ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc là một loại hàng hoá đặc biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người. Việc quyết định lựa chọn thuốc, đường dùng, cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng phụ thuộc vào người thầy thuốc, người trực tiếp thăm khám và chẩn đoán bệnh; bệnh nhân là người thực hiện đầy đủ và đúng theo phác đồ điều trị của thầy thuốc. Để chỉ định sử dùng thuốc cho bệnh nhân an toàn, hợp lý và có hiệu quả, vai trò của người thầy thuốc là hết sức quan trọng. Nó đòi hỏi người thầy thuốc phải có trình độ chuyên môn giỏi, vững vàng và phải có đạo đức nghề nghiệp.
Tuy nhiên trước tác động của cơ chế thị trường việc sử dụng thuốc chưa hiệu quả và không hợp lý đang là vấn đề cần báo động, cùng với sự xuất hiện của hàng loạt các loại thuốc mới và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y - dược tư nhân đã làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng thuốc ngày càng trở nên khó khăn hơn. Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện hiện nay vẫn còn nhiều bất cập, do có nhiều nguồn cung ứng thuốc (doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ phần, doanh nghiệp nước ngoài.) với nhiều hình thức, cách tiếp thị và ưu đãi khác nhau. Chất lượng thuốc đôi khi không được đảm bảo dẫn đến việc xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc diễn ra liên tục thường xuyên. Việc kê đơn thuốc không đúng chỉ định, liều dùng, thời gian dùng, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê tên thuốc với tên biệt dược đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc và gây lãng phí không cần thiết.
Trước thực trạng đó, Bộ trưởng BYT đã ra thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017,quy định về kê đơn trong điều trị ngoại trú, thông tư 23/2011/TT-BYTvề hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh. 1 Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc sử dụng thuốc khám và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện, đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Mỹ Hào tỉnh Hưng Yên năm 2021” được thực hiện với 2 mục tiêu: - Phân tích việc thực hiện qui định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Mỹ Hào tỉnh Hưng Yên năm 2021. - Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế Mỹ Hào tỉnh Hưng Yên năm 2021. Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực hiện quy chế kê đơn hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.1 Một số khái niệm kê đơn thuốc ngoại trú 1.
Khái niệm đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh. Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc [22]. Theo Tổ chức y tế thế giới, đơn thuốc là một hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân của người kê đơn đối với người cấp và bán thuốc theo đơn. Không có quy định chung nào về kê đơn và mỗi quốc gia đều có quy định phù hợp với điều kiện của đất nước mình.
Các quốc gia đều có quy định riêng về thông tin tối thiểu cần thiết cho một đơn thuốc cũng như thuốc cần phải kê đơn, điều kiện của người kê đơn và quy định riêng về kê đơn thuốc gây nghiện.Trong đó, điều quan trọng nhất là đơn thuốc phải rõ ràng, đơn thuốc phải hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc cần dùng. Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa (chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược, đặc biệt liên quan đến thuốc độc, thuốc gây nghiện. Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Để thống nhất quy định kê đơn toàn cầu, Tổ chức Y tế thế giới- WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau: Bảng 1.1: Các chỉ số kê đơn của WHO TT Chỉ số Mục đích Tỷ lệ phần trăm đơn kê có Để đo lường mức độ kê đơn phù hợp 1 kháng sinh phác đồ điều trị và tránh lạm dụng thuốc Tỷ lệ phần trăm đơn kê có Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử 2 thực phẩm chức năng dụng loại thuốc quan trọng, nhưng 3 thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc Số thuốc trung bình trong 3 Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc một đơn Tỷ lệ phần trăm thuốc Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên 4 được kê theo tên generic generic Tỷ lệ phần trăm của các Để đo mức độ thực hành phù hợp với thuốc được kê thuộc danh chính sách thuốc quốc gia, bằng việc thực 5 mục thuốc thiết yếu hoặc hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu danh mục thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát Bảng 1.2: Giá trị khuyến cáo chỉ số kê đơn WHO Giá trị TT Chỉ số tiêu chuẩn 1 Tỷ lệ phần trăm đơn kê kháng sinh 20,0-26,8 2 Tỷ lệ phần trăm đơn kê thuốc tiêm 13,4-24,1 3 Số thuốc trung bình trong một đơn 1,6-1,8 4 Tỷ lệ thuốc được kê tên generic 100,0 5 Tỷ lệ thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu 100,0 Nhằm đưa ra kế hoạch phối hợp để cải thiện tình hình sử dụng thuốc, sử dụng một công cụ được thiết kế sẵn, tổ chức y tế thế giới ở khu vực Đông và Nam Á (WHO/SEAPRO) đã thực hiện các chiến lược khu vực để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý (RUM), cập nhật tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, đề nghị thực hiện phân tích tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở chăm sóc sức khoẻ. Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn [31].
