Nghiên cứu nồng độ Cystatin C ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tổn thương thận

Khóa luận y khoa phân tích nồng độ cystatin C, một chỉ điểm quan trọng giúp đánh giá tổn thương thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.

• Tác giả: Đào Thị Minh Tâm
• Người hướng dẫn: Ts. Bùi Tuấn Anh
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Toàn cảnh về Cystatin C và tổn thương thận do tiểu đường T2

Bệnh đái tháo đường type 2 (ĐTĐ T2) đang là một gánh nặng y tế toàn cầu. Một trong những biến chứng nguy hiểm và phổ biến nhất là bệnh thận đái tháo đường, ảnh hưởng đến 20-40% bệnh nhân. Biến chứng này nếu không được phát hiện sớm sẽ dẫn đến suy thận ở bệnh nhân tiểu đường giai đoạn cuối, đòi hỏi chi phí điều trị tốn kém và ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống. Việc chẩn đoán và theo dõi chức năng thận từ giai đoạn sớm đóng vai trò then chốt. Trong nhiều năm, creatinine huyết thanh và microalbumin niệu là các chỉ số tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các chỉ số này có nhiều hạn chế, đặc biệt là ở giai đoạn đầu của tổn thương thận. Gần đây, xét nghiệm Cystatin C nổi lên như một dấu ấn sinh học thận tiềm năng, hứa hẹn mang lại độ chính xác cao hơn. Luận văn tốt nghiệp y khoa của Đào Thị Minh Tâm (2019) đã đi sâu vào nghiên cứu y học này, cung cấp những dữ liệu quan trọng về vai trò của Cystatin C trong việc đánh giá tổn thương thận do tiểu đường T2 tại Việt Nam.

1.1. Hiểu đúng về bệnh thận đái tháo đường và biến chứng

Bệnh thận đái tháo đường là một biến chứng thận do tiểu đường vi mạch, đặc trưng bởi sự thay đổi cấu trúc và suy giảm chức năng thận. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính dẫn đến các thay đổi phức tạp về chuyển hóa và huyết động học tại cầu thận. Cơ chế bệnh sinh bao gồm việc hình thành các sản phẩm glycosyl hóa bền vững (AGEs), kích hoạt con đường polyol và protein kinase C (PKC). Những yếu tố này gây tổn thương tế bào nội mô, làm dày màng đáy cầu thận và xơ hóa gian mạch. Hậu quả là mức lọc cầu thận (eGFR) suy giảm dần, xuất hiện albumin trong nước tiểu, ban đầu là microalbumin niệu, sau đó tiến triển thành protein niệu đại thể. Theo KDIGO 2012, bệnh thận mạn được phân độ dựa trên eGFR và mức độ albumin niệu. Việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, khi eGFR còn chưa giảm đáng kể, là mục tiêu quan trọng để can thiệp kịp thời và làm chậm tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

1.2. Giới thiệu dấu ấn sinh học thận tiềm năng Cystatin C

Cystatin C là một protein trọng lượng phân tử thấp (13.3 kDa), được sản xuất bởi tất cả các tế bào có nhân trong cơ thể với tốc độ ổn định. Khác với creatinine, nồng độ Cystatin C không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như khối lượng cơ, tuổi tác, giới tính hay chế độ ăn. Nó được lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu, chuyển hóa hoàn toàn ở ống lượn gần, không bài tiết trở lại vào máu. Do đó, nồng độ Cystatin C trong huyết thanh phản ánh gần như chính xác mức lọc cầu thận. Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng Cystatin C có độ nhạy cao hơn creatinine trong việc phát hiện sự suy giảm chức năng thận ở giai đoạn sớm, đặc biệt là khi eGFR vẫn còn trong khoảng > 60 mL/phút/1.73m2. Chính vì những ưu điểm này, xét nghiệm Cystatin C ngày càng được xem là công cụ hữu ích để chẩn đoán sớm bệnh thận mạn.

