CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm sinh non Theo tổ chức y tế thế giới, sinh non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ hoặc 259 ngày tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng [40]. Tại Việt Nam theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản thì tuổi thai sinh non là từ hết 22 tuần đến hết 37 tuần thai nghén. Các tài liệu đưa ra nhiều cách phân loại sinh non khác nhau nhưng theo WHO có 3 cách phân loại phổ biến nhất là theo tuổi thai, theo cân nặng và theo nguyên nhân [40].
Theo tuổi thai, sinh non được phân ra 3 loại: sinh non rất sớm (trước 28 tuần), sinh non sớm (từ 28 đến trước 32 tuần), sinh non trung bình và muộn (32 tuần đến trước 37 tuần). Theo cân nặng, sinh non cũng được phân ra 3 loại: cân nặng đặc biệt thấp (< 1000g), cân nặng rất thấp (từ 1000g đến < 1500g), cân nặng thấp (từ 1500g đến < 500g). Theo nguyên nhân, chia ra 2 loại: sinh non tự nhiên hoặc do chỉ định y khoa. Sinh non tự nhiên: chiếm 70 - 80% (bao gồm chuyển dạ sinh tự nhiên (40 - 50%) và vỡ ối non (20 - 30%).
Sinh non do chỉ định y khoa: chiếm 20 - 30%. Chỉ định y khoa có thể do mẹ hoặc do thai như tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non, thai chậm phát triển trong tử cung… 1. Cơ chế sinh non Cơ chế bệnh sinh của sinh non đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa có giả thuyết nào được coi là tối ưu. Trong số đó có một số giả thuyết được chấp nhận rộng rãi là: 6 1.
Kích hoạt sớm trục nội tiết hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận của mẹ và thai nhi (HPA): Trong một thai kỳ bình thường, sự trưởng thành của trục HPA và sự phát triển tuyến thượng thận của thai nhi bắt đầu từ giai đoạn giữa thai kỳ gây ra sự tăng bài tiết cortisol theo sinh lý và kích thích bánh nhau giải phóng CRH. Ở phụ nữ không có thai, khi bị stress, vùng dưới đồi sẽ tiết ra hormon chống lại sự căng thẳng (corticotrophic releasing hormon - CRH). Nhưng trong thai kỳ, nó cũng được sản xuất bởi lá nuôi hợp bào bánh nhau, màng ối và các tế bào màng rụng. Nó kích thích tuyến yên giải phóng ACTH sau đó kích thích tuyến thượng thận giải phóng cortisol.
Trong trục HPA của mẹ, cortisol ức chế giải phóng CRH của hạ đồi và ACTH của tuyến yến tạo ra vòng feedback âm tính. Ngược lại, cortisol kích thích bánh nhau, màng rụng và màng ối giải phóng CRH thúc đẩy sự kích hoạt trục HPA của mẹ và thai nhi hình thành một vòng feed - back dương tính. CRH cũng tác động lên chính màng ối, màng đệm và màng rụng làm tăng sản xuất prostaglandin gây kích thích chuyển dạ. Nhiễm khuẩn hoặc phản ứng viêm: Viêm là một quá trình sinh lý để bảo vệ cơ thể.
Khi quá trình nay được kiểm soát tốt thì viêm trở lên có lợi nhưng khi bị rối loạn nó lại trở lên có hại. Khi có sự xâm nhập vi khuẩn vào đường sinh dục, các receptor nằm trên bề mặt các tế bào màng rụng, màng ối, cổ tử cung và bánh rau sẽ gắn với vi khuẩn và tiết ra các cytokine nội sinh. Dưới tác dụng hóa ứng động của các cytokine, các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào sẽ hoạt hóa và tập trung lại ở vùng có mặt của vi khuẩn và tiết ra chất trung gian hóa học như interleukin 1,6,8; yếu tố hoại tử u (TNF), MMPs,…có vai trò trung tâm trong các cơ chế của viêm / nhiễm khuẩn gây ra sinh non và thúc đẩy ra cơn 7 co tử cung, kích thích chuyển dạ sinh [41]. Xuất huyết màng rụng: Tổn thương các mạch máu tại màng rụng tạo ra thrombin tại chỗ.
Bên cạnh tính chất đông máu, thrombin còn kết hợp với thụ thể protease - activated receptors (PAR1 và PAR3) của màng rụng để điều hòa sự biểu hiện của các protease như MMPs [31]. Hơn nữa, thrombin còn là chất cảm ứng mạnh IL-8 trong các tế bào màng rụng dẫn đến sự thâm nhiễm bạch cầu trung tính dày đặc trong màng rụng ở những trường hợp ối vỡ non cho dù không có hiện tượng nhiễm khuẩn. Tác dụng tương tác của MMPs với sự hoạt hóa của thrombin và protease có nguồn gốc từ bạch cầu thúc đẩy sự giáng hóa của màng ối và dẫn đến ối vỡ non [29]. Như vậy, chảy máu màng rụng có thể gây ra chuyển dạ sinh non thông qua thrombin được hình thành trong quá trình đông máu.
Thrombin có thể trực tiếp gây chuyển dạ bằng cách kích thích cơn co tử cung hoặc gián tiếp thông qua kích hoạt các phản ứng viêm tại vị trí chảy máu để dẫn đến chuyển dạ. Căng giãn tử cung quá mức Đa thai, đa ối và những nguyên nhân khác làm tử cung căng giãn quá mức đều là các yếu tố nguy cơ của sinh non. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho kết quả là thai phụ có xu hướng sinh non cao hơn khi chửa song thai (tỷ lệ sinh non lên đến 54%) hoặc đa ối hoặc có tử cung dị dạng làm bé buồng tử cung như tử cung một sừng. Sự căng giãn của khoang ối cũng góp phần hoạt hóa cơ tử cung.
Khi màng ối bị căng sẽ kích thích tiết ra cytokine, prostaglandin và collagenase từ chính màng ối dẫn đến kích thích chuyển dạ [14]. Các yếu tố nguy cơ gây sinh non 8 1. Tiền sử sinh non tự phát Trong một nghiên cứu của Iams JD và CS nghiên cứu dự đoán sinh non trên 1282 sản phụ được đăng trên Tạp chí Sản khoa & Phụ khoa Hoa Kỳ năm 1998, nguy cơ sinh non (< 35 tuần) là 14 - 15% ở phụ nữ có tiền sử sinh non trước đó trong khi phụ nữ không có tiền sử sinh non chỉ có 3% nguy cơ sinh con non tháng tự phát ở lần mang thai tiếp theo [27]. Cũng trong một nghiên cứu đoàn hệ của Mc Manemy và CS (2007) nghiên cứu trên 19,025 phụ nữ ở Missouri (Hoa Kỳ) sinh con lần thứ 3.
Nguy cơ tái phát dao động từ 42% đối với phụ nữ có tiền sử 2 lần sinh non, 13% ở phụ nữ có lần 1 sinh non và đến 5% ở phụ nữ không có tiền sử sinh non [34]. Đa thai Đa thai là một yếu tố nguy cơ của sinh non. Cơ chế của sinh non trong thai kỳ đa thai và đặc biệt nhiều hơn hoặc bằng ba thai có thể liên quan đến căng dãn quá mức của tử cung mặt khác yếu tố nội tiết trong đa thai cũng đóng một vai trò quan trọng. Ví dụ, thai kỳ đa thai sản sinh ra lượng estrogen, progesteron và steroid sinh dục nhiều hơn so với thai kỳ đơn thai.