Các chỉ số kê đơn Ngoài ra, trong Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 Quy định về “Tổ chức và hoạt động của HĐT & ĐT trong bệnh viện”, Bộ Y tế đưa ra các chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc như sau: Các chỉ số kê đơn - Số thuốc kê trung bình trong một đơn; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN); - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong Danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc; - Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn; - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh; - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị; - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe; - Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [4]. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trong những năm gần đây 1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới Năm 2011 Tổ chức Y tế thế giới đã nêu lên một số tình hình sử dụng thuốc trên thế giới như sau [22]: 5 1.
Sử dụng thuốc hợp lý là một vấn đề trên toàn thế giới. Có nhiều cách dẫn đến việc sử dụng thuốc chưa hợp lý như bệnh nhân sử dụng quá nhiều thuốc cùng một lúc để điều trị nhiều bệnh. Kê đơn chưa phù hợp với hướng dẫn điều trị có thể gây lãng phí và có hại. Ở các nước đang phát triển, ngân sách y tế quốc gia chi cho thuốc 20%-40% và 10%-20% ở các nước phát triển.
Sự tuân thủ của bệnh nhân đối với chỉ định điều trị là khoảng 50% trên toàn thế giới và thấp hơn ở các nước đang phát triển. 50% tất cả các loại thuốc trên toàn thế giới được kê đơn hoặc bán chưa hợp lý. Thuốc kháng sinh bị lạm dụng dẫn đến sự gia tăng tình trạng kháng kháng sinh là một trong những vẫn đề sử dụng thuốc không hợp lý. Sử dụng thuốc không hợp lý có thể dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đặc biệt ở trẻ em bị nhiễm trùng và các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, tiểu đường; tăng chi phí điều trị cho người bệnh và phản ứng có hại của thuốc, làm mất niềm tin của người bệnh vào hệ thống y tế.
Tổ chức Y tế thế giới ở khu vực Đông và Nam Á (WHO/SEARO) đã thực hiện các chiến lược khu vực để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý (RUM), cập nhật tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, đề nghị thực hiện phân tích tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe nhằm đưa ra kế hoạch phối hợp để cải thiện tình hình sử dụng thuốc, sử dụng một công cụ được thiết kế sẵn. Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn [21]: Bảng 1.3: Giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn. Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn Số thuốc trung bình/đơn 1,6-1,8 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 20,0-20,8 Tỷ lệ thuốc được kê tên chung quốc tế 100,0 6 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh 100,0 mục thuốc thiết yếu Hiện nay tình trạng kê đơn không hợp lý, không an toàn vẫn xảy ra ở nhiều quốc gia và trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên thế giới. Thực trạng kê nhiều thuốc trong một đơn Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm 2014 tại 4 cơ sở y tế về các chỉ số kê đơn cho thấy số thuốc trung bình/đơn cao là 3,53 thuốc trong đó cơ sở 1 là 4,70 thuốc, cơ sở 2 là 2,76 thuốc, cơ sở 3 là 3,20 thuốc, cơ sở 4 là 3,46 thuốc, cao hơn tiêu chuẩn (1,6 -1,8 thuốc) [23].
Thực trạng lạm dụng kháng sinh Nghiên cứu tại 4 cơ sở y tế tại Pakistan, tỉ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh lên tới 90% ở cơ sở 1 và 4, 83,3% ở cơ sở 3, cao hơn rất nhiều so với tiêu chuẩn mà WHO khuyến cao (20,0 - 26,8). Riêng có cơ sở 2 tỉ lệ đơn kê kháng sinh thấp có 16,66% cho thấy được việc lạm dụng kháng sinh rất lớn tại bệnh viện [23].