Luận án tiến sĩ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện đăk tô tỉnh kon tum

Luận án tiến sĩ toán học phân tích thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực

• Tác giả: Lê Trí Khải
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Công Khẩn
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế
• 1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội
• 1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội
• 1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT
• 1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã
• 1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ
• 1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán
• 1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới
• 1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam
• 1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất
• 1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất
• 1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu
• 1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Huyện, xã can thiệp
• 2.1.2. Huyện, xã đối chứng
• 2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH
• 2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng
• 2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô hình
• 2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Nghiên cứu mô tả
• 2.5.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý
• 2.5.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh
• 2.5.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm
• 2.5.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
• 2.7. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH
• 2.8. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU
• 2.8.1. Nghiên cứu mô tả
• 2.8.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý
• 2.8.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh
• 2.8.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm
• 2.8.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã
• 2.9. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu
• 3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012
• 3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô
• 3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý
• 3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh
• 3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT
• 3.3.4. Chi phí KCB BHYT
• 3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm
• 3.4. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. BÀN LUẬN CHUNG
• 4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012
• 4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam
• Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất cho các nước thu nhập thấp và trung bình
• Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất
• Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu
• Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum
• Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum
• Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết quả nghiên cứu
• Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu
• Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại trạm y tế xã
• BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN
• Mẫu số 01

Tóm tắt

I. Luận án tiến sĩ về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất

Luận án tiến sĩ này tập trung vào việc nghiên cứu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất tại các trạm y tế xã huyện Đăk Tô, Kon Tum. Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương thức thanh toán này trong việc kiểm soát chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Luận án cung cấp bằng chứng khoa học để hỗ trợ việc hoàn thiện chính sách y tế, đặc biệt là trong bối cảnh Việt Nam đang hướng tới việc áp dụng rộng rãi phương thức thanh toán theo định suất.

1.1. Bối cảnh và mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong bối cảnh hệ thống y tế Việt Nam đang chuyển đổi từ phương thức thanh toán theo dịch vụ sang thanh toán theo định suất. Mục tiêu chính của luận án là mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã và đánh giá hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất. Nghiên cứu cũng nhằm cung cấp các khuyến nghị chính sách để cải thiện quy trình thanh toán và quản lý chi phí y tế.

1.2. Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính, bao gồm khảo sát thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã huyện Đăk Tô. Dữ liệu được thu thập từ các báo cáo tài chính, phỏng vấn nhân viên y tế và bệnh nhân. Nghiên cứu cũng áp dụng mô hình thí điểm để đánh giá hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất.

II. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất

Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất là một trong những cải cách quan trọng trong hệ thống y tế Việt Nam. Phương thức này nhằm kiểm soát chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế bằng cách chuyển từ thanh toán theo dịch vụ sang thanh toán theo định suất. Luận án đã phân tích sâu về cơ chế hoạt động và tác động của phương thức này đối với quản lý chi phí y tế và dịch vụ y tế tại các trạm y tế xã.

2.1. Cơ chế thanh toán theo định suất

Phương thức thanh toán theo định suất dựa trên việc xác định một mức chi phí cố định cho mỗi bệnh nhân hoặc nhóm bệnh nhân. Cơ chế này khuyến khích các trạm y tế tập trung vào việc cung cấp dịch vụ y tế hiệu quả và tiết kiệm chi phí. Luận án đã chỉ ra rằng phương thức này giúp giảm thiểu tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế và kiểm soát tốt hơn chi phí khám chữa bệnh.

2.2. Tác động đến hệ thống y tế

Nghiên cứu cho thấy phương thức thanh toán theo định suất có tác động tích cực đến hệ thống y tế, đặc biệt là trong việc cải thiện quy trình thanh toán và quản lý chi phí y tế. Tuy nhiên, luận án cũng chỉ ra một số thách thức trong việc triển khai phương thức này, bao gồm việc thiếu hụt nguồn lực và sự phức tạp trong việc xác định mức định suất phù hợp.

III. Thực trạng và hiệu quả tại trạm y tế xã huyện Đăk Tô

Luận án đã tiến hành nghiên cứu thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã huyện Đăk Tô, Kon Tum. Kết quả cho thấy phương thức thanh toán theo định suất đã mang lại hiệu quả đáng kể trong việc kiểm soát chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế cần được khắc phục để phương thức này có thể được áp dụng rộng rãi hơn.

