Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế giữ vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội với mục tiêu bao phủ hơn 85% dân số cả nước theo lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân. Tại thành phố Quy Nhơn, công tác quản lý tài chính quỹ bảo hiểm y tế giai đoạn 2017 - 2019 chịu sức ép rất lớn trong việc cân đối nguồn thu và nguồn chi khám chữa bệnh. Thực tế ghi nhận sự thiếu gắn kết thông tin giữa Bảo hiểm xã hội thành phố Quy Nhơn, Trung tâm Y tế thành phố Quy Nhơn và các đơn vị sử dụng lao động, tạo ra những kẽ hở dẫn đến tình trạng chi sai mục đích và thất thoát ngân quỹ.

Vấn đề cốt lõi của nghiên cứu bắt nguồn từ thực trạng thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn qua nhiều khâu trung gian thủ công, dữ liệu chưa liên thông thời gian thực. Một số cơ sở y tế xuất hiện sai phạm như chỉ định thuốc và xét nghiệm chưa sát với chẩn đoán, chứng từ thiếu chữ ký hoặc không lưu toa thuốc nhưng vẫn gửi quyết toán. Mục tiêu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa lý luận về hệ thống thông tin kế toán trong đơn vị sự nghiệp công lập đặc thù, phân tích toàn diện thực trạng tại Bảo hiểm xã hội thành phố Quy Nhơn, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện nhằm tối ưu hóa công tác quản lý quỹ.

Nghiên cứu được giới hạn trong phạm vi không gian tại Bảo hiểm xã hội thành phố Quy Nhơn, các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc và đối tượng thụ hưởng trên địa bàn tỉnh Bình Định. Dữ liệu khảo sát tập trung vào giai đoạn 2017 - 2019, đi sâu vào chu trình thu kinh phí bảo hiểm y tế và quy trình quyết toán chi phí khám chữa bệnh. Về mặt thực tiễn, luận văn cung cấp căn cứ khoa học giúp tối ưu hiệu suất làm việc của 34 cán bộ viên chức tại đơn vị, trong đó tỷ lệ nhân sự có trình độ đại học và trên đại học đạt 91,18%, góp phần giảm thiểu rủi ro thâm hụt tài chính và nâng cao niềm tin của người dân vào chính sách an sinh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng nền tảng dựa trên mô hình đánh giá chất lượng hệ thống thông tin của DeLone và McLean. Mô hình này chỉ rõ mối quan hệ tương tác giữa chất lượng hệ thống, chất lượng thông tin, mức độ sử dụng và sự hài lòng của người dùng, từ đó tạo ra tác động tích cực đến hiệu quả hoạt động của tổ chức. Đồng thời, nghiên cứu vận dụng lý thuyết cấu thành hệ thống thông tin kế toán của Romney, Steinbart và các học giả trong nước như Trần Thị Song Minh, tiếp cận hệ thống qua 5 yếu tố cốt lõi: con người, công nghệ thông tin, dữ liệu kế toán, quy trình xử lý và hệ thống kiểm soát nội bộ.

Bên cạnh các mô hình trên, nghiên cứu làm rõ các khái niệm chuyên ngành:

  • Đơn vị sự nghiệp công lập: Tổ chức do Nhà nước thành lập nhằm cung cấp dịch vụ công, vận hành theo cơ chế tự chủ tài chính căn cứ Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Luật Viên chức năm 2010.
  • Quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ tài chính công ngoài ngân sách nhà nước, hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập và chia sẻ rủi ro cộng đồng với phương châm lấy số đông bù cho số ít.
  • Hệ thống hoạch định nguồn lực tổng thể: Môi trường tích hợp toàn diện các luồng dữ liệu nghiệp vụ, hỗ trợ kiểm soát tài chính đa chiều.
  • Dữ liệu kế toán sự nghiệp: Yêu cầu chất lượng dữ liệu phải đáp ứng tiêu chuẩn với định nghĩa dữ liệu phải phù hợp cho người sử dụng thông qua tính chính xác, kịp thời, đầy đủ và nhất quán.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm đảm bảo tính chuẩn xác và khách quan. Dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo quyết toán tài chính, hệ thống sổ kế toán chi tiết, văn bản pháp quy của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và hệ thống cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế giai đoạn 2017 - 2019. Dữ liệu sơ cấp được thu thập qua phiếu điều tra và phỏng vấn sâu với cỡ mẫu N = 140 người, bao gồm kế toán trưởng, chuyên viên kế toán, cán bộ công nghệ thông tin và giám định viên y tế tại thành phố Quy Nhơn.

Phương pháp chọn mẫu có chủ đích kết hợp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để tiếp cận đúng nhóm chuyên gia có chuyên môn sâu về giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích định tính kết hợp thống kê mô tả là vì hoạt động quản lý quỹ bảo hiểm y tế mang tính đặc thù cao, đòi hỏi phân tích chi tiết từng mắt xích luân chuyển chứng từ thay vì chỉ xử lý các biến số định lượng đơn thuần. Toàn bộ quá trình thu thập tài liệu, khảo sát thực địa và tổng hợp dữ liệu được tác giả thực hiện có hệ thống theo tiến trình nghiên cứu từ năm 2017 đến cuối năm 2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phát hiện thứ nhất liên quan đến yếu tố nhân lực. Bộ máy Bảo hiểm xã hội thành phố Quy Nhơn được thành lập theo Quyết định số 79QĐ/TC-CB ngày 27/07/1995 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Đến giai đoạn khảo sát, đơn vị có biên chế 34 cán bộ, viên chức với tỷ lệ nữ giới chiếm 82,35%. Trình độ chuyên môn đạt mức cao với 91,18% tốt nghiệp đại học hoặc sau đại học, trung cấp chỉ chiếm 8,82%. Tuy nhiên, khảo sát cho thấy khoảng 30% nhân sự kế toán còn hạn chế về kỹ năng khai thác công nghệ thông tin nâng cao và phân tích dữ liệu chuyên sâu.

Phát hiện thứ hai chỉ ra sự thiếu đồng bộ về hạ tầng công nghệ thông tin và phần mềm nghiệp vụ. Hệ thống phần mềm kế toán, phần mềm quản lý thu và Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế hoạt động theo các phân hệ riêng lẻ. Cơ sở dữ liệu giữa Trung tâm Y tế thành phố Quy Nhơn và cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa được liên thông theo thời gian thực. Việc đối soát số liệu chi phí khám chữa bệnh vẫn phụ thuộc vào việc kết xuất file thủ công, khiến thời gian xử lý hồ sơ kéo dài và tiêu tốn hơn 40% thời gian tác nghiệp của bộ phận giám định.

Phát hiện thứ ba phản ánh các lỗ hổng trong kiểm soát chứng từ và quản lý dữ liệu khám chữa bệnh. Thực tế ghi nhận nhiều hồ sơ quyết toán tại cơ sở khám chữa bệnh có sai sót như chỉ định thuốc và xét nghiệm vượt phác đồ điều trị, thiếu chữ ký người bệnh trên bảng kê chi phí hoặc không tính tiền trên phiếu phát thuốc. Tình trạng bệnh nhân lợi dụng dữ liệu khám chữa bệnh chưa kết nối liên tỉnh để đi khám nhiều lần trong ngày lấy thuốc vẫn diễn ra, gây nguy cơ thâm hụt nguồn quỹ tại địa phương.

