Luận văn Thạc sĩ: Quản lý khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei, Kon Tum

Luận văn thạc sĩ kinh tế phân tích quản lý kinh tế quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện đăk glei tỉnh kon tum, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề

• Tác giả: Y Vân Huyền
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Đào Hữu Hòa
• Trường học: Trường Đại học Kinh tế - Đại học Đà Nẵng
• Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
• Đề tài: Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Đà Nẵng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.1. Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.1.1. Bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các liên quan
• 1.1.2. Quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.1.3. Đặc điểm quản lý khám bệnh bảo hiểm y tế
• 1.1.4. Tầm quan trọng của quản lý khám bệnh bảo hiểm y tế
• 1.2. Nội dung về quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.2.1. Tổ chức tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế
• 1.2.2. Quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.2.3. Quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.2.4. Quản lý thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.2.5. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm trong thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
• 1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.3.1. Các nhân tố bên ngoài
• 1.3.2. Các nhân tố bên trong
• 1.4. Tiêu chí đánh giá quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.1. Tiêu chí đánh giá công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế
• 1.4.2. Tiêu chí đánh giá quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.3. Tiêu chí đánh giá quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.4. Tiêu chí đánh giá quản lý thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.5. Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm trong thực hiện hợp đồng KCB BHYT
• 1.5. Kinh nghiệm quản lý khám chữa bệnh các địa phương trong nước
• 1.5.1. Kinh nghiệm của Bảo hiểm xã hội huyện Hòa An, tỉnh Cao Bằng
• 1.5.2. Kinh nghiệm của Bảo hiểm xã hội huyện Lập Thạch, tỉnh Vĩnh Phúc
• 1.5.3. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei
• 1.6. KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
• 2. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM
• 2.1. Đặc điểm tự nhiên kinh tế - xã hội của huyện Đăk Glei có ảnh hưởng đến quản lý khám chữa bệnh BHYT
• 2.1.1. Đặc điểm tự nhiên, kinh tế - xã hội huyện Đăk Glei ảnh hưởng đến hoạt động quản lý KCB BHYT
• 2.1.2. Cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội huyện
• 2.1.3. Kết quả khám chữa bệnh BHYT tại huyện Đăk Glei
• 2.2. Thực trạng quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum
• 2.2.1. Thực trạng tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế
• 2.2.2. Thực trạng quản lý đối tượng KCB BHYT
• 2.2.3. Thực trạng quản lý dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 2.2.4. Thực trạng quản lý thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 2.2.5. Thực trạng thanh tra, kiểm tra, giải quyết tố cáo, khiếu nại và xử lý vi phạm trong thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
• 2.2.6. Kết quả điều tra sự hài lòng đối với quản lý KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei
• 2.3. Đánh giá chung quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum
• 2.3.1. Tồn tại, hạn chế
• 2.3.2. Nguyên nhân tồn tại, hạn chế
• 2.4. KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
• 3. CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN ĐĂK GLEI, TỈNH KON TUM
• 3.1. Cơ sở tiền đề cho việc đề xuất giải pháp
• 3.1.1. Các dự báo thay đổi ảnh hưởng đến công tác quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tương lai
• 3.1.2. Các quy định của luật pháp, của ngành cơ sở pháp lý đề xuất giải pháp
• 3.1.3. Quan điểm, phương hướng hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei
• 3.2.1. Giải pháp tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế
• 3.2.2. Giải pháp quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 3.2.3. Giải pháp quản lý dịch vụ khám chữa bệnh BHYT
• 3.2.4. Giải pháp quản lý thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 3.2.5. Giải pháp thanh tra, kiểm tra, giải quyết tố cáo khiếu nại và xử lý vi phạm trong thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
• 3.3. Đề xuất, kiến nghị
• 3.3.1. Kiến nghị
• 3.4. KẾT LUẬN CHƯƠNG 3
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan luận văn quản lý khám chữa bệnh BHYT tại Đăk Glei

Luận văn thạc sĩ quản lý kinh tế về quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum là một công trình nghiên cứu chuyên sâu, có hệ thống. Đề tài này phân tích toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn, từ đó đề xuất các giải pháp khả thi nhằm hoàn thiện công tác quản lý KCB BHYT tại một huyện miền núi có nhiều đặc thù. Bối cảnh nghiên cứu cho thấy, tại Đăk Glei, tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt mức rất cao (99% dân số, tương đương 46.736 người tính đến năm 2018), chủ yếu là nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ. Điều này đặt ra áp lực lớn lên quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Chi phí KCB liên tục gia tăng, từ 83.113 lượt năm 2016 lên 91.510 lượt năm 2018, với tổng chi phí năm 2018 vượt 18 tỷ đồng. Sự gia tăng này không chỉ do nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng mà còn tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Do đó, việc nghiên cứu và tìm ra một mô hình quản lý KCB BHYT hiệu quả là yêu cầu cấp bách. Luận văn không chỉ hệ thống hóa các khái niệm, nội dung, và tiêu chí đánh giá quản lý KCB BHYT mà còn đi sâu vào phân tích các nhân tố ảnh hưởng, từ chính sách bảo hiểm y tế của nhà nước đến các yếu tố nội tại của cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện. Mục tiêu cuối cùng là bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT, đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng an toàn, hiệu quả, góp phần vào sự nghiệp an sinh xã hội tại địa phương.

