Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ sức khỏe và ổn định đời sống người dân. Tại huyện Hoài Ân, tỉnh Bình Định, tỷ lệ tham gia BHYT trong giai đoạn 2017-2021 duy trì ở mức cao, đạt khoảng 99-106% dân số bình quân, thể hiện sự quan tâm và hưởng ứng tích cực của cộng đồng đối với chính sách này. Tuy nhiên, công tác quản lý chi BHYT tại địa phương vẫn còn nhiều thách thức, đặc biệt trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh gia tăng nhanh, có nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT. Nghiên cứu nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT tại BHXH huyện Hoài Ân trong giai đoạn 2017-2021, với mục tiêu hệ thống hóa cơ sở lý luận, đánh giá thực trạng, phân tích các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất giải pháp quản lý hiệu quả đến năm 2025. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào hoạt động quản lý chi BHYT tại BHXH huyện Hoài Ân, tỉnh Bình Định, dựa trên số liệu từ các báo cáo chính thức của BHXH địa phương và tỉnh. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, bảo vệ quyền lợi người tham gia và góp phần phát triển bền vững hệ thống BHYT tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng phương pháp luận duy vật biện chứng của Chủ nghĩa Mác - Lênin, kết hợp với các quan điểm, chủ trương của Đảng và pháp luật Nhà nước về BHYT. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm: lý thuyết quản lý công và lý thuyết quản lý tài chính công, nhằm phân tích các hoạt động quản lý chi BHYT trong bối cảnh nhà nước và chính sách xã hội. Mô hình quản lý chi BHYT được xây dựng dựa trên các khái niệm chính: quản lý đối tượng tham gia BHYT, lập và xét duyệt dự toán chi BHYT, quản lý chi thông qua ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, quản lý tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí BHYT, và kiểm tra, kiểm soát chi BHYT. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT được phân thành nhóm chủ quan (tổ chức bộ máy, đội ngũ cán bộ, công nghệ thông tin) và nhóm khách quan (chính sách pháp luật, thay đổi quyền lợi, vật tư y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, công tác điều trị).

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu chính được thu thập từ các báo cáo của BHXH huyện Hoài Ân, BHXH tỉnh Bình Định, các văn bản pháp luật liên quan và tài liệu khoa học chuyên ngành. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ số liệu chi BHYT giai đoạn 2017-2021, với phương pháp chọn mẫu toàn diện nhằm đảm bảo tính đại diện và đầy đủ. Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp thống kê mô tả, so sánh và đánh giá dựa trên các chỉ số như tỷ lệ tham gia BHYT, tốc độ tăng chi phí khám chữa bệnh, tỷ lệ vượt quỹ, số lượt khám chữa bệnh BHYT. Timeline nghiên cứu kéo dài từ năm 2017 đến 2021 cho thực trạng và đề xuất giải pháp đến năm 2025. Các phương pháp bổ trợ gồm tổng hợp tài liệu, phân tích so sánh với các địa phương khác và đánh giá thực tiễn tại BHXH huyện Hoài Ân.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ tham gia BHYT duy trì cao: Tỷ lệ tham gia BHYT tại huyện Hoài Ân trong giai đoạn 2017-2021 dao động từ 99% đến 106% dân số bình quân, vượt kế hoạch giao của BHXH tỉnh Bình Định, cho thấy hiệu quả trong công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT.

  2. Chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng nhanh: Chi phí chi trả cho khám chữa bệnh BHYT tại địa phương tăng với tốc độ báo động, đặc biệt sau khi thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Năm 2021, BHXH huyện đã giám định khoảng 3,5 triệu lượt khám chữa bệnh với tổng chi phí lên tới 1.555 tỷ đồng, gây áp lực lớn lên quỹ BHYT.

  3. Công tác quản lý chi BHYT còn tồn tại hạn chế: Việc lập dự toán chi BHYT chưa hoàn toàn sát với thực tế, công tác giám định và thanh quyết toán còn gặp khó khăn do thủ tục hành chính phức tạp, ứng dụng công nghệ thông tin chưa đồng bộ. Một số cơ sở y tế có dấu hiệu lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men, tăng chỉ định điều trị nội trú nhằm tăng doanh thu.

  4. Kiểm tra, kiểm soát chi BHYT chưa triệt để: Công tác thanh tra, kiểm tra phát hiện một số trường hợp gian lận, giả mạo hồ sơ, trục lợi quỹ BHYT nhưng chưa được xử lý kịp thời và triệt để, ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý quỹ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trên xuất phát từ sự thiếu đồng bộ trong tổ chức bộ máy quản lý, năng lực cán bộ còn hạn chế và hạ tầng công nghệ thông tin chưa đáp ứng yêu cầu. So sánh với kinh nghiệm tại BHXH huyện Đại Lộc (Quảng Nam) và Thành phố Quy Nhơn (Bình Định), việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán BHYT giúp giảm thời gian xử lý, tăng tính minh bạch và hiệu quả quản lý. Việc tăng chi phí khám chữa bệnh cũng phản ánh xu hướng gia tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và sự phát triển dịch vụ y tế, nhưng cũng tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng quỹ BHYT nếu không kiểm soát chặt chẽ. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tăng trưởng chi phí BHYT hàng năm và bảng so sánh tỷ lệ vượt quỹ giữa các năm để minh họa rõ hơn xu hướng và mức độ ảnh hưởng. Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hoàn thiện quy trình quản lý, nâng cao năng lực cán bộ và đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin nhằm bảo đảm quỹ BHYT sử dụng hiệu quả, bền vững.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Hoàn thiện quản lý đối tượng tham gia BHYT: Tăng cường rà soát, cập nhật dữ liệu đối tượng tham gia BHYT, đảm bảo chi đúng, đủ quyền lợi. Thực hiện đồng bộ các biện pháp tuyên truyền, vận động mở rộng đối tượng tham gia, đặc biệt nhóm hộ gia đình và người lao động tự do. Chủ thể thực hiện: BHXH huyện, phối hợp UBND xã, phường. Timeline: 2023-2025.

