Kết quả phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn sau đẻ thường tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn sau sinh thường tại BV Việt Đức. Tìm hiểu phương pháp, hiệu quả và kinh nghiệm điều trị.

• Người hướng dẫn: Ts. Nguyễn Xuân Hùng
• Trường học: Đại học Thiên Kế
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn sau đẻ thường tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật LNMTC Tầng Sinh Môn Sau Sinh

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là tình trạng các tế bào nội mạc tử cung xuất hiện và phát triển bên ngoài tử cung. LNMTC tầng sinh môn là một dạng hiếm gặp, thường xuất hiện sau khâu tầng sinh môn do sinh thường. Các tế bào nội mạc tử cung có thể di chuyển và bám vào vết khâu, gây ra các triệu chứng như đau, sưng, và chảy máu theo chu kỳ kinh nguyệt. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là một trong những cơ sở y tế hàng đầu tại Việt Nam, có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại để thực hiện phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn sau sinh.

1.1. Dấu Hiệu Nhận Biết Lạc Nội Mạc Tử Cung Tầng Sinh Môn

Các dấu hiệu bao gồm đau theo chu kỳ kinh nguyệt tại vết mổ tầng sinh môn, sưng tấy và có thể sờ thấy khối u nhỏ. Người bệnh có thể cảm thấy khó chịu khi ngồi hoặc đi lại. Một số trường hợp có thể bị chảy máu âm đạo không liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. Đau có thể tăng lên khi quan hệ tình dục. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu này rất quan trọng để được khám và điều trị LNMTC kịp thời.

1.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán LNMTC Tầng Sinh Môn Hiện Nay

Chẩn đoán LNMTC tầng sinh môn thường dựa trên khám lâm sàng, siêu âm, và xét nghiệm tế bào học. Khám lâm sàng giúp bác sĩ đánh giá kích thước, vị trí và tính chất của khối u. Siêu âm có thể giúp xác định rõ hơn vị trí và cấu trúc của khối u. Xét nghiệm tế bào học (sinh thiết) là phương pháp chẩn đoán xác định, giúp phân biệt LNMTC với các bệnh lý khác.

1.3. Tại Sao Nên Chọn Bệnh Viện Việt Đức Để Điều Trị

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là một trong những bệnh viện hàng đầu về ngoại khoa tại Việt Nam. Bệnh viện có đội ngũ bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại và áp dụng các phương pháp điều trị tiên tiến. Bệnh viện cũng có quy trình chăm sóc bệnh nhân chu đáo, giúp người bệnh phục hồi nhanh chóng sau phẫu thuật. Đặc biệt, Trung tâm Phẫu thuật Đại trực tràng – Tầng sinh môn có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật vùng này.

II. Thách Thức Trong Phẫu Thuật Lạc Nội Mạc Tử Cung Tầng Sinh Môn

Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn có thể gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định chính xác vị trí và kích thước của khối lạc nội mạc, tránh tổn thương các cấu trúc xung quanh như thần kinh và mạch máu, và ngăn ngừa tái phát. Việc phẫu thuật cần được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và tay nghề cao. Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, và đau mãn tính.

2.1. Làm Sao Để Giảm Thiểu Nguy Cơ Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng, cần lựa chọn bệnh viện uy tín, bác sĩ có kinh nghiệm, tuân thủ nghiêm ngặt quy trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng và giảm đau sau phẫu thuật cũng rất quan trọng.

2.2. Phòng Ngừa Tái Phát Lạc Nội Mạc Tử Cung Tầng Sinh Môn

Tái phát là một vấn đề đáng lo ngại sau phẫu thuật. Để phòng ngừa tái phát, cần loại bỏ triệt để các tế bào lạc nội mạc tử cung trong quá trình phẫu thuật. Điều trị nội tiết sau phẫu thuật có thể giúp ngăn ngừa sự phát triển của các tế bào lạc nội mạc còn sót lại. Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát.

2.3. Đánh Giá Rủi Ro Khi Phẫu Thuật Cho Bệnh Nhân Có Bệnh Lý Nền

Bệnh nhân có các bệnh lý nền như tim mạch, tiểu đường, hoặc rối loạn đông máu cần được đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Cần phối hợp với các chuyên khoa khác để điều chỉnh các bệnh lý nền trước phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật, cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật LNMTC Tầng Sinh Môn Hiện Đại Nhất

Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, phẫu thuật laser, và phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp truyền thống, nhưng có thể gây đau và để lại sẹo. Phẫu thuật laser có thể giúp giảm đau và sẹo, nhưng có thể không loại bỏ triệt để các tế bào lạc nội mạc. Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn, giúp giảm đau, sẹo và thời gian phục hồi.

3.1. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Lạc Nội Mạc Tử Cung

Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở, bao gồm ít xâm lấn, giảm đau, giảm sẹo, thời gian phục hồi nhanh hơn và ít nguy cơ biến chứng. Phẫu thuật nội soi cho phép bác sĩ quan sát rõ hơn các cấu trúc bên trong, giúp loại bỏ triệt để các tế bào lạc nội mạc tử cung.

3.2. Phẫu Thuật Cắt Bỏ LNMTC Tầng Sinh Môn Truyền Thống

Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp truyền thống để điều trị LNMTC tầng sinh môn. Bác sĩ sẽ rạch da và mô dưới da để tiếp cận khối lạc nội mạc tử cung và cắt bỏ nó. Phương pháp này có thể hiệu quả trong việc loại bỏ khối lạc nội mạc tử cung, nhưng có thể gây đau, sẹo lớn và thời gian phục hồi lâu hơn so với các phương pháp hiện đại.

3.3. Công Nghệ Laser Trong Điều Trị Lạc Nội Mạc Tử Cung Tầng Sinh Môn

Sử dụng laser để loại bỏ các tế bào LNMTC. Ưu điểm: ít xâm lấn, ít chảy máu và giảm đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần thận trọng để tránh tổn thương các mô lân cận. Đảm bảo trang thiết bị laser hiện đại và bác sĩ có kinh nghiệm sử dụng.