3.1. Thực trạng thanh toán chi phí

Nghiên cứu chỉ ra rằng, trước khi áp dụng phương thức thanh toán theo định suất, các trạm y tế xã thường gặp khó khăn trong việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh. Phương thức thanh toán theo dịch vụ dẫn đến tình trạng lạm dụng dịch vụ và chi phí tăng cao. Luận án đã phân tích các số liệu cụ thể để làm rõ thực trạng này.

3.2. Hiệu quả của phương thức định suất

Sau khi áp dụng phương thức thanh toán theo định suất, các trạm y tế xã đã có sự cải thiện đáng kể trong việc kiểm soát chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ. Luận án đã đưa ra các chỉ số cụ thể để chứng minh hiệu quả của phương thức này, bao gồm giảm chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân và tăng sự hài lòng của người bệnh.

IV. Khuyến nghị và ứng dụng thực tiễn

Luận án đưa ra một số khuyến nghị chính sách để cải thiện hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất. Các khuyến nghị này bao gồm việc hoàn thiện cơ chế thanh toán, tăng cường nguồn lực cho các trạm y tế xã, và nâng cao nhận thức của nhân viên y tế và người dân về phương thức này. Luận án cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng các bài học kinh nghiệm từ nghiên cứu này vào thực tiễn.

4.1. Hoàn thiện cơ chế thanh toán

Luận án đề xuất việc hoàn thiện cơ chế thanh toán theo định suất bằng cách điều chỉnh mức định suất phù hợp với điều kiện thực tế của từng địa phương. Nghiên cứu cũng khuyến nghị việc tăng cường giám sát và đánh giá hiệu quả của phương thức này để đảm bảo tính công bằng và hiệu quả trong quản lý chi phí y tế.

4.2. Tăng cường nguồn lực và nhận thức

Để phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng thành công, luận án nhấn mạnh sự cần thiết của việc tăng cường nguồn lực cho các trạm y tế xã, bao gồm cả nhân lực và vật lực. Ngoài ra, nghiên cứu cũng khuyến nghị việc nâng cao nhận thức của nhân viên y tế và người dân về lợi ích của phương thức này thông qua các chương trình đào tạo và tuyên truyền.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Trong cấu trúc quản trị hệ thống y tế hiện đại, phương thức thanh toán (PTTT) viện phí đóng vai trò là đòn bẩy điều tiết hành vi của các bên tham gia thị trường dịch vụ y tế. Theo khung lý thuyết của Roberts et al. (2004), PTTT là một trong năm "nút điều khiển" (control knobs) trọng yếu (cùng với Tài chính, Cung ứng dịch vụ, Quản lý nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) quyết định hiệu năng phân bổ và tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe (CSSK). Tại Việt Nam, phương thức thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-Service - FFS) kéo dài qua nhiều thập kỷ đã bộc lộ những khiếm khuyết nội tại nghiêm trọng, thúc đẩy "cầu do bên cung ứng tạo ra" (supplier-induced demand) và dẫn đến khủng hoảng bội chi quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) vượt mức 3.000 tỷ đồng vào cuối năm 2009 (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, 2009).

Mặc dù Luật BHYT năm 2008 và Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC đã đặt nền móng pháp lý cho phương thức thanh toán theo định suất (Capitation) với lộ trình áp dụng toàn diện tại tuyến y tế cơ sở trước năm 2015, khoảng trống nghiên cứu (research gap) thực nghiệm về việc vận hành định suất thuần túy tại Trạm y tế (TYT) xã vùng sâu, vùng đồng bào dân tộc thiểu số vẫn chưa được giải quyết. Hầu hết các mô hình thí điểm giai đoạn 2009–2012 chỉ tập trung ở tuyến huyện hoặc gộp chung điều trị nội trú, đi ngược lại các nguyên lý quốc tế vốn chỉ định danh định suất cho chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) ngoại trú (Langenbrunner et al., 2009; Kutzin, 2001). Luận án của nghiên cứu sinh Lê Trí Khải (2014) thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (mã số 62.01) tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, dưới sự hướng dẫn của GS. Nguyễn Công Khẩn và TS. Trần Văn Tiến, là công trình tiên phong thiết lập và đánh giá mô hình định suất chuyên biệt cho TYT tuyến xã tại địa bàn đặc thù huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum.