  2. Nâng cao chất lượng lập và xét duyệt dự toán chi BHYT: Áp dụng phương pháp dự báo dựa trên số liệu thực tế, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí để xây dựng dự toán sát với tình hình thực tế. Chủ thể thực hiện: Phòng kế hoạch tài chính BHXH huyện. Timeline: hàng năm.

  3. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán BHYT: Xây dựng hệ thống giám định điện tử, kết nối dữ liệu giữa cơ sở khám chữa bệnh và BHXH để kiểm soát chặt chẽ chi phí, phát hiện kịp thời các hành vi gian lận. Chủ thể thực hiện: BHXH tỉnh, BHXH huyện. Timeline: 2023-2024.

  4. Tăng cường công tác kiểm tra, kiểm soát và xử lý vi phạm: Thiết lập kế hoạch thanh tra định kỳ và đột xuất, phối hợp với các cơ quan chức năng xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm, bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT. Chủ thể thực hiện: BHXH huyện, Thanh tra Sở Y tế. Timeline: liên tục.

  5. Xây dựng và kiện toàn đội ngũ cán bộ quản lý chi BHYT: Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ, đặc biệt về công nghệ thông tin và giám định y tế. Chủ thể thực hiện: BHXH tỉnh, BHXH huyện. Timeline: 2023-2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý BHXH các cấp: Nghiên cứu giúp nâng cao hiệu quả công tác quản lý chi BHYT, áp dụng các giải pháp thực tiễn phù hợp với đặc thù địa phương.

  2. Nhà hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để hoàn thiện chính sách BHYT, đặc biệt về quản lý quỹ và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh.

  3. Các cơ sở khám chữa bệnh: Hiểu rõ quy trình, nguyên tắc quản lý chi BHYT, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ và tuân thủ quy định pháp luật.

  4. Học viên, nghiên cứu sinh ngành quản lý kinh tế, y tế công cộng: Tài liệu tham khảo hữu ích về quản lý tài chính y tế, chính sách BHYT và các phương pháp nghiên cứu thực tiễn.

Câu hỏi thường gặp

  1. Quản lý chi BHYT là gì và tại sao quan trọng?
    Quản lý chi BHYT là quá trình tổ chức, giám sát việc sử dụng quỹ BHYT để chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng đối tượng, đủ số tiền và đúng thời gian. Việc này đảm bảo quỹ BHYT sử dụng hiệu quả, bảo vệ quyền lợi người tham gia và duy trì sự bền vững của quỹ.

  2. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT tại huyện Hoài Ân?
    Bao gồm nhân tố chủ quan như tổ chức bộ máy, năng lực cán bộ, công nghệ thông tin; và nhân tố khách quan như chính sách pháp luật, thay đổi quyền lợi, vật tư y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật và công tác điều trị.

  3. Làm thế nào để kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT hiệu quả?
    Thông qua việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định, thanh toán, tăng cường kiểm tra, kiểm soát, xử lý nghiêm các hành vi gian lận, đồng thời xây dựng dự toán chi sát thực tế và nâng cao năng lực cán bộ.

  4. Tỷ lệ tham gia BHYT tại huyện Hoài Ân trong giai đoạn 2017-2021 như thế nào?
    Tỷ lệ tham gia duy trì ở mức cao, từ 99% đến 106% dân số bình quân, vượt kế hoạch giao, thể hiện sự thành công trong công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT.

  5. Giải pháp nào được đề xuất để hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT tại BHXH huyện Hoài Ân?
    Bao gồm hoàn thiện quản lý đối tượng, nâng cao chất lượng lập dự toán, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, tăng cường kiểm tra, kiểm soát và xây dựng đội ngũ cán bộ chuyên nghiệp.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chi BHYT, làm rõ các nội dung quản lý chi tại cấp huyện.
  • Thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH huyện Hoài Ân giai đoạn 2017-2021 cho thấy tỷ lệ tham gia cao nhưng chi phí khám chữa bệnh tăng nhanh, tồn tại hạn chế trong quản lý và kiểm soát chi.
  • Các nhân tố chủ quan và khách quan ảnh hưởng đa chiều đến công tác quản lý chi BHYT, đòi hỏi giải pháp toàn diện.
  • Đề xuất các giải pháp trọng tâm gồm hoàn thiện quản lý đối tượng, nâng cao dự toán, ứng dụng CNTT, kiểm tra, kiểm soát và phát triển nguồn nhân lực.
  • Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn quan trọng, góp phần bảo đảm quỹ BHYT sử dụng hiệu quả, bền vững, bảo vệ quyền lợi người tham gia và phát triển hệ thống BHYT địa phương.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất trong giai đoạn 2023-2025, đồng thời tiếp tục theo dõi, đánh giá hiệu quả để điều chỉnh phù hợp.

Call to action: Các cơ quan quản lý BHYT và các bên liên quan cần phối hợp chặt chẽ, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ và nâng cao năng lực quản lý nhằm đảm bảo quỹ BHYT phát huy tối đa vai trò an sinh xã hội.