IV. Kết Quả Phẫu Thuật LNMTC Tầng Sinh Môn Tại Bệnh Viện Việt Đức

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã thực hiện thành công nhiều ca phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn, mang lại kết quả tốt cho người bệnh. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ thành công của phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn tại Bệnh viện Việt Đức là trên 90%. Người bệnh giảm đau, cải thiện chất lượng cuộc sống và ít tái phát.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Phẫu Thuật Và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kích thước và vị trí của khối lạc nội mạc, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, và tình trạng sức khỏe của người bệnh. Để đạt được kết quả tốt nhất, cần lựa chọn bệnh viện uy tín và tuân thủ nghiêm ngặt quy trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu.

4.2. Đánh Giá Mức Độ Hài Lòng Của Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật

Nhiều bệnh nhân sau khi phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn tại Bệnh viện Việt Đức bày tỏ sự hài lòng với kết quả điều trị. Bệnh nhân giảm đau, cải thiện chất lượng cuộc sống và có thể trở lại các hoạt động bình thường. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả điều trị có thể khác nhau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

4.3. Thời Gian Phục Hồi Trung Bình Sau Phẫu Thuật Là Bao Lâu

Thời gian phục hồi sau phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn có thể khác nhau tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của người bệnh. Thông thường, thời gian phục hồi là từ 2 đến 4 tuần. Trong thời gian này, người bệnh cần nghỉ ngơi đầy đủ, tránh các hoạt động gắng sức và tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ.

V. Chi Phí Phẫu Thuật Lạc Nội Mạc Tử Cung Tầng Sinh Môn Tại Việt Đức

Chi phí phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm phương pháp phẫu thuật, thời gian nằm viện, và các chi phí phát sinh khác. Người bệnh nên liên hệ trực tiếp với bệnh viện để được tư vấn và báo giá chi tiết.

5.1. Các Khoản Chi Phí Cần Chuẩn Bị Cho Ca Phẫu Thuật

Các khoản chi phí bao gồm chi phí phẫu thuật, chi phí khám bệnh, chi phí xét nghiệm, chi phí thuốc men, chi phí giường bệnh, và các chi phí phát sinh khác. Người bệnh nên chuẩn bị đầy đủ các khoản chi phí này trước khi phẫu thuật để tránh các bất ngờ.

5.2. So Sánh Chi Phí Với Các Bệnh Viện Khác Tại Hà Nội

Chi phí phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn tại Bệnh viện Việt Đức có thể cao hơn so với một số bệnh viện khác tại Hà Nội, nhưng chất lượng dịch vụ và đội ngũ bác sĩ cũng tốt hơn. Người bệnh nên cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố này trước khi quyết định lựa chọn bệnh viện.

5.3. Phẫu Thuật LNMTC Tầng Sinh Môn Có Được BHYT Chi Trả

Theo quy định của Bảo hiểm Y tế Việt Nam, phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn có thể được BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ, tùy thuộc vào mức hưởng BHYT và các quy định khác. Người bệnh nên liên hệ với cơ quan BHYT để được tư vấn chi tiết.

VI. Hướng Dẫn Chăm Sóc Hậu Phẫu Sau Phẫu Thuật LNMTC Tầng Sinh Môn

Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi sau phẫu thuật LNMTC tầng sinh môn. Người bệnh cần tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ về chế độ ăn uống, vận động, và vệ sinh cá nhân. Cần theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng và báo cho bác sĩ nếu có bất kỳ bất thường nào.

6.1. Chế Độ Dinh Dưỡng Sau Phẫu Thuật Để Mau Lành Vết Thương

Nên ăn các thực phẩm giàu protein, vitamin và khoáng chất để giúp vết thương mau lành. Tránh các thực phẩm cay nóng, đồ uống có cồn và chất kích thích. Uống đủ nước để duy trì độ ẩm cho cơ thể.

6.2. Các Bài Tập Phục Hồi Chức Năng Tầng Sinh Môn Sau Phẫu Thuật

Các bài tập Kegel có thể giúp tăng cường sức mạnh của các cơ sàn chậu, giúp kiểm soát tiểu tiện và giảm đau. Tham khảo ý kiến của bác sĩ hoặc chuyên gia vật lý trị liệu để được hướng dẫn cụ thể.

6.3. Lưu Ý Về Vệ Sinh Vết Mổ Để Tránh Nhiễm Trùng Sau Phẫu Thuật

Giữ vết mổ sạch sẽ và khô ráo. Thay băng thường xuyên theo hướng dẫn của bác sĩ. Tránh tắm bồn hoặc ngâm mình trong nước. Sử dụng dung dịch sát khuẩn để vệ sinh vết mổ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn là một biến chứng hiếm gặp nhưng có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ sau sinh thường. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ mắc lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn sau đẻ thường dao động khoảng 0,1-0,5%, tuy nhiên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, số ca phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây. Vấn đề nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn sau đẻ thường nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu là phân tích đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sau phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ năm 2018 đến 2023. Nghiên cứu có phạm vi tập trung tại một bệnh viện tuyến trung ương, nơi tiếp nhận và điều trị các ca bệnh phức tạp về sản phụ khoa.

Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp số liệu thực tiễn, làm cơ sở khoa học cho việc xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ sau sinh. Các chỉ số đánh giá như tỷ lệ tái phát, biến chứng sau mổ và thời gian hồi phục được sử dụng làm metrics quan trọng để đo lường hiệu quả phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về sinh bệnh học của lạc nội mạc tử cung và mô hình điều trị phẫu thuật trong ngoại khoa sản phụ khoa. Lý thuyết sinh bệnh học giải thích cơ chế hình thành lạc nội mạc tử cung do sự di chuyển và phát triển của các tế bào nội mạc tử cung ngoài tử cung, đặc biệt tại tầng sinh môn sau đẻ thường. Mô hình điều trị phẫu thuật tập trung vào việc loại bỏ tổn thương, bảo tồn chức năng sinh sản và giảm thiểu biến chứng.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn
• Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương
• Biến chứng sau mổ
• Tiên lượng điều trị
• Hồi phục chức năng sinh sản

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên 150 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2018 đến 2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tổng số ca phẫu thuật trong giai đoạn nghiên cứu nhằm đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, hình ảnh siêu âm và theo dõi sau phẫu thuật. Phương pháp phân tích dữ liệu sử dụng thống kê mô tả và phân tích đa biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Timeline nghiên cứu kéo dài 6 năm, từ thu thập dữ liệu, phân tích đến tổng hợp kết quả và đề xuất giải pháp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng: Trong số 150 bệnh nhân, 70% có tiền sử đẻ thường lần đầu, 30% có tiền sử đẻ nhiều lần. Tuổi trung bình là 32,5 ± 5,4 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau vùng tầng sinh môn chiếm 85%, chảy máu bất thường chiếm 40%.

2. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt 92%, với 8% bệnh nhân gặp biến chứng như nhiễm trùng vết mổ và tái phát lạc nội mạc tử cung. Thời gian trung bình hồi phục sau mổ là 14 ngày, trong đó 75% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn chức năng sinh sản sau 6 tháng.

3. Yếu tố ảnh hưởng: Phân tích đa biến cho thấy thời gian phát hiện bệnh sớm (trước 6 tháng sau sinh) làm tăng tỷ lệ thành công phẫu thuật lên 15% so với phát hiện muộn. Ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử đẻ nhiều lần có nguy cơ biến chứng cao hơn 10% so với đẻ lần đầu.

4. So sánh với các nghiên cứu khác: Kết quả tương đồng với một số nghiên cứu trong khu vực, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng thấp hơn do áp dụng kỹ thuật phẫu thuật hiện đại và chăm sóc hậu phẫu tốt hơn.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân tỷ lệ thành công cao được giải thích bởi việc áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện đại, giúp loại bỏ tổn thương chính xác và giảm thiểu tổn thương mô lành. Việc phát hiện bệnh sớm giúp can thiệp kịp thời, tránh tiến triển nặng và giảm nguy cơ biến chứng. So với các nghiên cứu trước đây, kết quả này cho thấy sự tiến bộ trong điều trị lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn tại Việt Nam.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ thành công và biến chứng theo từng năm, bảng phân tích các yếu tố ảnh hưởng với giá trị p và OR để minh họa mức độ liên quan. Ý nghĩa của nghiên cứu là cung cấp bằng chứng khoa học cho việc xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sàng lọc và phát hiện sớm: Thực hiện chương trình sàng lọc lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn cho phụ nữ sau đẻ thường trong vòng 6 tháng đầu, nhằm nâng tỷ lệ phát hiện sớm lên ít nhất 80% trong vòng 2 năm tới. Chủ thể thực hiện là các cơ sở y tế tuyến huyện và trung tâm y tế dự phòng.

2. Nâng cao kỹ thuật phẫu thuật: Đào tạo chuyên sâu cho đội ngũ bác sĩ ngoại khoa về kỹ thuật phẫu thuật nội soi và xử lý tổn thương tầng sinh môn, nhằm giảm tỷ lệ biến chứng xuống dưới 5% trong 3 năm tới. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và các bệnh viện tuyến trung ương là đơn vị chủ trì.

3. Chăm sóc hậu phẫu tích cực: Xây dựng quy trình chăm sóc hậu phẫu chuẩn, bao gồm theo dõi sát biến chứng và hỗ trợ phục hồi chức năng sinh sản, mục tiêu giảm thời gian hồi phục trung bình xuống còn 10 ngày trong 2 năm tới. Các khoa sản và ngoại khoa phối hợp thực hiện.

4. Nghiên cứu tiếp tục và cập nhật phác đồ điều trị: Thực hiện các nghiên cứu mở rộng về lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn, cập nhật phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng mới, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tái phát. Các viện nghiên cứu và trường đại học y khoa là chủ thể thực hiện trong 5 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ngoại khoa sản phụ khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn và kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, giúp nâng cao tay nghề và hiệu quả điều trị cho các bác sĩ chuyên ngành.

2. Nhân viên y tế tuyến cơ sở: Thông tin về dấu hiệu nhận biết và tầm quan trọng của phát hiện sớm giúp nhân viên y tế nâng cao năng lực sàng lọc và giới thiệu bệnh nhân kịp thời.

3. Nhà quản lý y tế: Cơ sở khoa học để xây dựng chính sách, chương trình đào tạo và phân bổ nguồn lực hợp lý nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản.

4. Sinh viên và nghiên cứu sinh y khoa: Tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và ứng dụng lý thuyết trong thực tiễn điều trị bệnh lý sản phụ khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn là gì?
   Là tình trạng các tế bào nội mạc tử cung phát triển bất thường tại tầng sinh môn, gây đau, chảy máu và ảnh hưởng chức năng sinh sản. Ví dụ, bệnh nhân sau đẻ thường có thể xuất hiện khối u hoặc đau vùng tầng sinh môn.

2. Phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn có hiệu quả không?
   Theo nghiên cứu, tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt khoảng 92%, giúp giảm triệu chứng và phục hồi chức năng sinh sản cho phần lớn bệnh nhân.

3. Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?
   Phát hiện bệnh sớm và tiền sử đẻ thường là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng và tỷ lệ biến chứng sau mổ.

4. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật là bao lâu?
   Thời gian trung bình hồi phục là khoảng 14 ngày, với 75% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn chức năng sinh sản sau 6 tháng.

5. Làm thế nào để phòng ngừa lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn sau đẻ thường?
   Tăng cường chăm sóc sản phụ sau sinh, phát hiện sớm các triệu chứng bất thường và điều trị kịp thời là các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

Kết luận

• Nghiên cứu đã đánh giá thành công kết quả phẫu thuật lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỷ lệ thành công 92%.
• Phát hiện bệnh sớm và kỹ thuật phẫu thuật hiện đại là yếu tố then chốt nâng cao hiệu quả điều trị.
• Tỷ lệ biến chứng sau mổ được kiểm soát tốt, thời gian hồi phục trung bình 14 ngày.
• Đề xuất các giải pháp nâng cao sàng lọc, đào tạo kỹ thuật và chăm sóc hậu phẫu nhằm cải thiện chất lượng điều trị.
• Khuyến khích tiếp tục nghiên cứu mở rộng và cập nhật phác đồ điều trị trong 5 năm tới để đáp ứng nhu cầu thực tiễn.

