MỞ ĐẦU Xạ trị có ba phƣơng pháp chủ yếu là xạ trị từ xa, xạ trị áp sát và xạ trị bằng đồng vị, mỗi phƣơng pháp có ƣu thế với những bệnh cụ thể mà các phƣơng pháp còn lại chƣa thể thay thế đƣợc. Xạ trị áp sát rất phù hợp với những khối u nông ngay bề mặt, trong khoang hốc tự nhiên, khe kẽ. Đây cũng là phƣơng pháp điều trị sớm nhất đƣợc bắt đầu từ những năm 1900. Qua quá trình phát triển, các nguồn sử dụng trong xạ áp sát phổ biến nhƣ radium, Co-60, Au-198, Cs -137 và Ir-192 ngày càng đƣợc tối ƣu về kích thƣớc, suất liều và kỹ thuật đặt nguồn, tính liều, phân liều cũng thay đổi.
Hiện nay, trên thế giới, xạ trị áp sát chủ yếu là sử dụng kỹ thuật nạp nguồn sau dùng nguồn Ir-192 hoặc Co-60. Tại Việt Nam, phần lớn bệnh viện sử dụng nguồn Ir-192, có Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đang sử dụng nguồn Co-60, một số cơ sở khác có máy xạ áp sát nhƣng phải dừng hoạt động vì không có kinh phí mua nguồn Ir-192. Với đặc điểm chu kỳ bán hủy nguồn Co-60 là 5,27 năm, đây là lợi thế quan trọng nhất mà máy xạ trị áp sát đƣợc duy trì hoạt động tại Bắc Ninh. Qua nghiên cứu tài liệu và thực tế thử nghiệm lập kế hoạch xạ trị, một lợi thế khác là phân bố liều nguồn Co-60 không có sự khác biệt đáng kể so với Ir-192 [2], [11].
Từ những đặc điểm riêng biệt trên, tôi tiến hành nghiên cứu và chọn đề tài "Lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co-60 tại Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh" làm đề tài luận văn của mình. Mục tiêu của luận văn là : - So sánh lập kế hoạch xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co-60 và Ir-192 trên bệnh ung thƣ cổ tử cung; - Đánh giá liều cao, liều trung bình bàng quang phải chịu theo sự căng đầy bàng quang; - Khảo sát ảnh hƣởng của liều lƣợng bức xạ lên đại tràng, đại tràng sigma theo sự căng đầy của bàng quang. Từ kết quả thu đƣợc luận văn đƣa ra những khuyến cáo phù hợp cho quá trình điều trị cũng nhƣ lựa chọn nguồn cho xạ trị áp sát trên các khía cạnh nghiên cứu. 2 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về xạ trị áp sát 1.1 Giới thiệu Xạ trị áp sát tên tiếng Anh của nó là brachytherapy là thuật ngữ để chỉ việc sử dụng bức xạ ion hóa phát ra từ nguồn phóng xạ dạng viên đóng gói có kích thƣớc nhỏ để điều trị cho bệnh nhân ung thƣ ở khoảng cách ngắn.
Dạng điều trị này đặt trực tiếp nguồn vào trong hoặc gần thể tích cần điều trị, liều đƣợc phân bố liên tục trong khoảng thời gian ngắn (cấy tạm thời) hoặc cũng có thể toàn bộ thời gian đến khi nguồn phân rã hết (cấy vĩnh viễn). Đa số nguồn xạ trị áp sát phát ra photon tuy nhiên thì một số trƣờng hợp đặc biệt cũng sử dụng nguồn phát beta hoặc neutron. Điều trị bằng xạ trị áp sát có hai dạng chính [4] : Intracavitary: là dạng mà trong đó nguồn phóng xạ kín nằm ở bên trong các kim, các hạt, các dây hoặc là trong các dụng cụ đƣợc đặt trực tiếp vào trong các khoang cơ thể gần thể tích điều trị chẳng hạn nhƣ khoang ngực hoặc tử cung. Interstitial: nguồn phóng xạ kín bên trong các kim hoặc các nguồn phóng xạ bên trong các dạng khác đƣợc cấy ghép,cắm trực tiếp vào bên trong và xung quanh mô cần chiếu xạ để điều trị Nếu nguồn đặt gần thể tích khối u trong quá trình điều trị thƣờng là cấy ghép tạm thời trong khoảng thời gian ngắn, còn nếu nguồn đƣợc cấy vào trong khối u thì cũng có thể cấy tạm thời hoặc vĩnh viễn.
Cấy tạm thời có thể nạp nguồn sau bằng tay hoặc điều khiển từ xa. Một số dạng ít phổ biến trong xạ trị áp sát nhƣ sử dụng tấm áp nên bề mặt, đặt nguồn vào trong thành mạch máu, vùng phẫu thuật, một số cơ quan giạng ống nhƣ dạ dày…, những dạng điều trị này dùng nguồn phát beta hoặc nguồn phát gama. So với xạ trị ngoài lợi thế về mặt vật lý của xạ trị áp sát là khu trú liều vào vùng cần điều trị tốt hơn nhƣng bất lợi của xạ trị áp sát là chỉ có thể điều trị đƣợc cho những khối u tƣơng đối nhỏ và có vị trí tốt. Trong một khoa xạ trị thì khoảng từ 10- 20% bệnh nhân đƣợc điều trị bằng xạ áp sát.
3 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com Nhiều yếu tố cần phải đƣợc xem xét khi quyết định điều trị bằng xạ áp sát. Một trong điều quan trọng của phƣơng pháp này là nguồn phải đƣợc đặt vào ở vị trí tƣơng đối trong thể tích điều trị, có rất nhiều mô hình khác nhau đã đƣợc phát triển từ thập kỷ trƣớc cho mục đích đó. Từ những kinh nghiệm lâu năm cũng nhƣ các kết quả đã đƣợc công bố từ các mô hình đã giúp cải thiện và đƣa ra những mô hình tốt hơn để sử dụng.Việc thống nhất mô hình và phƣơng pháp trong xạ trị áp sát giúp cho việc so sánh kết quả điều trị đƣợc dễ dàng. Điển hình cho mô hình đã đƣợc sử dụng trong điều trị nhƣ ung thƣ cổ tử cung sử dụng liều phân bố tại điểm A hoặc xạ trị áp sát suất liều thấp (LDR) cho bệnh nhân ung thƣ đầu, cổ sử dụng nguồn dạng dây 192Ir.
Sau đó mô hình Paris đã đƣa ra hƣớng dẫn thích hợp cho việc tính toán thời gian và liều điều trị. Các kỹ thuật tối ƣu hóa liều lƣợng trong điều trị, thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí tƣơng đối của nguồn nhƣ thế nào đối với điểm tính liều và phụ thuộc vào cƣờng độ nguồn. Trong trƣờng hợp sử dụng hệ thống không rõ ràng thì nên sử dụng những tài liệu khoa học để tận dụng tối đa những kinh nghiệm đã có sẵn. Với việc sử dụng một phƣơng pháp cũng nhƣ mô hình cụ thể để tính toán liều phân bố trong xạ trị áp sát giúp cho việc so sánh các kết quả một cách dễ dàng.
Thiết lập hệ thống đo liều tốt trong điều trị giúp đƣa ra điểm chung cho những so sánh. Tuy nhiên, việc sử dụng một mô hình độc lập không đủ để xác thực kết quả, cần phải có phƣơng pháp đáng tin cậy xác định cƣờng độ nguồn để tính toán liều đƣợc chính xác. Có nghĩa là cần thiết phải hiệu chuẩn nguồn xạ trị áp sát, việc hiệu chuẩn phải đƣợc theo dõi giám sát bởi phòng thí nghiệm chuẩn quốc tế hoặc chuẩn quốc gia. Những điều quan trọng trong bất kỳ việc điều trị bằng xạ trị áp sát là: ● Sử dụng mô hình đo liều thích hợp cho thời gian điều trị và tính toán liều.