1.1. Tầm quan trọng của quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương

Công tác quản lý nhà nước về BHYT đóng vai trò xương sống trong việc đảm bảo hệ thống an sinh xã hội vận hành ổn định. Tại một địa bàn như Đăk Glei, nơi có tỷ lệ lớn người dân tộc thiểu số và người nghèo, vai trò này càng trở nên quan trọng. Quản lý hiệu quả giúp đảm bảo mọi người dân, đặc biệt là các đối tượng yếu thế, được tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không gặp rào cản tài chính. Luận văn nhấn mạnh, quản lý KCB BHYT không chỉ là việc giám sát chi tiêu, mà còn là công cụ để nhà nước điều tiết, định hướng các cơ sở khám chữa bệnh nâng cao chất lượng dịch vụ. Thông qua các hoạt động như ký hợp đồng, giám định chi phí BHYT, và thanh kiểm tra, vai trò của BHXH huyện được thể hiện rõ nét trong việc bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh và ngăn chặn các hành vi lãng phí, tiêu cực. Một hệ thống quản lý chặt chẽ sẽ góp phần thực hiện thành công mục tiêu BHYT toàn dân, củng cố niềm tin của nhân dân vào chính sách của Đảng và Nhà nước.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Đề tài đặt ra ba mục tiêu cụ thể: (1) Hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý KCB BHYT; (2) Phân tích, đánh giá hiệu quả chính sách BHYT và thực trạng quản lý tại BHXH huyện Đăk Glei, chỉ ra những thành tựu và hạn chế; (3) Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý BHYT một cách toàn diện. Ý nghĩa thực tiễn của luận văn rất rõ ràng. Kết quả nghiên cứu cung cấp một bức tranh chi tiết về công tác quản lý BHYT tại một huyện miền núi, có thể làm tài liệu tham khảo quý báu cho BHXH tỉnh Kon Tum và các huyện có điều kiện tương tự. Các giải pháp được đề xuất không chỉ mang tính lý thuyết mà còn bám sát thực tiễn, có khả năng ứng dụng cao để giải quyết các khó khăn trong quản lý BHYT tại địa phương, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT.

II. Cách nhận diện khó khăn trong quản lý BHYT tại Đăk Glei

Việc nhận diện các thách thức là bước đầu tiên để hoàn thiện công tác quản lý KCB BHYT. Luận văn đã chỉ ra một cách có hệ thống thực trạng quản lý khám chữa bệnh BHYT tại huyện Đăk Glei trong giai đoạn 2016-2018. Mặc dù đạt được những thành tựu nhất định trong việc mở rộng đối tượng tham gia và đảm bảo quyền lợi cơ bản cho người dân, công tác quản lý vẫn đối mặt với nhiều bất cập nghiêm trọng. Vấn đề nổi cộm nhất là tình trạng gia tăng chi phí KCB một cách bất thường, gây áp lực lớn lên cân đối quỹ. Nguyên nhân sâu xa đến từ nhiều phía. Thứ nhất, việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn còn diễn ra dưới các hình thức tinh vi như chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm không cần thiết, lạm dụng chính sách thông tuyến để thu dung bệnh nhân điều trị nội trú. Thứ hai, năng lực quản lý của cán bộ giám định còn hạn chế, chưa theo kịp sự phát triển của các dịch vụ y tế mới. Thứ ba, sự phối hợp giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện chưa thực sự chặt chẽ. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định chi phí BHYT tuy đã triển khai nhưng vẫn còn nhiều vướng mắc. Những khó khăn trong quản lý BHYT tại địa phương này nếu không được giải quyết triệt để sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến tính bền vững của quỹ BHYT và làm giảm sút niềm tin của người dân.

2.1. Phân tích thực trạng quản lý KCB BHYT giai đoạn 2016 2018

Giai đoạn 2016-2018 chứng kiến sự gia tăng đáng kể cả về số lượt và chi phí KCB BHYT tại Đăk Glei. Số liệu từ luận văn cho thấy chi phí KCB ngoại trú và nội trú đều tăng, trong đó chi phí cho thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ trọng lớn. Mặc dù công tác tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế được thực hiện thường xuyên, nhận thức của một bộ phận người dân và cả nhân viên y tế về trách nhiệm bảo vệ quỹ BHYT còn hạn chế. Công tác quản lý đối tượng và ký hợp đồng KCB với các trạm y tế xã đã được triển khai nhưng việc kiểm soát chất lượng tại tuyến cơ sở còn nhiều lỗ hổng. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được kết nối, nhưng việc trích chuyển dữ liệu từ các cơ sở KCB đôi khi chưa kịp thời, đầy đủ, gây khó khăn cho quá trình hậu kiểm.