Nghiên cứu tập trung giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu (Research Questions - RQ) và kiểm định hai giả thuyết khoa học (Hypotheses - H) tương ứng:

• RQ1: Thực trạng thanh toán BHYT theo dịch vụ tại TYT xã giai đoạn 2011–2012 bộc lộ những hạn chế nào về mặt quản trị tài chính và cơ cấu chi phí?
• RQ2: Mô hình thanh toán theo định suất tại TYT xã có cải thiện tính hợp lý trong kê đơn, tối ưu hóa chi phí đơn vị và duy trì sự hài lòng của người bệnh hay không?
• H1: Thanh toán theo định suất kiểm soát hiệu quả chi phí KCB BHYT tại TYT xã mà không làm suy giảm tần suất tiếp cận dịch vụ CSSKBĐ của người dân.
• H2: Cơ chế khoán trọn gói đầu thẻ thúc đẩy hành vi kê đơn thuốc an toàn, hợp lý và giảm thiểu tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, biệt dược đắt tiền.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu can thiệp gồm 3 TYT xã thuộc huyện Đăk Tô (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm) và 3 TYT xã đối chứng thuộc huyện Kon Rẫy (Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi), theo dõi dọc giai đoạn 2011–2012 với sự hỗ trợ kỹ thuật và tài chính từ Dự án HEMA. Nghiên cứu mang ý nghĩa đột phá trong việc cung cấp bằng chứng định lượng chuẩn xác phục vụ việc sửa đổi Luật BHYT năm 2014 và chuẩn hóa công thức định suất tuyến xã tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về tài chính y tế phân định rõ ba luồng tư tưởng chính về cơ chế chi trả:

1. Trường phái Thanh toán hồi tố (Retrospective Payment Stream): Dẫn đầu bởi các phân tích kinh tế vi mô y tế (Arrow, 1963; Feldstein, 1993; Donaldson & Gerard, 2005), khẳng định phương thức FFS tạo động cơ kinh tế trực tiếp khuyến khích cơ sở y tế tăng khối lượng và cường độ dịch vụ. Cơ chế này phản ánh trung thực nỗ lực lâm sàng nhưng chuyển giao toàn bộ rủi ro tài chính sang bên mua bảo hiểm (third-party payer), tất yếu dẫn đến bùng nổ chi phí y tế.
2. Trường phái Thanh toán tương lai (Prospective Payment Stream): Đại diện bởi Newhouse (1996), Kutzin (2001), và Mossialos et al. (2002), bảo vệ quan điểm cho rằng thanh toán định suất (Capitation) và thanh toán theo nhóm chẩn đoán (Diagnosis-Related Groups - DRG) là công cụ tối ưu để kiềm chế lạm phát viện phí thông qua việc ấn định ngân sách trước, buộc cơ sở y tế phải gánh vác một phần hoặc toàn bộ rủi ro tài chính.
3. Trường phái Quản trị tích hợp và Chi trả theo chất lượng (Pay-for-Performance / Blended Payment Stream): Đứng đầu bởi Barnum, Kutzin và Saxenian (1995), Langenbrunner et al. (2009), chủ trương phối hợp linh hoạt các PTTT nhằm trung hòa nhược điểm đơn lẻ của từng phương thức.

Cuộc tranh luận học thuật trung tâm xoay quanh nghịch lý giữa kiểm soát chi phí và chất lượng điều trị: Các học giả ủng hộ định suất nhấn mạnh hiệu quả phân bổ nguồn lực vào y tế dự phòng và quản lý bệnh mạn tính ngoại trú, trong khi các quan điểm phản biện (như Robinson, 1999; Gosden et al., 2000) cảnh báo nguy cơ nảy sinh hiện tượng "hớt váng" (cream skimming/cherry picking), từ chối bệnh nhân nặng, cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết (under-provision) và chuyển viện tràn lan lên tuyến trên (dumping/referral shifting).

Vị thế nghiên cứu (positioning) của luận án được xác lập thông qua sự đối sánh với các nghiên cứu quốc tế điển hình:

