Chương 1 - TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ GAN Ung thư gan là một trong các dạng bệnh lý phổ biến nhất trên thế giới và tỷ lệ tử vong do ung thư gan xếp hàng thứ ba trên tổng số các trường hợp tử vong do ung thư. Tại Mỹ, từ năm 2004 đến 2008, tỷ lệ mắc mới ung thư gan mỗi năm tăng 3,6% ở nam giới và 3% ở nữ giới, xu hướng này đã tồn tại từ năm 1992. Các nhà nghiên cứu dự đoán trong năm 2012 sẽ có khoảng 28.720 trường hợp mắc mới ung thư gan, hơn 80% trong số đó là ung thư tế bào biểu mô gan [8].
Ung thư gan gồm hai dạng là ung thư gan nguyên phát và ung thư gan thứ phát (di căn). Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ các loại tế bào gan (hình 1). Ung thư gan thứ phát là do các tế bào ung thư của các cơ quan, bộ phận khác trong cơ thể di chuyển theo dòng máu hoặc mạch bạch huyết tới gan và định khu tại đây, hình thành khối u. Ung thư di căn gan không mang các đặc trưng của ung thư xuất phát từ gan, vì vậy, trong phạm vi luận văn này, chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư gan nguyên phát với dạng phổ biến nhất là ung thư tế bào biểu mô gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC) thường gọi là ung thư gan [49].
Ung thư gan xuất phát từ chính tế bào gan [49] 1. Phân loại ung thư gan nguyên phát Dựa vào phân loại mô bệnh học và loại tế bào phát sinh ung thư, ung thư gan nguyên phát được phân thành các loại chính như sau [42]: 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LuËn v¨n cao häc Lª Lan Ph-¬ng - Ung thư tế bào biểu mô gan là dạng ung thư biểu mô hay gặp nhất trong ung thư gan. Ung thư bắt nguồn từ các tế bào biểu mô, đây là loại tế bào gan chủ yếu, do đó, HCC chiếm 85 - 95% các trường hợp ung thư gan nguyên phát [32]. - Ung thư tế bào ống mật, đây là dạng ung thư bắt đầu ở các đường mật nhỏ trong gan.
Dạng ung thư này chỉ chiếm khoảng 5 - 15% [32]. Nguy cơ mắc dạng ung thư này sẽ tăng cao khi bệnh nhân bị sỏi mật, loét đường tiêu hóa hay nhiễm các dạng ký sinh trùng trong gan. - Ung thư biểu mô hỗn hợp, đây là dạng ung thư hiếm gặp, tế bào ung thư gồm cả tế bào biểu mô gan và tế bào ống mật. - U nguyên bào gan là loại u gan ác tính ở trẻ em, hiếm gặp ở người lớn.
U nguyên bào gan xuất hiện có thể do các gene hoạt động bất thường. - Ung thư tế bào mạch là loại ung thư rất hiếm gặp, nó bắt nguồn từ mạch máu trong gan do gan tiếp xúc với các hóa chất công nghiệp như vinyl chlorid hoặc các hóa chất gây ung thư. Nguyên nhân dẫn tới ung thư gan Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về cơ chế chính xác dẫn đến ung thư gan, song các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tác nhân gây ung thư là đa nhân tố và quá trình tiến triển thành ung thư rất phức tạp, phải trải qua nhiều bước [39]. Các yếu tố nguy cơ chính có thể tiến triển thành HCC bao gồm: các tác nhân gây bệnh như nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus - HBV), virus viêm gan C (Hepatitis C virus - HCV) dẫn tới viêm gan mạn tính; xơ gan; các loại hóa chất như: rượu, aflatoxin B1, vinyl chlorid, asen hoặc các rối loạn trao đổi chất như nhiễm sắt ở mô, bệnh thiếu hụt α1 - antitrypsin [38].
Tuy rằng, các yếu tố nguy cơ có thể tác động đến tế bào gan theo các con đường khác nhau nhưng cuối cùng đều làm biến đổi di truyền và dẫn đến hình thành tế bào ung thư (hình 2). 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LuËn v¨n cao häc Lª Lan Ph-¬ng Hình 2. Cơ chế gây ung thư của các tác nhân ung thư gan [13] Theo số liệu hồi cứu năm 2006 của Wong và cộng sự (cs) cho thấy, nhiễm HBV mạn tính được xem như là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến HCC. Các bệnh nhân có phản ứng dương tính với kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg) có nguy cơ phát triển thành HCC cao gấp 70 lần so với người có phản ứng âm tính HBsAg.
Nhiễm HBV là một bệnh phổ biến ở các nước Đông Nam Á, Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Châu Phi, tại những vùng này có tới 85% - 95% bệnh nhân HCC dương tính với HBsAg. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng việc HBV chèn DNA của mình vào hệ gene người bệnh sẽ làm mất tính ổn định của nhiễm sắc thể, hoạt hóa các gene gây ung thư hoặc gây bất hoạt các gene ức chế khối u như TP53. Ngoài ra, các sản phẩm protein của HBV có thể gây rối loạn chu trình tế bào, tạo điều kiện cho sự tiến triển của các tác nhân gây ung thư, đồng thời hoạt hóa các yếu tố phiên mã và promoter của các gene cần thiết cho hoạt động sống của virus [38]. Nhiễm virus viêm gan C mạn tính cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan.