II. Thách thức khi dùng Creatinine đánh giá chức năng thận ĐTĐ

Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá chức năng thận chủ yếu dựa vào đo lường creatinine huyết thanh và tính toán mức lọc cầu thận ước tính (eGFR). Phương pháp này phổ biến do chi phí thấp và dễ thực hiện. Tuy nhiên, nó tồn tại nhiều hạn chế cố hữu, đặc biệt trong việc chẩn đoán sớm bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ T2. Creatinine là sản phẩm chuyển hóa của creatine trong cơ, do đó nồng độ của nó phụ thuộc nhiều vào khối lượng cơ bắp, tuổi tác, giới tính và chế độ ăn uống. Điều này dẫn đến một "vùng mù chẩn đoán" (creatinine-blind range), nơi chức năng thận đã suy giảm đáng kể (có thể mất đến 50%) nhưng nồng độ creatinine huyết thanh vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Sự thiếu nhạy bén này làm trì hoãn việc chẩn đoán, bỏ lỡ cơ hội can thiệp sớm để bảo vệ thận cho bệnh nhân. Do đó, việc tìm kiếm một dấu ấn sinh học thận nhạy và đặc hiệu hơn là một yêu cầu cấp thiết trong quản lý biến chứng thận do tiểu đường.

2.1. Phân tích các hạn chế của chỉ số Creatinine huyết thanh

Hạn chế lớn nhất của creatinine huyết thanh là sự phụ thuộc vào các yếu tố ngoài thận. Nồng độ creatinine có thể thấp hơn thực tế ở người lớn tuổi, phụ nữ, hoặc người suy dinh dưỡng do khối lượng cơ ít. Ngược lại, nó có thể cao hơn ở người trẻ, nam giới, người da đen hoặc người có chế độ ăn giàu protein. Ngoài ra, một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình bài tiết creatinine ở ống thận, làm thay đổi nồng độ trong máu mà không phản ánh đúng mức lọc cầu thận. Vấn đề "vùng mù chẩn đoán" là một thách thức lớn. Theo tài liệu, eGFR có thể giảm xuống dưới 60 mL/phút/1.73m2 trước khi nồng độ creatinine vượt ra ngoài ngưỡng tham chiếu. Điều này đặc biệt nguy hiểm đối với bệnh nhân ĐTĐ T2, vì tổn thương thận thường diễn ra âm thầm và không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn đầu.

2.2. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm bệnh thận mạn

Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn mang ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân ĐTĐ T2. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương thận, ngay cả khi chỉ là microalbumin niệu hoặc sự suy giảm nhẹ của eGFR, cho phép các bác sĩ áp dụng các biện pháp can thiệp hiệu quả. Các biện pháp này bao gồm kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn, kiểm soát huyết áp tích cực (đặc biệt bằng thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin), điều chỉnh rối loạn lipid máu và thay đổi lối sống. Can thiệp sớm đã được chứng minh là làm chậm đáng kể tốc độ suy giảm chức năng thận, trì hoãn hoặc ngăn ngừa tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân tiểu đường giai đoạn cuối. Ngược lại, chẩn đoán muộn khi thận đã bị tổn thương nặng sẽ làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, tử vong.

III. Phương pháp xét nghiệm Cystatin C và vai trò trong tiên lượng

Xét nghiệm Cystatin C đang được công nhận là một phương pháp ưu việt để đánh giá chức năng thận. Dựa trên các đặc tính sinh học lý tưởng, vai trò của Cystatin C không chỉ dừng lại ở việc chẩn đoán mà còn mở ra tiềm năng lớn trong việc tiên lượng bệnh thận. Vì được sản xuất ổn định và chỉ bị thải trừ qua thận, nồng độ Cystatin C huyết thanh tăng lên ngay khi mức lọc cầu thận bắt đầu suy giảm, nhạy hơn nhiều so với creatinine. Nhiều công thức tính eGFR dựa trên Cystatin C (eGFRcys) hoặc kết hợp cả Cystatin C và creatinine (eGFRcr-cys) đã được phát triển và chứng minh độ chính xác cao hơn công thức chỉ dựa vào creatinine. Các nghiên cứu y học lớn đã chỉ ra rằng nồng độ Cystatin C tăng cao là một yếu tố dự báo độc lập cho sự tiến triển của bệnh thận mạn, các biến cố tim mạch và tử vong ở cả bệnh nhân ĐTĐ và dân số chung. Điều này khẳng định giá trị của xét nghiệm Cystatin C như một công cụ tiên lượng mạnh mẽ.