Hành động tiếp theo là triển khai các đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng, đồng thời phổ biến kết quả nghiên cứu đến các cơ sở y tế liên quan để áp dụng rộng rãi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG TẦNG SINH MÔN SAU ĐẺ THƯƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHƯ ƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯ ƯỚNG ỨNG DỤNG CÁN BỘ HƯ ƯỚNG DẪN: 1.TS Nguyễn Xuân Hùng 2. Dư ương Trọng Hiền XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH HĐ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN CHẤM LUẬN VĂN Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG TẦNG SINH MÔN SAU ĐẺ THƯƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHƯ ƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯ ƯỚNG ỨNG DỤNG CÁN BỘ HƯ ƯỚNG DẪN: 1.TS Nguyễn Xuân Hùng 2. Dư ương Trọng Hiền XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH HĐ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN CHẤM LUẬN VĂN Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Thầy PGS. Nguyễn Xuân Hùng nguyên Giám đốc Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng – Tầng sinh môn Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và thầy TS.Dương Trọng Hiền Trưởng khoa Cấp cứu bụng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Phó bộ môn Ngọai Trường đại học Y dược- Đại học Quốc gia Hà Nội hai thầy đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn thạc sĩ.

Các anh, chị, em trong Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng – Tầng sinh môn Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình của mình, những người luôn bên cạnh chia sẻ và động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN 1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 012412  6789 6  28   !"#$%&'()*(#+,(-(.@6E8F$2IJK!!!!!!!!!!!!!!!!!!LM 01'1'1$9(6(N68@/=$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LO 01'101$9(,-.0789:;$ <= <>=?@ABC?D E= E>=?@ABC?D <FGDH <FGIJ17K$LM )IN3/9$OP &Q R7#$$S G TUVW78$X G TUVW$Y$X             0123567892 !"#$%&!'!"#()&!*+++++,-./ 01)&!*23,++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,-0/ -45)6$#7!89:;1<!=>7?!?++++++++++++++++++++++++++++++++++++,-0/ @1AB)57!8C1D;,+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,--/ EF6!!GH7!89:;1<1D;,++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,--/ IJ!KL>M9:;1<1D;,+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,-N/ OFPQ$#!RS<T1$#:9:;1<1D;,+++++++++++++++++++++++++++++++++++,-U/ V16!&$#7!89:;1<)W!XY1Z,+++++++++++++++++++++++++,-U/ [16!&$#7!89:;1<)W!XY1\]^,+++++++++++++++++++++,-_/ `1!G22!a>')W<T1,++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,-_/ 1!G29:;1<b5)67!c)>7!,++++++++++++++++++++,-d/ eF!89:;1<1D;(!!Gb2!a>',!fg,++++++++++,-d/ 1M>!h!2!a>'!fg,+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,-i/ ._+,8!P!G22!a!P)WS!j!fA>,Hnop,+++++,-m/ O]c)5$#<T1)>c!cYKLq2!aA>HS!j!f,+++,Nr/ VDB^R#A#S!j!f,+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++,N./  LMNOPQPROSB TJ 0KL$F$%UB V ' 5 4=>?$>&@4W3UBT XJ "&Y=>?$>&@4W3!BH Z[\&&]*&87=>?$>&@&G0 $%!^ DB5 _`4a^ D!4b&c(d$&F&8K_`4efgU^ h61>?$>&G0 $%."A$&*4"#$%&5"$U&"$6)"##"#E"PT&"2B"J"PK!"P,f#"DgB"'("#$70" A$;0"BJ")d0*4"P!"#$%&"A$.*$"BY*"20d"4FB"##"#E5">$U*"BTB"#K*5"+K!"#$L*4"2])"'m"*LB" +,-."BO)"'->"#K*"Z("##"#E"A$#"*$0&G
qr^U*4"*Y*4="4FB"#;"c"#E"s#E"$(*$"DS>5"#E")$t)
KB"PId5"#E"*4F.H6779!67I BC#6O  DE 5@ 74:BC#5.H"##I7#65678669  56786 #7
PQR #ISF56786#J"15 B@T #5/"AU >V69'6 B#769D6"DC7#:@6 B#7#I H
PQR B@SF5 F#%65@ 7"DC7#:@6  B#7B@ H
0


234578789 548 !"#$%&'()*+%*,-'./0/123%4)5/
67874)95
/&'
:;/4)95</='0/

>/0/123%4)?;)@AB)/7;9/;123%4)
CDE8FG4HIGJK4L M$%N'9$%7O%)/PMQ#ARS?T'(*'(%U0'V99$%7O%)/
%W%X%Y/Z9[V/&'[)=/7O%)/QN'9$%S$%%\%])?T%' !'%U0&B9&7^&%)_`_'/'/,N'9$%7O%)/
7a37)N%b& b]7Bc%U0N'9$%S$%%\
d'e)3_'f%&[(;PgQR[])h7)3f7 7^&%)_`_'ij70/S$%N'9$%i7B92)k[+/i7'l)92)i1' 1$'7'(B092)i7B92)&m%7B_c9/!k'i&B092)i)h7)3f7 *,-'(n
M$%N'9$%7O%)/S9N7[(9o7cp,q/1f<r1fsr !+t7B&/1N7)k'?'?pu
0

2343236789   8 7 !"#$%&'()"*+,-.+#567

'8+9&:;<=;4!/9;!>?)@$A: &A;B,+!"C
D
EF
!,->G!HI
?J+K!;'%L+"*MC2'L+&4,K!9 !N#!O+;@0%L:&A;B,+1P!K!+,-;0Q;'%L+"*34;@ 0%L%-9;'L+?J+&4,K!<R!S-+"*$.1
aL_!,;!,U;b;B,+c
!d ;!"G+2ef?L'A!2ef!L[?L@;'4!<SK!L#
2AQ;'Y<gL
&h
%-3;@0%L:&A;B,+?Y!
%L+/-'#0!$A:&A;B,+?L &A!&4,%?Q!&i?!,->)@1
jkd;
;!"l+Z!&m?Q!C&m?Q!\#G;!>+"l0! +[__!S!Z,d)Z;'L+],4;'V!!U0@;!O+;4):+nd,!L <NK!op12!i+;!"l+
)Z,%-K!@!L_!4;!'#<q&4&i :&A)#+_!4;;'>b0.612F-89567!I
287-6!/988F56F8!J,898K5L/3 M61N88 JF8%139NOF5!PO'6O6(Q !/5'(6788%655O8 R9845#=/31N65!% 89H5SF598T5K%U88I
VWXWYWZ[\]^_àbc_b̀d_^ec_fbd_gh_di^jZ k.!!6L!55'!*%N875%6!8 l4=$!2l4=$!*5 !"865;F!*((!*?12l4=$52!"865;F!*((
R!*?#l4=$!*5!"8652!!*58 8!*589!"865' 5277!6L!5527K%U8!7!-m5!B89!67-78!67- !*589;F7((?#l4=$52!"8652!!*58 8n 551!*798'527
7!6L!
5527 %U8Fo5 95p2 qrstu
vwxyz{w|}~z~€I
. 8758''29:';2<8='$8;'-22>52897563'
%?5$563-256 @(565%A@B58;'#$*CD
E;#%F'8G58B58HIJ6(,KLJH.%58#956'#$R*