Ở các nước phát triển như Nhật Bản, Ý, Pháp và một số nước thuộc Nam Âu, tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan có tiền sử viêm gan C chiếm đa số [14]. Các nhà 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LuËn v¨n cao häc Lª Lan Ph-¬ng nghiên cứu đã phát hiện ra rằng protein lõi của HCV có thể tác động tới quá trình sinh trưởng tế bào bằng cách kìm hãm hoạt động phiên mã của promoter p53 [38]. Đồng nhiễm HCV và HBV làm tăng nguy cơ mắc ung thư gan từ 2 đến 6 lần so với nhiễm độc lập một loại virus. Aflatoxin là những chất gây ung thư có độc tính cao được hình thành khi thực phẩm và nước bị nhiễm nấm Aspergillus flavus và Aspergillus parasiticus.
Ở các nước đang phát triển thuộc Châu Phi hay một số nơi ở Châu Á, người dân ăn các thực phẩm nhiễm aflatoxin thì nguy cơ mắc ung thư gan cũng tăng. Aflatoxin có thể trực tiếp làm tổn thương gene TP53 gây bất hoạt protein p53. Đồng nhiễm aflatoxin B1 (AFB1) và HBVsẽ gây ra biến đổi p53 ở gốc serine 249. HBV làm hoạt hóa các cytochrome P450 gây bất hoạt quá trình trao đổi AFB1 tạo ra chất gây đột biến là AFB1-8,9-epoxide và các hợp chất chứa oxy có khả năng hoạt động hóa học mạnh làm tế bào mẫn cảm với AFB1 [14].
Ngoài ra, các yếu tố khác như tuổi, giới tính và chủng tộc cũng góp phần làm tăng nguy cơ bị ung thư gan. Nam giới có nguy cơ bị ung thư gan cao hơn nữ giới từ hai đến ba lần. Một số nghiên cứu về nội tiết đã chỉ ra rằng, thụ thể hormone giới tính có biểu hiện thay đổi trong khối u HCC [29]. Kết quả điều tra dân số Mỹ cho thấy những người gốc Châu Á có tỷ lệ ung thư cao nhất, người Mỹ da đen cũng có tỷ lệ mắc ung thư cao hơn so với người da trắng.
Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong năm 2008, số bệnh nhân nam mắc u gan cao gấp 3 lần so với bệnh nhân nữ; số bệnh nhân bị u gan có phản ứng dương tính với HBsAg chiếm 65,9% tổng số bệnh nhân u gan; bệnh nhân u gan trong độ tuổi từ 20 đến 60 tuổi chiếm 73,88%, bệnh nhân u gan thuộc nhóm tuổi dưới 20 và trên 60 tuổi chỉ chiếm 26,12% [tài liệu chưa công bố]. Các giai đoạn của ung thư gan Căn cứ theo Tiêu chuẩn phân kỳ lâm sàng Quốc tế bệnh ung thư (năm 1993), thông qua các chẩn đoán lâm sàng, sử dụng kỹ thuật hình ảnh để xác định kích cỡ khối u nguyên phát và tình trạng bị xâm lấn các mạch máu, các giai đoạn của ung 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LuËn v¨n cao häc Lª Lan Ph-¬ng thư gan được mô tả ở bảng 1 [45, 32]. Ngoài cách phân giai đoạn theo kích thước u, hạch lympho, di căn (Tumor Node Metastasis - TNM), ung thư gan còn được phân loại thành 4 giai đoạn, gồm: giai đoạn I, II, IIIA/B/C và giai đoạn IV [32]. Tiêu chuẩn phân kỳ lâm sàng bệnh ung thư gan [32] Phân loại TNM T N Giai đoạn T1 - Có 1 khối u không xâm lấn đến mạch máu xung quanh.
Giai đoạn I N0 - Không có hạch di căn. T1, N0, M0 M0 - Không có sự di căn tới vùng xa. T2 - Một khối u đã xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối u Giai đoạn II trên một lá gan, đường kính u T2, N0, M0 không quá 5cm. T3 - Có nhiều khối u đường kính lớn hơn 5cm hoặc một Giai đoạn IIIA khối u xâm lấn đến tĩnh mạch T3, N0, M0 cửa hoặc phân nhánh chính của tĩnh mạch cửa gan.
T4 - Một hoặc nhiều khối u Giai đoạn IIIB xâm lấn trực tiếp tới các cơ T4, N0, M0 quan khác hoặc làm thủng phúc Giai đoạn IIIC mạc tạng. T bất kỳ N1 - Có hạch bạch huyết di căn N1, M0 Giai đoạn IV T bất kỳ M1 - Có di căn tới vùng xa N bất kỳ M1 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LuËn v¨n cao häc Lª Lan Ph-¬ng 1. Các phương pháp chẩn đoán ung thư gan Gan được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào biểu mô gan, loại tế bào này có khả năng tái sinh mạnh nhờ phân bào liên tục, do đó, ung thư gan phát triển rất nhanh, kích thước gan có thể tăng gấp đôi sau 4 tháng. Các triệu chứng của HCC thường bộc lộ khi bệnh đã nghiêm trọng và khối u đã lớn, vì vậy, việc phát hiện HCC vào giai đoạn muộn gây khó khăn trong việc điều trị, đây chính là lý do dẫn đến tỷ lệ tử vong do HCC rất cao, chiếm khoảng 70% các trường hợp tử vong do ung thư trên toàn thế giới [14].
Hiện nay, phát hiện HCC chủ yếu dựa vào việc xét nghiệm máu để định lượng alpha fetoprotein (AFP) trong huyết thanh. AFP là một glycoprotein có khối lượng 70kDa, được tổng hợp ở gan và túi noãn hoàng của thai, sau đó được tiết vào huyết thanh ở tuần thứ 13 của thai kỳ. Sau khi sinh, nồng độ AFP trong huyết thanh giảm và ở người bình thường khỏe mạnh chỉ còn 3 - 5ng/ml, rất khó để phát hiện được ở người trưởng thành. AFP có thể được dùng để sàng lọc người có nguy cơ bị ung thư gan cao [39].