2.2. Những tồn tại và nguyên nhân trục lợi quỹ BHYT tại tuyến huyện

Tình trạng trục lợi quỹ BHYT là một trong những tồn tại nhức nhối nhất. Luận văn chỉ ra các hành vi phổ biến như: chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán, kéo dài ngày điều trị nội trú không cần thiết, lạm dụng các dịch vụ cận lâm sàng. Nguyên nhân của thực trạng này bao gồm: (1) Cơ chế thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ tạo kẽ hở cho việc lạm dụng; (2) Áp lực tự chủ tài chính khiến một số cơ sở y tế có xu hướng gia tăng chỉ định để tăng nguồn thu; (3) Năng lực và công cụ giám định của cơ quan BHXH chưa đủ mạnh để phát hiện tất cả các hành vi vi phạm; (4) Chế tài xử phạt chưa đủ sức răn đe. Việc giải quyết tận gốc vấn đề này đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ và quyết tâm chính trị cao từ các cơ quan liên quan.

III. Giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý BHYT Chính sách và đối tượng

Để khắc phục những tồn tại, luận văn đề xuất một nhóm các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý BHYT tập trung vào công tác truyền thông chính sách và quản lý đối tượng. Nền tảng của một hệ thống BHYT bền vững bắt nguồn từ nhận thức đúng đắn của tất cả các bên liên quan. Do đó, việc đổi mới và tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế được xem là giải pháp hàng đầu. Nội dung tuyên truyền cần được thiết kế phù hợp với từng nhóm đối tượng, đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số, nhấn mạnh về quyền lợi nhưng cũng không quên đề cập đến trách nhiệm trong việc sử dụng thẻ BHYT và bảo vệ quỹ chung. Song song đó, công tác quản lý đối tượng tham gia và các cơ sở khám chữa bệnh cũng cần được siết chặt. Đối với người tham gia, cần rà soát, chuẩn hóa dữ liệu để tránh cấp trùng thẻ. Đối với cơ sở KCB, cơ quan BHXH cần thực hiện quy trình thẩm định và ký hợp đồng một cách chặt chẽ, dựa trên năng lực thực tế về nhân lực, trang thiết bị và phạm vi chuyên môn được cấp phép. Điều này đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT được phục vụ tốt nhất và ngăn chặn việc các cơ sở yếu kém cung cấp dịch vụ không đảm bảo chất lượng nhưng vẫn được quỹ BHYT thanh toán.

3.1. Tăng cường tuyên truyền phổ biến chính sách bảo hiểm y tế mới

Hoạt động tuyên truyền cần đa dạng hóa về hình thức và đi vào chiều sâu. Thay vì chỉ phổ biến qua các kênh truyền thống, BHXH huyện cần phối hợp với chính quyền địa phương, các đoàn thể tổ chức các buổi đối thoại trực tiếp tại thôn, bản. Nội dung cần tập trung giải thích những điểm mới trong luật BHYT, các quy định về thông tuyến, mức hưởng, và đặc biệt là các hành vi bị nghiêm cấm như cho mượn thẻ, lạm dụng dịch vụ. Sử dụng ngôn ngữ địa phương và các hình ảnh trực quan sẽ giúp người dân dễ dàng tiếp thu. Vai trò của BHXH huyện là chủ động cung cấp thông tin, giải đáp thắc mắc, xây dựng niềm tin và ý thức cộng đồng trong việc bảo vệ quỹ BHYT.

3.2. Tối ưu hóa quản lý đối tượng tham gia và cơ sở KCB BHYT

Quản lý đối tượng tham gia cần ứng dụng công nghệ thông tin để rà soát, đồng bộ dữ liệu với cơ sở dữ liệu dân cư, hạn chế tối đa sai sót. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và xã, trước khi ký hợp đồng KCB BHYT, BHXH huyện phải tiến hành thẩm định kỹ lưỡng. Các tiêu chí thẩm định bao gồm: giấy phép hoạt động, danh sách nhân lực có chứng chỉ hành nghề, danh mục dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt, và cơ sở vật chất. Hợp đồng cần quy định rõ ràng trách nhiệm của mỗi bên, đặc biệt là trách nhiệm cung cấp dữ liệu điện tử đầy đủ, kịp thời và chính xác phục vụ công tác giám định chi phí BHYT.

IV. Phương pháp quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiệu quả

Trọng tâm của công tác quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chính là kiểm soát chi phí và đảm bảo việc sử dụng quỹ đúng mục đích, hiệu quả. Luận văn đề xuất các phương pháp quản lý mang tính nghiệp vụ cao, tập trung vào hai khâu then chốt: giám định và thanh quyết toán. Để quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế một cách bền vững, cần phải đổi mới toàn diện quy trình giám định. Thay vì giám định thủ công và hậu kiểm là chính, cần đẩy mạnh giám định điện tử theo thời gian thực thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam. Việc này cho phép phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường như một bệnh nhân KCB nhiều nơi trong thời gian ngắn, chỉ định lặp lại xét nghiệm, hay chi phí bình quân gia tăng đột biến. Bên cạnh đó, cần xây dựng các bộ quy tắc, cảnh báo tự động trên phần mềm để hỗ trợ giám định viên. Về thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh, quy trình cần đảm bảo sự minh bạch, công khai và tuân thủ đúng các quy định tại các văn bản pháp luật như Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Mọi chi phí từ chối thanh toán phải được thông báo rõ ràng cho cơ sở KCB kèm theo lý do cụ thể, tạo điều kiện cho việc đối thoại và giải trình, tránh gây bức xúc không đáng có.

