho đội ngũ cán bộ đại lý thu phải được duy trì thường xuyên. Tăng cường thanh tra liên ngành giúp phát hiện sớm các vi phạm tại cơ sở.

3.1. Kiến nghị sửa đổi quy định pháp lý và chế tài xử phạt

Cần hoàn thiện quy định pháp luật về quy trình thu bảo hiểm y tế theo hướng tinh gọn thủ tục hành chính. Cơ quan lập pháp nên cho phép người tham gia được linh hoạt lựa chọn phương thức đóng định kỳ theo quý hoặc năm. Cần xây dựng cơ chế chia sẻ thông tin dữ liệu dân cư để tự động xác thực thành viên hộ gia đình. Khung pháp lý cần bổ sung quy định xử phạt nghiêm khắc đối với người đứng đầu doanh nghiệp cố tình chiếm dụng tiền đóng bảo hiểm. Quy chế thanh toán chi phí vượt trần cũng cần được chuẩn hóa minh bạch.

3.2. Nâng cao hiệu quả quản trị và giám định y tế tại Lạng Sơn

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn cần tối ưu hóa quy trình giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh trên nền tảng số. Việc liên thông dữ liệu giữa bệnh viện và hệ thống giám định giúp kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định thuốc, xét nghiệm. Các trạm y tế xã cần được củng cố chuyên môn và cung ứng đủ danh mục thuốc thiết yếu. Địa phương cần tổ chức các đợt truyền thông lưu động bằng tiếng dân tộc thiểu số tại vùng cao. Đội ngũ đại lý bán thẻ cần được ký hợp đồng dài hạn và hưởng chế độ thù lao hợp lý.

IV. Kết luận và ứng dụng đề tài luận văn thạc sĩ luật kinh tế

Luận văn thạc sĩ luật kinh tế về pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Lạng Sơn mang ý nghĩa khoa học và thực tiễn sâu sắc. Đề tài đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về an sinh xã hội và vai trò điều tiết của pháp luật kinh tế trong lĩnh vực y tế công. Các số liệu phân tích thực tế tại Lạng Sơn cung cấp bức tranh chân thực về những thuận lợi và rào cản đặc thù của địa bàn miền núi. Kết quả nghiên cứu là tài liệu tham khảo giá trị cho các cơ quan quản lý nhà nước trong việc hoạch định chính sách an sinh. Mô hình tổ chức thu và giám định chi phí đề xuất có thể áp dụng trực tiếp cho các địa phương có điều kiện tương đồng. Việc hoàn thiện hệ thống pháp luật không chỉ bảo vệ quyền được chăm sóc sức khỏe của công dân mà còn thúc đẩy phát triển kinh tế vùng biên giới bền vững. Nghiên cứu khẳng định bảo hiểm y tế toàn dân là mục tiêu chiến lược dài hạn.

4.1. Đóng góp lý luận và thực tiễn của công trình nghiên cứu

Công trình nghiên cứu đã làm sâu sắc thêm lý luận về điều chỉnh pháp luật đối với quan hệ bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Đề tài cung cấp hệ thống luận cứ khoa học rõ ràng phục vụ công tác rà soát, đánh giá luật thực định. Về mặt thực tiễn, các phát hiện về tình trạng bội chi quỹ và khó khăn thu hộ gia đình tại Lạng Sơn là căn cứ thực tế hữu ích cho các nhà hoạch định chính sách địa phương. Đây cũng là tài liệu học tập bổ ích cho học viên luật kinh tế.

4.2. Khả năng nhân rộng mô hình thực thi tại các tỉnh miền núi

Các giải pháp đề xuất trong đề tài có khả năng ứng dụng rộng rãi tại các tỉnh miền núi phía Bắc có chung điều kiện kinh tế - xã hội. Phương thức tuyên truyền chính sách qua già làng, trưởng bản và hỗ trợ mức đóng cho người cận nghèo chứng minh tính hiệu quả cao. Việc tăng cường giám sát dữ liệu số giúp các địa phương vùng cao hạn chế tối đa tình trạng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Sự kết hợp chặt chẽ giữa chính quyền cơ sở và ngành bảo hiểm là bài học kinh nghiệm quý báu cho cả nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ NỘI DUNG QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế ra đời xuất phát từ nhu cầu chính đáng của con người trong cuộc sống, đó là nhu cầu được chăm lo, bảo vệ sức khỏe những lúc ốm đau, bệnh tật. Những lúc như thế nếu chỉ trông chờ vào những hình thức tương trợ cộng đồng truyền thống, tự phát thì sẽ có rất nhiều người có nguy cơ bị nằm ngoài sự bảo vệ của những hình thức tương trợ đó.

