Tổng quan nghiên cứu

Quá trình chuyển đổi mô hình tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đang đặt ra thách thức quản trị dòng tiền vô cùng cấp thiết. Tại tỉnh Bình Dương, căn cứ theo Công văn số 6280/UBND-KHTH ngày 26/12/2018 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc xác định loại hình đơn vị sự nghiệp công giai đoạn 2019-2021, 3 bệnh viện tuyến tỉnh trọng điểm bao gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương, Bệnh viện Phục hồi chức năng và Bệnh viện Y học cổ truyền đã chính thức chuyển sang cơ chế tự đảm bảo toàn bộ chi thường xuyên. Bước chuyển đổi này, cùng sự ra đời của Nghị định số 60/2021/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập, đã chấm dứt giai đoạn bao cấp kinh phí hoạt động từ ngân sách nhà nước, buộc các cơ sở y tế phải tự cân đối thu chi nhằm duy trì bộ máy và nâng cao chất lượng dịch vụ.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế áp lực kiểm soát chi phí gia tăng mạnh mẽ khi các bệnh viện vừa phải thực hiện nhiệm vụ an sinh xã hội, vừa phải bảo toàn nguồn vốn sự nghiệp. Trong khi đó, đa số cán bộ lãnh đạo bệnh viện xuất thân từ chuyên môn y khoa, chưa được trang bị toàn diện kỹ năng quản lý tài chính chuyên sâu. Luận văn đặt ra mục tiêu khảo sát, phân tích toàn diện thực trạng hệ thống kiểm soát nội bộ đối với hoạt động chi tại 3 bệnh viện tuyến tỉnh Bình Dương trong giai đoạn 2018-2020, từ đó nhận diện các lỗ hổng quản trị và đề xuất hệ số giải pháp đồng bộ nhằm kiểm soát chi tiêu chặt chẽ, tiết kiệm và minh bạch. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn, hướng đến mục tiêu giúp các bệnh viện cắt giảm từ 10% đến 15% các khoản chi phí quản lý không hợp lý, ngăn ngừa nguy cơ thất thoát tài sản công và tạo thặng dư để tái đầu tư nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng hệ thống luận cứ dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa hai khung chuẩn mực quản trị quốc tế: Khung kiểm soát nội bộ COSO (phiên bản 1992 và cập nhật 2013) cùng Hướng dẫn kiểm soát nội bộ khu vực công của Tổ chức quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao INTOSAI (2004, 2016). Theo đó, hệ thống kiểm soát chi tại bệnh viện công lập được vận hành và đánh giá qua 5 thành phần cốt lõi: Môi trường kiểm soát, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm soát, Thông tin và truyền thông, và Hoạt động giám sát.

Khung lý thuyết của đề tài tập trung làm rõ 4 khái niệm nền tảng:

  1. Kiểm soát nội bộ trong y tế công lập: Quy trình tích hợp các chính sách và thủ tục nhằm bảo vệ tài sản y tế, đảm bảo độ tin cậy của báo cáo tài chính và tuân thủ pháp luật theo quy định tại Điều 39 Luật Kế toán năm 2015.
  2. Chi thường xuyên y tế: Các khoản chi mang tính ổn định, lặp lại nhằm duy trì bộ máy như tiền lương, phụ cấp đặc thù ngành y, bảo hiểm xã hội, mua sắm vật tư y tế tiêu hao và văn phòng phẩm.
  3. Chi đầu tư xây dựng cơ bản và mua sắm thiết bị: Nhiệm vụ chi tạo lập tài sản cố định dài hạn, máy móc chuyên dụng có giá trị lớn theo quy định của Luật Ngân sách Nhà nước năm 2015.
  4. Nguyên tắc bất kiêm nhiệm: Yêu cầu phân định rạch ròi giữa các vị trí xét duyệt, thực hiện nghiệp vụ, ghi sổ kế toán và bảo quản tài sản y tế để ngăn ngừa gian lận.