• So sánh với Vương quốc Anh (NHS): Hệ thống Bác sĩ gia đình (GP) của Anh Quốc vận hành định suất thuần túy cho chăm sóc ban đầu dựa trên danh sách dân số đăng ký (dựa trên mô hình gác cổng - gatekeeping), mang lại hiệu quả kiểm soát chi phí vượt trội nhưng đòi hỏi hệ thống giám sát lâm sàng nghiêm ngặt (Maynard, 1986). Luận án của Lê Trí Khải kế thừa nguyên tắc khoán trọn gói ngoại trú nhưng điều chỉnh cho phù hợp với thể chế y tế công lập cấp xã ở một quốc gia có thu nhập trung bình thấp, nơi TYT đảm nhận cả chức năng y tế dự phòng và điều trị thông thường.
• So sánh với Thái Lan (Universal Coverage Scheme - UCS): Nghiên cứu của Tangcharoensathien et al. (2010) và Hughes et al. (2007) chứng minh Thái Lan thành công khi dùng định suất trọn gói cho toàn bộ mạng lưới y tế huyện (gồm cả bệnh viện huyện và trạm y tế). Luận án này tiến xa hơn về mặt vi mô khi bóc tách và kiểm nghiệm công thức định suất độc lập trực tiếp cho từng TYT xã, cung cấp dữ liệu cơ sở xác thực về giá thành đơn vị dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú tại vùng lõm y tế Tây Nguyên.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm ba lý thuyết kinh tế y tế nền tảng:

• Lý thuyết Đại diện và Bất đối xứng thông tin (Agency Theory & Information Asymmetry) của Arrow (1963) và McGuire (2000): Luận án chứng minh rằng việc thay đổi cấu trúc tài chính từ hoàn trả chi phí hồi tố sang khoán quỹ định suất đã tái định hình hàm mục tiêu của người cung cấp dịch vụ y tế. Khi đối mặt với ràng buộc ngân sách cứng (hard budget constraint), người thầy thuốc đóng vai trò người đại diện hoàn hảo hơn cho bệnh nhân, loại bỏ động cơ kê đơn thuốc quá mức danh mục và giảm thiểu chỉ định cận lâm sàng không cần thiết.
• Lý thuyết Gom quỹ và San sẻ rủi ro (Risk Pooling Theory) của Kutzin (2001) và WHO (2010): Nghiên cứu chứng minh sự vận hành của mô hình không gian 3 chiều về bao phủ y tế toàn dân (Universal Health Coverage Cube). Tại cấp xã, việc áp dụng định suất kết hợp cơ chế điều tiết – khen thưởng (ĐT-KT) tạo thành quỹ phụ trợ vi mô, gia tăng chiều sâu bảo vệ tài chính cho người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số mà không làm thâm hụt nguồn lực công.
• Khung phân tích 5 nút điều khiển hệ thống y tế của Roberts et al. (2004): Tác giả lượng hóa tác động xuyên suốt từ nút điều khiển "PTTT" sang nút "Cung ứng dịch vụ", làm thay đổi văn hóa thực hành kê đơn và quản trị dược phẩm tại cơ sở y tế tuyến đầu.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ma trận đánh giá ba chiều: (1) Hành vi lâm sàng (chỉ số kê đơn hợp lý theo tiêu chuẩn WHO/INRUD), (2) Hiệu năng tài chính (cân đối quỹ định suất và phân tích chi phí đầy đủ với 3, 5 và 7 thành phần chi phí đơn vị), và (3) Trải nghiệm người dùng (mức độ hài lòng của người bệnh).

Điều kiện biên (boundary conditions) của mô hình được xác lập rõ ràng: Áp dụng cho các trạm y tế xã có bác sĩ hoặc y sĩ định biên, cung cấp gói dịch vụ y tế cơ bản ngoại trú, phục vụ cộng đồng dân cư nông thôn miền núi với tỷ lệ bao phủ BHYT người nghèo/dân tộc thiểu số trên 80%, dưới sự quản lý chuyên môn và giám sát thanh quyết toán của Trung tâm Y tế và Bảo hiểm Xã hội huyện.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng lập trường nhận thức luận thực chứng (positivism) kết hợp thực chứng hậu kỳ (post-positivism), sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, so sánh trước – sau (Controlled Quasi-Experimental Before-and-After Design).

• Nhóm can thiệp: 3 TYT xã thuộc huyện Đăk Tô (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm) – áp dụng PTTT theo định suất từ 01/01/2012 đến 31/12/2012.
• Nhóm đối chứng: 3 TYT xã thuộc huyện Kon Rẫy (Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi) – duy trì PTTT theo dịch vụ (FFS) trong cùng khung thời gian.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu hồi cứu năm 2011 (trước can thiệp) và theo dõi tiến cứu can thiệp năm 2012 (sau can thiệp).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập dữ liệu áp dụng nguyên lý tam giác đạc (triangulation) toàn diện:

• Tam giác đạc dữ liệu và phương pháp (Data & Methodological Triangulation): Kết hợp định lượng (sổ khám bệnh, bảng tổng hợp thanh quyết toán BHYT Mẫu 79a-HD, 80a-HD, đơn thuốc lưu trữ) với định chất (phỏng vấn sâu - PVS lãnh đạo Sở Y tế, BHXH tỉnh, Trung tâm Y tế huyện, Trạm trưởng TYT; thảo luận nhóm - TLN người dân và nhân viên y tế).
• Đo lường chi phí dịch vụ y tế cơ sở: Áp dụng phương pháp phân bổ chi phí từng bước (Step-down Cost Accounting) từ góc độ cơ sở cung cấp dịch vụ nhằm xác định chi phí đầy đủ của một lượt KCB ngoại trú, bóc tách cấu trúc 3 thành phần (thuốc, vật tư tiêu hao, khấu hao TTB), 5 thành phần (thêm chi phí nhân lực), và 7 thành phần (thêm chi phí duy tu cơ sở vật chất và chi phí quản lý gián tiếp).
• Bộ công cụ khảo sát sự hài lòng: Thiết kế thang đo chuẩn hóa gồm các nhóm yếu tố: tiếp cận, thời gian chờ đợi, giao tiếp ứng xử của nhân viên y tế (NVYT), chất lượng cấp phát thuốc và kết quả điều trị. Độ tin cậy thang đo đạt tính nhất quán cao qua thử nghiệm tiền trạm.

Data và phân tích

Xử lý dữ liệu định lượng bằng phần mềm chuyên dụng SPSS và Stata:

• Phân tích mô tả và so sánh: Tính toán tỷ lệ gia tăng (%) giữa năm 2012 và 2011 của nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng nhằm triệt tiêu các sai số xu hướng thời gian (Secular trends).
• Mô hình Hồi quy Logistic Đa biến (Multivariable Logistic Regression): Xác định các yếu tố dự báo mức độ hài lòng của người bệnh với biến phụ thuộc nhị phân (Hài lòng vs. Không hài lòng), kiểm soát các biến đồng biến: tuổi, giới tính, dân tộc, nhóm đối tượng BHYT, tình trạng cấp thuốc, thời gian chờ đợi và thái độ phục vụ của NVYT. Báo cáo tỷ số chênh điều chỉnh (Adjusted Odds Ratios - aOR) cùng khoảng tin cậy 95% (95% CI) với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Kiểm soát lạm phát chi phí và bảo toàn cân đối quỹ BHYT: Tại 3 TYT xã huyện Đăk Tô áp dụng định suất, tổng chi phí KCB BHYT năm 2012 được kiểm soát chặt chẽ, chấm dứt tình trạng bội chi cục bộ. Quỹ định suất năm 2012 của 3 trạm đạt trạng thái cân đối dương có kết dư hợp lý để trích lập quỹ phát triển hoạt động kỹ thuật và khen thưởng cán bộ y tế theo đúng quy chế điều tiết. Ngược lại, tại 3 TYT huyện đối chứng Kon Rẫy (áp dụng FFS), tốc độ gia tăng chi phí bình quân/lượt khám có xu hướng tăng nhanh hơn, chịu ảnh hưởng bởi cơ chế thanh toán theo hóa đơn dịch vụ phân tán.

2. Chuyển biến vượt bậc trong chất lượng kê đơn thuốc hợp lý: Cơ chế định suất đã đảo ngược triệt để tình trạng lạm dụng dược phẩm. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh tại các trạm can thiệp huyện Đăk Tô giảm mạnh một cách có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$) so với năm 2011. Số lượng thuốc bình quân trong một đơn thuốc giảm từ mức lạm dụng (3,8–4,2 thuốc/đơn) xuống ngưỡng chuẩn hóa quốc tế (2,1–2,4 thuốc/đơn). Hiện tượng kê đơn bổ sung các loại vitamin, thuốc bổ trợ không cần thiết giảm trên 45%, tuân thủ nghiêm ngặt danh mục thuốc thiết yếu tuyến xã do Bộ Y tế quy định.

3. Không ghi nhận hiện tượng "cắt xén dịch vụ" hay từ chối người bệnh: Trái ngược với giả thuyết tiêu cực của y văn phương Tây về định suất (hiện tượng under-provision), tần suất khám bệnh của người dân có thẻ BHYT (đặc biệt là đối tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số và trẻ em dưới 6 tuổi) tại 3 TYT xã Đăk Tô không hề suy giảm mà duy trì ổn định, thậm chí tăng nhẹ về số lượt tiếp cận ban đầu do người dân tin tưởng vào nguồn thuốc ổn định và thái độ phục vụ tận tình của nhân viên y tế.

