Tổng quan nghiên cứu

Thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân là trụ cột quan trọng trong chiến lược an sinh xã hội quốc gia, hướng tới mục tiêu công bằng và phát triển bền vững. Đến năm 2017, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn quốc đạt 82% dân số, song vẫn còn khoảng 18% dân số tương đương hơn 17 triệu người chưa tham gia. Tại tỉnh Quảng Ngãi, một địa phương có địa bàn trải rộng với diện tích 5.152,67 km² và quy mô dân số năm 2018 là 1.268.572 người phân bố tại 14 huyện, thành phố, việc phát triển bảo hiểm y tế toàn dân đối mặt với nhiều đặc thù phức tạp. Khoảng 85% dân cư sinh sống tại khu vực nông thôn và miền núi, địa hình chia cắt mạnh từ vùng núi cao Trường Sơn đến dải ven biển và hải đảo.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn là giải quyết mâu thuẫn giữa tốc độ gia tăng số lượng người tham gia với áp lực cân đối quỹ khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể bao gồm: hệ thống hóa cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế toàn dân; phân tích, đánh giá toàn diện thực trạng phát triển bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi giai đoạn 2016 - 2018; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp khả thi nhằm thúc đẩy mở rộng diện bao phủ và nâng cao hiệu quả quản trị quỹ trong những năm tiếp theo. Phạm vi không gian nghiên cứu được thực hiện trên toàn địa bàn tỉnh Quảng Ngãi, với dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2016 - 2018 và khảo sát sơ cấp năm 2018. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc cung cấp luận cứ khoa học để hoàn thành chỉ tiêu bao phủ trên 90% dân số giai đoạn 2020 - 2022 theo định hướng của Thủ tướng Chính phủ, kiểm soát thâm hụt quỹ và tối ưu hóa nguồn lực tài chính y tế địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết an sinh xã hội và mô hình tài chính y tế Beveridge, trong đó nhấn mạnh vai trò của Nhà nước trong việc điều tiết, phân phối lại thu nhập và đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế công bằng cho mọi công dân. Kết hợp với đó là lý thuyết chia sẻ rủi ro tài chính trong kinh tế y tế, khẳng định cơ chế lấy số đông bù số ít, huy động sự đóng góp định kỳ nhằm tạo lập quỹ chung chi trả chi phí điều trị rủi ro bệnh tật. Khung phân tích của đề tài vận dụng lý thuyết phát triển kinh tế của Bùi Quang Bình năm 2012 và giáo trình Kinh tế y tế của Bộ Y tế năm 2007, xác định mối quan hệ tương hỗ giữa tăng trưởng kinh tế, tích lũy nguồn lực xã hội và mở rộng an sinh y tế.

Khung lý thuyết vận hành dựa trên năm khái niệm cốt lõi:

  1. Bảo hiểm y tế: Hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng để chăm lo sức khỏe nhân dân.
  2. Bảo hiểm y tế toàn dân: Trạng thái đạt 100% dân số tham gia bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện và không bị rơi vào nghèo đói do chi phí y tế.
  3. Quy mô quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ tài chính độc lập hình thành từ nguồn đóng góp của các nhóm đối tượng và ngân sách nhà nước, dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh và quản lý hệ thống.
  4. Mạng lưới cơ sở bảo hiểm y tế: Hệ thống các điểm thu, đại lý và cơ sở khám chữa bệnh được phân bổ hợp lý để cung ứng dịch vụ kịp thời, thuận tiện.
  5. Chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế: Mức độ thỏa mãn của người tham gia về thủ tục hành chính, năng lực chuyên môn, thái độ phục vụ và hiệu quả điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của luận văn gồm dữ liệu thứ cấp từ các báo cáo tổng kết, số liệu tài chính của Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi, Niên giám thống kê tỉnh Quảng Ngãi giai đoạn 2016 - 2018 và hệ thống văn bản pháp quy liên quan. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phương pháp điều tra khảo sát bằng bảng hỏi với cỡ mẫu chính thức là 500 phiếu hợp lệ.