Hệ thống pháp lý tham chiếu xuyên suốt nghiên cứu gồm Luật Kế toán năm 2015, Thông tư số 107/2017/TT-BTC về chế độ kế toán hành chính sự nghiệp, Nghị định số 120/2020/NĐ-CP và Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐND của Hội đồng nhân dân tỉnh Bình Dương về chính sách hỗ trợ phát triển nguồn nhân lực y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp định tính kết hợp thống kê mô tả và phân tích so sánh dữ liệu thực chứng. Dữ liệu thứ cấp được thu thập từ các báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối thu chi ngân sách và nguồn viện phí, bảo hiểm y tế giai đoạn 2018-2020 của Sở Y tế tỉnh Bình Dương cùng quyết định giao chỉ tiêu kế hoạch đầu tư công năm 2021 của Ủy ban nhân dân tỉnh với quy mô nguồn vốn 9.156 tỷ 590 triệu đồng.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát thực tế với cỡ mẫu gồm 95 phiếu khảo sát hợp lệ từ các đối tượng trực tiếp tham gia chu trình chi tiêu: Ban Giám đốc, Kế toán trưởng, Kế toán thanh toán, Trưởng phòng Hành chính quản trị, Trưởng phòng Vật tư - Thiết bị y tế và Trưởng/Phó các khoa lâm sàng, cận lâm sàng tại 3 bệnh viện tuyến tỉnh. Phương pháp chọn mẫu phi xác suất có chủ đích được áp dụng nhằm đảm bảo tính am hiểu sâu sắc của người trả lời đối với quy trình quản lý chi tiêu. Dữ liệu khảo sát được xử lý và phân tích bằng kỹ thuật thống kê tần số, phân loại theo thang đo 5 mức độ để đánh giá mức độ hoàn thiện của từng mắt xích kiểm soát. Timeline nghiên cứu và thu thập số liệu thực địa được triển khai xuyên suốt từ năm 2020 đến giữa năm 2021.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát và phân tích dữ liệu thực tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Bình Dương đã chỉ ra 4 phát hiện cốt lõi:

Thứ nhất, quy chế chi tiêu nội bộ còn thiếu đồng bộ và chậm cập nhật. Khoảng 68% ý kiến từ cán bộ quản lý và kế toán cho biết quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị chưa theo kịp các văn bản hướng dẫn tự chủ mới theo Nghị định số 60/2021/NĐ-CP. Nhiều định mức khoán chi nhiên liệu, công tác phí và chi sửa chữa trang thiết bị y khoa chuyên dụng vẫn áp dụng theo khung cũ, dẫn đến tình trạng phát sinh chi phí vượt dự toán từ 8% đến 12% mỗi năm.

Thứ hai, công tác nhận dạng và đánh giá rủi ro chưa được thiết lập bài bản. Hơn 72% cán bộ được khảo sát nhận định bệnh viện chưa có danh mục rủi ro tài chính chuẩn hóa. Việc kiểm soát các gói thầu mua sắm vật tư y tế tiêu hao và hóa chất xét nghiệm chủ yếu dựa trên cảm tính hoặc sự vụ, tiềm ẩn nguy cơ chênh lệch giá thị trường và rủi ro chậm thanh quyết toán bảo hiểm y tế lên đến hàng tỷ đồng.

Thứ ba, sự thiếu hụt kết nối trong hệ thống thông tin và truyền thông. Khoảng 55% quy trình luân chuyển chứng từ thanh toán giữa các khoa lâm sàng và phòng Tài chính - Kế toán vẫn thực hiện qua văn bản giấy truyền thống. Phần mềm quản lý bệnh viện chưa được tích hợp liên thông tự động với phần mềm kế toán theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC, tạo ra độ trễ thông tin từ 5 đến 7 ngày trong việc cập nhật tình hình giải ngân.

Thứ tư, công tác giám sát độc lập còn mang tính hình thức. Kết quả khảo sát cho thấy 100% các bệnh viện nghiên cứu chưa thành lập bộ phận kiểm toán nội bộ độc lập. Hoạt động kiểm tra chi tiêu chủ yếu dựa vào cơ chế tự giám sát của Kế toán trưởng hoặc các đợt thanh tra định kỳ từ Sở Y tế và Kho bạc Nhà nước, khiến các sai phạm nhỏ trong lập chứng từ tạm ứng không được ngăn chặn từ sớm.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân cốt lõi của những hạn chế trên bắt nguồn từ việc chuyển đổi mô hình tự chủ diễn ra với tốc độ nhanh trong khi hệ thống thể chế quản trị tài chính tại cơ sở chưa có thời gian chuẩn bị tương xứng. Đội ngũ lãnh đạo tại các khoa, phòng phần lớn chú trọng công tác chuyên môn khám chữa bệnh, chưa được bồi dưỡng sâu về văn hóa kiểm soát rủi ro.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công trình nghiên cứu trước đây tại khu vực y tế công lập, điển hình như nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Mai (2018) tại Thành phố Hồ Chí Minh và Phạm Thu Hằng (2018) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khẳng định sự thiếu vắng khung kiểm soát rủi ro chuẩn hóa là rào cản lớn nhất của các bệnh viện tự chủ. Về mặt trình bày dữ liệu, các phát hiện này được minh họa trực quan qua Biểu đồ 2.1 (Thống kê chức danh công tác) và Biểu đồ 2.2 (Thống kê thâm niên công tác) trong luận văn, thể hiện rõ mối tương quan giữa số năm kinh nghiệm quản lý và năng lực nhận diện điểm yếu trong kiểm soát dòng tiền chi tiêu.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu, tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược có tính khả thi cao nhằm hoàn thiện hệ thống kiểm soát chi tại các bệnh viện tuyến tỉnh:

  1. Tái cấu trúc và chuẩn hóa Quy chế chi tiêu nội bộ: Ban Giám đốc cùng Phòng Tài chính - Kế toán cần rà soát, sửa đổi toàn diện quy chế chi tiêu bám sát Nghị định số 60/2021/NĐ-CP; xây dựng bộ định mức khoán chi minh bạch cho từng khoa phòng lâm sàng và cận lâm sàng. Target metric: Giảm tối thiểu 15% các khoản chi tiêu hành chính lãng phí; Timeline: Hoàn thành trong Quý I đến Quý II năm 2022; Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc và Phòng Kế toán 3 bệnh viện tuyến tỉnh.

  2. Xây dựng ma trận nhận diện và đánh giá rủi ro mua sắm y tế: Thiết lập bộ tiêu chí phân loại rủi ro cho hoạt động mua sắm dược phẩm, hóa chất và vật tư tiêu hao; bắt buộc thực hiện thẩm định giá độc lập đối với các hợp đồng bảo trì trang thiết bị máy móc y tế có giá trị lớn. Target metric: Giảm thiểu 95% sai sót hồ sơ thanh toán dịch vụ kỹ thuật; Timeline: Thực hiện liên tục trong 6 tháng; Chủ thể thực hiện: Phòng Vật tư - Thiết bị y tế phối hợp Phòng Kế toán.

  3. Số hóa chu trình luân chuyển chứng từ và tích hợp hệ thống: Triển khai liên thông toàn diện giữa phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện với hệ thống kế toán công hành chính sự nghiệp theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC, áp dụng chữ ký số trong phê duyệt thanh toán tạm ứng. Target metric: Rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ thanh toán từ 7 ngày xuống dưới 48 giờ; Timeline: Triển khai trong vòng 9 tháng; Chủ thể thực hiện: Tổ Công nghệ thông tin và Phòng Tài chính - Kế toán.

  4. Kiện toàn bộ máy giám sát và thành lập Kiểm toán nội bộ: Đề xuất Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Y tế ban hành đề án thí điểm thành lập Ban Kiểm toán nội bộ chuyên trách trực thuộc trực tiếp Giám đốc bệnh viện, chịu trách nhiệm hậu kiểm các gói thầu và rà soát định kỳ việc sử dụng quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Target metric: 100% các khoản chi vượt hạn mức 50 triệu đồng đều được hậu kiểm độc lập; Timeline: Hoàn tất lộ trình trong 12 tháng; Chủ thể thực hiện: Sở Y tế tỉnh Bình Dương và Ban Giám đốc các bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp giá trị học thuật và giải pháp ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng trọng tâm:

  • Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập: Cung cấp cẩm nang chi tiết để xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, tối ưu hóa phân bổ nguồn thu viện phí và phòng ngừa thất thoát quỹ khám chữa bệnh trong bối cảnh tự chủ toàn diện.
  • Chuyên viên kiểm soát chi thuộc Kho bạc Nhà nước, Sở Y tế và Sở Tài chính: Sử dụng như tài liệu tham chiếu tin cậy trong công tác thanh tra, thẩm định dự toán, đối chiếu hồ sơ thanh quyết toán vốn sự nghiệp y tế và vốn đầu tư công.
  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học ngành Kế toán - Kiểm toán và Quản trị bệnh viện: Kế thừa khung phân tích định tính dựa trên mô hình COSO và INTOSAI, làm nền tảng phát triển các mô hình định lượng mở rộng về hiệu quả kiểm soát nội bộ.
  • Lãnh đạo các đơn vị sự nghiệp công lập đang chuẩn bị chuyển đổi tự chủ nhóm 2: Áp dụng quy trình nhận diện rủi ro chi tiêu cho các ngành giáo dục, văn hóa, khoa học công nghệ khi tiến hành tự chủ chi thường xuyên.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao các bệnh viện tuyến tỉnh tại Bình Dương bắt buộc phải hoàn thiện hệ thống kiểm soát chi khi chuyển sang cơ chế tự chủ? Khi tự đảm bảo chi thường xuyên theo Công văn số 6280/UBND-KHTH và Nghị định số 60/2021/NĐ-CP, ngân sách nhà nước không còn bao cấp hoạt động bộ máy. Việc hoàn thiện kiểm soát chi giúp bệnh viện cân đối dòng tiền, loại bỏ lãng phí, đảm bảo thu nhập cho nhân viên y tế và duy trì nguồn quỹ tái đầu tư kỹ thuật cao.

Mô hình COSO và INTOSAI đóng vai trò gì trong việc kiểm soát hoạt động chi y tế? Hai mô hình này cung cấp khung quản trị chuẩn mực với 5 cấu phần hoàn chỉnh, giúp chuyển đổi hoạt động kiểm soát chi từ việc kiểm tra thủ công, thụ động sau khi tiền đã chi sang quy trình kiểm soát chủ động đa tầng: nhận diện rủi ro từ khâu lập dự toán, kiểm soát trong khi chi và giám sát định kỳ.

Rủi ro tài chính lớn nhất trong hoạt động chi tại các bệnh viện hiện nay là gì? Rủi ro lớn nhất nằm ở khâu mua sắm vật tư y tế, hóa chất và bảo trì máy móc chuyên dụng. Do thiếu ma trận đánh giá rủi ro và giá thị trường biến động, bệnh viện dễ đối mặt với nguy cơ thanh quyết toán sai định mức, dẫn đến bị cơ quan Bảo hiểm xã hội từ chối xuất toán hàng trăm triệu đồng.

Làm thế nào để các bệnh viện kiểm soát thất thoát trong khâu mua sắm vật tư y tế nhỏ lẻ? Bệnh viện cần áp dụng triệt để nguyên tắc bất kiêm nhiệm giữa bộ phận lập dự trù, bộ phận đấu thầu mua sắm và bộ phận kế toán kho. Đồng thời, mọi khoản mua sắm dù nhỏ lẻ đều phải được lập bảng báo giá cạnh tranh tối thiểu từ 3 nhà cung ứng và đối chiếu số liệu xuất kho hàng tuần.

Việc thắt chặt kiểm soát chi có làm ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh không? Không. Kiểm soát chi không đồng nghĩa với cắt giảm chi phí chuyên môn mà là loại bỏ các chi phí quản lý hành chính bất hợp lý, chống lãng phí điện nước, văn phòng phẩm và thất thoát vật tư. Nguồn kinh phí tiết kiệm được khoảng 10% đến 15% sẽ được dùng để nâng cấp trang thiết bị và đãi ngộ y bác sĩ.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về kiểm soát nội bộ hoạt động chi tại đơn vị sự nghiệp y tế theo chuẩn mực quốc tế COSO và INTOSAI.
  • Phân tích sâu sắc thực trạng kiểm soát chi thường xuyên và chi đầu tư tại 3 bệnh viện tuyến tỉnh Bình Dương giai đoạn 2018-2020 dưới tác động của cơ chế tự chủ tài chính.
  • Nhận diện chính xác 4 điểm nghẽn quản trị: quy chế chi tiêu lỗi thời, thiếu ma trận rủi ro, hệ thống thông tin xử lý chậm và thiếu vắng kiểm toán nội bộ chuyên trách.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp đột phá với lộ trình triển khai rõ ràng từ Quý I/2022 đến cuối năm 2022, cam kết mục tiêu giảm thiểu 15% chi phí vận hành lãng phí và tối ưu hóa 95% chu trình luân chuyển chứng từ.
  • Lộ trình tiếp theo đòi hỏi sự vào cuộc quyết liệt của Sở Y tế tỉnh Bình Dương cùng Ban Giám đốc các cơ sở y tế trong việc số hóa quản trị tài chính, biến hệ thống kiểm soát nội bộ thành đòn bẩy nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân.