Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh đổi mới cơ chế tài chính y tế công lập, việc chuyển đổi mô hình quản lý từ bao cấp sang tự chủ có kiểm soát đang đặt ra bài toán cấp bách cho các cơ sở y tế tuyến huyện vùng cao. Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê, tỉnh Hà Giang chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho hơn 50.000 người dân trên địa bàn gồm 11 xã, thị trấn với tỷ lệ đồng bào dân tộc thiểu số chiếm trên 90%. Thực tiễn giai đoạn 2013-2016 cho thấy nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp chỉ đáp ứng khoảng 75% đến 80% nhu cầu hoạt động thường xuyên, trong khi các khoản chi đầu tư phát triển kỹ thuật và nâng cao thu nhập cho đội ngũ y bác sĩ còn rất hạn chế.

Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là đánh giá thực trạng cơ cấu nguồn thu sự nghiệp tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê, nhận diện các điểm nghẽn trong công tác quản lý tài chính, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp phát triển nguồn thu bền vững giai đoạn 2017-2020 phù hợp với Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ. Phạm vi không gian nghiên cứu bao quát trụ sở trung tâm và 11 trạm y tế xã trực thuộc; dữ liệu thứ cấp được thu thập liên tục trong 4 năm từ năm 2013 đến năm 2016, kết hợp dữ liệu khảo sát sơ cấp trong 6 tháng đầu năm 2017.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc khi cung cấp căn cứ khoa học giúp đơn vị nâng tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp từ mức dưới 15% lên mục tiêu 25% đến 30% trong tổng nguồn tài chính, tạo nguồn thặng dư tái đầu tư cơ sở hạ tầng, nâng cấp 100% trang thiết bị cận lâm sàng thiết yếu và cải thiện chỉ số hài lòng của người bệnh lên trên 85%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết phân loại tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp công lập theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, phân chia các cơ sở y tế thành 4 nhóm tự chủ với chu kỳ ổn định 3 năm. Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê được định vị thuộc Nhóm 4, tức đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp, kinh phí hoạt động thường xuyên do ngân sách nhà nước bảo đảm phần lớn. Bên cạnh đó, luận văn vận dụng lý thuyết phát triển nguồn thu theo hai chiều: chiều rộng thông qua gia tăng số lượng dịch vụ kỹ thuật, mở rộng đối tượng phục vụ và chiều sâu thông qua nâng cao chất lượng chẩn đoán, gia tăng mức độ hài lòng của người bệnh.

Mô hình nghiên cứu làm rõ mối quan hệ tương hỗ giữa 5 khái niệm cốt lõi: Đơn vị sự nghiệp y tế công lập, Nguồn thu sự nghiệp, Giá dịch vụ khám chữa bệnh, Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và Cơ chế tự chủ tài chính. Về cơ chế tính giá, luận văn bám sát lộ trình 2 giai đoạn quy định tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP: giai đoạn 2014-2017 kết cấu 4 yếu tố chi phí trực tiếp cộng 50% quỹ lương cơ bản đối với bệnh viện tuyến huyện, và giai đoạn từ năm 2018 trở đi tính đúng, tính đủ 100% chi phí trực tiếp, gián tiếp và khấu hao tài sản cố định.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu thứ cấp được trích xuất từ hệ thống báo cáo quyết toán tài chính, báo cáo thanh toán bảo hiểm y tế giai đoạn 2013-2016 của Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê và dữ liệu dịch vụ kỹ thuật tại 11 trạm y tế xã. Dữ liệu sơ cấp được thu thập trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2017 thông qua phiếu khảo sát tiêu chuẩn.

Cỡ mẫu nghiên cứu thực địa bao gồm 120 đối tượng, được phân bổ thành 100 bệnh nhân khám điều trị nội trú, ngoại trú và 20 cán bộ y tế gồm bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng tại trung tâm và trạm y tế tuyến xã. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng kết hợp thuận tiện, đảm bảo phản ánh đầy đủ các nhóm bệnh nhân thuộc diện bảo hiểm y tế hộ nghèo, người dân tộc thiểu số và cán bộ chuyên trách từng khoa phòng.

