ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) được đặc trưng bởi rối loạn chức năng hệ thống miễn dịch và không đồng nhất về mặt lâm sàng, biểu hiện các triệu chứng về thận, da liễu, thần kinh và tim mạch [1]. Trong đó, khoảng 60% bệnh nhân Lupus sẽ phát triển viêm thận Lupus liên quan đến lâm sàng vào một thời điểm nào đó trong quá trình mắc bệnh của họ [2]. Viêm thận Lupus là nguyên nhân chính gây bệnh và thậm chí tử vong ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống. Trong viêm thận Lupus, bệnh liên quan đến các phức hợp miễn dịch, có thể lắng đọng ở bất kỳ đâu trong nephron bao gồm tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu [3].
Đặc biệt, tổn thương thận được đặc trưng bởi sự lắng đọng ở cầu thận phức hợp miễn dịch hình thành bởi các tự kháng thể IgG, IgM, IgA và các bổ thể như C3, C4, C1q được xác định bằng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Trong nửa thế kỷ qua, miễn dịch huỳnh quang trên các lát cắt đông lạnh là tiêu chuẩn vàng để đánh giá hóa mô miễn dịch của các mẫu sinh thiết thận [4,5]. Cùng với các phương pháp nhuộm thường quy như Hematoxylin – Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS) hay phương pháp nhuộm đặc biệt như: 3 màu Masson, Bạc Jones Methenamine trong chẩn đoán các bệnh về thận đặc biệt là viêm cầu thận Lupus thì phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang luôn được ưu tiên hàng đầu. Viêm cầu thận Lupus có sự lưu hành, lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại các vị trí khác nhau nên khi nhuộm sự bộc lộ đối với từng loại globulin miễn dịch hay bổ thể khi quan sát trên kính hiển vi huỳnh quang cũng khác nhau.
Các nghiên cứu về viêm thận Lupus hay viêm cầu thận Lupus chủ yếu liên quan về mặt lâm sàng, các phương pháp điều trị,…; một số ít công trình nghiên cứu liên quan đến phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang với sự bộc lộ kháng nguyên trong viêm thận như: nghiên cứu của Saira Javeed, Sinniah R, Banfi G, Đỗ Thị Liệu, Phạm Hoàng Ngọc Hoa, Nghiêm Trung Dũng… cho thấy phần lớn các phức hợp miễn dịch có IgA, IgM, IgG và các bổ thể C3, C4, C1q hầu như đều quan sát được sau khi nhuộm miễn dịch huỳnh quang với tỉ lệ khác nhau so với các bệnh về thận khác. Trong đó, đa số tỉ lệ phức hợp miễn dịch 1 của IgG, C1q, C3 chiếm tỉ lệ lớn và tỉ lệ của bổ thể C4 nhỏ nhất và điều này có sự khác nhau không đáng kể của từng nghiên cứu. Miễn dịch huỳnh quang là một phương pháp nhuộm đặc biệt, nên không phải cơ sở nào cũng có điều kiện để thực hiện được. Việc đưa ra kết quả chẩn đoán rất quan trọng đối với tiên lượng và điều trị viêm cầu thận Lupus ở từng giai đoạn khác nhau của bệnh nên cần phải đảm bảo tốt các kỹ thuật thực hiện trước đó để có được một tiêu bản nhuộm bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang đạt tiêu chuẩn.
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật chỉ cần có sai sót tại một công đoạn thì có thể dẫn tới chẩn đoán âm tính giả hoặc dương tính giả ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và gây nguy hiểm cho bệnh nhân nếu không được tiên lượng sớm. Đồng thời, các nghiên cứu về sự bộc lộ phức hợp miễn dịch còn hạn chế vì vậy, tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá sự bộc lộ phức hợp miễn dịch và kỹ thuật cắt, nhuộm miễn dịch huỳnh quang trong chẩn đoán bệnh viêm cầu thận Lupus” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự bộc lộ phức hợp miễn dịch trên mảnh sinh thiết thận bằng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang trên bệnh nhân viêm cầu thận Lupus. Đánh giá một số yếu tố kỹ thuật cắt, nhuộm miễn dịch huỳnh quang ảnh hưởng đến chẩn đoán bệnh viêm cầu thận Lupus.
TỔNG QUAN Thuật ngữ "Lupus" thuộc về ngôn ngữ Latinh có nghĩa là "sói", nó được đặt tên như vậy bởi vì các bệnh nhân LBĐHT có một loại phát ban cụ thể trên mặt giống như vết cắn của chó sói [6]. Sau này thuật ngữ “ban cánh bướm” hay “Lupus ban đỏ” và các hình ảnh minh hoạ đầu tiên về bệnh da được các nhà nghiên cứu công bố. Hiện nay, đa số các tác giả thống nhất sử dụng thuật ngữ bệnh Lupus ban đỏ hệ thống trong y văn và các nghiên cứu khoa học. Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn do sự kết hợp tự kháng thể với tự kháng nguyên trong cơ thể dẫn tới phản ứng viêm gây tổn thương thực thể hoặc chức năng của tế bào, mô, cơ quan.
Phức hợp miễn dịch lắng đọng tại mô (da, khớp, tim, phổi, hệ thần kinh trung ương và thận) dẫn tới bệnh phát sinh và có sự tham gia của bổ thể. Một trong các cơ quan bị ảnh hưởng nghiêm trọng là thận và gây viêm thận Lupus hay viêm cầu thận Lupus. Thận là cơ quan phức tạp với nhiều chức năng quan trọng, một phần thiết yếu của hệ thống tiết niệu và cũng cần thiết cho sự điều hòa cân bằng nội môi của cơ thể như chất điện giải, cân bằng axit bazơ và huyết áp. Khi thận bị tổn thương do nguyên nhân nguyên phát hay thứ phát thì cũng cần được chẩn đoán kịp thời để tránh những hậu quả nghiêm trọng về sau.
Chẩn đoán tổn thương thận dựa vào các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học [7]. Viêm cầu thận Lupus 1. Khái niệm Thuật ngữ “Lupus” dùng để chỉ Lupus ban đỏ hệ thống, viêm cầu thận nghĩa là sự viêm xảy ra ở cầu thận. Viêm cầu thận Lupus (VCTL) dùng để chỉ tình trạng viêm tại cầu thận thường chủ yếu do có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch, là bệnh thận thứ phát sau Lupus ban đỏ hệ thống.
Cầu thận là vùng mao mạch có áp lực cao hơn so với ống kẽ thận nên khi bệnh nhân bị viêm thận Lupus sự tổn thương tập trung chủ yếu ở cầu thận. Dịch tễ học Tỉ lệ mắc LBĐHT và cơ hội phát triển viêm thận Lupus hay viêm cầu thận Lupus khác nhau đáng kể giữa các khu vực trên thế giới, các chủng tộc và 3 dân tộc. Bệnh phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới ở mọi nhóm tuổi và dân số; tỉ lệ nữ giới trên nam giới cao nhất ở độ tuổi sinh sản, nằm trong khoảng từ 8:1 đến 15:1 và thấp nhất ở trẻ trước tuổi dậy thì vào khoảng 4:3 [8-10]. Nhiều nguyên cứu cho thấy tỉ lệ mắc LBĐHT ở phụ nữ cao gấp 9 lần so với nam giới [11,12].
Nguyên nhân Cho đến nay căn nguyên của bệnh LBĐHT vẫn chưa hiểu biết tường tận nhưng hầu hết các tác giả đều thống nhất nguyên nhân là do sự kết hợp giữa yếu tố di truyền với các yếu tố khác như miễn dịch, hormone nữ và môi trường [10,13-15]. Yếu tố di truyền học Căn bệnh này không liên quan đến một gen nhất định, nhưng những người mắc bệnh Lupus thường có các thành viên trong gia đình mắc các bệnh tự miễn dịch khác. Những tiến bộ trong nghiên cứu về di truyền của bệnh LBĐHT phát triển nhanh chóng trong vài năm gần đây. Nhiều nghiên cứu đã xác định được hơn 30 gen có khuynh hướng mắc bệnh LBĐHT cao như HLA – DR2, DR3,… 1.
