Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Dinh dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt là thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, là yếu tố mang tính quyết định đối với sự phát triển và tỷ lệ sống sót của trẻ. Theo các số liệu dịch tễ học được tác giả dẫn giải, hàng năm trên toàn cầu có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong. Tại Việt Nam, số liệu Điều tra Dân số và Sức khỏe cho thấy dù tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đã giảm mạnh từ 55/1000 xuống 30/1000 trẻ đẻ sống, tỷ lệ tử vong sơ sinh hầu như không thay đổi, duy trì ở mức khoảng 0,15%. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) khuyến cáo trẻ sơ sinh cần được bú sớm trong vòng 1 giờ đầu sau sinh và bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời nhằm giảm thiểu nguy cơ tử vong sơ sinh. Việc trì hoãn cho trẻ bú mẹ từ 2 đến 23 giờ sau sinh làm tăng nguy cơ tử vong thêm 33%, và nguy cơ này tăng gấp 2 lần nếu trẻ bắt đầu bú mẹ sau 24 giờ.

Mặc dù các lợi ích y học của nuôi con bằng sữa mẹ đối với cả mẹ và con đã được chứng minh, phương thức sinh con là rào cản lâm sàng lớn đối với việc thực hành bú sớm sau sinh. Tỷ lệ cho trẻ bú sớm ở các trường hợp sinh mổ luôn thấp hơn rõ rệt so với sinh thường (như tại Brazil là 5% so với 26%, tại Thổ Nhĩ Kỳ là 20% so với 50%). Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bú sớm trong giờ đầu ở các sản phụ mổ lấy thai ở mức rất thấp hoặc bằng 0%. Xuất phát từ thực tiễn trên, khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Nguyễn Thị Thúy thực hiện đề tài "Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nuôi con bằng sữa mẹ ở các bà mẹ mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2019" nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả kiến thức, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ ở các bà mẹ mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2019.
  2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc bắt đầu thực hành nuôi con bằng sữa mẹ ở các đối tượng trên.

Đối tượng nghiên cứu là các sản phụ sau mổ lấy thai chủ động đang điều trị nội trú tại Khoa Điều trị theo yêu cầu và Khoa Sản 2, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Phạm vi thời gian nghiên cứu thực hiện từ tháng 10/2018 đến tháng 05/2019, trong đó giai đoạn phỏng vấn thu thập số liệu trực tiếp diễn ra từ ngày 01/04/2019 đến ngày 30/04/2019.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Về mặt lý luận và cơ sở pháp lý, nghiên cứu áp dụng hệ thống định nghĩa chuẩn của WHO và UNICEF về nuôi con bằng sữa mẹ, bú sớm sau sinh (cho trẻ bú vú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh), bú mẹ hoàn toàn (trẻ chỉ nhận sữa mẹ, không ăn uống chất lỏng hoặc chất rắn khác ngoại trừ vitamin, khoáng chất hoặc thuốc dạng giọt/siro) và khái niệm sữa non (dịch sữa bài tiết từ tháng thứ tư thai kỳ đến 6 ngày sau đẻ, chứa nồng độ protein, vitamin A và kháng thể IgA cao). Nghiên cứu căn cứ trên các quy định y tế hiện hành tại Việt Nam, đặc biệt là Điều 2 Thông tư 38/2016/TT-BYT của Bộ Y tế về thực hiện "Mười điều kiện nuôi con bằng sữa mẹ" tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nghiên cứu cũng dựa trên các cơ sở dược lý học về thuốc tê (Bupivacaine, Lidocaine), thuốc giảm đau nhóm opioid (Fentanyl) và các kháng sinh dự phòng/điều trị (nhóm Penicillin, Cephalosporin) sử dụng trong phẫu thuật lấy thai, khẳng định mức độ bài tiết rất nhỏ qua sữa mẹ và tính an toàn khi duy trì cho con bú.

Về phương pháp nghiên cứu, đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang mô tả, tiến cứu (prospective cross-sectional study). Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu toàn bộ thuận tiện trong thời gian nghiên cứu, thu thập được 99 sản phụ đáp ứng đủ tiêu chuẩn lâm sàng.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bà mẹ không mắc bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ; không câm điếc, có khả năng trả lời phỏng vấn; con sinh ra không mắc dị tật bẩm sinh về hình thể và đường tiêu hóa; đối tượng tự nguyện đồng ý tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Sản phụ mất con sau sinh; sản phụ có chống chỉ định y khoa cho con bú (điều trị ung thư, truyền hóa chất, xạ trị); sản phụ nhiễm HIV; đối tượng từ chối tham gia.

Công cụ thu thập dữ liệu là bộ câu hỏi cấu trúc thiết kế sẵn kết hợp khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án sản khoa. Số liệu sau khi làm sạch được nhập và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng EpiData 3.1. Các kỹ thuật thống kê y học mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn) và phân tích mối liên quan qua bảng 2x2 bằng thuật toán kiểm định thống kê (giá trị p) được áp dụng. Nghiên cứu được thông qua hội đồng chuyên môn, có sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, lãnh đạo hai khoa lâm sàng và cam kết bảo mật danh tính tuyệt đối cho đối tượng tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở khoa học về giá trị dinh dưỡng, miễn dịch và sinh học của sữa mẹ. Tác giả phân tích thành phần dưỡng chất trong 100ml sữa mẹ (cung cấp 70 Kcal năng lượng, 1,07g protein với tỷ lệ casein/protein nước sữa là 1:1,15, 4,2g lipid, 7,4g lactose, cùng các vitamin A, D, C và khoáng chất canxi, sắt, đồng, kẽm). Về mặt miễn dịch, sữa mẹ cung cấp nồng độ cao globulin miễn dịch (chủ yếu là IgA chiếm 95%), bạch cầu (khoảng 4.000 tế bào/ml trong 2 tuần đầu), lactoferrin, lysozyme và yếu tố phát triển lợi khuẩn Lactobacillus bifidus. Đồng thời, chương này tổng kết cơ chế phản xạ thần kinh - nội tiết của Prolactin và Oxytocin trong bài tiết sữa và co hồi tử cung cầm máu sau sinh.

Về thực trạng sản khoa, tác giả phân tích khái niệm mổ lấy thai chủ động (chỉ định phẫu thuật trước khi có chuyển dạ hoặc bắt đầu chuyển dạ) và tổng hợp y văn thế giới và trong nước về rào cản nuôi con bằng sữa mẹ sau mổ. Điểm nghẽn chính được chỉ ra gồm: sự phân cách mẹ con sau phẫu thuật, sự chậm trễ trong khởi động phản xạ tiết sữa do thiếu kích thích chuyển dạ tự nhiên, cảm giác đau đớn, mệt mỏi của sản phụ, và tâm lý e ngại tác dụng phụ của thuốc gây tê, kháng sinh đối với trẻ sơ sinh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết địa bàn nghiên cứu tại Khoa Điều trị theo yêu cầu và Khoa Sản 2 thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tác giả chuẩn hóa quy trình điều tra dịch tễ gồm các bước: thẩm định bộ công cụ phỏng vấn trực tiếp, đối chiếu hồ sơ bệnh án để thu thập thông tin phẫu thuật (lý do mổ, phương pháp vô cảm, danh mục kháng sinh), quản lý chất lượng nhập liệu trên phần mềm EpiData 3.1 và các nguyên tắc đạo đức y sinh học trong thu thập dữ liệu lâm sàng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu trên 99 sản phụ mổ lấy thai chủ động ghi nhận các kết quả định lượng cụ thể:

Đặc điểm đối tượng và cuộc mổ:

  • Độ tuổi trung bình của sản phụ là 30,28 ± 5,14 tuổi (nhỏ nhất 16, lớn nhất 45 tuổi); nhóm 18-35 tuổi chiếm đa số với 81,82%.
  • Nơi cư trú: Thành thị chiếm 71,72%; Nông thôn chiếm 28,28%.
  • Dân tộc Kinh chiếm 89,9%. Trình độ học vấn từ trung cấp trở lên đạt 61,62%. Nghề nghiệp viên chức/văn phòng chiếm 53,54%.
  • Tỷ lệ mổ lấy thai do có sẹo mổ cũ chiếm cao nhất (54,55%), tiếp theo là con quý (18,18%), xin mổ (15,15%), ngôi ngược (11,11%), thai to (9,09%) và mẹ lớn tuổi (9,09%).
  • 100% sản phụ được gây tê tủy sống trong mổ; 43,43% sử dụng thêm giảm đau ngoài màng cứng sau mổ. Kháng sinh sử dụng phổ biến nhất là Unasyn (55,56%), Biofumoksym (29,29%) và Zinacef (14,14%).
  • 96,97% sản phụ bị cách ly với con trên 1 giờ sau mổ (chỉ có 3,03% được nằm cùng con trong vòng 1 giờ đầu).

Kiến thức và thực hành nuôi con bằng sữa mẹ:

  • Tỷ lệ trẻ được bú sớm trong vòng 1 giờ đầu sau mổ chỉ đạt 2,02% (2/99 trường hợp); 97,98% trẻ bắt đầu bú sau 1 giờ.
  • Thời gian bắt đầu cho bú trung bình là 12 ± 10,98 giờ (dao động từ 0 đến 72 giờ). Hình thức bú lần đầu chủ yếu là tập bú (62,63%), bú thực sự đạt 37,37%.
  • Thời gian bắt đầu có sữa trung bình của sản phụ là 31,31 ± 27,15 giờ (dao động từ 0 đến 96 giờ); 83,84% sản phụ có sữa sau 1 giờ sinh mổ. Tỷ lệ bà mẹ nhận định bị thiếu sữa tại thời điểm khảo sát là 68,69%.
  • Thức uống đầu tiên của trẻ: Sữa công thức chiếm 51,02%, sữa mẹ chiếm 48,98%.
  • Tỷ lệ thực hành cho con bú sữa non đạt mức cao: 97,98% (chỉ có 2,02% bà mẹ không cho bú sữa non).
Nhóm yếu tố phân tích Yếu tố khảo sát Giá trị kiểm định ($p$) Ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$)
Đặc điểm của mẹ Tuổi mẹ (<18, 18-35, >35) 0,332 Không có ý nghĩa
Nơi cư trú (Thành thị / Nông thôn) 0,370 Không có ý nghĩa
Dân tộc (Kinh / Khác) 0,632 Không có ý nghĩa
Trình độ học vấn 0,530 Không có ý nghĩa
Nghề nghiệp sản phụ 0,043 Có ý nghĩa thống kê
Số con trước đó (Con so / Con rạ) 0,301 Không có ý nghĩa
Đặc điểm của trẻ Giới tính trẻ (Nam / Nữ) 0,239 Không có ý nghĩa
Cân nặng lúc sinh (<2500g, 2500-3500g, >3500g) 0,163 Không có ý nghĩa
Tuổi thai (<259 ngày, 259-294 ngày) 0,801 Không có ý nghĩa
Yếu tố hỗ trợ Chăm sóc từ nhân viên y tế 0,885 Không có ý nghĩa
Chăm sóc từ người chồng 0,613 Không có ý nghĩa
Yếu tố can thiệp & lâm sàng Giảm đau ngoài màng cứng sau mổ 0,103 Không có ý nghĩa
Loại kháng sinh sử dụng 0,177 Không có ý nghĩa
Thời gian bắt đầu có sữa sau sinh 0,001 Có ý nghĩa thống kê
Thời gian tiếp xúc mẹ - con sau sinh < 0,001 Có ý nghĩa thống kê

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu các phát hiện với y văn trong nước và quốc tế. Tỷ lệ bú sớm sau sinh mổ trong nghiên cứu (2,02%) có sự cải thiện so với nghiên cứu của Shamini Ramoo tại Bệnh viện Hùng Vương (0%) và Nguyễn Thị Tuyết Liêm tại Phú Yên (0% ở nhóm mổ lấy thai chủ động). Tuy nhiên, chỉ số này thấp hơn đáng kể so với mức chung của cộng đồng theo MICS 2011 (11,3%) cũng như các báo cáo quốc tế tại Trung Quốc (8,5%), Úc (18,6%) và Iran (40,2%).

Tác giả đi sâu phân tích nguyên nhân của tỷ lệ bú sớm rất thấp: Dù có 16,16% sản phụ đã có sữa trong giờ đầu, tỷ lệ bú sớm chỉ đạt 2,02%. Nguyên nhân cốt lõi là do quy trình tổ chức hậu phẫu dẫn đến tình trạng cách ly mẹ con kéo dài (96,97% sản phụ phải nằm cách ly con trên 1 giờ). Phân tích thống kê khẳng định thời gian tiếp xúc mẹ con ($p < 0,001$) và thời gian có sữa ($p = 0,001$) là hai yếu tố quyết định hàng đầu.

Mặt khác, nghiên cứu chỉ ra bước tiến lớn trong nhận thức về sữa non: Tỷ lệ trẻ được bú sữa non đạt 97,98%, khắc phục được tập quán vắt bỏ sữa non từng phổ biến trong các điều tra trước đây tại vùng nông thôn Việt Nam và Ấn Độ. Về yếu tố nghề nghiệp ($p = 0,043$), tác giả lý giải nhóm sản phụ làm nghề tự do có mức độ linh hoạt và chủ động cao hơn trong việc sắp xếp kế hoạch sinh nở và chăm sóc con ngay sau mổ. Các yếu tố như loại thuốc tê, thuốc giảm đau ngoài màng cứng hay kháng sinh không cho thấy sự cản trở có ý nghĩa thống kê đối với việc cho trẻ bú sớm.

Kết quả và đóng góp của nghiên cứu

Nghiên cứu đã đưa ra các kết quả định lượng chính xác phản ánh thực trạng nuôi con bằng sữa mẹ ở nhóm sản phụ phẫu thuật chủ động tại bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyến cuối:

  • Tỷ lệ thực hành bú sớm sau sinh trong 1 giờ đầu chỉ đạt 2,02%; thời gian bắt đầu cho con bú trung bình bị kéo dài tới 12 ± 10,98 giờ sau phẫu thuật.
  • Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhận thức uống đầu tiên là sữa bột công thức còn ở mức cao (51,02%), tương đương với tỷ lệ trẻ nhận sữa mẹ đầu tiên (48,98%).
  • Tỷ lệ sản phụ nhận thức và thực hành cho con bú sữa non đạt mức cao (97,98%).
  • Xác định 3 yếu tố có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê đối với thực hành cho trẻ bú sớm sau mổ:
    1. Thời gian tiếp xúc mẹ và con sau sinh ($p < 0,001$): Trẻ được tiếp xúc sớm trong 1 giờ đầu có tỷ lệ bú sớm cao hơn hẳn nhóm bị cách ly.
    2. Thời gian bắt đầu có sữa sau sinh ($p = 0,001$): Sản phụ có sữa trong giờ đầu tạo điều kiện trực tiếp cho trẻ bú sớm.
    3. Nghề nghiệp của sản phụ ($p = 0,043$): Nhóm lao động tự do có tỷ lệ thực hành bú sớm cao hơn các nhóm nghề nghiệp khác.

Về mặt đóng góp học thuật và thực tiễn, đây là một trong những công trình chuyên biệt khảo sát riêng trên nhóm đối tượng mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tác giả đã chứng minh bằng số liệu thực nghiệm rằng rào cản lớn nhất đối với việc nuôi con bằng sữa mẹ sớm không nằm ở tác dụng phụ của thuốc gây tê hay kháng sinh, mà nằm ở khoảng cách thời gian cách ly mẹ con trong quy trình chăm sóc sau mổ.

Dựa trên kết quả thu được, tác giả đưa ra các kiến nghị can thiệp thực tế:

  • Bệnh viện cần triển khai và áp dụng triệt để phương pháp tiếp xúc da kề da giữa mẹ và trẻ ngay trong phòng mổ hoặc tại phòng hồi sức sau phẫu thuật mổ lấy thai chủ động khi tình trạng sức khỏe của mẹ và con ổn định.
  • Hạn chế tối đa việc cách ly mẹ và con sau mổ; bố trí cho mẹ và con nằm chung phòng sớm nhất có thể.
  • Đẩy mạnh tư vấn trước sinh và hỗ trợ kỹ thuật sau sinh của nhân viên y tế để hướng dẫn sản phụ cho con tập bú sớm, kích thích tuyến yên tiết Oxytocin và Prolactin giúp sữa về nhanh hơn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo

Dựa trên nội dung văn bản, nghiên cứu tồn tại một số giới hạn đã được tác giả ghi nhận:

  • Quy mô mẫu còn nhỏ ($n = 99$ sản phụ), chỉ thu thập trong thời gian 1 tháng (tháng 04/2019) tại hai khoa lâm sàng của một bệnh viện duy nhất, do đó khả năng đại diện cho toàn thể cộng đồng sản phụ sinh mổ còn hạn chế.
  • Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả chỉ ghi nhận mối liên quan tại một thời điểm, chưa đánh giá được tác động can thiệp theo thời gian.
  • Số lượng sản phụ thực hành bú sớm trong vòng 1 giờ đầu quá ít ($n = 2$), dẫn đến việc phân tích tương quan thống kê ở một số biến số (như cân nặng sơ sinh, giảm đau ngoài màng cứng) chưa thể hiện rõ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê dù có xu hướng lâm sàng rõ rệt.

Hướng mở nghiên cứu tiếp theo:

  • Cần mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thực hiện nghiên cứu can thiệp đa trung tâm.
  • Đánh giá hiệu quả lâm sàng của mô hình can thiệp da kề da liên tục tại phòng hồi tỉnh đối với tốc độ bài tiết sữa và tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn ở các sản phụ mổ lấy thai.

Giá trị tham khảo thực tiễn

Khóa luận là nguồn tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn đối với sinh viên ngành Y đa khoa, cử nhân Hộ sinh, bác sĩ chuyên khoa Phụ sản, Nhi - Sơ sinh và các nhà quản lý y tế:

  • Đối với sinh viên và học viên sau đại học: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn xác về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang trong sản khoa, cách xây dựng bộ công cụ điều tra kiến thức - thực hành (KAP) và phương pháp xử lý số liệu bằng phần mềm EpiData.
  • Đối với bác sĩ lâm sàng và nữ hộ sinh: Cung cấp bằng chứng thực tế về tính an toàn của các loại thuốc giảm đau (Bupivacaine, Lidocaine, Fentanyl) và kháng sinh thường dùng, giúp nhân viên y tế tự tin hơn trong việc tư vấn và hỗ trợ sản phụ cho con bú ngay sau khi tỉnh táo.
  • Đối với các nhà quản lý bệnh viện phụ sản: Cung cấp cơ sở khoa học để rà soát, điều chỉnh quy trình chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm (EENC), tối ưu hóa thời gian theo dõi hậu phẫu nhằm đưa trẻ về nằm cạnh mẹ sớm nhất có thể.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ sản phụ cho con bú sớm trong 1 giờ đầu sau mổ lấy thai chủ động trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Chỉ có 2,02% (2/99 sản phụ) thực hành cho con bú sớm trong vòng 1 giờ đầu sau phẫu thuật; 97,98% sản phụ còn lại bắt đầu cho con bú sau 1 giờ.

2. Lý do phổ biến nhất dẫn đến chỉ định mổ lấy thai chủ động ở nhóm nghiên cứu là gì?
Sẹo mổ cũ là nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỷ lệ 54,55% (54/99 ca), tiếp theo là con quý (18,18%), sản phụ xin mổ (15,15%) và ngôi ngược (11,11%).

3. Tỷ lệ trẻ nhận thức uống đầu tiên là sữa bột công thức so với sữa mẹ sau mổ như thế nào?
Tỷ lệ trẻ nhận thức uống đầu tiên là sữa công thức chiếm 51,02% (50 trẻ), nhỉnh hơn so với tỷ lệ trẻ được nhận sữa mẹ là 48,98% (48 trẻ).

4. Hai yếu tố lâm sàng nào có mối liên quan chặt chẽ nhất đến việc thực hành bú sớm sau sinh mổ?
Thời gian bắt đầu tiếp xúc mẹ con sau sinh ($p < 0,001$) và thời gian bắt đầu có sữa sau sinh ($p = 0,001$) là hai yếu tố có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê cao nhất với thực hành bú sớm.

5. Nhận thức và thực hành của các sản phụ về việc cho con bú sữa non đạt kết quả ra sao?
Có tới 97,98% sản phụ (97/99 người) đã cho con bú sữa non, chỉ có 2,02% (2 sản phụ) không cho con sử dụng nguồn sữa non sau sinh.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Thúy đã phản ánh chân thực thực trạng thực hành nuôi con bằng sữa mẹ ở các sản phụ mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2019, ghi nhận tỷ lệ bú sớm trong giờ đầu ở mức rất thấp (2,02%) dù nhận thức về sữa non đạt tỷ lệ cao (97,98%). Phân tích thống kê khẳng định rào cản chính ngăn trở việc bú sớm xuất phát từ tình trạng cách ly mẹ con kéo dài sau mổ và thời gian bài tiết sữa chậm. Công trình cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng, thúc đẩy việc thay đổi quy trình hậu phẫu thông qua áp dụng da kề da sớm và đưa trẻ về nằm cùng mẹ ngay tại phòng hồi sức nhằm cải thiện sức khỏe ban đầu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.