Phương pháp phân tích chủ đạo là thống kê mô tả, so sánh số tuyệt đối, số tương đối theo chiều ngang và chiều dọc qua từng năm. Lý do lựa chọn phương pháp này là nhằm phản ánh chính xác xu hướng biến động của từng dòng thu, đo lường tốc độ tăng trưởng doanh số dịch vụ khám chữa bệnh và kiểm chứng độ lệch giữa dự toán ngân sách với thực tế thực hiện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn tài chính tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê giai đoạn 2013-2016 còn mất cân đối nghiêm trọng. Nguồn ngân sách nhà nước cấp chiếm tỷ trọng chi phối từ 78% đến 82% tổng kinh phí hoạt động, trong khi tổng nguồn thu sự nghiệp chỉ chiếm từ 18% đến 22%. Điều này phản ánh mức độ phụ thuộc ngân sách rất cao của đơn vị y tế tuyến huyện vùng đặc biệt khó khăn.

Thứ hai, trong tổng nguồn thu sự nghiệp, nguồn thu từ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ áp đảo từ 85% đến 89%, nguồn thu trực tiếp từ viện phí chỉ dao động khoảng 8% đến 11%, và nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ y tế tự nguyện, liên doanh liên kết chỉ đạt mức khiêm tốn từ 2% đến 4%.

Thứ ba, tốc độ tăng trưởng doanh số dịch vụ y tế kỹ thuật tại 11 trạm y tế xã đạt mức bình quân 9,5%/năm trong giai đoạn 2013-2016. Tuy nhiên, danh mục kỹ thuật thực hiện tại tuyến xã mới chỉ đạt khoảng 45% so với phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế, nhiều dịch vụ cận lâm sàng cơ bản chưa thể triển khai do thiếu trang thiết bị chuyên dụng.

Thứ tư, kết quả khảo sát 100 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ hài lòng chung về tinh thần, thái độ phục vụ của nhân viên y tế đạt 78,5%, nhưng chỉ có 52% bệnh nhân đánh giá tốt về điều kiện cơ sở vật chất và mức độ đa dạng của danh mục xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tại chỗ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của tình trạng nguồn thu sự nghiệp đạt thấp bắt nguồn từ đặc thù địa bàn miền núi có hơn 85% người dân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thuộc diện bảo trợ xã hội hoặc hộ nghèo, khả năng chi trả cho dịch vụ y tế theo yêu cầu còn rất hạn chế. Đồng thời, trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ tại các trạm y tế xã chưa đồng đều, dẫn đến tâm lý người bệnh vượt tuyến lên tuyến trên, gây thất thoát nguồn thu tiềm năng tại cơ sở.

So sánh với bài học thực tiễn tại Trung tâm Y tế thành phố Vĩnh Yên tỉnh Vĩnh Phúc, nơi đã nâng tỷ trọng thu sự nghiệp từ 51% năm 2010 lên 57% năm 2011 với tổng thu đạt trên 5.836 triệu đồng nhờ đẩy mạnh khám chữa bệnh theo yêu cầu và dịch vụ y tế khu công nghiệp, có thể thấy Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê còn dư địa rất lớn nếu biết khai thác tối đa danh mục kỹ thuật được Bảo hiểm xã hội thanh toán. Tương tự, kinh nghiệm từ Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng tỉnh Hải Dương cho thấy việc siết chặt quy chế chi tiêu nội bộ và giảm thiểu lãng phí vật tư tiêu hao đã giúp đơn vị tạo nguồn tích lũy thặng dư đạt trên 12% mỗi năm.

Để nâng cao tính trực quan trong báo cáo quản trị, dữ liệu nguồn thu nên được trình bày thông qua biểu đồ cột chồng so sánh cơ cấu ngân sách nhà nước và thu sự nghiệp qua 4 năm 2013-2016, kết hợp bảng cân đối tỷ trọng chi tiết các dòng thu từ bảo hiểm y tế, viện phí trực tiếp và dịch vụ y tế dự phòng nhằm giúp ban lãnh đạo dễ dàng nhận diện điểm rơi tăng trưởng.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, mở rộng danh mục kỹ thuật và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Ban Giám đốc Trung tâm phối hợp cùng các khoa lâm sàng triển khai tối thiểu 15-20 kỹ thuật mới thuộc tuyến huyện trong giai đoạn 2018-2020, trọng tâm là phẫu thuật ngoại khoa cơ bản, nội soi tiêu hóa và xét nghiệm sinh hóa tự động, hướng tới mục tiêu tăng số lượt khám bệnh tại trung tâm thêm 15%/năm.

Thứ hai, hoàn thiện quy trình quản lý và tối ưu hóa nguồn thu bảo hiểm y tế. Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì chuẩn hóa hồ sơ bệnh án điện tử, kiểm soát chặt chẽ chỉ định thuốc và vật tư y tế, phấn đấu giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 0,8% trên tổng chi phí đề nghị thanh toán, đồng thời rút ngắn thời gian quyết toán quý với cơ quan Bảo hiểm xã hội trong vòng 25 ngày kể từ khi kết thúc quý.

Thứ ba, đẩy mạnh xã hội hóa y tế và phát triển dịch vụ theo yêu cầu. Giai đoạn 2018-2020, đơn vị cần huy động các nguồn vốn hợp pháp để lắp đặt hệ thống máy siêu âm màu 4D và máy chụp X-quang kỹ thuật số theo hình thức liên kết hoặc thuê tài chính, đặt mục tiêu nâng tỷ trọng nguồn thu từ dịch vụ y tế tự nguyện lên mức 8% đến 10% trong tổng thu sự nghiệp.

Thứ tư, kiện toàn tổ chức bộ máy và nâng cao năng lực đội ngũ cán bộ tài chính y tế. Đơn vị cần cử tối thiểu 5 đến 8 lượt cán bộ y tế đi đào tạo nâng cao chuyên khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang mỗi năm, đồng thời sửa đổi Quy chế chi tiêu nội bộ theo hướng trích lập Quỹ thu nhập tăng thêm gắn liền với hiệu suất làm việc của từng cá nhân từ quý 1 năm 2018.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc và cán bộ phòng Tài chính - Kế toán tại các trung tâm y tế tuyến huyện miền núi, có thể sử dụng khung chỉ tiêu định lượng và quy trình dự toán nguồn thu trong luận văn để xây dựng đề án tự chủ tài chính cho đơn vị mình.

Nhóm thứ hai là các nhà hoạch định chính sách thuộc Sở Y tế và Sở Tài chính các tỉnh miền núi phía Bắc, có thêm luận cứ thực tiễn để ban hành khung giá dịch vụ y tế phù hợp và xây dựng định mức phân bổ ngân sách nhà nước theo lộ trình tính đúng, tính đủ.

Nhóm thứ ba là cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện và tỉnh, có thể tham khảo phương pháp phân tích cơ cấu chi phí khám chữa bệnh để hoàn thiện quy trình giám định bảo hiểm y tế, giảm thiểu tranh chấp thanh quyết toán với các cơ sở y tế công lập.

Nhóm thứ tư là học viên cao học, sinh viên chuyên ngành Tài chính công, Quản lý kinh tế và Tổ chức quản lý y tế, sử dụng tài liệu làm nghiên cứu trường hợp điển hình về chuyển đổi cơ chế tài chính y tế cơ sở tại vùng đồng bào dân tộc thiểu số.

Câu hỏi thường gặp

Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê thuộc nhóm tự chủ nào theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP?
Đơn vị được xếp vào Nhóm 4, tức đơn vị sự nghiệp có nguồn thu thấp, kinh phí hoạt động thường xuyên do ngân sách nhà nước bảo đảm từ 78% đến 82%. Luận văn đề xuất lộ trình từng bước chuyển đổi trung tâm sang Nhóm 3, tự bảo đảm từ 25% đến 30% chi thường xuyên vào năm 2020.

Nguồn thu nào đóng vai trò cốt lõi trong cơ cấu thu sự nghiệp của trung tâm?
Nguồn thu từ thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là trụ cột chính, chiếm tới 85% đến 89% tổng thu sự nghiệp của đơn vị giai đoạn 2013-2016, do trên 85% dân số trên địa bàn huyện Bắc Mê tham gia bảo hiểm y tế theo diện chính sách hỗ trợ của Nhà nước.

Giải pháp then chốt nào giúp giảm thiểu tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế tại đơn vị?
Giải pháp trọng tâm là chuẩn hóa quy trình chỉ định thuốc, ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát danh mục kỹ thuật và hồ sơ bệnh án, giúp trung tâm kiểm soát chi phí bình quân trên một đợt điều trị nội trú, đưa tỷ lệ từ chối thanh toán xuống dưới 0,8%.

Làm thế nào để tăng nguồn thu dịch vụ tại một huyện miền núi nghèo như Bắc Mê?
Trung tâm cần tập trung khai thác các dịch vụ y tế dự phòng, khám sức khỏe định kỳ cho cán bộ công chức, khám sức khỏe lái xe và hợp tác công tư triển khai một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chất lượng cao mà tuyến xã chưa đáp ứng được, mục tiêu nâng nguồn thu dịch vụ lên khoảng 10%.

Kinh nghiệm từ các đơn vị bạn như Vĩnh Yên hay Cẩm Giàng có thể áp dụng ra sao tại Bắc Mê?
Bắc Mê có thể áp dụng mô hình xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ minh bạch của Cẩm Giàng để tiết kiệm chi phí thường xuyên từ 5% đến 7%, đồng thời học tập kinh nghiệm đa dạng hóa gói dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu của Vĩnh Yên để gia tăng nguồn thu hợp pháp cho đơn vị.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về cơ chế quản lý tài chính và phát triển nguồn thu sự nghiệp tại đơn vị y tế công lập tuyến huyện.
  • Đánh giá sát thực trạng tài chính giai đoạn 2013-2016 của Trung tâm Y tế huyện Bắc Mê với nguồn thu sự nghiệp chỉ chiếm khoảng 18% đến 22% tổng ngân sách hoạt động.
  • Chỉ rõ nguồn thu bảo hiểm y tế chiếm trên 85% tổng thu sự nghiệp nhưng danh mục kỹ thuật tuyến cơ sở còn nghèo nàn, mới đạt 45% định mức phân tuyến.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp đột phá bao gồm: mở rộng danh mục kỹ thuật, chuẩn hóa thanh toán bảo hiểm y tế, đẩy mạnh xã hội hóa và nâng cao chất lượng nguồn nhân lực.
  • Xác định lộ trình khả thi giai đoạn 2018-2020 đưa tỷ trọng thu sự nghiệp đạt mốc 25% đến 30%, tạo nền tảng vững chắc cho lộ trình tự chủ tài chính theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP.

Đóng góp lớn nhất của công trình là xây dựng mô hình phát triển nguồn thu thực chứng cho y tế cơ sở vùng cao, dung hòa giữa bài toán tự chủ tài chính và nhiệm vụ bảo đảm an sinh xã hội. Các cơ sở y tế tuyến huyện có điều kiện tương đồng cần nhanh chóng áp dụng bộ giải pháp này để chủ động nâng cao năng lực khám chữa bệnh phục vụ cộng đồng.