Chương I: Cơ sở lý luận về quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Chương 2: Thực trạng quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo. hiểm xã hội huyện Đăk Giei, tỉnh Kon Tum. - Chương 3: Giải pháp để hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tinh Kon Tum.
11 CHUONG 1 CO SO LY LUAN VE QUAN LY KHAM CHUA BENH BAO HIEM Y TE 1. KHAM CHUA BENH BAO HIEM Y TE VA QUAN LY KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIÊM Y TE 1. Bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan a. Khái niệm Bảo hiểm y tế O nước phát triển, bảo hiểm y tế xã hội thường là một tổ chức nhà nước.
giúp đỡ người dân chỉ trả các chỉ phí được trích từ thuế hoặc mức đóng góp từ người lao động. BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do chủ lao động và người lao động đóng góp, được nhà nước hộ trợ một phần, mức đóng góp không liên quan đến mức óm đau, nhằm trợ giúp. các thành viên tham gia khi họ gặp rủi ro, ốm đau cần khám và điều trị BHYT xã hội là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước. 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Khái niệm bảo hiểm y tế, theo Từ điển bách khoa Việt Nam: “Bảo hiểm. y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám. bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như nhiều nước trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới và Tổ chức Lao động Quốc tế với cách tiếp cận BHYT là một 12 nội dung thuộc an sinh xã hội, là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận vì cộng đồng.
xã hội, không mang tính chất kinh doanh vì lợi nhuận, nhằm đảm bảo chỉ phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, 6m dau, bénh tat. Theo Khoản 1, Điều 2, Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, ngày 13/6/2014, Luật sửa đổi, bỗ sung, một số điều của Luật BHYT do Quốc hội ban hành: “Báo hiểm y tế. là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Khái niệm BHYT theo Luật BHYT 2014 là khái niệm được sử dụng xuyên suốt trong luận văn này.
Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Đó là việc đối tượng có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng KCB BHYT sẽ được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán một phân chỉ phí hoặc toàn bộ chỉ phí khám chữa bệnh cũng như chỉ phí thuốc, chỉ phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật tùy theo mức hưởng được ghi trên thẻ BHYT. Điều 24 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 quy định: “Cơ sở khám. bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế”. Khoản 1, Điều 25 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 quy định: “Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thỏa thuận giữa tô chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.
Toàn bộ chỉ phí để thanh toán cho dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT được lấy từ Quỹ Bảo hiểm y tế 13 ¢. Quy Bao hiém y tế Theo khoản 3, Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: “Quÿ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguôn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chỉ trả chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chỉ phí quản lý bộ máy của tổ chức báo hiểm y tế và những khoản chỉ phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế”. - Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Theo quy định, đối tượng tham gia BHYT gồm 05 nhóm theo trách nhiệm đóng. Đó là: Nhóm thứ nhất do người lao động và người SDLĐ đóng, bao gồm: “Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trắn theo quy định của pháp luật”.
Nhóm thứ hai do tô chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: “Người hưởng lương hưu, trợ cấp mắt sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp”. Nhóm thứ ba ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: “Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; Sĩ quan, hạ sĩ quan 14 nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hing tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mắt sức lao động. đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ, Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bồng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam”. Nhóm thứ tư được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên.
Nhóm thứ năm: Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm. những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại 4 nhóm trên. ~ Phạm vỉ được lưỡng quyền lợi bảo hiểm y tế Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chỉ trả các chỉ phí như sau: + Chỉ phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thảm quyền phê duyệt. 15 Chi phí ngày giường điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên; Ngày giường lưu bệnh nhân tại trạm y tế tuyến xã.
+ Chỉ phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thầm quyền phê duyệt đúng quy định. + Chỉ phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế được sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán theo quy định. Các chỉ phí è thuốc, hóa chất, vật tư trên được cơ sở KCB cung ứng theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu, mua sắm thuốc, hóa chất tư y tế nhưng chưa được kết cầu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật. + Chi phí máu, các chế phẩm của máu theo quy định (Thông tư số 33/2014 /TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế, quy định giá tối đa và chỉ phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phân, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn).
+ Chi phí vận chuyển người bệnh: vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến. tỉnh trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú vượt khả năng điều trị, phải chuyền tuyến khám bệnh, chữa bệnh. ~ Mức hưởng bảo hiểm y tế Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: + Mức hưởng 100% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh và chỉ phí ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế: “sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong, công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách 16 đối với học viên ở các trường quân đội, công an;”. + Mức hưởng 100% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh: “Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hing tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế — xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo”.