XYZ[\]^_^\`ab\cd\efg\e[hZi\ijk\blm\nob\Zpq\rob\es\btZi\cuZi\b[vtwxyz C
{
|V5623456}~{
8='$}€{
856256"56}‚{
8ƒ<.1/@<% $2CD#"1/@(E(/@6,F1D=D#"DG0202G@H2IJ2>F1D=<#(=@ 14#KL26M;@3NK'*+,-.&U@VR(#2L$3T@12IR>J"(#@P/6 W5<P902@"RL$6 .Z [8#"K\@02]^]=$(P@0S02@"RL$_DO1KL$</0212"`K' 12"0S02@"RL$>%6aL22V1;$2bD#"1IH2)#]3%<3@ [8#"02@#P2THZ8#"$(P@!"J$(C22PO1c#"@#P2TH(Q$H2dKe6 [8$b"2#RD9$LDX"1;1I> @J102;12'"_$F1K\@_DO1KL$</ 021;02@"RL$6 [.2IR>J"f9$Z+@3NKL21;$2b12IR>J"f9$022/2022PO1 @^#1J112"0S2/20202G@(E@"R2V [g"Q$2L>=$c5$(L"12F@02J123>L$>h_c$(icc_$"12IR_$JP K;_K"fGj +@3N&Gc2_02;1;1Pck]lK'<91=>91$?1"@ 3454m4no pq r223s@DeDNc5@Z.1;$2bck@VRI2 23s@DeDNc5@14#a+6,=$c5@3N1;$2bK'12IR>J"!"J>F1&/ D#"&t@12u"]vDec22P9$02;02Y_DNc5@$C2]\1K'I223s@6 00

2356789 6787878788787!"# 78$%&'(
)*8+*8,7-.7807;/78O0P
QRSRTRUVWXYZ[\]YZ^_Z[àbZcdeZfgYWZhijZYkZ̀lijZcmZjbYnU (8o7-;7$%&'(8p2;/46<87"576J"25/4 2/8G6-6."5-<6-</8AG7677q<7-78<*r*6787</8;"" 5765G7#7sF"+*8t6B//8AG72978u<(;8Av78;u7" 57J"78A9M67<"68(w'671656x7*/8L2:65678/86/
6y</45$%&'(2:6" -86"-<6
8!/4586""<1768! 78;/x7/8Av7716"0/z<7(+/8./01234315067189:1/;71<9:1=>1:?/@1=A/@1B7/01<C/DEFG 3H7I6JKLI67IM NO8 P#L6Q )R7 STH  H! 6U$ I6JKLI67I6Q )R7 STH &RLV8P($O8'WNXI6'+L 6JLY#6Z #R [($O8L!6" +N+66JX')\)"8 ]&6')+PO$]& ^ 6JKL#7$_%$L`$&6 ($O8aRIINb8#$6R6!^cLP686( 6O8 6dL )VL 6'6#( U PeRfLP68d 0g ($O8 L6M$8d 6R\P($O8 `$&h#L)")76L7N( `$& ) K6W 01  w   34568995656565  !"#$%&'(")*+*,-.a72<O>7BtT2Tn23*^2FY"2j7("),j7Q6" .7 89:;<=>?@ABCD<=E9<CFB<<GH<=IJ<KLM<NOP<Q9:;<=>?<RS9<TIMLUV<Q9:;<=>?< RNME9<TIMLW<C>MRN<QH<Q9:;<=>?<RNML9<TIML<XV<GIY<Q?RI<=;Z[=<Q\9]<TI^RN<G_R< Q9:;<=>?<RS9<=9̀=<=>abG<UV<cL;<dIe;<=I;f=]<GIY<Q9:;<=>?<RS9<TIML<TI9<gA<TI^RN< =IJ<dIe;<=I;f=Wh8iZ<XV<dIajRN<dIkd<Q9:;<=>?<GH<I9[;<l;m<RIn=o pqrqstutvwxyvz{|}~  abG<€<‚RN<GkG<=I;\G<N9mP<QL;<=I^RN<=IaƒRN]<=I;\G<=>kRI<=IL9]<R`; TI^RN<Q„<=I<Q9:;<=>?<RS9<TIML<KabG<†<Ub9<GkG<=I;\G<‡>MNˆc=9R]<=;Z<RI9‰R< RIaŠG<Q9JP<G‹L<Q9:;<=>?<RS9<TIML<XV<=Œ<X[<=k9<dIk=<GLM<IMG<TI^RN<Qkd<ŽRNo CIˆM<=kG<N9m<;<@9;<ˆ=<LXQ9:;<=>?<RS9<TIML<GIM<@ABCD<CFB<KLM<NOP< =>kRI<=IL9<KRN<QaƒRN<;\RN<‘PL>UˆXMR’]<=I;\G<GI\RN<d>MNˆc=9R<‘P9“ˆd>9c=MRˆ’< UV<=I;\G<GI‹<UfR<”R•–W—˜™š›œ<gA<=>MRN<RNI9‰R<GŽ;<G‹L<=kG<N9m<QaŠG<Q9:;<=>?< =>abG<dIe;<=I;f=<QJ<N9mP<TGI<=IabG<G‹L<=žR<=IajRN<@ABCD<CFB<UV<N9mP< Kb=<GkG<=>9[;<GIŽRNW< pqrqstŸtvw |¡yvz{|}~ ¢DIY<Q?RI£<8\9<Ub9<=n=<Gm<GkG<TI\9<@ABCD<¤<CFB<=>‰R<R:R<U`=<>EGI< IMG<>kGI<CFB<cL;<Q¥<=IaƒRNW 01  3456789  747959!"#$66%&' 95 (9)*+95,- ./019 *  , 295537495*95(6 79583'0 9295&6:9 5; <7=>6#$66%,- ?09589 +6 >@ 5/ABCDEF0 7964G H 49 5*95 *  9507IJK!:@#@*9,LMN0H<O @95@ H 49 5*95 *  9507>795 5; #$6 6%P !OQ6>9 R95S !@ =T#$66% H5;95&6:UV#9,  3W5*95#@##$6 6%.#,/8+49-02 122'%3464856789:*#64856079-2$7%
;<==>?<@A>BC<DE@FG@HEIECC>@ABJCKL@MNOPQR0S
TUVV9464856 )$04$W82XY75/)+4,-2%UVV6617
57Z)85[2 \]^_`
)-40 9/44 #a)V!V76bc!d7 !d[28e9-!f886"#Zg8de18%


hh i>D@jkl@FG@CmDn@?o@MNOOpR0qT2/r83r8stU8789:* :u961 !f88'v4wxys6Zv4z{{|$U 3&$}~ *2&-U€ %:V2d2/r866"4)+4,-29-6V 2VZ g8d64856789:*:u9% 2X‚U8529b2'ƒV26Zwƒ v4%€Zg8d „T„dU8678 8 #†stU8#‡4 )$04$W8252"882%*VU82#ˆ1‰2‰ 2-.XŠ 6V!V‰%‹996V 2V51Œ!f88#ˆ1‰2‰ 2-725„g875~2%
>@ŽkED@FG@CmDnh?oMNOPNR0
2/r8V!V!  !6" 6V9-64856789:*:u9)/g876Z‰84%:V2d 2/r83r8sw  +61  6V789:*:u9#ˆ 1‰2‰84$U 3&$}~*2&-U€ ' V2wv4wxxz6ZV2ƒv4z{ww%
‘l>D’“Dn@i“@FG@CmDn@?oMNOP”R•–
2/r83r8w|U8789:* :u9$U 3—8˜&$}~* Z™72:582š8e'V2wv4 wxxx6ZV2|v4z{wƒ›h€Zg8dœ72/r8 „„dw|U8648 #5$ :u9
9-#678 8 %:8ˆ582.356)6E FGHIJGHKLHMNOPHQR0156/5016S01TU<V65 5W7XY2565Y5W7XY&<456Z455[\315]1./+/012+,3425+6078+908:9+;<+/=+>?9+@8A+BCAC+6078+DE20+F<+FG/+ 2HC+IG/+9J+/82B+KLMBCNC+,3G2+9O+9042B+P+2QI+RSPT+,?2+9042B+U+2QI+RSRVW XYZ[\]Y^_]`aYbcdY^_eaf g)E20+20h2+/=+>?9+@8A+Ii+DE20+0j/F<+k*MKlW m)E20+20h2+,-./+/012+,342+FG/+2HC+IG/+9J+/82B+KLMn m)E20+20h2+,-./,Co8+9pqk*MKl+KLM+Dr2B+6078+908:9n mst+uv+/=+,w+90i2B+9C2+/03+2B0Cx2+/y8W XYZ[\]Y^_]`aYbz{[Y|}~f g)E20+20h2FG/+2HC+IG/+9J+/82B+;q+9p+>04/>0i2B+€+92B+uC20+Ii2W g)E20+20426078+908:9+,Co8+9pq+k*MKl+KLM+/=+>?9+0.6+;‚C+/4/+6078+ 908:9+>04/+/wN+;ƒ2B+0:8+Ii2W g„?9+@8A+Ii+DE20+0j/+>0i2B+60ACFG/+2HC+IG/+9J+/82BI<+3+2B8†x2+ 20h2+>04/+‡pˆ+0:8+Ii25+46+‰Š+98†?2+)Np903FC25WW‹WDE20+20h2+>0i2B+/=+>?9+@wN+ Ii+DE20+0j/W  ŒŽ ‘’!4“ 87784#7$%& *B0Cx2+/y8+,-./+9C?2+0<20+9GC+)E20+;CE2+s”8+*B0q+•CE9+–y/5+90—C+BCN2+ 9O+9042B+P+2QI+RSPT+,?29042B+U2QI+RSR'n ˜45678™4š™784#7$%& ›œœžœYZ_[Ÿ|YŸYa¡_[\aY^¢]f k<+2B0Cx2+/y8+Ii+9A+0tC+/y8W ›œœ›œY£_eaY¤¥]f l0j2+/¦+I78+908:2+9CE25F§†+I78+93<2+DH+/4/+)*+,w+9Cx8+/0812+F¨N+ /0j2W+f 01  34545689  !"#$%#&'!(#)*+,-!(*$%./ 01234567849:43;<8= >?<@6A4BC8;4B;DE48FG4HIJ8=4KL3;M4 >N=;O48=;6PQM >RLS4HIA48J64T4;6P848SU43VS45P8;48;W8M >X:4KY84968;43E8Z<S4[I\8=4WG4[]E^ 01234567849:4_O4KWG49`8= >a;S64B;234Bbc34B67Q4Bd4eN4_`4;f49J45P8;42845g8=45P8;4284Gh<M4eSE4 =fG4A4B6O849i45P8;j43234Bb6P<43;k8=43J48F8=A4[S<4_l8=4BY8=4968;4Gm8j4[S<4K6n84 Z<S84_o643;<4pq4p68;j4_L4BbC4_7B4b]3;4?Xrj4b:64KE]84[]64B6P8j4B;\64=6S84V45P8;j4 B;\64=6S843s4Bb6P<43;k8=M >?;\64=6S84V45P8;A4K̀4B;\64=6S84pt4Bd4KY84968;43<:643l8=43;E4[784p;64eN4 u<vB4;6P843234Bb6P<43;k8=48;I4[S<4?Xr4;Ew34p;:649I8=B;DE43;<4pq4p68;M >?;\64=6S843s4Bb6P<43;k8=4K̀4B;\64=6S845xB4[Y<4Bd4p;64u<vB4;6P843234Bb6P<4 3;k8=43J48F8=4[784p;64[784p;2GM y4R28;4=CSB@84B;IJ8=A4_L4BbCj4pC3;4B;Io34_`4[28;4=624uWG4Kv843J4B;xB4;z<4 Gm843VS4p;:64{Nr?14?XrM 01234567849:43|8=4;IT8=4Bd y4a;:64Bbn84_7B49}E4?Xr45n84Bb264_L4BbC4~0€;4_`45n84Q;‚64_L4BbC4~ƒ;M >aC3;4B;Io34p;:64K]348|64G]34Bi43<8=4„BC8;4B;DE4GG4_`4KvU43;6O<4 Ko848;vBM >?@84B;IJ8=43J4B;xB48=E`64;z<4Gm843s4;SU4p;m8=4 ?@84B;IJ8=43J4B;xB48=E`64[I†343;6S4K̀G4;S64KE]64K̀4B@84B;IJ8=4uWG4Kv84 _`4B@84B;IJ8=4B;WG48;6‡Gj4BbE8=4[sA4ˆ ?@84B;IJ8=4uWG4Kv843J4B;xB48=E`6A4K̀4p;643J4B;xB4p;m8=43‰848=<Un84 _}8j4BC84;6P<45L4B;SU4[@649E4_o64BC84;6P<43VS432343J4_W84_l8=4BY8=4968;4Gm8M 01 345789 578 58 7875843378  58 58578778755!"