● Dùng nguồn đã đƣợc hiệu chỉnh. Không có nghĩa rằng đây là những yếu tố cần thiết. Liều điều trị không đạt đƣợc mục đích nếu nguồn bị chệch khỏi vị trí mong muốn do vùng biên của nguồn rộng, do đó nếu một số vị trí mà nguồn bị lệch tƣơng đối so với vị trí dự định. Do độ dốc 4 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com liều đặc trƣng trong xạ trị áp sát vì vậy nếu vị trí hình học của nguồn bị chệch sẽ gây ảnh hƣởng nghiêm trọng đến kế hoạch điều trị, do đó cần phải có chƣơng trình kiểm soát chất lƣợng để đảm bảo liều điều trị đúng với kế hoạch.
Trên quan điểm sinh học phóng xạ liều phân bố trong xạ trị áp sát có thể do các tác động phức tạp từ suất liều làm ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Liều phân bố liên tục sẽ gây ảnh hƣởng đến khả năng hồi phục của tế bào tổn thƣơng, cũng có thể làm chết, tăng sinh tế bào, tất cả đều có thể điều chỉnh sự đáp ứng bức xạ của khối u và mô lành.4 tổng hợp các dạng điều trị xạ trị áp sát liên quan tới kiểu đặt nguồn, thời gian đặt nguồn, phƣơng thức nạp nguồn và suất liều [9].1 Một số kiểu đặt nguồn trong xạ trị áp sát Kiểu đặt nguồn Mô tả Nguồn đƣợc đặt vào trong các khoang cơ thể gần thể Intracavitary tích điều trị Nguồn đƣợc cấy ghép, cắm trực tiếp vào trong mô Interstitial thể tích điều trị Bề mặt Đặt nguồn trên bề mặt mô Nguồn đƣợc đặt trong lòng các cơ quan hình ống Intraluminal nhƣ ruột, da dày, mạch máu Nguồn đƣợc đặt, cấy ghép vào thể tích điều trị trong Intraoperative lúc phẫu thuật Nội mạch Một nguồn đơn đƣợc đặt động mạch nhỏ hoặc lớn 5 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.2 Phân loại xạ trị áp sát theo thời gian điều trị Kiểu đặt nguồn Mô tả liều đƣợc phân bố vào thể tích điều trị trong một khoảng thời gian ngắn sau khi đạt đƣợc đủ liều chỉ Tạm thời định thì sẽ gỡ bỏ nguồn ra Liều đƣợc phân bố vào thể tích điều trị trong một Vĩnh viễn khoảng thời gian dài đến khi nào bán rã hết Bảng 1.3 Phân loại xạ trị áp sát theo phương thức nạp nguồn Phƣơng thức nạp nguồn Mô tả Bộ dụng cụ (applicator) đƣợc nạp vào trƣớc và chứa cả Hot loading nguồn phóng xạ tại thời điểm đặt vào bệnh nhân Bộ dụng cụ (applicator) đƣợc đặt vào vùng điều trị trƣớc và nguồn phóng xạ đƣợc nạp vào sau, có thể nạp Afterloading bằng tay (manual afterloading) hay bằng máy (automatic remote afterloading) Bảng 1.4 Phân loại xạ trị áp sát theo suất liều a Suất liều Giá trị suất liều Suất liều thấp (LDR) 0,4–2 Gy/h Suất liều trung bình (MDR) b 2-12 Gy/h Suất liều cao (HDR) >12 Gy/h 6 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com a Là định nghĩa từ tổ chức quốc tế ICRU. Trong thực tế, xạ trị áp sát suất liều cao (HDR) có suất liều cao hơn đáng kể so với giới hạn 12 Gy/h. b MDR không sử dụng phổ biến.
Trong một số ít trƣờng hợp đã đƣợc sử dụng, kết quả điều trị khá kém so với xạ trị áp sát suất liều thấp (LDR) và xạ trị áp sát suất liều cao (HDR).2 Một số đặc điểm của nguồn xạ trị áp sát phát photon trong thực tế Nguồn phóng xạ trong xạ trị áp sát thƣờng đƣợc đóng gói bên trong các vỏ bên ngoài có dạng viên với nhiều mục đích : ● Chứa nguồn phóng xạ; ● Giúp cho nguồn cứng ở thể rắn; ● Hấp thụ một số tia Alpha tia beta là sản phẩm từ phân rã phóng xạ từ nguồn phát photon.