3.1. So sánh độ chính xác giữa eGFR Cystatin C và eGFR Creatinine

Nhiều nghiên cứu đối chứng đã so sánh trực tiếp độ chính xác của các công thức eGFR khác nhau. Nghiên cứu của Lesley A. Inker (2012) được trích dẫn trong luận văn tốt nghiệp y khoa cho thấy công thức kết hợp cả creatinine huyết thanh và Cystatin C (CKD-EPI 2012) cho kết quả chính xác và ít sai lệch nhất so với các phương pháp đo mức lọc cầu thận tiêu chuẩn vàng (sử dụng chất ngoại sinh). Công thức chỉ dựa vào Cystatin C cũng cho thấy độ chính xác cao hơn công thức chỉ dựa vào creatinine, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có eGFR trong khoảng 45-89 mL/phút/1.73m2. Điều này có nghĩa Cystatin C giúp xác định chính xác hơn giai đoạn bệnh thận mạn, từ đó có chiến lược điều trị phù hợp hơn. Việc sử dụng công thức kết hợp giúp giảm thiểu sai số do các yếu tố ảnh hưởng đến từng chỉ số riêng lẻ, mang lại cái nhìn toàn diện nhất về chức năng thận.

3.2. Vai trò của Cystatin C trong tiên lượng biến chứng tim mạch

Vai trò của Cystatin C vượt ra ngoài phạm vi đánh giá chức năng thận. Nhiều bằng chứng cho thấy mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ Cystatin C và nguy cơ mắc các biến cố tim mạch. Trong luận văn tốt nghiệp y khoa, tác giả có đề cập đến các nghiên cứu dịch tễ học lớn quan sát thấy mối quan hệ này. Bệnh nhân ĐTĐ T2 có nồng độ Cystatin C cao có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn, ngay cả sau khi đã hiệu chỉnh theo mức lọc cầu thận và các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống. Giả thuyết được đặt ra là Cystatin C có thể tham gia trực tiếp vào quá trình sinh bệnh học của xơ vữa động mạch. Do đó, xét nghiệm Cystatin C không chỉ là một dấu ấn sinh học thận mà còn là một chỉ dấu quan trọng để phân tầng nguy cơ tim mạch, giúp nhận diện nhóm bệnh nhân cần được theo dõi và can thiệp tích cực hơn.

IV. Phân tích kết quả nghiên cứu nồng độ Cystatin C trong luận văn

Nghiên cứu "Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận" của Đào Thị Minh Tâm (2019) đã cung cấp những dữ liệu thực tiễn có giá trị. Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy nồng độ Cystatin C ở nhóm bệnh nhân có tổn thương thận do tiểu đường T2 cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm không có tổn thương. Đáng chú ý, Cystatin C thể hiện mối tương quan rất chặt chẽ với creatinine huyết thanh và mức lọc cầu thận ước tính. Phân tích sâu hơn cho thấy nồng độ Cystatin C tăng dần theo các giai đoạn của bệnh thận mạn, khẳng định độ nhạy của chỉ số này trong việc phản ánh mức độ suy giảm chức năng thận. Những kết quả này củng cố thêm bằng chứng về vai trò của Cystatin C và ủng hộ việc ứng dụng xét nghiệm Cystatin C vào thực hành lâm sàng tại Việt Nam để cải thiện việc chẩn đoán sớm bệnh thận mạn.

4.1. Mối tương quan chặt chẽ giữa Cystatin C và Creatinine

Một trong những phát hiện quan trọng nhất của luận văn tốt nghiệp y khoa này là mối tương quan thuận, rất chặt chẽ giữa nồng độ Cystatin C và creatinine huyết thanh. Kết quả phân tích trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu cho thấy hệ số tương quan r = 0,938 (p < 0,001). Mối tương quan này càng chặt hơn ở nhóm bệnh nhân đã có tổn thương thận (r = 0,944). Điều này cho thấy cả hai chỉ số đều phản ánh sự suy giảm chức năng thận, nhưng với các cơ chế và độ nhạy khác nhau. Tương tự, mức lọc cầu thận ước tính bằng Cystatin C (MLCTcys) và bằng creatinine (MLCTcre) cũng có tương quan thuận chặt (r = 0,763). Những con số này khẳng định rằng Cystatin C là một chỉ số thay thế hợp lệ và có độ tin cậy cao cho creatinine trong việc đánh giá chức năng thận.