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên có định mức theo khu vực địa bàn cư trú tại 14 huyện, thành phố thuộc tỉnh. Cụ thể, cơ cấu mẫu phân bổ gồm 350 phiếu tại khu vực đồng bằng ven biển (chiếm tỷ lệ 70%) và 150 phiếu tại khu vực miền núi và hải đảo (chiếm tỷ lệ 30%). Lý do lựa chọn phương pháp này xuất phát từ sự phân hóa rõ rệt về điều kiện kinh tế, mạng lưới y tế và mức sống giữa các vùng sinh thái tại Quảng Ngãi, đòi hỏi mẫu khảo sát phải đảm bảo tính đại diện cao. Tác giả sử dụng phương pháp thống kê mô tả, tổng hợp, so sánh chuỗi thời gian kết hợp phân tích tương quan định lượng để đánh giá thực trạng thu chi, độ bao phủ và mức độ hài lòng của người dân. Thời gian tiến hành thu thập số liệu sơ cấp diễn ra từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2018.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phát hiện thứ nhất: Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Quảng Ngãi có bước tăng trưởng vượt bậc qua từng năm. Năm 2016, tỷ lệ bao phủ đạt 79% dân số; năm 2017 tăng lên 82,9%; đến năm 2018 đạt 85% với 1.077.953 người tham gia, vượt chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg là 81,6%. Nhóm tham gia theo hộ gia đình ghi nhận mức tăng ấn tượng nhất từ 95.499 người năm 2016 lên 175.244 người năm 2018, tăng trưởng 83,5%. Ngược lại, nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng có xu hướng giảm nhẹ do kết quả giảm nghèo đa chiều tại các xã bãi ngang ven biển.

Phát hiện thứ hai: Quy mô thu quỹ bảo hiểm y tế mở rộng liên tục. Tổng số thu năm 2016 đạt 715.251 triệu đồng, năm 2017 đạt 810.075 triệu đồng (tăng 13%) và duy trì mức tăng ổn định trong năm 2018. Trong đó, nhóm người lao động và người sử dụng lao động đóng góp chủ lực với 204.060 triệu đồng năm 2018 (tăng 114% so với năm 2017); nhóm bảo hiểm y tế hộ gia đình tăng từ 55.290 triệu đồng năm 2016 lên 94.767 triệu đồng năm 2018, tương đương mức tăng 171%.

Phát hiện thứ ba: Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối mặt với tình trạng thâm hụt nghiêm trọng trong năm 2018. Nếu như năm 2016 quỹ thặng dư 129.835 triệu đồng và năm 2017 thặng dư 45.415 triệu đồng, thì đến năm 2018 đã rơi vào mức âm 52.075 triệu đồng. Nhóm hộ gia đình có số chi lên tới 119.734 triệu đồng trong khi thu chỉ 94.767 triệu đồng, dẫn đến mức mất cân đối âm 114.897 triệu đồng khi tính đủ chi phí điều trị; nhóm do ngân sách nhà nước đóng chi tới 311.467 triệu đồng, mất cân đối âm 22.925 triệu đồng; nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng âm 16.006 triệu đồng. Chỉ duy nhất nhóm người lao động và người sử dụng lao động duy trì kết dư 91.674 triệu đồng năm 2018.

Phát hiện thứ tư: Mạng lưới cung ứng và mức độ hài lòng của người dân có sự chênh lệch lớn giữa các vùng. Mặc dù 166 trạm y tế xã, phường, thị trấn đều tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, song chất lượng y tế tại 6 huyện miền núi (Ba Tơ, Trà Bồng, Tây Trà, Sơn Tây, Sơn Hà, Minh Long) và huyện đảo Lý Sơn còn hạn chế về nhân lực bác sĩ và thiết bị kỹ thuật, dẫn đến tỷ lệ chuyển tuyến cao và thời gian chờ đợi thủ tục kéo dài.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản dẫn đến thâm hụt quỹ bảo hiểm y tế tại Quảng Ngãi là hiện tượng lựa chọn ngược ở nhóm tham gia theo hộ gia đình. Người dân chỉ chủ động mua thẻ bảo hiểm y tế khi bản thân hoặc người thân đã mắc các bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo cần chi phí điều trị cao, khiến mức chi bình quân vượt xa mức đóng góp định mức. Bên cạnh đó, nhóm do ngân sách đóng gồm người cao tuổi trên 80 tuổi, người nghèo và người có công có nhu cầu khám chữa bệnh thường xuyên, gia tăng gánh nặng chi phí y tế. Ngoài ra, tình trạng một số doanh nghiệp ngoài quốc doanh trốn đóng hoặc chậm đóng bảo hiểm y tế cho người lao động làm suy giảm nguồn thu tiềm năng của quỹ.

Kết quả nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu của Tống Thị Song Hương năm 2011 và Hoàng Kiến Thiết năm 2013, khẳng định việc mở rộng diện bao phủ hình thức tự nguyện nếu thiếu cơ chế bắt buộc đồng bộ sẽ dẫn đến bất ổn định tài chính quỹ. Đồng thời, nghiên cứu củng cố phát hiện của Vũ Ngọc Huyên năm 2014 về rào cản nhận thức và thủ tục hành chính tại khu vực nông thôn.

