Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh cải cách cơ chế tài chính y tế và đẩy mạnh chính sách xã hội hóa, hệ thống y tế Việt Nam đã chứng kiến sự tham gia mạnh mẽ của các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) ngoài công lập. Tại tỉnh Bắc Ninh, với quy mô hơn 1.000.000 người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), áp lực chi trả từ quỹ KCB ngày càng gia tăng rõ rệt: năm 2016 toàn tỉnh đã thanh toán 864,5 tỷ đồng cho hơn 1.936.000 lượt KCB; đến quý 1/2017, con số này tăng vọt lên 262 tỷ đồng (tăng 75% so với cùng kỳ năm 2016). Vấn đề nghiên cứu trọng tâm đặt ra là các cơ sở y tế tư nhân mới đi vào hoạt động, điển hình như Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh (thành lập từ tháng 10/2016), đang phải đối mặt với nhiều thách thức lớn trong công tác kiểm soát chi phí, nguy cơ bị xuất toán bảo hiểm do sai lệch quy trình và áp lực bảo toàn nguồn vốn vận hành.

Mục tiêu cụ thể của luận văn tập trung vào 3 nội dung chính:

  1. Hệ thống hóa cơ sở lý luận và quy định pháp lý hiện hành về quản lý thanh toán chi phí KCB tại cơ sở y tế.
  2. Đánh giá toàn diện thực trạng công tác quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT và dịch vụ tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh giai đoạn 2017 - 2018 và quý 1/2019.
  3. Đề xuất hệ thống giải pháp tài chính - kế toán mang tính khả thi nhằm hoàn thiện công tác quản lý, giảm thiểu rủi ro xuất toán và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế.

Phạm vi nghiên cứu được xác lập không gian tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh, với mốc thời gian khảo sát thực nghiệm từ ngày 10/08/2018 đến ngày 30/08/2018 và sử dụng tập số liệu báo cáo tài chính quý 1/2019. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc tối ưu hóa chu kỳ luân chuyển vốn tạm ứng (đảm bảo tỷ lệ giải ngân tạm ứng tối thiểu 80% mỗi quý), cắt giảm tỷ lệ xuất toán hồ sơ KCB dưới mức 2%, đồng thời nâng cao chỉ số hài lòng của người bệnh khi thực hiện thủ tục viện phí.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng tích hợp giữa lý thuyết quản trị tài chính đơn vị sự nghiệp y tế và lý thuyết kiểm soát nội bộ trong kế toán doanh nghiệp y tế tư nhân. Cơ chế vận hành tài chính y tế được soi chiếu qua hệ thống văn bản quy phạm pháp luật chủ đạo gồm Nghị định số 85/2012/NĐ-CP về cơ chế tài chính đơn vị y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành Luật BHYT, và Thông tư số 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT.

Các khái niệm then chốt được chuẩn hóa trong nghiên cứu bao gồm:

  • Quản lý thanh toán chi phí KCB: Quá trình tổ chức, kiểm soát và điều hành toàn bộ các dòng chi phí phát sinh từ hoạt động thăm khám, chẩn đoán, điều trị nhằm bảo đảm tính đúng, tính đủ và tuân thủ các định mức kinh tế kỹ thuật.
  • Cơ cấu giá dịch vụ y tế: Mô hình xác định chi phí cấu thành giá KCB bao gồm 4 yếu tố then chốt (chi phí trực tiếp về thuốc/vật tư tiêu hao, chi phí tiền điện nước môi trường, chi phí tiền lương kết cấu trong giá viện phí theo hạng bệnh viện, và chi phí khấu hao tài sản cố định). Đối với phòng khám đa khoa, mức giá khám bệnh được áp dụng tương đương Bệnh viện hạng IV là 26.000 đồng/lượt, với định mức kết cấu không quá 37 ca khám/bàn khám/ngày 8 giờ làm việc.
  • Trần thanh toán đa tuyến đến: Giới hạn chi trả tối đa của quỹ BHYT trong năm tài chính đối với bệnh nhân chuyển tuyến hoặc tự đến KCB, được xác định bằng chi phí bình quân năm trước nhân với số lượt KCB và hệ số điều chỉnh giá thuốc, dịch vụ (hệ số k).
  • Phương thức thanh toán BHYT: Phân định giữa phương thức thanh toán theo giá dịch vụ (Fee-for-service), thanh toán theo định suất và thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm bảo đảm tính khách quan và chiều sâu thực tiễn:

  • Nguồn dữ liệu thứ cấp: Báo cáo tài chính, bảng cân đối kế toán, sổ sách chi tiết tài khoản kế toán của phòng khám giai đoạn 2017 - 2018; tập hợp bảng kê chi phí KCB ngoại trú (Mẫu C79a-HD), thống kê vật tư y tế (Mẫu 19/BHYT), thống kê thuốc (Mẫu 20/BHYT), thống kê dịch vụ kỹ thuật (Mẫu 21/BHYT) quý 1/2019; các văn bản giám định và thông báo quyết toán của cơ quan BHXH tỉnh Bắc Ninh.
  • Nguồn dữ liệu sơ cấp: Tổng hợp từ cuộc khảo sát với cỡ mẫu gồm 85 phiếu điều tra hợp lệ, bao gồm 35 cán bộ quản lý, y bác sĩ, nhân viên kế toán tại phòng khám và 50 người bệnh/đại diện người bệnh KCB ngoại trú.
  • Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp lấy mẫu phân tầng ngẫu nhiên đối với đội ngũ cán bộ, phân bổ đều qua các bộ phận (khám bệnh, cận lâm sàng, dược, tài chính - kế toán) nhằm ghi nhận đánh giá chuyên môn; kết hợp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích đối với người bệnh tại quầy thu viện phí để thu thập ý kiến về quy trình thủ tục thanh toán.
  • Phương pháp phân tích số liệu: Phương pháp thống kê mô tả được lựa chọn để tổng hợp quy mô doanh thu, lượt khám và phân bổ cơ cấu chi phí; phương pháp so sánh tương đối và tuyệt đối được dùng để đo lường biến động chi phí qua các quý và đối chiếu với định mức quy chuẩn tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT; phương pháp phân tích nguyên nhân - kết quả được ứng dụng để bóc tách các sai phạm dẫn đến việc bị từ chối thanh toán BHYT.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích hoạt động thực tế tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh giai đoạn 2017 - quý 1/2019 cho thấy các kết quả nổi bật sau:

Thứ nhất, quy mô hoạt động KCB ghi nhận mức tăng trưởng nhanh chóng nhưng cơ cấu doanh thu phụ thuộc lớn vào quỹ BHYT. Lượt khám bệnh nhân diện BHYT chiếm trên 72% tổng số lượt KCB tại cơ sở. Với định mức giá khám bệnh tuyến IV là 26.000 đồng/lượt và siêu âm 40 ca/ngày, tổng chi phí KCB ngoại trú đề nghị BHXH thanh toán trong quý 1/2019 đạt hàng trăm triệu đồng, phản ánh sự phục hồi và thu hút người bệnh sau hơn 2 năm thành lập.

Thứ hai, chu kỳ thu hồi vốn và tạm ứng viện phí BHYT gặp độ trễ lớn. Mặc dù theo quy định, cơ quan BHXH thực hiện tạm ứng hằng quý bằng 80% chi phí quyết toán quý trước trong thời hạn 5 ngày làm việc, nhưng quy trình thẩm định quyết toán thực tế kéo dài từ 30 đến 40 ngày. Nguyên nhân xuất phát từ việc hồ sơ đề nghị thanh toán gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT gặp lỗi định dạng XML, dẫn đến việc phòng khám bị đọng vốn lưu động khoảng 20% chi phí thực chi trong nhiều tháng.

Thứ ba, tỷ lệ xuất toán chi phí KCB tập trung chủ yếu vào dịch vụ cận lâm sàng và thuốc điều trị. Trong quý 1/2019, các khoản chi phí bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán hoặc yêu cầu giải trình chiếm khoảng 4,5% tổng giá trị đề nghị quyết toán. Các lỗi phổ biến gồm: chỉ định xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh trùng lặp giữa các lần khám thông tuyến huyện; kê đơn thuốc biệt dược gốc có giá thành cao thay vì thuốc generic cùng hoạt chất; và thống kê tách dịch vụ kỹ thuật đã được kết cấu trọn gói trong định mức chi phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

Thứ tư, đánh giá mức độ hài lòng từ các bên liên quan phản ánh sự phân hóa rõ rệt. Khảo sát 50 người bệnh cho thấy 78% đánh giá cao sự minh bạch về bảng giá niêm yết, nhưng 22% bày tỏ sự không hài lòng về thời gian chờ đợi thanh toán viện phí giờ cao điểm. Khảo sát 35 cán bộ y tế cho thấy 62,8% nhân viên nhận định phần mềm quản lý phòng khám (HIS) chưa đồng bộ hoàn toàn với hệ thống quản trị kho dược và kế toán viện phí, gây sai sót cục bộ khi trích xuất dữ liệu báo cáo.

Thảo luận kết quả

Thực trạng quản lý thanh toán tại đơn vị chịu sự tác động đa chiều từ cả yếu tố chủ quan và khách quan. Việc chính sách thông tuyến KCB cấp huyện có hiệu lực giúp gia tăng số lượng bệnh nhân, nhưng đồng thời tạo kẽ hở cho tình trạng lạm dụng thẻ BHYT khi người bệnh đi khám tại nhiều cơ sở trong cùng một tuần mà hệ thống phần mềm chưa kịp thời ngăn chặn theo thời gian thực.

So sánh với bài học thực tiễn tại các cơ sở KCB khác trên địa bàn tỉnh:

  • Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh (quy mô 300 - 350 lượt khám/ngày): Đã ứng dụng thành công hệ thống bốc số tự động, số hóa toàn diện quy trình tiếp đón - cận lâm sàng - viện phí, và thành lập tổ kiểm tra bệnh án chuyên trách, giúp giảm tỷ lệ xuất toán xuống dưới 1,2%.
  • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh (quy mô 700 - 1.000 lượt khám/ngày, tỷ lệ BHYT 90%): Triển khai tích hợp mã số bệnh nhân duy nhất liên thông với cổng giám định điện tử, giúp rút ngắn thời gian làm thủ tục thanh toán cho mỗi ca bệnh từ 15 phút xuống còn 3 - 5 phút.

Để nâng cao tính trực quan trong công tác quản trị tài chính y tế, toàn bộ dữ liệu đối soát viện phí và tỷ lệ xuất toán cần được biểu diễn dưới dạng biểu đồ cột chồng (so sánh tương quan giữa chi phí thuốc, vật tư y tế, ngày giường và công khám) kết hợp với biểu đồ đường xu hướng thể hiện tốc độ thanh quyết toán theo từng tháng. Bảng ma trận phân loại nguyên nhân sai lệch chứng từ theo nhóm bệnh ICD-10 sẽ là công cụ kiểm soát trực quan giúp ban giám đốc phát hiện tức thì các dịch vụ vượt định mức kinh tế kỹ thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả phân tích thực trạng, 4 nhóm giải pháp chiến lược được đề xuất nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán chi phí KCB tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh:

  1. Nâng cấp và đồng bộ hóa hạ tầng công nghệ thông tin y tế (HIS - LIS - PACS):

    • Hành động: Ban Giám đốc phê duyệt đầu tư nâng cấp phần mềm quản lý phòng khám, thiết lập tính năng tự động cảnh báo khi bác sĩ chỉ định trùng lặp dịch vụ kỹ thuật hoặc kê đơn vượt định mức thuốc BHYT; kết nối liên thông dữ liệu XML thời gian thực với Cổng giám định BHYT của BHXH Việt Nam.
    • Mục tiêu: Giảm 100% các lỗi kỹ thuật về mã danh mục, cắt giảm thời gian xử lý thủ tục thanh toán viện phí xuống dưới 4 phút/bệnh nhân.
    • Thời gian thực hiện: Quý 1 - Quý 2/2020.
    • Chủ thể thực hiện: Bộ phận Công nghệ thông tin phối hợp cùng Phòng Kế toán và các phòng khám chuyên khoa.