4.2. Nồng độ Cystatin C tăng dần theo giai đoạn bệnh thận mạn

Nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng rằng nồng độ Cystatin C huyết thanh tăng dần khi bệnh thận tiến triển. Cụ thể, khi phân loại bệnh nhân theo 5 giai đoạn bệnh thận mạn dựa trên eGFR, nồng độ trung bình của Cystatin C tăng từ 0,83 ± 0,15 mg/L ở giai đoạn 1 lên đến 4,66 ± 0,51 mg/L ở giai đoạn 5 (suy thận giai đoạn cuối). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê cao (p < 0,001). Đáng chú ý, ngay ở giai đoạn 3, khi creatinine huyết thanh mới bắt đầu tăng, nồng độ Cystatin C đã cao hơn rõ rệt so với giới hạn bình thường. Phát hiện này nhấn mạnh ưu điểm của Cystatin C trong việc phát hiện sự suy giảm chức năng thận ở mức độ nhẹ đến trung bình, giai đoạn mà việc can thiệp có thể mang lại hiệu quả cao nhất.

4.3. Phân tích Cystatin C theo chỉ số Albumin Creatinin niệu

Nghiên cứu cũng xem xét mối liên quan giữa nồng độ Cystatin C và chỉ số albumin/creatinin niệu (ACR), một dấu hiệu sớm của tổn thương cầu thận. Kết quả cho thấy nồng độ Cystatin C ở nhóm bệnh nhân có ACR tăng nghiêm trọng (≥ 33,9 mg/mmol) là 1,81 ± 1,14 mg/L, cao hơn đáng kể so với nhóm có ACR bình thường (1,08 ± 0,63 mg/L). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,008). Điều này gợi ý rằng Cystatin C không chỉ phản ánh sự suy giảm về chức năng lọc (thể hiện qua eGFR) mà còn có liên quan đến mức độ tổn thương cấu trúc của màng lọc cầu thận (thể hiện qua albumin niệu). Mối liên hệ kép này càng làm tăng thêm giá trị của Cystatin C như một dấu ấn sinh học thận toàn diện trong việc theo dõi bệnh thận đái tháo đường.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 1. Đái tháo đường type 2 1. Tổng quan về đái tháo đường type 2 Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ĐTĐ là bệnh lý mạn tính gây ra bởi thiếu hụt sản xuất insulin của tụy do di truyền hoặc mắc phải, hoặc bởi sự hoạt động thiếu hiệu quả của insulin được tạo ra.

Sự thiếu hụt này dẫn tới tăng nồng độ glucose trong máu, gây ra phá hủy các hệ thống của cơ thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh. Định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì (ADA) “ĐTĐ là nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu - là hậu quả của thiếu sót trong tiết insulin, hoạt động của insulin, hoặc cả 2. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ liên quan tới sự phá hủy dài kì, rối loạn chức năng và suy các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và hệ mạch máu” nhấn mạnh các cơ quan đích chịu tổn thương do ĐTĐ [54]. ĐTĐ được chia thành 4 type chính bao gồm type 1, type 2, ĐTĐ thai kì và ĐTĐ do các nguyên nhân khác, trong đó 2 type mà biểu hiện lâm sàng và tiến triển bệnh đáng được quan tâm nhất là type 1 và type 2 với cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng cũng như cách điều trị khác nhau.

Trong khi ĐTĐ type 1 được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt sản xuất insulin do tụy, liên quan chặt chẽ tới một số gen di truyền, thì ĐTĐ type 2, dù cũng mang tính chất gia đình, lại được định nghĩa là tình trạng giảm đáp ứng của insulin lúc ban đầu, dẫn tới thiếu hụt insulin về sau [88]. ĐTĐ type 2 là thể bệnh chiếm tỉ lệ lớn, có biểu hiện kém rầm rộ, thường được chẩn đoán muộn, nhiều biến chứng mạn tính. Theo số liệu năm 2017 công bố bởi Trung tâm Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kì (CDC- Centers for Disease Control and Prevention), ĐTĐ type 2 chiếm tới 90 đến 95 % số ca ĐTĐ nói chung [91]. Tính đến hết tháng 1 năm 2018, có tới khoảng 425 triệu người trên toàn thế giới chịu ảnh hưởng bởi ĐTĐ.