Sự gia tăng xuất steroid có thể là một yếu tố khởi phát chuyển dạ. Phụ nữ có thai đa thai có khả năng sinh non cao gấp 6 lần và khả năng sinh con cao gấp 13 lần trước 32 tuần thai so với phụ nữ có thai đơn [32]. Hiện nay sự sẵn có rộng rãi của công nghệ hỗ trợ sinh sản đã dẫn đến sự gia tăng lớn về tỷ lệ đa thai và sự gia tăng này đã dẫn đến sự gia tăng sinh non tự phát và theo chỉ định. Chiều dài cổ tử cung ngắn Chiều dài cổ tử cung ngắn ở quý thứ 2 ở phụ nữ mang đơn thai có liên quan đến sinh non.
Trong một nghiên cứu của Iams JD và cs năm 1996 đã thực hiện siêu âm qua âm đạo vào khoảng 24 và 28 tuần thai ở 2915 phụ nữ 9 mang thai đơn thai ở khoảng 24 tuần tuổi thai và 2531 trong phụ nữ này một lần nữa vào khoảng 28 tuần. Sau đó, đánh giá mối quan hệ giữa chiều dài của cổ tử cung và nguy cơ sinh non tự phát. Kết quả sinh non tự phát (< 35 tuần) xảy ra ở 126 phụ nữ (4,3%) được kiểm tra ở tuổi thai 24 tuần. Chiều dài của cổ tử cung thường được phân phối vào 24 và 28 tuần (35,2 ± 8,3 mm và 33,7 ± 8,5 mm) [26].
Dị tật tử cung bẩm sinh Dị tật bẩm sinh của tử cung làm tăng nguy cơ sinh non, nguy cơ này phụ thuộc vào từng loại bất thường cụ thể. Trong một nghiên cứu đoàn hệ của Meiling Hua (năm 2011) trên 66;956 trường hợp phụ nữ mang thai đơn. Các phụ nữ mang thai có dị tật bẩm sinh bao gồm: tử cung có vách ngăn, tử cung hình tim, tử cung đôi, tử cung một sừng được so sánh với những người có tử cung bình thường. Sự hiện diện của bất thường của cấu trúc tử cung có liên quan đến nguy cơ tăng gấp 7 lần đối với sinh non tại < 34 tuần (p < 0,01) và gần như nguy cơ tăng gấp 4 lần trong sinh non tại < 37 tuần (OR: 5,9; 95% CI, 4,3–8,1; P < 0,01) [25].
Dị tật tử cung mắc phải (U xơ cơ tử cung) Phụ nữ bị u xơ cơ tử cung có thể tăng nguy cơ sảy thai muộn và sinh non. Các đặc điểm của khối u xơ bao gồm: một u xơ lớn hoặc nhiều u xơ, u xơ có vị trí dưới niêm mạc là những đặc điểm có nguy cơ cao dẫn đến sinh non. Phụ nữ có u xơ cơ tử cung dễ xuất hiện các cơn co thắt sớm và mạnh trong thai kì do tử cung có u xơ ít bị căng giãn hơn so với tử cung không do u xơ, khi các cơn co thắt xảy ra vượt quá ngưỡng chịu đựng bình thường. Ngoài ra, do sự giảm hoạt động oxytocinase trong thai kì có u xơ tử cung dẫn đến sự gia tăng cục bộ nồng độ oxytocin làm xuất hiện các cơn co tử cung.
Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC 10 1. Giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm, có hình trụ và hẹp hơn thân. Âm đạo bám vào xung quanh CTC chia CTC thành 2 phần: Phần trên âm đạo và phần dưới âm đạo [6]. Phần trên âm đạo của CTC ở phía trước liên quan đến dây chằng bàng quang qua một lớp mô tế bào, kéo dài sang hai bên đấy của đây chằng rộng.
Ở hai bên CTC trong lớp mô tế bào này có niệu quản chạy xuống dưới, ra trước bị động mạch tử cung bắt chéo ở trước cách bên CTC khoảng 1,5cm. Phía sau, phần trên âm đạo của CTC có phúc mạc che phủ, phúc mạc chạy xuống dưới che phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lên phủ mặt trước của trực tràng, tạo lên ổ lõm túi cùng trực tràng tử cung [6].