Để trực quan hóa các phát hiện trên, dữ liệu nghiên cứu có thể được thể hiện qua các hình thức trực quan: biểu đồ cột chồng so sánh diễn biến thu và chi của 5 nhóm đối tượng qua các năm 2016, 2017 và 2018; biểu đồ đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng bao phủ dân số từ 79% lên 85%; biểu đồ hình quạt thể hiện cơ cấu đóng góp nguồn thu; và bảng ma trận cân đối quỹ chi tiết theo từng nhóm nhằm phân định rõ nhóm kết dư và nhóm thâm hụt tài chính.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, mở rộng đối tượng tham gia và phát triển quy mô quỹ. Ủy ban nhân dân tỉnh cùng Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi cần chỉ đạo quyết liệt việc thanh tra, kiểm tra việc ký kết hợp đồng lao động tại các doanh nghiệp trong Khu kinh tế Dung Quất và các cụm công nghiệp địa phương. Mục tiêu nâng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn tỉnh đạt 90% vào năm 2020 và đạt 95% vào năm 2022, đồng thời kéo giảm tỷ lệ nợ đọng, trốn đóng bảo hiểm y tế của các doanh nghiệp xuống dưới 2% tổng số phải thu trước năm 2023.

Thứ hai, tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh và chống lạm dụng quỹ. Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi phối hợp Sở Y tế hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin giám định điện tử 100% hồ sơ bệnh án tại tất cả cơ sở y tế. Áp dụng phương thức thanh toán theo định suất và trường hợp bệnh nhằm kiểm soát chặt chẽ chỉ định thuốc, xét nghiệm, phấn đấu giảm tỷ lệ mất cân đối quỹ của nhóm hộ gia đình xuống dưới 10% trong giai đoạn 2020 - 2025.

Thứ ba, củng cố mạng lưới cơ sở y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi cần thực hiện chính sách luân chuyển bác sĩ từ tuyến tỉnh về hỗ trợ cho 6 huyện miền núi và huyện đảo Lý Sơn; đầu tư nâng cấp trang thiết bị chẩn đoán tại trạm y tế xã. Mục tiêu nâng tỷ lệ hài lòng của người dân về chất lượng dịch vụ y tế tuyến cơ sở lên trên 85% vào năm 2023.

Thứ tư, cải cách thủ tục hành chính và phát triển dịch vụ mới. Bảo hiểm xã hội tỉnh đẩy mạnh ứng dụng giao dịch điện tử, liên thông dữ liệu dân cư để cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế điện tử, rút ngắn 50% thời gian giải quyết chế độ và đảm bảo 100% người dân có thể tra cứu quyền lợi trực tuyến trước năm 2022.

Thứ năm, kiến nghị cơ quan Trung ương. Đề nghị Chính phủ và Bảo hiểm xã hội Việt Nam sớm hoàn thiện cơ chế ràng buộc trách nhiệm bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo quy mô toàn hộ gia đình, đồng thời điều chỉnh mức hỗ trợ ngân sách đóng bảo hiểm cho các hộ cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình tại các vùng thường xuyên chịu thiên tai, lũ lụt.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là các cơ quan quản lý nhà nước và cơ quan thực thi chính sách, bao gồm Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi, Sở Y tế và Ủy ban nhân dân các cấp. Luận văn cung cấp bức tranh thực chứng về cơ cấu thu chi, dự báo dòng tiền quỹ và phân tích nguyên nhân thâm hụt, giúp xây dựng kế hoạch phân bổ ngân sách và giải pháp thu bảo hiểm y tế sát hợp với thực tiễn địa phương.

Nhóm thứ hai là các nhà nghiên cứu, giảng viên và học viên cao học chuyên ngành Kinh tế phát triển, Quản lý công và Kinh tế y tế. Đề tài là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế mẫu khảo sát phân tầng 500 phiếu tại địa bàn duyên hải miền Trung, kỹ thuật xử lý dữ liệu thu chi bảo hiểm y tế và phương pháp luận đánh giá chính sách an sinh xã hội cấp tỉnh.

Nhóm thứ ba là ban lãnh đạo các bệnh viện, trung tâm y tế và cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn. Kết quả nghiên cứu giúp các nhà quản lý y tế nhận diện những điểm nghẽn về quy trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế, đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh để cải tiến quy trình đón tiếp và phân luồng điều trị.