Chỉ tính riêng ở Mỹ, tỉ lệ mắc của ĐTĐ type 2 là 8,5%. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tổng quan của tác giả Nguyễn Thy Khuê vào năm 2012, có khoảng 5,4% dân số mắc ĐTĐ, 13,7% trong tình trạng tiền ĐTĐ [8]. Báo cáo năm 2013 của Phạm Ngọc Minh trên 16282 đối tượng là người dân miền Bắc Việt Nam, từ 30 đến 69 tuổi cho kết quả 2 số liệu trên lần lượt là 6% và 13,5% [13]. Tính đến hết năm 2017, ở Việt Nam có khoảng 3,54 triệu người 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma mắc ĐTĐ, tương đương 5,5% dân số [58].

Như vậy có thể thấy, xu hướng tăng tỉ lệ mắc mới của ĐTĐ là xu hướng chung của cả thế giới và của Việt Nam. Ở Việt Nam, nền kinh tế đang phát triển và chế độ ăn nhiều tinh bột góp phần giải thích cho thực trạng mắc ĐTĐ. Điều này đưa tới hàng loạt thách thức cho y tế và kinh tế của các nước, đặc biệt là các nước có thu nhập thấp như Việt Nam.  Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2 Tới hiện tại, có 8 bất thường sinh lý bệnh riêng biệt được cho là có liên quan tới hình thành ĐTĐ type 2.

Các yếu tố này được trình bày ở biểu đồ 1. Ruột Tế bào Tế bào beta mỡ Tăng Tế bào đường Thận anpha máu Gan Cơ Não Biểu đồ 1. Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2 [56] Có bằng chứng rõ ràng cho thấy giảm hấp thu glucose ngoại vi (chủ yếu ở cơ) kết hợp với tăng sản xuất glucose là đặc trưng của kháng insulin. Tăng ly giải mỡ, tăng axit béo tự do cùng với tích lũy các chất chuyển hóa lipid trung gian góp phần làm tăng thêm glucose máu, làm trầm trọng hơn tình trạng sử dụng glucose ở ngoại vi và suy giảm chức năng tế bào beta của tụy.

Mức độ tiết insulin lúc đầu được bù bởi tăng hoạt động các tế bào beta tụy, nhưng đồng thời chức năng tiết này cũng suy giảm theo thời gian. Thêm vào đó, glucagon được giải phóng một cách không phù hợp từ tế bào alpha của tụy, đặc biệt là giai đoạn sau bữa ăn. Hai điều này góp phần vào khiếm khuyết increatin – tình trạng giảm giải phóng hoặc kém đáp ứng đối với hoocmon increatin đường ruột sau ăn. Hơn nữa, tình trạng kháng insulin vùng dưới đồi làm giảm khả năng lưu thông của 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma insulin để ức chế sản xuất glucose và tái thấp thu glucose ở ống thận [56].

Xem xét kĩ các cơ chế trên góp phần lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ type 2. Các biến chứng của đái tháo đường type 2. Theo số liệu năm 2015, ĐTĐ chịu trách nhiệm cho gần 5 triệu cái chết trên toàn thế giới, mặc dù cũng trong năm này, ngân sách của y tế dành tới 12% để giải quyết các vấn đề của bệnh này cùng các biến chứng của bệnh [57]. Biến chứng của ĐTĐ type 2 về cơ bản có thể chia ra làm 2 nhóm: biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính.

Hạ đường huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu là hai biến chứng cấp tính có thể gặp ở ĐTĐ type 2. Hai biến chứng này liên quan nhiều hơn đến quá trình điều trị của bệnh nhân. Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose tụt xuống rất thấp, với biểu hiện lâm sàng thay đổi theo từng bệnh nhân, nhưng triệu chứng thường gặp bao gồm: nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, da nhợt, bồn chồn lo lắng, đau đầu…và hôn mê khi glucose huyết tương quá thấp mà không được điều trị. Tình trạng này thường xảy ra ở các bệnh nhân điều trị bằng insulin hoặc các thuốc kích thích tiết insulin như nhóm sulfunylurea, khi bệnh nhân dùng thuốc mà ăn ít hơn thường lệ hoặc hoạt động thể lực quá sức.

Ngược lại, tăng áp lực thẩm thấu máu là tình trạng tăng rất cao nồng độ glucose, gây đến mất cân bằng áp lực máu, biểu hiện ra các triệu chứng của mất nước. Biến chứng này hiếm khi xảy ra, thường xuất hiện khi bệnh nhân kiểm soát đường máu rất kém như đang có các bệnh mắc kèm khác hoặc ở người già đơn thân, trình độ nhận thức thấp [82]. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2 có thể được chia ra thành biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh lý thận, bệnh lý võng mạc, còn biến chứng mạch máu lớn được phân loại gồm các bệnh tim mạch, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên.