  2. Chuẩn hóa quy trình kiểm soát hồ sơ bệnh án và lập bảng kê quyết toán:

    • Hành động: Thành lập Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án chuyên trách trực thuộc Phòng Tài chính - Kế toán; thực hiện quy trình kiểm tra chéo hằng ngày giữa chỉ định lâm sàng của bác sĩ với bảng kê chi phí Mẫu C79a-HD trước khi chuyển dữ liệu thanh toán.
    • Mục tiêu: Đưa tỷ lệ hồ sơ bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán về mức dưới 1,0% trên tổng giá trị đề nghị thanh toán.
    • Thời gian thực hiện: Triển khai ngay từ tháng đầu quý 1/2020 và duy trì liên tục.
    • Chủ thể thực hiện: Trưởng phòng Tài chính - Kế toán chủ trì, phối hợp với Trưởng các khoa lâm sàng và cận lâm sàng.

  3. Tổ chức tập huấn định kỳ nâng cao năng lực pháp lý và chuyên môn kế toán y tế:

    • Hành động: Mời chuyên gia từ BHXH tỉnh Bắc Ninh và Sở Y tế tập huấn chuyên sâu cho 100% y bác sĩ, điều dưỡng và kế toán viên về các quy chuẩn mới tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT, định mức khám tối đa 37 ca/bàn khám/ngày, quy chế hội chẩn và quy định về thời gian làm thêm giờ không quá 200 giờ/năm theo Luật Lao động.
    • Mục tiêu: 100% cán bộ nhân viên nắm vững định mức vật tư tiêu hao (ví dụ 0,5 đôi găng tay/lượt khám) và chỉ định đúng phác đồ điều trị.
    • Thời gian thực hiện: Định kỳ 6 tháng/lần trong năm 2020.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Hành chính - Nhân sự phối hợp Phòng Kế toán.

  4. Tối ưu hóa quản lý kho dược và danh mục vật tư y tế đấu thầu:

    • Hành động: Xây dựng danh mục thuốc BHYT phù hợp với mô hình bệnh tật tại phòng khám; tăng cường sử dụng thuốc generic chất lượng cao có trong danh mục trúng thầu tập trung của tỉnh; kiểm soát chặt chẽ cơ cấu giá vật tư y tế tiêu hao.
    • Mục tiêu: Tiết giảm 10 - 15% chi phí tồn trữ kho dược, loại bỏ hoàn toàn các loại thuốc không được quỹ BHYT chi trả ra khỏi danh mục điều trị BHYT.
    • Thời gian thực hiện: Hoàn thành tái cấu trúc kho dược trong quý 2/2020.
    • Chủ thể thực hiện: Khoa Dược phối hợp với Phòng Tài chính - Kế toán.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng:

  1. Ban Giám đốc và Nhà đầu tư các Phòng khám Đa khoa, Bệnh viện tư nhân: Cung cấp khung tham chiếu hoàn chỉnh về quản trị tài chính y tế, phương pháp bảo toàn nguồn vốn lưu động thông qua cơ chế tạm ứng 80% từ quỹ BHYT, và chiến lược kiểm soát định mức kỹ thuật nhằm loại trừ rủi ro bội chi trần đa tuyến.
  2. Kế toán trưởng và Chuyên viên Kế toán - Viện phí tại các cơ sở y tế: Hướng dẫn chi tiết nghiệp vụ hạch toán, quy trình lập và đối soát các biểu mẫu thống kê chi phí BHYT (C79a-HD, C80a-HD, Mẫu 19, 20, 21), kỹ năng xử lý các biên bản giám định và giải trình xuất toán viện phí.
  3. Cán bộ Quản lý và Giám định viên cơ quan Bảo hiểm Xã hội: Nắm bắt góc nhìn toàn diện từ phía cơ sở y tế ngoài công lập về những bất cập trong việc áp dụng định mức kinh tế kỹ thuật và quy trình liên thông dữ liệu XML, làm cơ sở xây dựng hướng dẫn giám định minh bạch, thống nhất.
  4. Học viên Cao học, Sinh viên chuyên ngành Kế toán ứng dụng và Quản lý Y tế: Nguồn tài liệu học thuật thực chứng mẫu mực về phương pháp kết hợp số liệu thứ cấp tài chính với điều tra khảo sát sơ cấp 85 mẫu để giải quyết bài toán cân đối tài chính trong lĩnh vực y tế xã hội hóa.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân phổ biến nhất khiến phòng khám đa khoa tư nhân bị cơ quan BHXH xuất toán chi phí là gì?