Trong xã hội luôn tồn tại một bộ phận các đối tượng yếu thế, có nguy cơ chịu những rủi ro về sức khỏe cao và không có khả năng tài chính để trang trải các chi phí phát sinh từ dịch vụ y tế như người nghèo, người có thu nhập thấp, người già, trẻ em. Nhu cầu về một cơ chế chia sẻ rủi ro mang tính xã hội cao hơn, được thực hiện trên phạm vi rộng hơn với sự đảm bảo chắc chắn hơn từ phía Nhà nước trở thành một nhu cầu tự nhiên của con người trong quá trình tìm kiếm một sự bảo đảm an toàn nhằm chống lại những tổn thất do ốm đau, bệnh tật mang lại. Bảo hiểm y tế đầu tiên ra đời ở Đức từ giữa thế kỷ thứ XIX. Ban đầu, mô hình này chỉ được áp dụng cho người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật, về sau, phạm vi đối tượng được áp dụng của mô hình được mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội.

Một số quốc gia sau đó cũng đã áp dụng mô hình này, có thể kể qua như: Đan Mạch (1892), Anh (1911), Pháp (1920). Cho đến nay, theo tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới, hầu hết tất cả các quốc gia châu Á, châu Âu. châu Mỹ và Châu Úc đều thực hiện BHYT và rất nhiều quốc gia đạt được mức độ bao phủ BHYT cho toàn dân. Các quốc gia Châu Phi cũng đang trong quá trình thực hiện BHYT.

Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT trên toàn thể giới cho thấy: BHYT có thể là một 8 chương trình chăm sóc sức khỏe không vì mục tiêu lợi nhuận do Nhà nước đứng ra định hướng, quản lý hay thậm chí là trực tiếp tổ chức thực hiện (BHYT xã hội), cũng có thể là một loại sản phẩm của các doanh nghiệp bảo hiểm đưa ra thị trường nhằm kinh doanh, tìm kiếm lợi nhuận (BHYT thương mại). Do sự giới hạn về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, luận văn chỉ tập trung bàn luận về BHYT dưới góc độ là BHYT xã hội. Có nhiều mô hình thực hiện BHYT khác nhau được tìm thấy tại các quốc gia trên thế giới, nổi bật hơn cả có thể kể đến: mô hình trả tiền tủi, mô hình Otto Von Bismarck, mô hình William Henrv Beridge và mô hình BHYT quốc gia. Mỗi mô hình BHYT đều có những nét đặc trưng riêng với những hạn chế và thế mạnh riêng.

Song BHYT cho dù được triển khai theo mô hình nào, thì tựu chung lại, cũng luôn cần được nhìn nhận trên những phương diện chung là: kinh tế, xã hội và pháp lý. Dưới góc độ kinh tế, BHYT là tổng hợp các mối quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành nên một quỹ có chức năng chi trả cho các khoản chi phí KCB cho người tham gia khi gặp phải những rủi ro về sức khỏe. Chi phí KCB ở đây bao gồm chi phí cho trang thiết bị y tế, chi phí liên quan đến các vấn đề kỹ thuật nghiệp vụ của y bác sĩ, chi phí thuốc men sử dụng trong quá trình KCB. Nghiên cứu ở góc độ này, Hugh The Eldcr Chamberlen (1630 - 1720) là người đưa ra khái niệm tiên phong về BHYT, trước cả khi mô hình BHYT đầu tiên được hình thành.

Ông cho rằng, "bảo hiểm y tế là hình thức chi trả chi phí cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân đối với sổ phí bảo hiểm y tế mà những người tham gia bảo hiểm đóng góp". Như vậy, BHYT được nhìn nhận như một sự hợp nhất đóng góp kinh tế cộng đồng trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà từng cá nhân cụ thể không thể dự liệu và tự lo liệu hết được. Sự hợp nhất này phải được cân nhắc cẩn thận để có thể đạt được sự cân bằng giữa thu - chi. Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng có ý nghĩa nhân văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cho các thành viên trong xã hội.

9 BHYT được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đông bù số ít". Nghĩa là, những người tham gia cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra một quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác, không vì mục tiêu lợi nhuận. Mặt khác, BHYT cũng là một kênh thực hiện sự quan tâm, hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe cho các thành viên yếu thế trong xã hội. Quan điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu nên BHYT rất phát triển ở các nước thuộc khu vực này.

