CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN 1.1 Khái quát về quản lý chi bảo hiểm y tế 1. Khái niệm chi bảo hiểm y tế 1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày một nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ Theo từ điển Bách Khoa Việt Nam (2005): BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Theo khoản 1 Điều 2 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; Nhóm do tự chủ tài chính đóng; Nhóm được tự chủ tài chính hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo 10 hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể: Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do tự chủ tài chính đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng. Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Đối với nhóm do tự chủ tài chính đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở 1.2 Khái niệm chi Bảo hiểm y tế Theo khoản 1, Điều 31 Luật số 46/2014/QH13 thì hoạt động chi BHYT là việc tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đã ký kết trên cơ sở kết quả của hoạt động giám định BHYT.
Theo khoản 6, Điều 2 Luật số 46/2014/QH13 thì “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT”. Như vậy có thể hiểu, hoạt động chi BHYT là việc sử dụng quỹ BHYT để chi trả phần chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT trên cơ sở quyền lợi được hưởng của người bệnh và quy định về danh mục chi trả của quỹ BHYT. Chi bảo hiểm y tế là mức chi trả theo quyền lợi được hưởng của người bệnh trong quá trình khám và điều trị bệnh nội trú, ngoại trú tại các cơ sở khám 11 chữa bệnh, cụ thể: - Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến Bảng 1. 1 Mức hưởng BHYT Quyền lợi STT Đối tượng hưởng hưởng - Trẻ em dưới 6 tuổi - Đối với người có công với cách mạng - Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân - Người thuộc hộ gia đình nghèo - Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã 100% chi - Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh 1 phí khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở chữa bệnh Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” - Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng 95% Chi - Thân nhân người có công cách mạng (Trừ bố, mẹ, 2 phí khám vợ hoặc chồng, con đẻ, người có công nuôi dưỡng chữa bệnh liệt sỹ) - Người thuộc hộ cận nghèo 80% Chi - Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không 3 phí khám thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả NLĐ tham chữa bệnh gia BHYT bắt buộc và tự nguyện) Nguồn: Luật BHYT số 46/2014 - Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như: + Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú theo 12 phạm vi và mức hưởng quy định; + Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định; + Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định; - Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp như sau: Bảng 1. 2 Mức thanh toán BHYT tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT Mức thanh toán Loại hình tối đa cho một đợt khám, chữa Tuyến chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh bệnh (đồng) Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 223.500 Cơ sở y tế tuyến huyện và tương 745.000 đương Nội trú Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương 1.000 Cở sở y tế tuyến trung ươn g và 3.000 tương đương Nguồn: Luật BHYT 2014 1.3 Khái niệm quản lý chi bảo hiểm y tế Quản lý là sự tác động có tổ chức, có hướng đích của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả các nguồn lực, các thời cơ của tổ chức để đạt được các mục tiêu đặt ra trong điều kiện biến động của môi trường. Quản lý là một tác động có hướng đích, xác định được mục tiêu, thể hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý (quản lý, điều khiển) và đối tượng quản lý, đây là mối quan hệ giữa lãnh đạo và bị lãnh đạo, không đồng cấp và có tính bắt buộc. Nó diễn ra trong mọi lĩnh vực hoạt động của con người với nhiều cấp độ, nhiều mối quan hệ khác nhau.
Đối với hoạt động BHYT thì quản lý bao gồm quản lý đối tượng tham gia và thụ hưởng BHYT, quản lý thu BHYT, quản 13 lý chi BHYT và quản lý đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT. Quản lý chi BHYT là sự tác động có tổ chức, có tính pháp lý để điều chỉnh các hoạt động chi BHYT. Sự tác động đó được thể hiện bằng hệ thống pháp luật Nhà nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ số tiền và đảm bảo thời gian theo quy định. Chính sách BHYT ở Việt Nam được giao cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện được quy định tại Nghị định 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 của Chính phủ: “BHXH Việt Nam là cơ quan Nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT theo quy định của pháp luật”.
BHXH Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, tập trung thống nhất từ Trung ương đến địa phương gồm có: Ở Trung ương là BHXH Việt Nam; ở tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương là BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi chung là BHXH tỉnh), trực thuộc BHXH Việt Nam; ở quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh là BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh Thẩm quyền quản lý chi Bảo hiểm y tế Từ năm 1992, khi Hội đồng Bộ trưởng ban hành Điều lệ BHYT thì trách nhiệm và thẩm quyền quản lý chi BHYT thuộc về tổ chức BHYT Việt Nam. Hệ thống của tổ chức BHYT Việt Nam được thành lập từ trung ương đến cấp quận, huyện và được giao thực hiện các nhiệm vụ, bao gồm việc cấp thẻ BHYT cho người tham gia, ký hợp đồng với các cơ sở y tế, chi trả trợ cấp BHYT cho người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh. Từ năm 2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg quyết định chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam, khi đó trách nhiệm, thẩm quyền về quản lý chi BHYT được chuyển giao sang 14 cho tổ chức BHXH. Từ đó cho đến nay, tổ chức BHXH có chức năng thực hiện chế độ, chính sách pháp luật về BHYT đồng thời tổ chức và quản lý việc chi trả BHYT.
Mục tiêu, nguyên tắc của quản lý chi BHYT 1.1 Mục tiêu của quản lý chi BHYT Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quản lý chi BHYT nhằm đảm bảo cho công tác quản lý chi BHYT thu được kết quả tốt nhất.