#5$5%  78758&5'745789 5433()58*5(+ $*78758&578 58 8)", -5787% ./0/012134563789:3;<3:=>8?:36@A3BC63D8?A3;<32E FGH5IJK8L!78!M7 NOPQR 8J33ST8789*8J37T58U5 -"T8789**558-7VW'7(TX5Y X7Z!5[378\]) QX$])J58M! &5V345789578758)"8&5^_`  aK8L!b588)"8&5% cd85X8J33 33$e5f)K8g5h 8&5$787i 33$7875i 3358h!5+5G8$7875$7(5IG75#  X8M!&5F7(j7(5% N38)5K8L!78!M7% FSH7k!aK8L!78!M7 38\f+I)!4l %O)!38)5QR WI!)m5)nopqrstunv wxS8&5Q)! yxO)!58 zxO)! 85 {xO)!f|fY %Zf}5a Q)!I)!4IZf}5K)()\7) 8Pm~ i€e58G5I58I)!4  01  356789 9 3 3!"#3 $%&'()*+,-.-"B9<C9<D9<3 E5F<92 ;GH IIIIIIIIIIEJ+KL 92M;N9G EOP7<;9<6 QRS92TU92V2S29"2S;1 7>3 EW9GUW9X9YZ1 Y[!99TU\/ ]F 9TU\U\^[ _9NU`8+92 +,9/9Za[5b[ U6K1 !;;MUW9X9/ 3aUW9 `U7_UX9UW 9X9c 56d97 77<<U`U9TU\U\^[U\ e2f3]3U g7_Y ch_iY9TU\^[9@9j33 ch_kYU\7_@l7jmUPj;,l7jmU+1n ;+12X3 ch_kkY@l7jmUP;+1nj;,l7jmU+12X3 ch_kkkY@l7jmUP+1n;+12X3 ^9F7 55kbo5; 5UkU 9UU2p72 q_?rUstU9N;d+,9/97>92TU92qu$0vv0wII I I 01  34578 9  5         !"#! 0 $ 1 0 3%&' ( ) * ( + ,,-./D712?@5A&&6 E5578?@5A935A'F#G@H&I6J K@ 5A5A93L'#85H&85#%555M#5NOB45PBQ5RM#I5 5SHT#QUM#7F4@&HV5AHL93N@5N&Q5W93 5&8'F#=NX15A4@&HV?'6J 5IBBY##Z T?@5A93[ \#4578Q5R1]B^5&&Q8B!Q 53_6+ +++++++++̀aVbcZ#_;de@5N&/+ +++++ fghijkilmniolpqijrstuviwxuliyfzi+ {E80/7#s|3}Z#_O#s|6 {E8/VBVQ933R7~RN5H9;€N#45‚36 {E8D/VBHƒQ7~RN5H9 ;€N#45‚3N?3 R H&56 {E8„/VBQ5R~H&H9;€N#45‚.3543<45=>46450?0@4*9695 ?)8AB5+C6)4<@<544DE#4FDG465H'?)8A4I?.4Q46D4/95N K45564R5468A545OS43 TUVWXYZX[\X]^X[_`aP bcdeE;!.8494*;<45;!fgh6*+4Nii0icjcc bcdeE;!8k4K6#4l4./0123!!%45  6!#$%&'!"7-89-:;3&6!#$%&'!"<=>),?@A!B5 34C4DEFGFHIFJKLI9MJN O$P#'%Q!"(!%R@STU&VWX!"&8#(!-, 6-&8#:')R!"*!-+,-:'2<8Y9!"5Z[@R!"!\* !"Y]3!<Y9"^3A%6TU-X:X2!"(!5_*!&3! !$!&`)R!"R!"38(!<aP<\\*<8Y9!"!"(!<=<@%3@23A %612?P<b!\*--#65 cd/0<Y9"e!2%Q%f&8(!"<=<@%3@2A!A!Bg!" !YA!3@2%6R!"!5      01  345678 3 !"#$%&'()*!"#+,$%&&*-.*/01 213453(67-8"9:!":;!<!"=>%?-#-!@A:-":BCD>-"E"@A-F:G HIH3JKLMKLNOP QRP ST78KUVLWNX5Y78784NZ7K[\ ]^_^_^àbcd̀efgh̀ij̀klem̀jnoèpeqrs̀t̀urnh̀vj̀noèpeqrc̀wj̀xeukc̀nyrpz {|rp`]^_^àbcd̀efgh̀ij̀klem̀jnoèpeqrs̀t̀urnh̀vj̀noèpeqrc̀wj̀xeukc̀nyrpz 3JKLMKLNOP }\78~74 4€74X ‚ƒ774X :„@ **†‡ˆ‡*‰ Š‹ Œ, "@@>Ž"‘!"#’ †““'ˆ&‡*” Š!"# 1Š+!"# "@@>-. 3 456789:7;5<=7>5:7?@7?AB57CDBE7;FBE7GAB57HIB 0 JKL 1 4567GM7;5NO7?5PA7CDBE7;FBE7GAB57HIB 1 QKR 0 S9:7;5<=7>5:7?@;F7?BAEB75GA7B?5TH7GM7;5NO7?5PA7CDBE7 0U 7HIB JQKR  VWBE 0Q 3UU  X YZ[\]V^A_:7>5`BE7>a7BbBE7Ecd7B5Ae:7B5N;7fg789:7;5<=7>5:7?@7?AB57?TH7 GM7;5NO7?5PA7CDBE7Vhi7>5AjH7kQKRlm0Un0Qopqr7>s70n0Qop7t>5AjH7JKLlu fg7>567>s789:7;5<=7>5:7?@7?AB57CDBE7Vhi7Hg7?5IBE7GM7;5NO7?5PA7v=7?w>57 ;5xy>7?5PA7B5z7Cg7>s7{|0Qop7t>5AjH7Qr}~q7GM7;5NO7?5PA7CDBE7Vhi7Hg7 ?5IBE7>s789: €‚ƒ„†‡ˆ!#$‰Š‹!(ŒŽƒ 34454‘\8’“”•–9—X˜7™\8š›œ\žŸ7 ˜\¡Ÿ•9¢£¤¤ 34¥4‘\8’“”•–9—X˜7™\¡Ÿ•9¢£¤¤ ¦§¨©‰Š¨ª#¨!*%#$ '()*+#$ /)012 ,-. «5PA7;^¬B7Cj;7G­=7Vhi7®¬B7;^¯A7C°7;^w7t±²Q³u 1 QKR «5PA7;^¬B7Cj;7G­=7Vhi7®¬B7d5´A7C°7;^w7t}5q 00 µ¶K0 VWBE 0Q 3UU    00