Nguyên nhân chủ yếu do chỉ định cận lâm sàng vượt quá mức cần thiết của phác đồ điều trị, tách các dịch vụ kỹ thuật đã nằm trong cơ cấu giá trọn gói theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT, áp sai mức giá viện phí tuyến IV (26.000 đồng/lượt khám), hoặc lỗi trùng lặp dữ liệu trên Cổng thông tin giám định điện tử khi bệnh nhân KCB thông tuyến.

2. Tỷ lệ và thời hạn tạm ứng kinh phí KCB BHYT hằng quý được quy định như thế nào?

Căn cứ Điều 32 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn, trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ khi nhận báo cáo quyết toán quý trước, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng một lần tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT thực tế đã được quyết toán của quý trước đó cho cơ sở y tế.

3. Quy định thông tuyến KCB huyện tạo ra những khó khăn gì cho công tác quản trị chi phí tại phòng khám?

Chính sách thông tuyến giúp gia tăng lưu lượng bệnh nhân nhưng làm gia tăng rủi ro trục lợi thẻ BHYT, người bệnh đi khám nhiều lần trong tuần tại các cơ sở khác nhau dẫn đến trùng lặp chỉ định thuốc và kỹ thuật; nếu phòng khám không cập nhật dữ liệu liên thông tức thời sẽ phải gánh chịu toàn bộ chi phí bị xuất toán.

4. Cơ cấu giá dịch vụ KCB hiện nay gồm những thành phần chi phí nào?

Theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và lộ trình điều chỉnh giá viện phí, giá KCB bao gồm 4 yếu tố: chi phí trực tiếp (thuốc, hóa chất, vật tư, điện nước), chi phí tiền lương (phụ cấp trực, phẫu thuật theo mức lương cơ bản), chi phí khấu hao tài sản cố định máy móc thiết bị, và chi phí quản lý vận hành gián tiếp.

5. Làm thế nào để phòng khám tư nhân vừa đảm bảo quyền lợi bệnh nhân vừa không vượt trần thanh toán BHYT?

Phòng khám cần xây dựng danh mục kỹ thuật và phác đồ điều trị chuẩn theo hướng dẫn của Bộ Y tế, ứng dụng phần mềm HIS cảnh báo định mức khám không quá 37 ca/bàn khám/ngày, thực hiện kiểm toán chéo bệnh án trước khi xuất viện, và kiểm soát chặt chẽ tỷ lệ kê đơn thuốc biệt dược gốc có giá thành cao.

Kết luận

  • Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng quản lý thanh toán chi phí KCB tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh trong giai đoạn 2017 - 2018 và quý 1/2019, nhận diện các nút thắt cốt lõi về quy trình đối soát dữ liệu và rủi ro xuất toán bảo hiểm.
  • Nghiên cứu làm rõ việc áp dụng mức giá khám bệnh 26.000 đồng/lượt (tương đương Bệnh viện hạng IV) theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT, đồng thời bóc tách cơ chế giải ngân tạm ứng 80% kinh phí hằng quý từ cơ quan BHXH tỉnh Bắc Ninh.
  • Kết quả khảo sát 85 đối tượng thực nghiệm chỉ ra rằng sự thiếu đồng bộ giữa phần mềm quản lý bệnh viện với Cổng giám định BHYT là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ từ chối thanh toán 4,5% trong quý 1/2019.
  • Hệ thống 4 nhóm giải pháp đề xuất bao gồm: số hóa quy trình liên thông dữ liệu XML, chuẩn hóa quy trình kiểm soát bệnh án Mẫu C79a-HD, tập huấn chuyên sâu cho 100% cán bộ y tế và tái cấu trúc kho dược phẩm.
  • Lộ trình thực hiện các giải pháp được xác định hoàn thiện trong 2 quý đầu năm 2020, tạo tiền đề vững chắc giúp cơ sở y tế tư nhân cân đối dòng tiền, nâng cao chất lượng phục vụ và đóng góp vào mục tiêu BHYT toàn dân.

Quý độc giả, nhà quản lý y tế và các nhà nghiên cứu quan tâm có thể ứng dụng trực tiếp các biểu mẫu kiểm soát và khung giải pháp tài chính trong luận văn để tối ưu hóa quy trình thanh quyết toán tại đơn vị mình.