4.1. Hoàn thiện quy trình giám định chi phí BHYT và dịch vụ y tế

Quy trình giám định chi phí BHYT cần được chuẩn hóa và thực hiện đồng bộ. BHXH huyện cần phân công giám định viên chuyên trách, thường xuyên cập nhật kiến thức chuyên môn y dược và các quy định mới. Cần tăng cường giám định chủ động, tập trung vào các hồ sơ có chi phí cao, các bệnh mạn tính, và các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền. Đồng thời, phải phân tích dữ liệu KCB định kỳ để xác định các xu hướng gia tăng chi phí bất thường theo từng khoa phòng, từng bác sĩ tại các cơ sở KCB. Kết quả phân tích này là cơ sở quan trọng để làm việc trực tiếp với lãnh đạo bệnh viện, yêu cầu chấn chỉnh kịp thời, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và sử dụng quỹ hợp lý.

4.2. Hướng dẫn thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh minh bạch

Minh bạch hóa quy trình thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh là yếu tố then chốt để xây dựng mối quan hệ hợp tác tốt đẹp giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB. BHXH huyện phải tuân thủ nghiêm ngặt thời gian thẩm định và thanh toán theo quy định, tránh để nợ đọng kéo dài gây khó khăn cho hoạt động của các cơ sở y tế. Cần tổ chức các buổi làm việc định kỳ hàng quý để thống nhất số liệu quyết toán, giải quyết các vướng mắc phát sinh. Việc ứng dụng phần mềm để thông báo kết quả giám định và số liệu quyết toán giúp cả hai bên dễ dàng tra cứu, đối chiếu, giảm thiểu các thủ tục hành chính giấy tờ, tiết kiệm thời gian và công sức.

V. Bí quyết ứng dụng công nghệ và tăng cường thanh tra kiểm tra BHYT

Để thực sự tạo ra đột phá trong quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, việc kết hợp giữa ứng dụng công nghệ và tăng cường thanh tra, kiểm tra là một bí quyết quan trọng. Công nghệ thông tin, cụ thể là Hệ thống thông tin giám định BHYT, là công cụ đắc lực giúp quản lý dữ liệu lớn, phát hiện các quy luật và những điểm bất thường mà con người khó nhận biết. Luận văn nhấn mạnh vai trò của BHXH huyện trong việc khai thác tối đa các tính năng của hệ thống này, từ việc tra cứu lịch sử KCB của bệnh nhân đến phân tích, so sánh chi phí giữa các cơ sở. Tuy nhiên, công nghệ chỉ là công cụ hỗ trợ, yếu tố quyết định vẫn là con người. Do đó, công tác thanh tra, kiểm tra phải được tiến hành thường xuyên và có trọng tâm, trọng điểm. Thay vì kiểm tra dàn trải, cần tập trung vào các cơ sở có dấu hiệu gia tăng chi phí đột biến, có nhiều phản ánh từ người dân. Việc kết hợp kinh nghiệm từ các địa phương khác, học hỏi các mô hình quản lý KCB BHYT thành công cũng là một hướng đi cần thiết. Kinh nghiệm của BHXH huyện Hòa An (Cao Bằng) hay Lập Thạch (Vĩnh Phúc) cho thấy, sự chủ động kiểm tra và phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB là chìa khóa để ngăn chặn lạm dụng quỹ BHYT hiệu quả.

5.1. Vai trò của BHXH huyện trong thanh tra xử lý vi phạm

BHXH huyện cần chủ động xây dựng kế hoạch thanh tra, kiểm tra hàng năm và đột xuất. Nội dung kiểm tra không chỉ dừng lại ở hồ sơ bệnh án, chứng từ thanh toán mà cần đi sâu vào việc tuân thủ các quy trình chuyên môn, quy định về đấu thầu thuốc, vật tư y tế tại các cơ sở KCB. Khi phát hiện sai phạm, cần lập biên bản và kiên quyết yêu cầu xuất toán các chi phí sai quy định. Đối với các hành vi có dấu hiệu hình sự của việc trục lợi quỹ BHYT, cần chủ động phối hợp, chuyển hồ sơ cho cơ quan chức năng để điều tra, xử lý nghiêm minh theo pháp luật, tạo tính răn đe trong toàn hệ thống.

5.2. Kinh nghiệm từ các địa phương và mô hình quản lý KCB BHYT

Bài học kinh nghiệm từ BHXH các huyện bạn cho thấy tầm quan trọng của công tác tham mưu cho cấp ủy, chính quyền địa phương và sự phối hợp liên ngành. BHXH huyện Đăk Glei cần học tập việc tăng cường phối hợp với Trung tâm y tế huyện để kiểm tra chéo, giám sát công tác KCB tại tuyến xã. Bên cạnh đó, việc xây dựng một mô hình quản lý KCB BHYT hiệu quả đòi hỏi phải nâng cao năng lực cho đội ngũ giám định viên, trang bị cho họ không chỉ kiến thức về chính sách mà cả kiến thức y khoa cơ bản để có thể đối thoại sòng phẳng về chuyên môn với các y, bác sĩ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tính đến năm 2018, huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum ghi nhận 46.736 người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), đạt tỷ lệ bao phủ ấn tượng 99% dân số toàn địa bàn. Trong đó, có 40.169 người thuộc nhóm đối tượng người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số và trẻ em dưới 6 tuổi được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng 100% mức phí, chiếm tỷ trọng xấp xỉ 85,9% tổng số người có thẻ BHYT.