2345789
 !"#$%&' ()*+,-./0010
$2342 )56 $%70819
:;<;<;=>?5@AB>?C9DEF3G>H2I=J=KIL MN5O:;P;=>?5@AB>?C9DEF3G>LQR5OLSTUL VWXYZ[\Z]WX^Z_`aZbcdWefgYheijke ldZmnoYhZpYq
VrZmsZptq
u&'"v2w
/
xx0/
u&'"$y2w
8
z{0{
 |w3&'
"$}
z/
~0~
€$
07
x{{

2345789
‚ƒ
,*„5|w3&'"$}|*5 ''†2  ‡ˆ‰Š‹„5ŒŽ‘4ˆ„5Œ’’ˆ3&'"v2w“”‰Š‹„ 543&'"$y2w|*5345Œ‡•‘
:;<;:;–—˜393™š˜F3G>H2I=JL MN5O:;›œL–—˜393™š˜F3G>H2I=J=KIL žŸcZ_cn Ÿe ldZmnoYhpYqe VrZmsZptqe
¡z{¢¢
x/
/{0{
z{
£
¡0{¢¢
xz
0/00
¤0{¢¢
.# 9F8GHI8 JKL8M8N OKPMQN RSTUVWXUYSTUZ[UT\V] ^1 _`ab cdUefUTSVgUgh\UYiV `j ^kal mnV] 01 `jj o -%p'(qr0stuUZvwxV]UgydUz{\UzwyTUTg|dU}~Zv€V]UzUTU‚uƒtuUZvwxV]UgydU Tg„VUz€VU†‡URˆmm‰UmŠˆUUTgX‹YUŒŽ‘U’ƒtuUZvwxV]UgydUTg„VUz€VU†‡UdU efUTSVgUgh\UYiVUTgX‹YU‚“Ž”Zv•VU‰–m— 9:9:˜:(/™'(%š›œ(A?@(%žš(,-."/0%1 <= > ?@AB CDEFG ?H BIA0 JKFG 0@ LMM  N OPQJRSFGTUVTWXTYZT[Z\J<TJ]\T^RSFGT_D`aT^Dab^Tc=TdeFDTGfeTgFDT DhiFGTcjT^Dk^TFGSlfT^DmTcDnc=T>YZTolTdhpcT^qSTDmFDoqfTcjT^Dk^TFGSlfr 6s569 tuvw #x,"*,y%"z#{./01+234+56+5708+91:;0+4<=+>1?:+91:;9@AB+CDE+9F-08+41G0+5-/0+ HIJKL@KMJ'@ NO08+P*)(*+,-+./01+234+56+5708+91:;0+4<=+>1?:+91:;9+AB+CDE++9F-08+ 41G0+5-/0+QRSEC+E,S@ T$% UVW$"% XYZ "#$% UVW$"% [Z% \]^_` ab c ab defghijklmn o a pc mqgh 00 a 0b R1;0+rs9t@muivwghigxyiz{iz|geih}|i~iz€ghie‚ƒgi„†ie†}i‡eˆ‰ghi‡e|‡igxyi Š‹ghi„eŒgiz‹|gijklmnimli„eŽghif}igei„ei~‘id†‡‡†’id“i”‚wi„ei~‘i d†‡‡†i•i–’—˜™’ikeˆišƒyi›xinœmišxi‡e‚ie‚ƒi„ži~iz€ghie‚ƒgiŸe|iŠ‹ghi „eŒgiz‹|gijklmnimliš}i‡i•i–’––¡i &'('¢'@£¤¥+41¥¦:+5§4+5¥̈2+9©0+91ª«08+4«+91¬9+4<=+­1¤¥+QRSEC+®¯°±²@>1?:+ 91:;9@.H*1267434I456764674 *656>?@44A4BC JKL648M64N,?8M8O4PQ44167449456*67476896 8M:;<9+6QI4R9N6M<N8S6467C54=6758T7M46 4167:;<9+6?641674;<64F<4646416744U 813V)67>W XY"Z#[\]^\#_à#&bc#def#ghi#&bj"Z#ka"#Zà#$lm#no"#dp#&q&#rj#st#̀uvw#&w!&  xyz }~€ ˆ‚‰ €~€ {|yz ‚ƒ„€z ‚ƒ„z }~z †„€‚‡z †„€‚‡z 641674   Š 34567641674 0 0  67      !"#$%&'‹V)676,L648138M64N,Œ8M8O4P?8M4L64:9Q 441674494568964798M:;<9+6QI4RŽ5?@4 67W JM64N,W6‘/’“”0•–Š—˜™ JM8O4PW4‘0’“0”•–—Š˜