Yếu tố môi trường Các yếu tố môi trường có thể bao gồm: ánh sáng cực tím, thuốc khử methyl và nhiễm trùng do virus nội sinh hoặc tác nhân giống virus. Yếu tố nội tiết tố Trong hầu hết các nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh ở nữ giới và trẻ gái tuổi vị thành niên có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới (tỉ lệ 7-9/1) [16,17]. Một số chuyên gia y tế tin rằng nội tiết tố nữ estrogen có thể đóng một vai trò trong việc gây ra bệnh. Phụ nữ cũng có thể gặp phải các triệu chứng nghiêm trọng hơn khi mang thai và khi có kinh nguyệt.
Cơ chế gây bệnh viêm cầu thận Lupus Cơ chế gây bệnh viêm cầu thận Lupus rất phức tạp, đáng chú ý trong Lupus một số tế bào có DNA bị hư hỏng nặng, tế bào trải qua quá trình chết tế bào theo lập trình (apoptosis). Điều này tạo ra các thể apoptosis và phơi bày 4 những phần bên trong tế bào bao gồm các thành phần của nhân như: DNA, protein – histones và các protein khác với phần còn lại của cơ thể [18]. Trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống miễn dịch cho rằng các thành phần này là ngoại lai hay kháng nguyên lạ và do chúng thuộc nhân tế bào nên gọi là kháng nguyên nhân, từ đó tế bào miễn dịch sẽ cố gắng tấn công chúng. Những người bị Lupus có sự thu dọn những chất này kém hiệu quả, về cơ bản cơ thể không loại bỏ tốt các thể apoptosis và do đó có nhiều kháng nguyên nhân lắng đọng xung quanh, kết quả là tế bào lympho B bắt đầu sản xuất các kháng thể chống lại các thành phần của nhân gọi là kháng thể kháng nhân.
Kháng nguyên trong trường hợp này thuộc kháng nguyên hoà tan và có kích thước nhỏ nên số lượng kháng nguyên lớn hơn rất nhiều so với kháng thể, kháng thể từ tế bào lympho B sản xuất cố gắng liên kết với một kháng nguyên hình thành phức hợp KN – KT. Phức hợp miễn dịch này có khả năng sinh miễn dịch yếu nên khó lôi kéo đại thực bào cũng như không được loại bỏ khỏi hệ tuần hoàn nhanh dẫn đến tồn tại lâu trong máu và gây lắng đọng ở những nơi có vùng máu chảy xoáy, vùng mao mạch có áp lực cao, đặc biệt là cầu thận. Vị trí lắng đọng thường gặp nhất là ở dưới thành mao mạch hay nội mô, sự lắng đọng cũng có thể trong khoang Bowman của nephron trong màng đáy hay gần các tế bào gian mạch. Bệnh tiếp tục lặp đi lặp lại khiến cầu thận lắng đọng một lượng lớn phức hợp miễn dịch.
Những phức hợp miễn dịch này hoạt hoá bổ thể theo con đường cổ điển gây tổn thương mô dẫn đến viêm cầu thận Lupus, quá trình này thuộc phản ứng quá mẫn loại III. Mức độ của sự viêm trong thận có thể khu trú bao gồm các nephron trong một khu vực hoặc có thể lan toả liên quan đến hầu hết các nephron trong cả hai thận. Vai trò của các globulin miễn dịch (IgA, IgG, IgM) và các bổ thể (C3, C4, C1q) trong viêm cầu thận Lupus Viêm cầu thận Lupus đặc trưng bởi sự lắng đọng phức hợp miễn dịch tại cầu thận và gây viêm tại chỗ với quá mẫn typ III. Quá mẫn typ III được đặc trưng bởi sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể hoà tan.