Một số nước Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc,. cũng rất xem trọng khía cạnh xã hội của BHYT và xem BHYT là một biện pháp cộng đồng chia sẻ rủi ro sức khỏe. Nhìn chung, phổ cập BHYT tiến tới toàn dân là mục tiêu hầu hết các nước đều hướng tới và Nhà nước cung cấp một tỷ trọng lớn các dịch vụ KCB, chăm sóc sức khỏe người dân. Dưới góc độ pháp lý, BHYT là một trong những quyền quan trọng của mỗi cá nhân trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân và cộng đồng, quyền này được quy định tại các văn bản pháp luật.

Công ước 102 ngày 28/6/1952 - Công ước quy định những quy chuẩn tối thiểu về an sinh xã hội của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), ILO nhận định BHYT là một bộ phận cấu thành của hệ thống an sinh xã hội quốc gia, có mục đích chung là bảo vệ các thành viên trong xã hội, "là sự bảo vệ của xã hội đối với thành viên của mình thông qua hàng loạt biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về mặt kinh tề và xã hội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già, tử vong; sự cung cấp về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp tiền trợ giúp cho các gia đình đông con"1. Mặc dù công ước này không trực tiếp đề cập đến thuật ngữ BHYT trong hệ thống an sinh xã hội, nhưng từ các văn bản pháp lý quốc tế cũng như hệ thống văn bản pháp luật của quốc gia, có thể thấy BHYT chính là một phần của chăm sóc y tế. Vì vậy, có thể hiểu BHYT chính là một bộ phận của an sinh xã hội mà các quốc gia cần đảm bảo thực hiện cho người dân của mình. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và 1LO (12/1998), Cẩm nang An sinh xã hội, Tài liệu phục vụ chương trình tập huấn phát triển chế độ Bảo hiểm xã hội.

10 Tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định trong Tuyên bố Alma - Ata (1978) "Sức khỏe con người" cho rằng BHYT được hiểu "là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người". Đây là cách tiếp cận được nhiều quốc gia trên thế giới thống nhất sử dụng, tuy nhiên cách thức tổ chức thực hiện ở mỗi quốc gia là khác nhau. Từ góc độ kinh tế, xã hội và pháp lý có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với những thành viên của mình thông qua quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung, được tích lũy chủ yếu từ sự đóng góp những người tham gia, đặt dưới sự điều tiết của Nhà nước nhằm đảm bảo chi trả chi phí y tế cơ bản cho thành viên xã hội khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, cần sử dụng các dịch vụ y tế. Đặc trưng của bảo hiểm y tế Thứ nhất, đối tượng tham gia BHYT là mọi thành viên trong xã hội.

Bảo hiểm y tế không chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội mà được áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội. Khác với các hình thức tương trợ cộng đồng mang tính giới hạn dựa trên các tiêu chí như địa bàn sinh sống, tôn giáo, họ tộc, độ tuổi, giới tính hay các điều kiện khác (BHXH, bảo hiểm thất nghiệp chủ yếu hướng tới các đối tượng là người lao động trong quan hệ lao động, trợ giúp xã hội tập trung vào nhóm người yếu thế trong xã hội, ưu đãi xã hội thì chăm lo cho những người có công và người thân của họ.), BHYT không loại trừ bất cứ đối tượng nào trong cộng đồng. Bất cứ thành viên nào trong xã hội cũng đều được quyền thụ hưởng sự bảo vệ và hỗ trợ từ BHYT khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe không bị phân biệt bởi tiêu chí nào. Thứ hai, BHYT hướng tới sự bảo vệ sức khỏe cho các thành viên của mình thông qua chi phí y tế.

Mục tiêu của BHYT không phải là sự hỗ trợ về mặt tài chính một cách trực tiếp cho những người tham gia mà hướng tới sự hỗ trợ, chăm sóc và bảo vệ 11 sức khỏe cho các thành viên của xã hội trong các trường hợp ốm đau, bệnh tật cần được khám và điều trị. Người tham gia BHYT cùng nhau đóng góp vào quỹ BHYT. Khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe, họ sẽ được BHYT đáp ứng các nhu cầu KCB bằng cách chi trả một phần hoặc toàn bộ cho các chi phí phát sinh từ hoạt động KCB. Các chi phí này bao gồm: chi phí cho các dịch vụ y tế như chẩn đoán, chữa trị, chi phí thuốc men, chi phí chăm sóc tại cơ sở KCB.

Nếu như BHXH giải quyết được các vấn đề thu nhập cho người lao động thì BHYT lại giải quyết những vấn đề về rủi ro về sức khỏe. Quyền lợi của Người được hưởng BHYT do vậy không phải là một khoản tiền cụ thể như trong BHXH mà là những giá trị thể hiện qua các dịch vụ y tế mà BHYT cung cấp.