CHƯƠNG 1 LY LUAN CHUNG VE QUAN LY THU BAO HIEM Y TE 1. TONG QUAN VE QUAN LY THU BAO HIEM Y TE 1. Một số khái niệm a. Khái niệm bảo hiểm y tế Theo từ điển Bách khoa Việt Nam I: “Bảo hiểm y tế: loại bảo hiểm do.
nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội lê chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân. Theo giáo trình bảo hiểm (2015) của Trường Đại học Kinh tế Quốc. dan: “Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo. trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân”.
Theo Luật BHYT năm 2008: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục tiêu lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định”. Theo Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện ”. Hiểu đơn giản hơn, BHYT chính là một cách tiết kiệm một khoản tiền trong mức thu nhập của mỗi cá nhân để đóng vào quỹ do nhà nước tạo ra và quản lý nó, nhằm giúp cho mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền để chỉ trả cho các cơ sở chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không 10 may gặp rủi ro ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ là nơi thanh toán khoản chỉ phí đó theo quy định của nhà nước thông qua Luật BHYT.
Bảo hiễm y tế hộ gia đình Từ khi Luật BHYT sửa đổi năm 2014 được ban hành, khái niệm về BHYT tự nguyện đã không còn nữa, thay vào đó là quy định về BHYT theo hộ gia đình. "Hộ gia đình tham gia BHYT bao gồm toàn bộ người có tên trong số hộ khẩu hoặc số tạm trú. “BHYT hộ gia đình là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng cho. những người có tên trong cùng một số hộ khẩu hoặc số tạm trú để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện.” Tắt cả thành viên trong hộ bắt buộc phải tham gia BHYT thuộc một trong 5 nhóm sau: ~ Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
~ Nhóm do ngân sách nhà nước đóng. ~ Nhóm do tô chức Bảo hiểm xã hội đóng. - Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng. ~ Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc.
hộ gia đình, nghĩa là những người có tên trong số hộ khẩu hoặc số tạm trú. Quản lý thu BHYT hộ gia đình Thu BHYT là việc Nhà nước dùng quyền lực của mình đề bắt buộc các đối tượng phải đóng BHYT theo mức phí quy định, trên cơ sở đó hình thành nên quỹ tiền tệ tập trung nhằm mục đích đảm bảo các hoạt động BHYT. Với tình hình phát triển kinh tế hiện nay và nghị quyết số 02-NQ/TU. ban hành ngày 27/04/2016 của Tỉnh Ủy Quảng Nam thực hiện chương trình xóa đói giảm nghèo bền vững, giảm dần sự bao cấp từ NSNN, do đó nguồn thu từ đóng BHYT trở thành nguồn tài chính chủ yếu của quỹ BHYT.
Vì vậy ll để đảm bảo cho mọi hoạt động diễn ra bền vững, cơ quan BHXH phải cân đối quỹ sao cho thỏa đáng nhất, đồng thời Nhà nước sử dụng quyền lực để xây dựng các chính sách nhằm nâng cao hiệu quả công tác thu và quản lý thu BHYT. Có nhiều quan niệm khác nhau về quản lý thu BHYT. Tuy nhiên có thể xem quản lý thu BHYT là hoạt động có tổ chức dựa trên cơ sở hệ thống pháp luật của nhà nước sử dụng biện pháp hành chính tổ chức kinh tế quản lý hoạt động thu nộp BHYT, xác định việc thực hiện nghĩa vụ của đối tượng tham gia BHYT và đồng thời việc xác nhận đó làm căn cứ đẻ thực hiện chính sách, chế độ BHYT, đảm bảo quyền lợi đối với người tham gia BHYT, kịp thời đáp ứng mọi yêu cầu, quy định của pháp luật. Theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017 của BHXH Việt Nam: *Thw BHYT hộ gia đình là hoạt động tài chính của Nhà nước; nhằm thực hiện thu nguôn đóng BHYT của các hộ gia đình để hình thành quỹ tài chính BHYT thống nhất do Nhà nước quản lý".
Quản lý thu BHYT hộ gia đình là việc quản lý thu BHYT đối với tượng là các hộ gia đình. Quá trình cơ quan BHXH xác định các mục phương hướng dé lap các kế hoạch thu BHYT hộ gia đình, từ đó triển khai tô chức thực hiện kế hoạch thu đã đặt ra, đồng thời tổ chức việc giám sát, thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm của các Đại lý thu BHYT ở các xã, thị tran va Đại lý thu Bưu điện, nhằm đảm bảo thu đúng đối tượng, đúng mức đóng, thời gian đóng vào quỹ BHYT, đồng thời hoàn thành kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã đặt ra, góp phần tăng trưởng và phát triển số thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn. Đặc điểm của quản lý thu bảo hiểm y tế + Đặc điểm của bảo hiểm y tế - BHYT là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước, cùng với bảo hiểm xã 12 hội, bảo hiểm y tế là trụ cột quan trọng của hệ thống an sinh xã hội. - Về tính chất hoạt động, BHYT không vì mục tiêu lợi nhuận mà là vì quyền lợi của người lao động và của cả cộng đồng.
BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế của từng cá nhân, đơn vị, giảm được nguồn chỉ phí NSNN, kiệm xã hội. tượng tham gia của BHYT là rộng rãi nhất và hoạt động BHYT được đảm bảo theo quy luật lấy số đông bù số ít. Do đó để tồn tại và phát triển BHYT nói chung, BHYT hộ gia đình nói riêng thì quy luật này phải được đảm bảo. - BHYT là vừa mang tính chất xã hội cộng đồng, nhân đạo sâu sắc, vừa.
mang bản chất kinh tế, đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng dịch vụ cung ứng ngày càng cao đối với mọi tầng lớp dân cư. Với tỉnh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người già. Qua đó thẻ hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng đến công bằng hơn trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân. - BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế nâng cấp trang thiết bị, cơ sở.
y té, g6p phi nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị. + Đặc điểm hoạt động thu bao hiém y tế - Là sự kết hợp giữa tính bắt buộc và tự đóng nhằm thúc đây người tham gia BHYT nhiều hơn. - Là hoạt động không vì mục đích lợi nhuận. Mang tính cộng đồng, nhân văn sâu sắc góp phần xây dựng ý thức mình vì mọi người, mọi người vì mình, phù hợp với đạo lý truyền thống của dân tộc Việt Nam.
- Là hoạt động của cơ quan nhà nước, được thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh. 13 - Thông qua kết quả thu BHYT cho ta thấy được tình hình phát triển kinh tế xã hội của địa phương, sự phối hợp giữa các ban ngành đoàn thể trên địa bàn huyện. + Đặc điểm quản lý thu bảo hiểm y tế - Số ¡ tượng phải thu là rất lớn, đa dạng về mức đóng và hình thức tham gia, gia tăng theo thời gian do đó công tác quản lý thu BHYT gặp rất nhiều khó khăn. ~ Công việc thu mang tính chất thường xuyên, phức tạp, lặp đi lặp lại dẫn đến khối lượng công việc xử lý hằng ngày nhiều, đòi hỏi phải bố trí nguồn nhân lực và cơ sở vật chất tương xứng.
- Đối tượng thu là tiền và thời gian sử dụng biên lai thu tiền nên dễ xảy ra sai phạm, lạm dụng quỹ BHYT từ nguồn tiền thu BHYT. + Đặc điểm của BHYT hộ gia đình ảnh hưởng đến quản lý thu BHYT ~ Thăng Bình là một huyện nghèo với 76% dân số làm nông nghiệp, 90%: dân số huyện sinh sống ở vùng nông thôn, điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn, do đó việc phát triểi lối tượng tham gia BHYT hộ gia đình ảnh hưởng rất lớn đến nguồn thu BHYT trên địa bàn huyện. - Thực hiện nghị quyết số 13/2017/NQ-HĐND về chính sách thoát nghèo bền vững của tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2017-2021, huyện Thăng Bình đã được đầu tư và giảm dần các xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, tỷ lệ hộ nghèo giảm, nguồn thu BHYT từ ngân sách nhà nước giảm, dẫn đến đối tượng có khả năng tham gia BHYT hộ gia đình tăng lên. Đây được xem là cơ hội và cũng là thách thức để BHXH huyện Thăng Bình phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình, đồng thời thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân.
- Trước ảnh hưởng của dịch bệnh Covid-19 hiện nay, nhiều doanh 14 nghiệp đóng trên địa bàn huyện gặp rất nhiều khó khăn dẫn đến cắt giảm chỉ phi, xa thải công nhân, nợ đọng BHXH, BHYT, BHTN. ảnh hưởng lớn đến nguồn thu của ngành BHXH, chính vì thế BHXH huyện Thăng Bình cần phải đây mạnh phát triển hơn nữa trong việc thu BHYT hộ gia đình.3, Ý nghĩa quản lý thu bảo hiểm y tế Quan lý thu BHYT tốt, góp phần ồn định quy BHYT cho người tham gia, đảm bảo thực hiện công bằng xã hội, thúc đẩy tăng trưởng và phát triển kinh tế của đất nước. *' Đối với người tham gia BHYT + Đảm bảo quyển lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng khám. chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ bị ốm đau bệnh tật." + Người tham gia bảo hiểm y tế được chia sẻ gánh nặng tài chính khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
*' Đối với nền kinh tế - xã hội + Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, tạo. nguồn tài chính ôn định cho chăm sóc sức khỏe.