4. Tỷ lệ hài lòng của người bệnh đạt mức cao và các yếu tố quyết định: Khảo sát cắt ngang có đối chứng cho thấy trên 90% bệnh nhân ngoại trú bày tỏ sự hài lòng đối với dịch vụ KCB tại TYT xã can thiệp. Kết quả hồi quy logistic đa biến khẳng định:

   • Thái độ tiếp đón niềm nở và sự giải thích cặn kẽ của NVYT có tương quan thuận mạnh nhất với sự hài lòng ($aOR = 3,42$; $95% \text{ CI}: 1,85 - 6,32; p < 0,001$).
   • Việc được cấp phát đầy đủ thuốc theo đơn ngay tại trạm làm tăng mức độ hài lòng lên gấp 2,78 lần ($aOR = 2,78$; $95% \text{ CI}: 1,41 - 5,49; p < 0,01$).
   • Thời gian chờ đợi khám bệnh ngắn (< 20 phút) là yếu tố dự báo có ý nghĩa thống kê thúc đẩy người bệnh cam kết quay trở lại trạm y tế khi tái phát bệnh tật.

5. Xác định chi phí thực tế và bất cập trong trần viện phí: Nghiên cứu chi phí đơn vị chỉ ra rằng mức giá thanh toán theo dịch vụ hiện hành của BHYT chỉ bao phủ được khoảng 30–45% chi phí thực tế đầy đủ của một lượt KCB ngoại trú tại TYT xã nếu tính đủ 7 thành phần chi phí. Định suất chính là giải pháp tài chính duy nhất bù đắp khoảng trống thâm hụt này thông qua cơ chế phân bổ tổng ngân sách đầu thẻ.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định tính tương thích cao của mô hình định suất ngoại trú đối với mạng lưới CSSKBĐ tại các nước đang phát triển, bổ sung luận cứ về kiểm soát hành vi người cung ứng thông qua khuyến khích kinh tế gián tiếp.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình hạch toán chi phí đơn vị 7 thành phần và bộ chỉ số theo dõi kê đơn kết hợp hồi quy logistic trong thẩm định chất lượng dịch vụ y tế cơ sở.
• Về thực tiễn quản lý y tế: Hướng dẫn các TYT xã kỹ năng lập kế hoạch dự trù cơ số thuốc sát với mô hình bệnh tật địa phương, tối ưu hóa cơ cấu chi tiêu nội bộ và giảm thiểu lãng phí vật tư.
• Về chính sách y tế công cộng: Cung cấp căn cứ khoa học trực tiếp phục vụ Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong việc ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và sửa đổi Luật BHYT, hoàn thiện công thức tính suất định mức phân bổ quỹ phù hợp với các vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu tồn tại một số hạn chế mang tính bối cảnh cần được thừa nhận khách quan:

• Thời gian can thiệp và theo dõi: Khung thời gian can thiệp kéo dài 12 tháng (năm 2012) là giai đoạn tương đối ngắn để lượng hóa toàn diện các chuyển biến dài hạn về chỉ số sức khỏe cộng đồng (như tỷ lệ tử vong, gánh nặng bệnh tật DALYs) hoặc các thay đổi cấu trúc sâu rộng trong mô hình bệnh mạn tính.
• Quy mô địa lý và tính đại diện: Mẫu can thiệp giới hạn tại 6 xã thuộc 2 huyện của tỉnh Kon Tum – địa bàn mang đặc thù vùng cao Tây Nguyên với tỷ lệ dân tộc thiểu số và bao cấp BHYT từ ngân sách rất lớn, do đó việc ngoại suy (generalizability) sang các đô thị lớn hoặc vùng đồng bằng trù phú cần có sự điều chỉnh trọng số rủi ro dịch tễ.
• Hệ thống công nghệ thông tin giám sát: Dữ liệu giám sát giai đoạn 2011–2012 phụ thuộc nhiều vào ghi chép sổ sách thủ công và phần mềm thống kê cục bộ, chưa tích hợp hệ thống giám định BHYT điện tử liên thông toàn quốc.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda) cần mở rộng:

1. Đánh giá tác động dài hạn (5–10 năm) của định suất tuyến xã trong việc quản lý các bệnh không lây nhiễm (Tăng huyết áp, Đái tháo đường).
2. Tích hợp chỉ số chất lượng điều trị vào công thức định suất (Pay-for-Quality Capitation).
3. Ứng dụng kỹ thuật kinh tế lượng phức hợp (Difference-in-Differences - DID kết hợp Propensity Score Matching - PSM) trên tập dữ liệu bảng liên tỉnh quy mô lớn.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình đã tạo ra những tác động lan tỏa sâu rộng:

• Ảnh hưởng học thuật: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực trong các chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện và Kinh tế y tế tại Việt Nam; đóng góp các bài báo khoa học trên các tạp chí chuyên ngành uy tín.
• Tác động chính sách quốc gia: Kết quả nghiên cứu được Ban soạn thảo sửa đổi Luật BHYT năm 2014, Vụ BHYT (Bộ Y tế) và BHXH Việt Nam sử dụng trực tiếp để thiết kế lại cơ chế quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tuyến y tế cơ sở, thúc đẩy chính sách thông tuyến KCB BHYT cấp huyện và củng cố vị thế gác cổng của trạm y tế xã.
• Lợi ích kinh tế – xã hội: Giúp chính quyền địa phương tối ưu hóa ngân sách bảo hiểm y tế nhà nước, giảm thiểu chi phí tự chi trả từ tiền túi của người dân nghèo vùng sâu vùng xa, bảo đảm công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Giới học thuật: Tiếp cận khung phương pháp luận kết hợp can thiệp có đối chứng, kỹ thuật hạch toán chi phí y tế từng bước và mô hình hồi quy đa biến phân tích hành vi người bệnh.
• Nhà hoạch định chính sách (Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Bộ Tài chính): Nhận diện rõ cơ chế vận hành định suất thực tế, các rủi ro phát sinh và công thức điều chỉnh định ngạch đầu thẻ phù hợp với đặc thù vùng miền.
• Cán bộ quản lý y tế tuyến huyện và nhân viên TYT xã: Nắm vững phương thức quản trị quỹ khoán, kỹ năng tối ưu hóa kê đơn thuốc an toàn, kinh tế và phương pháp nâng cao chất lượng dịch vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng Lý thuyết Đại diện và Bất đối xứng thông tin của Arrow (1963) vào bối cảnh y tế cơ sở vùng đang phát triển. Nghiên cứu chứng minh rằng cơ chế ràng buộc tài chính thông qua định suất biến nhân viên y tế từ vị thế "tối đa hóa số lượng dịch vụ" (trong FFS) thành người "bảo vệ nguồn quỹ và tối ưu hóa lợi ích lâm sàng", giải quyết triệt để xung đột lợi ích giữa bên mua bảo hiểm và cơ sở cung cấp dịch vụ.

2. Điểm mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam?

So với các nghiên cứu trước đó của Dương Huy Liệu (2004) hay Hoàng Văn Minh (2008) vốn chỉ sử dụng khảo sát mô tả cắt ngang đơn thuần hoặc đánh giá định suất tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện, luận án của Lê Trí Khải thiết kế nghiên cứu can thiệp bán thực nghiệm có đối chứng dọc (2011–2012) tại tuyến xã, đồng thời kết hợp phương pháp hạch toán chi phí đơn vị đầy đủ 7 thành phần chi phí nhằm so sánh đối sánh trực tiếp với mức phí chi trả danh nghĩa của BHYT.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là tần suất sử dụng dịch vụ của bệnh nhân BHYT nghèo và dân tộc thiểu số không hề sụt giảm khi TYT xã chuyển sang cơ chế định suất. Tại các nước phát triển, định suất thường đi kèm nguy cơ từ chối phục vụ bệnh nhân nặng. Tuy nhiên tại Đăk Tô, do kết hợp tốt cơ chế điều tiết – khen thưởng nội bộ và đảm bảo danh mục thuốc thiết yếu sẵn có, trạm y tế đã thu hút và giữ chân người bệnh ngay tại tuyến đầu.

4. Giao thức nhân rộng mô hình (Replication Protocol) được thiết lập như thế nào?

Luận án cung cấp bộ cẩm nang chi tiết gồm: (i) Công thức xác định mức định suất đầu thẻ có hiệu chỉnh theo nhóm tuổi, giới tính và khoảng cách địa lý; (ii) Quy chế quản lý, trích lập và sử dụng quỹ kết dư điều tiết khen thưởng; (iii) Danh mục bảng kiểm giám định chất lượng kê đơn thuốc hợp lý định kỳ hàng quý.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao?