Chính sách thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân vùng cao tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Số lượt KCB BHYT trên địa bàn huyện gia tăng liên tục qua các năm, từ 83.113 lượt năm 2016 lên 91.510 lượt vào năm 2018 (tương ứng mức tăng 10,1%). Kéo theo đó, tổng chi phí thanh toán BHYT cho cơ sở KCB ban đầu năm 2018 đã vượt mức 18 tỷ đồng. Tuy nhiên, sự gia tăng nhanh chóng về nhu cầu điều trị cũng làm phát sinh nhiều bất cập nghiêm trọng: tình trạng lạm dụng chính sách thông tuyến để thu dung người bệnh, chỉ định điều trị nội trú đối với các ca bệnh ngoại trú nhằm thanh toán tiền ngày giường, cùng hiện tượng lạm dụng kỹ thuật xét nghiệm và kê đơn thuốc đắt tiền không cần thiết.

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế của tác giả Y Vân Huyền, dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư, Tiến sĩ Đào Hữu Hòa tại Trường Đại học Kinh tế – Đại học Đà Nẵng (năm 2020), giải quyết bài toán cấp bách về nâng cao hiệu lực quản lý nhà nước đối với công tác KCB BHYT. Mục tiêu nghiên cứu tập trung làm rõ thực trạng quản lý giai đoạn 2016 - 2018 và xây dựng hệ thống giải pháp hoàn thiện đến năm 2025. Nghiên cứu xác lập các chỉ tiêu định lượng then chốt, hướng tới việc cân đối 100% quỹ KCB BHYT được giao và kéo giảm tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán qua giám định xuống dưới 1,5% mỗi năm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng tích hợp của ba lý thuyết quản trị kinh điển cùng hệ thống khái niệm chuẩn mực của pháp luật an sinh xã hội:

• Thuyết quản lý theo khoa học của Frederick Winslow Taylor (1856-1915): Tiếp cận quản lý dưới góc độ kinh tế - kỹ thuật, tập trung chuẩn hóa quy trình, định mức chuyên môn và phân tích chi phí nhằm đạt hiệu quả tối ưu với mức hao phí nguồn lực thấp nhất.
• Thuyết quản lý theo quy trình của Henri Fayol (1886-1925): Vận dụng 5 chức năng quản trị cốt lõi gồm kế hoạch hóa, tổ chức bộ máy, chỉ đạo thực thi, điều chỉnh phối hợp và kiểm soát toàn diện đối với hoạt động khám chữa bệnh BHYT.
• Thuyết quan hệ con người của Mary Parker Follett (1868-1933): Nhấn mạnh nghệ thuật điều hòa mối quan hệ giữa các chủ thể tham gia, nâng cao đạo đức nghề nghiệp và tinh thần phục vụ của đội ngũ y bác sĩ nhằm gia tăng sự hài lòng của người bệnh.
• Hệ thống khái niệm pháp lý cốt lõi: Luận văn chuẩn hóa khái niệm "Bảo hiểm y tế" theo Khoản 1 Điều 2 Luật BHYT số 46/2014/QH13 (hình thức bảo hiểm bắt buộc phi lợi nhuận do Nhà nước tổ chức), "Quỹ bảo hiểm y tế" theo Luật số 25/2008/QH12, "Khám bệnh, chữa bệnh BHYT" theo Điều 24 Luật BHYT 2014, và "Quản lý khám chữa bệnh BHYT" thông qua 5 nội dung: tuyên truyền chính sách; quản lý đối tượng; quản lý dịch vụ KCB; quản lý thanh quyết toán chi phí; thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm hợp đồng KCB.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm bảo đảm tính khách quan và độ tin cậy khoa học:

• Nguồn dữ liệu thứ cấp: Thu thập toàn bộ báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán quỹ BHYT, biên bản giám định chi phí KCB tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei và Niên giám thống kê huyện trong giai đoạn 3 năm (2016 - 2018). Đồng thời, tổng hợp hệ thống văn bản quy phạm pháp luật như Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 15/2018/TT-BYT và Thông tư 48/2017/TT-BYT.
• Nguồn dữ liệu sơ cấp và quy mô mẫu: Thực hiện điều tra xã hội học với tổng quy mô 220 phiếu khảo sát hợp lệ. Mẫu khảo sát được chia thành 2 nhóm đối tượng: Nhóm 1 gồm 40 cán bộ, nhân viên y tế tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng BHYT; Nhóm 2 gồm 180 người bệnh có thẻ BHYT đang điều trị nội trú và khám ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Đăk Glei cùng các Trạm Y tế xã, thị trấn.
• Phương pháp chọn mẫu và phân tích: Áp dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên thuận tiện. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm thu thập đánh giá đa chiều từ cả chủ thể cung ứng dịch vụ y tế và đối tượng trực tiếp thụ hưởng chính sách tại địa bàn miền núi đặc thù. Dữ liệu được mã hóa, xử lý trên phần mềm Microsoft Excel bằng phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh chuỗi thời gian, phân tích cơ cấu tỷ trọng và tổng hợp định lượng mức độ hài lòng. Timeline nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu giai đoạn 2016 - 2018 và hoạch định hệ thống giải pháp thực thi cho giai đoạn 2021 - 2025.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích dữ liệu thực tế tại BHXH huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 - 2018 làm sáng tỏ 4 phát hiện quan trọng:

• Độ bao phủ BHYT đạt mức gần như tuyệt đối nhưng phụ thuộc lớn vào ngân sách: Tỷ lệ bao phủ đạt 99% dân số với 46.736 người tham gia năm 2018. Tuy nhiên, cơ cấu đối tượng có sự chênh lệch lớn khi nhóm được ngân sách Nhà nước đóng chiếm tới 85,9% (40.169 người), trong khi nhóm tự đóng theo hộ gia đình chiếm tỷ lệ rất thấp (khoảng 3,8%).
• Gia tăng nhanh về số lượt khám và chi phí điều trị: Số lượt KCB BHYT tăng từ 83.113 lượt (2016) lên 91.510 lượt (2018), tăng 10,1%. Tổng chi phí KCB BHYT vượt mốc 18 tỷ đồng vào năm 2018, tăng hơn 15% so với năm 2016. Sự gia tăng này chịu tác động trực tiếp từ chính sách thông tuyến và việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế bao gồm chi phí tiền lương theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Thông tư 15/2018/TT-BYT.
• Mức độ hài lòng của các nhóm đối tượng khảo sát: Kết quả khảo sát 220 mẫu cho thấy mức độ hài lòng chung đạt 78,4%. Tuy nhiên, ở nhóm người bệnh (180 phiếu), có 22,5% ý kiến chưa hài lòng về thời gian chờ đợi khám và thủ tục chuyển tuyến. Ở nhóm nhân viên y tế (40 phiếu), 17,5% phản ánh khó khăn về quy trình giám định và áp lực tạm ứng thanh quyết toán chi phí.
• Tình trạng lạm dụng chỉ định và chi phí bị từ chối thanh toán: Công tác giám định đã phát hiện nhiều trường hợp chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa thực sự cần thiết, kê đơn thuốc vượt danh mục quy định tại Thông tư 30/2018/TT-BYT. Tỷ lệ chi phí KCB BHYT bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán (xuất toán) dao động từ 1,2% đến 2,8% tổng chi phí đề nghị thanh toán mỗi năm.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản của việc gia tăng chi phí bất thường và nguy cơ bội chi quỹ BHYT tại Đăk Glei xuất phát từ cả yếu tố chủ quan lẫn khách quan. Về khách quan, địa bàn huyện miền núi rộng lớn, thời tiết khắc nghiệt khiến mô hình bệnh tật phức tạp. Về chủ quan, năng lực chuyên môn của đội ngũ giám định viên BHXH còn mỏng (chủ yếu kiêm nhiệm), hạ tầng công nghệ thông tin liên thông dữ liệu giữa 100% Trạm Y tế xã với Cổng thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam theo Thông tư 48/2017/TT-BYT chưa thực sự đồng bộ.

Kết quả nghiên cứu này tương đồng với các công bố học thuật của Bùi Sĩ Lợi (2019) và Vũ Thị Ánh Tuyết (2017) về hiện tượng gia tăng chỉ định kỹ thuật và ngày giường nội trú sau khi thực hiện chính sách thông tuyến KCB. So sánh với kinh nghiệm quản lý tại BHXH huyện Hòa An (Cao Bằng) - nơi đã kiểm tra toàn diện 09 cơ sở y tế xã và kiên quyết xuất toán các chi phí sai phác đồ, cũng như bài học tại BHXH huyện Lập Thạch (Vĩnh Phúc) trong việc quản lý quy mô quỹ KCB đạt mức chi gần 300 tỷ đồng và mở rộng đối tượng lên 110.232 người, BHXH huyện Đăk Glei cần nâng cao thẩm quyền thanh tra chuyên ngành và cơ chế hậu kiểm.

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua biểu đồ đường thể hiện xu hướng tăng trưởng số lượt KCB (2016-2018), kết hợp bảng cơ cấu chi phí KCB nội trú - ngoại trú và ma trận phân tích phương sai mức độ hài lòng của 220 mẫu khảo sát.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei đến năm 2025, tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp hành động cụ thể:

• Đổi mới công tác tuyên truyền và phát triển đối tượng tham gia bền vững: Đổi mới phương thức truyền thông chính sách bằng tiếng dân tộc thiểu số (Giẻ Triêng, Xơ Đăng), lồng ghép vào các buổi sinh hoạt thôn bản. Target metric: Duy trì tỷ lệ bao phủ trên 99,5% dân số, nâng tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình tự đóng đạt tối thiểu 15% vào năm 2025. Timeline: Thực hiện thường xuyên giai đoạn 2021 - 2025. Chủ thể thực hiện: BHXH huyện chủ trì, phối hợp với UBND các xã và già làng, trưởng bản.
• Chuẩn hóa quy trình thẩm định hợp đồng và kiểm soát cung ứng dịch vụ y tế: Rà soát chặt chẽ danh mục dịch vụ kỹ thuật, chứng chỉ hành nghề của 100% y bác sĩ theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP. Thắt chặt kiểm soát chỉ định điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện và các Trạm Y tế quân dân y kết hợp. Target metric: Giảm tỷ lệ chỉ định nội trú không hợp lý xuống dưới 8%, kiểm soát 100% hồ sơ kê đơn theo đúng hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế. Timeline: Bắt đầu từ quý 1/2021. Chủ thể thực hiện: Tổ Giám định BHYT huyện phối hợp Hội đồng thuốc và điều trị Trung tâm Y tế huyện.
• Tối ưu hóa công tác thanh quyết toán và ứng dụng công nghệ giám định điện tử: Tự động hóa 100% quy trình tiếp nhận và giám định dữ liệu KCB điện tử trên Cổng Tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam ngay khi bệnh nhân ra viện theo Thông tư 48/2017/TT-BYT. Thực hiện tạm ứng kinh phí tối thiểu 80% trong 15 ngày đầu mỗi quý và thông báo kết quả quyết toán trong thời hạn 30 ngày. Target metric: Rút ngắn 50% thời gian giám định hồ sơ, kéo giảm tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán xuống dưới mức 0,8%. Timeline: Hoàn thành nâng cấp hệ thống trong giai đoạn 2021 - 2023. Chủ thể thực hiện: Bộ phận Giám định và Kế toán tài chính BHXH huyện.
• Tăng cường thanh tra liên ngành, hậu kiểm và xử lý nghiêm vi phạm: Thiết lập đường dây nóng tiếp nhận phản ánh về thủ tục KCB BHYT. Tổ chức tối thiểu 12 đợt kiểm tra liên ngành định kỳ và đột xuất mỗi năm tại các cơ sở KCB. Target metric: Phát hiện và xử lý dứt điểm 100% hành vi lạm dụng quỹ BHYT, thu hồi triệt để các khoản chi sai quy định. Timeline: Định kỳ hằng năm đến năm 2025. Chủ thể thực hiện: Đoàn kiểm tra liên ngành gồm BHXH huyện, Phòng Y tế và Thanh tra huyện Đăk Glei.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện, thị xã tại các địa bàn miền núi: Cung cấp khung năng lực quản lý quỹ BHYT, quy trình kiểm soát thông tuyến và các bài học xử lý tình huống chi phí KCB gia tăng tại địa bàn có trên 80% đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng BHYT.
• Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện và Trạm Y tế cơ sở: Giúp lãnh đạo các cơ sở KCB tuyến huyện và xã chuẩn hóa quy trình chuyên môn, xây dựng kế hoạch cung ứng thuốc, vật tư y tế hợp lý nhằm hạn chế tối đa nguy cơ bị xuất toán chi phí khi quyết toán với cơ quan bảo hiểm.
• Học viên cao học, nghiên cứu sinh ngành Quản lý kinh tế và Chính sách công: Sử dụng làm tài liệu tham khảo có giá trị học thuật cao về phương pháp luận kết hợp lý thuyết quản trị kinh điển (Taylor, Fayol, Follett) với mô hình phân tích định lượng dựa trên 220 mẫu khảo sát thực chứng.
• Cơ quan quản lý Nhà nước và nhà hoạch định chính sách y tế: Tham khảo căn cứ thực tiễn để đề xuất sửa đổi cơ chế phân cấp, phân quyền thanh tra, xử phạt vi phạm hành chính trực tiếp cho cơ quan BHXH cấp huyện, góp phần hoàn thiện chính sách an sinh xã hội tại vùng biên cương khó khăn.

Câu hỏi thường gặp

Tỷ lệ bao phủ BHYT tại huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 - 2018 đạt mức bao nhiêu? Đến năm 2018, huyện Đăk Glei ghi nhận 46.736 người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 99% tổng dân số toàn huyện. Điểm đặc thù là có tới 40.169 người (chiếm 85,9%) thuộc diện chính sách như người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số và trẻ em dưới 6 tuổi được ngân sách Nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí.

Chính sách thông tuyến KCB BHYT tác động như thế nào đến công tác quản lý tại huyện Đăk Glei? Chính sách thông tuyến giúp người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế tuyến huyện, làm tăng số lượt khám từ 83.113 lượt (2016) lên 91.510 lượt (2018) và nâng tổng chi phí lên hơn 18 tỷ đồng. Tuy nhiên, điều này tạo ra áp lực gia tăng bệnh nhân điều trị nội trú và làm xuất hiện các hành vi lạm dụng chỉ định kỹ thuật nhằm tăng tiền giường bệnh.

Quy mô mẫu khảo sát sơ cấp trong luận văn được thiết kế và thu thập ra sao? Nghiên cứu khảo sát trực tiếp 220 đối tượng bằng bảng hỏi chuẩn, gồm 40 cán bộ nhân viên y tế tại các cơ sở KCB và 180 bệnh nhân tham gia KCB BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Đăk Glei cùng các Trạm Y tế xã. Mẫu được chọn theo phương pháp phân tầng ngẫu nhiên thuận tiện và xử lý định lượng trên Microsoft Excel.

Khung pháp lý nào đóng vai trò cốt lõi trong công tác quản lý và thanh quyết toán BHYT tại địa phương? Hoạt động quản lý dựa trên Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 15/2018/TT-BYT về thống nhất giá dịch vụ KCB, cùng Thông tư 48/2017/TT-BYT về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định KCB BHYT.

Giải pháp trọng tâm nào giúp kiểm soát tình trạng bội chi quỹ BHYT tại huyện miền núi? Giải pháp đột phá là đẩy mạnh ứng dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử liên thông 100% dữ liệu ngay khi bệnh nhân ra viện, kết hợp tổ chức tối thiểu 12 đợt thanh tra liên ngành đột xuất mỗi năm và nâng cao năng lực giám định chuyên môn để giảm tỷ lệ xuất toán xuống dưới 0,8%.

Kết luận

• Hệ thống hóa hoàn chỉnh khung lý luận quản lý KCB BHYT cấp huyện dựa trên sự tích hợp các học thuyết quản trị kinh điển của Taylor, Fayol và Follett.
• Đánh giá xác thực bức tranh thực tiễn tại Đăk Glei với tỷ lệ bao phủ 99% (46.736 người), phục vụ 91.510 lượt khám chữa bệnh và quản lý quỹ chi trả vượt 18 tỷ đồng năm 2018.
• Nhận diện chính xác 4 điểm nghẽn lớn: cơ cấu đối tượng tự đóng còn thấp (dưới 4%), lạm dụng chỉ định ngày giường nội trú, tỷ lệ xuất toán từ 1,2% đến 2,8%, và hạ tầng liên thông dữ liệu y tế tuyến xã chưa đồng đều.
• Xác lập hệ thống 4 nhóm giải pháp toàn diện về truyền thông đặc thù vùng cao, chuẩn hóa dịch vụ y tế, giám định dữ liệu điện tử và kiểm tra liên ngành với lộ trình cụ thể đến năm 2025.
• Cung cấp bộ dữ liệu thực chứng 220 mẫu khảo sát có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho các cơ quan BHXH và cơ sở KCB tại các huyện miền núi trên cả nước.

Kế hoạch tiếp theo đòi hỏi cơ quan Bảo hiểm xã hội và Trung tâm Y tế huyện Đăk Glei phối hợp triển khai đồng bộ các giải pháp trong giai đoạn 2021 - 2025, phấn đấu đạt mục tiêu quản lý quỹ BHYT an toàn, minh bạch, nâng cao sự hài lòng của người dân trên 85% và giữ vững an sinh xã hội vùng biên cương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương I: Cơ sở lý luận về quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Chương 2: Thực trạng quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo. hiểm xã hội huyện Đăk Giei, tỉnh Kon Tum. - Chương 3: Giải pháp để hoàn thiện quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, tinh Kon Tum.

11 CHUONG 1 CO SO LY LUAN VE QUAN LY KHAM CHUA BENH BAO HIEM Y TE 1. KHAM CHUA BENH BAO HIEM Y TE VA QUAN LY KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIÊM Y TE 1. Bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan a. Khái niệm Bảo hiểm y tế O nước phát triển, bảo hiểm y tế xã hội thường là một tổ chức nhà nước.

giúp đỡ người dân chỉ trả các chỉ phí được trích từ thuế hoặc mức đóng góp từ người lao động. BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do chủ lao động và người lao động đóng góp, được nhà nước hộ trợ một phần, mức đóng góp không liên quan đến mức óm đau, nhằm trợ giúp. các thành viên tham gia khi họ gặp rủi ro, ốm đau cần khám và điều trị BHYT xã hội là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước. 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.

Khái niệm bảo hiểm y tế, theo Từ điển bách khoa Việt Nam: “Bảo hiểm. y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám. bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như nhiều nước trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới và Tổ chức Lao động Quốc tế với cách tiếp cận BHYT là một 12 nội dung thuộc an sinh xã hội, là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận vì cộng đồng.

xã hội, không mang tính chất kinh doanh vì lợi nhuận, nhằm đảm bảo chỉ phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, 6m dau, bénh tat. Theo Khoản 1, Điều 2, Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, ngày 13/6/2014, Luật sửa đổi, bỗ sung, một số điều của Luật BHYT do Quốc hội ban hành: “Báo hiểm y tế. là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Khái niệm BHYT theo Luật BHYT 2014 là khái niệm được sử dụng xuyên suốt trong luận văn này.

Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Đó là việc đối tượng có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng KCB BHYT sẽ được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán một phân chỉ phí hoặc toàn bộ chỉ phí khám chữa bệnh cũng như chỉ phí thuốc, chỉ phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật tùy theo mức hưởng được ghi trên thẻ BHYT. Điều 24 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 quy định: “Cơ sở khám. bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế”. Khoản 1, Điều 25 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 quy định: “Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thỏa thuận giữa tô chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.

Toàn bộ chỉ phí để thanh toán cho dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT được lấy từ Quỹ Bảo hiểm y tế 13 ¢.