CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa cacbohydrat, lipid và protein.
Nguyên nhân tăng đường huyết là do sự thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, do tác dụng của insulin hoặc cả hai. Insulin là một loại hormone thiết yếu được sản xuất bởi tuyến tụy. Hormon này cho phép glucose từ máu đi vào các tế bào của cơ thể và chuyển hóa thành năng lượng hoặc được lưu trữ. Sự thiếu hụt insulin trong thời gian dài có thể gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1, 9, 10].
Dịch tễ Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) [9], năm 2021 ước tính có khoảng 537 triệu người trưởng thành từ 20 - 79 tuổi hiện đang sống chung với ĐTĐ, chiếm 10,5% dân số thế giới ở độ tuổi này. Dự đoán con số sẽ tăng lên 643 triệu (11,3%) vào năm 2030 và 783 triệu (12,2%) vào năm 2045. Khoảng 240 triệu người mắc bệnh chưa được chẩn đoán, có nghĩa là gần một phần hai số người trưởng thành mắc ĐTĐ không biết mình mắc bệnh. Tại Việt Nam, cùng với đà phát triển của đất nước thì tỷ lệ mắc các bệnh chuyển hóa cũng dần tăng lên, trong đó có ĐTĐ.
Những năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế). Năm 2012, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương thì tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%. Còn theo “kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y tế năm 2015, tỷ lệ ĐTĐ ở người trưởng thành trên toàn quốc là 4,1%. Đến năm 2019, theo IDF thì số mắc đã tăng lên đến 6%.
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hơn một nửa số bệnh nhân mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán và cũng chỉ có 28,9% trong số những người được chẩn đoán được quản lý tại các cơ sở y tế [1]. ĐTĐ là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới và ngoài ra nó còn làm giảm 30% tuổi thọ của người bệnh [11]. Theo số liệu cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), vào năm 2019, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong trên thế giới và 48% trong số đó xảy ra ở bệnh nhân dưới 70 tuổi. Từ năm 2000 đến năm 2016, tỷ lệ tử vong sớm (tức là 3 Luan van trước 70 tuổi) do bệnh ĐTĐ đã tăng 5% [12].
Ở Việt Nam, ĐTĐ là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong [13]. Chẩn đoán Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) (2020) [14], bệnh ĐTĐ có thể được chẩn đoán dựa trên tiêu chí về: a) Giá trị glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose - FPG) b) Giá trị glucose huyết tương 2 giờ (2-h plasma glucose – 2-h PG) trong quá trình thử nghiệm dung nạp đường uống 75 g (oral glucose tolerance test - OGTT) c) HbA1C d) Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [14] FPG ≥ 126 mg / dL (7,0 mmol/L). Nhịn ăn được định nghĩa là không tiêu thụ calo trong ít nhất 8 giờ.
2-h PG ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trong OGTT. Thử nghiệm phải được thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng một lượng đường chứa tương đương 75 g glucose khan, được hòa tan trong nước. Thử nghiệm phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm bằng phương pháp đã được chứng nhận Ở bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng glucose huyết Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol/L). Trong trường hợp không có tăng glucose huyết rõ rệt (tiêu chí d), để chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt đối với tiêu chí a, b hoặc c.
Điều trị a) Nguyên tắc chung [1, 15]: [1] [15] − Người bệnh cần được đánh giá một cách tổng thể, toàn diện tình trạng sức khỏe và thường xuyên giám sát chất lượng điều trị để đưa ra được phương pháp điều trị đúng đắn và phù hợp cho từng người. 4 Luan van − Duy trì các chỉ số glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn, HbA1c trong mức độ bình thường để giảm các biến chứng có liên quan và giảm tỷ lệ tử vong. − Duy trì cân nặng ở mức bình thường, giảm cân với người thừa cân, béo phì. − Xây dựng chế độ dinh dưỡng, tập luyện hợp lý, hạn chế tối đa số lượng thuốc cần sử dụng.
− Điều trị hạ glucose máu đồng thời điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý và phòng, chống các rối loạn đông máu. − Sử dụng insulin cho các bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi cần thiết như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật. b) Mục tiêu ADA (2021) tóm tắt mục tiêu điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân trưởng thành (không mang thai) ở bảng 1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân trưởng thành (không mang thai) HbA1C <7,0% (53 mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch trước ăn 80–130 mg/dL (4.4–7,2 mmol/L) Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn <180 mg/dL (10.0 mmol/L) Lưu ý: − Các mục tiêu có thể nghiêm ngặt hoặc ít nghiêm ngặt hơn phụ thuộc vào từng bệnh nhân.
− Các mục tiêu phải được cá nhân hóa dựa trên: thời gian mắc bệnh, tuổi, các tình trạng bệnh khác đi kèm. − Có thể nhắm đến mục tiêu glucose huyết sau ăn nếu không đạt được mục tiêu về HbA1C. Các phép đo glucose sau ăn nên được thực hiện 1–2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn, thường sẽ là lúc đạt mức cao nhất. c) Điều trị không dùng thuốc Hoạt động thể chất Hoạt động thể chất là một phần quan trọng của kế hoạch quản lý bệnh ĐTĐ [17].
Tập thể dục sẽ góp phần cải thiện việc kiểm soát đường huyết, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, góp phần giảm cân và cải thiện sức khỏe [18]. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, bệnh nhân nên chọn hình thức hoạt động thể chất phù hợp mà có thể duy trì lâu dài và nên tập thể dục thường xuyên như đi bộ [1]. 5 Luan van Chế độ dinh dưỡng và kiểm soát cân nặng Chế độ dinh dưỡng có vai trò quan trọng không thể thiếu trong điều trị ĐTĐ. Mỗi người bệnh cần tích cực tham gia vào việc giáo dục, tự quản lý và lập kế hoạch ăn uống của bản thân.
Nghiên cứu vào năm 2011 đã kết luận rằng can thiệp chế độ ăn kiêng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán có thể cải thiện kiểm soát đường huyết trong ĐTĐ. Hơn nữa, việc giảm liên tục 5% trọng lượng cơ thể ban đầu ở những người béo phì mắc ĐTĐ giúp cải thiện việc kiểm soát glucose, mức lipid và huyết áp [19]. Lối sống Một nghiên cứu năm 2016 đã kết luận rằng, những tình trạng đau khổ về tâm lý nói chung có liên quan chặt chẽ với việc tự chăm sóc bản thân khi mắc ĐTĐ. Điều này cho thấy rằng bệnh nhân mắc ĐTĐ cần tích cực cải thiện sức khỏe tinh thần bằng cách giảm những yếu tố gây lo lắng, căng thẳng [20].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc hút thuốc ở những người mắc các bệnh mạn tính như ĐTĐ là cao hơn so với người bình thường. Các dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc chủ động sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở những người mắc ĐTĐ [21]. Vì vậy, cần hạn chế tối đa việc hút thuốc và tốt nhất là nên bỏ thuốc lá. d) Điều trị dùng thuốc Insulin Insulin là hormon có bản chất là protein, được tạo ra từ các tế bào beta bên trong tuyến tụy, có vai trò điều hòa đường huyết [22].
Những nghiên cứu đầu tiên về insulin bắt đầu vào năm 1889, liên quan đến việc phá hủy tuyến tụy sẽ dẫn đến bệnh ĐTĐ. Đến năm 1921, insulin đã được phân lập, tinh chế và được chứng minh là có khả năng điều trị ĐTĐ [23]. Tác dụng chính của insulin là điều hòa đường huyết tại các mô đích, chủ yếu nhờ việc kiểm tra sự thu hồi, sử dụng và dự trữ các chất dinh dưỡng cho tế bào. Cơ chế chung là kích thích vận chuyển các chất vào tế bào, hoạt hóa và bất hoạt các enzyme đặc hiệu.
Trong cơ thể người có receptor để insulin gắn vào để hoạt hóa các quá trình nhằm đưa glucose vào trong tế bào. Khi thiếu insulin, tế bào sẽ không sử dụng được glucose, glucose huyết sẽ tăng lên gây ra bệnh ĐTĐ. Trong ĐTĐ typ 2, các receptor bị tổn thương do giảm số lượng hoặc giảm tính cảm thụ của receptor với insulin nên không thể gắn với insulin. Vì thế nồng độ insulin máu trong trường hợp này không bị giảm nên được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin [22].
6 Luan van Phân loại insulin: − Theo nguồn gốc: [1] • Insulin được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng. Ở Việt Nam hiện có các dạng insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn). • Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính. Một số loại insulin analog như Aspart, Lispro, Glulisine, Detemir, Glargine, … − Theo thời gian tác dụng (bảng 1.3) − Ngoài ra, insulin còn có các dạng phối hợp (bảng 1.
Phân loại insulin theo thời gian tác dụng [24] Bắt đầu tác Tác dụng tối Tác dụng kéo Tác dụng dụng (giờ) đa (giờ) dài (giờ) Nhanh Insulin aspart tiêm 0,17 – 0,33 1–3 3–5 Insulin glulisin tiêm 0,41 0,75 – 8 4 – 5,3 Insulin lispro tiêm 0,25 – 0,5 0,5 – 2,5 3 – 6,5 Ngắn Insulin người tiêm 0,5 - 1 1-5 6 - 10 Trung gian Insulin người isophan 1-2 6 – 14 16 - 24 (NPH) tiêm Kéo dài Insulin glardin tiêm 1,1 2 – 20 24 Insulin delemir tiêm 1,1 - 2 3,2 – 9,3 5,7 - 24 7 Luan van Bảng 1.