Biến chứng thần kinh ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng loét bàn chân liên quan tới bệnh lý thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên và nhiễm trùng [27]. Xét về tổng thể, tỉ lệ mắc của biến chứng mạch máu nhỏ lớn hơn so với mạch máu lớn, đây là một trong những nguyên nhân nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ [18]. 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma 1. Tổn thương thận do đái tháo đường type 2.

Bệnh thận ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng có protein liên tục trong nước tiểu (lớn hơn 500 mg protein hoặc hơn 300 mg albumin trong mẫu nước tiểu 24h) ở bệnh nhân không có nhiễm trùng đường tiểu hoặc các bệnh khác gây ra protein niệu. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, protein niệu có thể xuất hiện ở thời điểm chẩn đoán. Tỉ lệ mắc mới của bệnh thận ĐTĐ type 2 thường thấp trong 10- 15 năm đầu, sau đó tăng nhanh vào khoảng năm thứ 18 rồi giảm dần. Tỉ lệ bắt gặp biến chứng thận khoảng 20-40% tùy vào nghiên cứu [20].

Đây là nguyên nhân hàng đầu đưa tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Trong năm 2002, theo CDC, các bệnh thận liên quan tới ĐTĐ chiếm tới 44% các ca mới của bệnh thận mạn giai đoạn cuối, khoảng 153730 người trong số này đã được ghép thận hoặc được điều trị bằng lọc thận dài kì [91]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại các bệnh viện, tỉ lệ bệnh thận ĐTĐ dao động từ 27,6 tới 39,6% trong quần thể bệnh nhân ĐTĐ [5, 7, 12]. Tỉ lệ mắc của bệnh thận ĐTĐ liên tục gia tăng theo tỉ lệ mắc mới của ĐTĐ trên toàn thế giới [36].

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thận cũng tăng nguy cơ phát triển các biến chứng khác của ĐTĐ. Biến chứng thận – võng mạc nhiều năm nay đã được biết tới về khả năng xuất hiện cùng thời điểm. Bên cạnh đó, nhóm này cũng tăng nguy cơ mắc các bệnh lý mạch vành và đột quỵ, các bệnh mạch máu lớn hơn khi so sánh với nhóm không có bệnh thận [18]. Sinh lý bệnh của tổn thương thận do đái tháo đường Cơ chế tổn thương thận trong ĐTĐ type 2 là cơ chế đa yếu tố, bắt nguồn từ tăng đường máu là sự kiện đầu tiên dẫn tới thay đổi cấu trúc và chức năng các thành phần của bộ máy lọc trong thận, như là siêu lọc cầu thận, phì đại biểu mô cầu thận và ống thận, microalbumin niệu, tiếp đến là dày màng lọc cầu thận, tích tụ chất nền mesangial rồi protein niệu và cuối cùng là xơ hóa cầu thận và bệnh thận giai đoạn cuối [101].

Sinh lý bệnh tổn thương thận bao gồm cơ chế chuyển hóa và cơ chế huyết động. Ngoài ra, tuy chưa được hiểu rõ, gần đây cơ chế di truyền cũng được chứng minh là có liên quan [95]. Ba cơ chế này được trình bày tóm lược trong biểu đồ 1. 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma Biểu đồ 1.2: Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ [61] PKC - protein kinase C, A II – Angiotensin II, P38-MAPK – P38-mitogen actived protein kinase, TGF- ß1 - Transforming growth factor ß1), MIP-1 – macrophage-inhibitor protein 1, VEGF - vascular endothelial growth factor.

- Con đường chuyển hóa Quá trình vận chuyển glucose của tế bào mesangial là một hoạt động quan trọng, phụ thuộc vào chất vận chuyển glucose-1 (glucose transporter-1 – GLUT1). GLUT1 là protein quan trọng trong quá trình điều hòa nhập glucose vào tế bào và glucose trong các con đường chuyển hóa ảnh hưởng tới sự mở rộng mesangial, sản xuất chất nền tế bào mesangial, quá trình tự chết tế bào mesangial và sự thay đổi cấu trúc. Nếu có sự biểu hiện quá mức của GLUT-1 cũng sẽ gây ra sự thay đổi tương tự ngay cả khi nồng độ glucose bình thường [20].