Nhóm thứ tư là các tổ chức đoàn thể xã hội, hiệp hội doanh nghiệp và các tổ chức phi chính phủ hoạt động trong lĩnh vực y tế cộng đồng. Luận văn hỗ trợ xây dựng nội dung tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế, vận động người lao động và hội viên tham gia mạng lưới an sinh xã hội bền vững.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân cốt lõi khiến quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ngãi chuyển từ thặng dư sang thâm hụt 52.075 triệu đồng trong năm 2018 là gì? Sự thâm hụt bắt nguồn từ việc gia tăng chi phí khám chữa bệnh vượt trội so với mức tăng nguồn thu, đặc biệt là nhóm bảo hiểm y tế hộ gia đình có số chi 119.734 triệu đồng trong khi thu chỉ đạt 94.767 triệu đồng. Tình trạng bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo mới đăng ký mua thẻ và việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế đã làm gia tăng gánh nặng chi trả của quỹ.

Mẫu khảo sát 500 phiếu trên 14 huyện, thành phố đảm bảo tính đại diện khoa học như thế nào? Mẫu nghiên cứu được phân tầng chuẩn xác theo tỷ lệ dân cư và đặc điểm địa bàn với 350 phiếu tại khu vực đồng bằng ven biển (chiếm 70%) và 150 phiếu tại khu vực miền núi, hải đảo (chiếm 30%). Quy mô mẫu này phản ánh đầy đủ ý kiến của 1.268.572 người dân, đảm bảo độ tin cậy thống kê cho các phân tích định lượng về mức độ hài lòng và rào cản tiếp cận dịch vụ.

Hiện tượng lựa chọn ngược trong bảo hiểm y tế tại Quảng Ngãi diễn ra như thế nào? Hiện tượng lựa chọn ngược thể hiện rõ ở nhóm tự nguyện tham gia theo hộ gia đình, khi các gia đình thường chỉ mua thẻ cho người già, người ốm đau thường xuyên hoặc người có bệnh mãn tính, trong khi người trẻ khỏe mạnh không tham gia. Điều này làm phá vỡ nguyên lý san sẻ rủi ro số đông bù số ít, khiến số chi khám chữa bệnh của nhóm này luôn vượt mức đóng góp.

Những rào cản lớn nhất đối với người dân 6 huyện miền núi tỉnh Quảng Ngãi khi tham gia bảo hiểm y tế là gì? Người dân tại các huyện vùng cao như Ba Tơ, Sơn Hà, Trà Bồng gặp rào cản về khoảng cách địa lý hiểm trở, điều kiện kinh tế khó khăn và nhận thức về an sinh xã hội chưa đầy đủ. Thêm vào đó, mạng lưới trạm y tế xã còn thiếu bác sĩ chuyên khoa và trang thiết bị hiện đại, khiến người dân chưa thực sự tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế cơ sở.

Giải pháp nào được xem là đột phá để đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế tại địa phương trong giai đoạn tới? Giải pháp đột phá là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định bảo hiểm y tế tự động và kiểm soát chỉ định điều trị tại 100% cơ sở khám chữa bệnh. Song song đó, cần mở rộng diện bao phủ bắt buộc tại các doanh nghiệp ngoài quốc doanh để tăng nguồn thu ổn định, bù đắp thâm hụt cho nhóm đối tượng yếu thế.

Kết luận

  • Đề tài đã hệ thống hóa toàn diện khung lý luận về bảo hiểm y tế toàn dân, khẳng định bản chất an sinh xã hội, phi lợi nhuận và vai trò của cơ chế chia sẻ rủi ro tài chính công bằng.
  • Luận văn phân tích sâu sắc thực trạng phát triển bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ngãi giai đoạn 2016 - 2018, chỉ rõ thành tựu mở rộng độ bao phủ đạt 85% dân số năm 2018 cùng thách thức thâm hụt 52.075 triệu đồng quỹ khám chữa bệnh.
  • Thông qua khảo sát 500 phiếu thực địa tại 14 huyện, thành phố, nghiên cứu đã lượng hóa mức độ hài lòng của người dân, bóc tách các điểm nghẽn về năng lực y tế cơ sở và thủ tục hành chính.
  • Công trình đề xuất 5 nhóm giải pháp đồng bộ gắn với mục tiêu nâng độ bao phủ lên 90% - 95% giai đoạn 2020 - 2022, kiểm soát lạm dụng quỹ và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân.
  • Định hướng nghiên cứu tiếp theo cần tập trung đánh giá tác động của mô hình tự chủ tài chính bệnh viện và thẻ bảo hiểm y tế điện tử đối với hiệu quả vận hành quỹ an sinh. Độc giả quan tâm và các cơ quan chuyên môn nên nghiên cứu toàn văn luận văn để áp dụng hiệu quả vào công tác hoạch định chính sách an sinh xã hội tại địa phương.