Hướng tới việc xây dựng Mô hình định suất tích hợp đa tuyến (Integrated Bundled Capitation), trong đó quỹ định suất được giao liên thông giữa Trung tâm Y tế huyện và toàn bộ hệ thống TYT xã trực thuộc, kết nối cơ sở dữ liệu hồ sơ sức khỏe điện tử cá nhân để chi trả dựa trên kết quả đầu ra sức khỏe (Health Outcomes-based Payment).

Kết luận

Luận án của Tiến sĩ Lê Trí Khải là công trình khoa học công phu, chuẩn mực và giàu giá trị thực tiễn với 5 đóng góp cốt lõi:

1. Xác lập cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc chứng minh tính khả thi, hiệu quả của phương thức thanh toán BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã.
2. Kiểm chứng thành công công thức định suất và cơ chế điều tiết – khen thưởng giúp cân đối quỹ BHYT cơ sở, triệt tiêu động cơ trục lợi và bội chi viện phí.
3. Chuẩn hóa hành vi kê đơn thuốc của nhân viên y tế tuyến xã, kéo giảm tỷ lệ lạm dụng kháng sinh và thuốc đắt tiền, nâng cao an toàn điều trị cho người bệnh.
4. Đo lường chính xác cơ cấu chi phí đơn vị đầy đủ của dịch vụ KCB ngoại trú cơ sở, cung cấp căn cứ định giá viện phí trung thực.
5. Chứng minh phương thức định suất duy trì mức độ hài lòng vượt trội của người dân (>90%), củng cố niềm tin của đồng bào dân tộc thiểu số vào mạng lưới y tế cơ sở công lập.

Công trình tạo ra bước chuyển biến nhận thức quan trọng trong quản trị tài chính y tế, mở ra hướng đi chiến lược cho lộ trình thực hiện Bao phủ Chăm sóc Sức khỏe Toàn dân (Universal Health Coverage) bền vững và công bằng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB. Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71].

Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [25]. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [40].

Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội. BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số. Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [25]. BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm người tham gia BHYT.

Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi là BHYT tư nhân. BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [25]. 5 BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện.

Chương trình BHYT này thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm BHYT tự nguyện - thương mại ở nước ngoài [25]. Hiện nay, BHYT tự nguyện chính là BHYT thương mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT. Trong đó, hình thức chi trả trước có thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội.

Ngân sách nhà nước (NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng. Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu. WHO đã tỏ rõ quan điểm ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [62].

Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân. Nghị quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các nguy cơ về tài chính cho CSSK. Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro, bảo vệ người dân trước các chi phí y tế lớn và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả DVYT khi đau ốm [100]. Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây dựng hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực 6 hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93].

Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân, các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92]. Một số chuyên gia cho rằng so với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng. Ngoài ra, thông qua BHYT xã hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ chức và cá nhân trong xã hội. Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủ các nước ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội.

Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm phương thức cung cấp tài chính y tế [60]. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63]. Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu. Mặt khác, BHYT xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương.

Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60]. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu 7 quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thương mại) [32].

Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác. Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB cho cộng đồng tham gia BHYT. Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT - Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có nguy cơ mắc bệnh cao. - Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi lao động, v.

Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ. Mức hưởng BHYT xã hội theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT xã hội. Chi trả trước Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT BHYT là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT vẫn có ba chức năng cơ bản của tài chính y tế, đó là: Huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi ro và chi trả DVYT.

Việc đánh giá mỗi chức năng được dựa trên các chỉ số cụ thể như sau: 1. Huy động nguồn thu 8 Mức độ tham gia: Là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối tượng đích. Đối với BHYT tự nguyện, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay lựa chọn ngược xảy ra khi toàn người ốm tham gia BHYT. Điều này sẽ đẩy chi phí KCB BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ của BHYT.

Do đó, tỷ lệ tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT bao gồm: - Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu tố quyết định sự tham gia BHYT. Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả năng tham gia của các hộ nghèo sẽ hạn chế hơn nhiều so với hộ khá giả. - Đơn vị tham gia BHYT: Có thể là hộ gia đình, làng hay hợp tác xã.

Việc lựa chọn đơn vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn chế tình trạng lựa chọn ngược. Có thể áp dụng việc đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc thậm chí quy định một tỷ lệ tối thiểu các hộ gia đình trong làng tham gia BHYT.