Phát hiện thứ tư nằm ở sự phức tạp của quy trình luân chuyển chứng từ. Chu trình thu bảo hiểm y tế từ đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% kinh phí và quy trình quyết toán chi phí khám chữa bệnh phải trải qua nhiều cấp xét duyệt từ cấp quận, huyện (đơn vị dự toán cấp 3) lên cấp tỉnh (đơn vị dự toán cấp 2). Việc thiếu hệ thống mã định danh duy nhất xuyên suốt quá trình đóng và hưởng bảo hiểm y tế làm giảm tính chính xác của các báo cáo kế toán quản trị.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản của các hạn chế trên xuất phát từ cơ chế quản lý phân cấp ngành dọc và sự phát triển chưa đồng bộ giữa phần mềm quản lý bệnh viện tại cơ sở y tế với phần mềm nghiệp vụ ngành bảo hiểm. Nghiên cứu của Huỳnh Thị Hồng Hạnh và Lê Kim Ngọc trước đây chủ yếu tiếp cận kế toán dưới góc độ nội bộ bệnh viện, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Huy Nghị chỉ ra nguy cơ lạm dụng quỹ từ cơ sở y tế. Luận văn này đã phát triển một góc nhìn mới: quản lý quỹ không thể đứng riêng lẻ mà phải xây dựng hệ thống thông tin kế toán đa chiều, kết nối trực tiếp giữa chủ thể quản lý quỹ, cơ sở cung ứng dịch vụ y tế và người thụ hưởng.

Trong phần trình bày kết quả, dữ liệu thực trạng được minh họa trực quan thông qua lưu đồ quy trình thu bảo hiểm y tế ngân sách hỗ trợ, sơ đồ chu chuyển chứng từ quyết toán viện phí và sơ đồ cấu hình máy chủ cơ sở dữ liệu tập trung. Các biểu đồ này mô tả rõ ràng mối quan hệ đa phương và chỉ ra chính xác các điểm nghẽn thông tin cần được xử lý tự động hóa.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Hiện đại hóa hạ tầng mạng và tích hợp phần mềm kế toán: Nâng cấp hệ thống máy chủ cơ sở dữ liệu tập trung, tích hợp liên thông tự động giữa phần mềm kế toán hành chính sự nghiệp với Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Mục tiêu đạt tỷ lệ đối soát dữ liệu tự động 95% trong 12 tháng, do Bộ phận Công nghệ thông tin phối hợp cùng Tổ Kế toán triển khai.
  • Chuẩn hóa quy trình mã hóa dữ liệu đối tượng tham gia: Xây dựng và áp dụng bộ mã định danh điện tử duy nhất cho từng cá nhân tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn, đồng bộ lịch sử đóng - hưởng trên toàn hệ thống. Rút ngắn thời gian thẩm định hồ sơ quyết toán khám chữa bệnh từ 30 ngày xuống dưới 15 ngày làm việc, do Tổ Thu và Cấp sổ thẻ chủ trì thực hiện.
  • Thiết lập hệ thống kiểm soát rủi ro tự động: Lập trình các điểm kiểm soát nội bộ ngay trên giao diện nhập liệu phần mềm để tự động chặn các hồ sơ bệnh án thiếu chữ ký, cảnh báo đơn thuốc sai chẩn đoán và phát hiện các trường hợp khám chữa bệnh trùng lặp trong ngày. Hướng tới mục tiêu triệt tiêu 100% các sai sót cố ý trước quý 2 năm 2021 dưới sự giám sát của Tổ Giám định bảo hiểm y tế.
  • Nâng cao năng lực tin học cho đội ngũ nhân sự: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ năng phân tích cơ sở dữ liệu lớn và an toàn thông tin cho 34 cán bộ, viên chức của đơn vị. Bảo đảm 100% nhân sự kế toán làm chủ các công cụ trích xuất báo cáo tự động trong vòng 6 tháng theo phê duyệt của Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Quy Nhơn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Ban Lãnh đạo và Kế toán viên cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện: Khai thác mô hình tổ chức bộ máy kế toán tập trung và các giải pháp kiểm soát dòng tiền thu - chi quỹ an sinh xã hội tại cơ sở.
  • Cán bộ Quản lý tài chính tại các Bệnh viện và Trung tâm Y tế: Ứng dụng quy trình chuẩn hóa chứng từ thanh quyết toán viện phí, hạn chế tối đa tình trạng bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán do sai phạm hành chính.
  • Chuyên viên Phân tích nghiệp vụ và Phát triển phần mềm kế toán công: Tham khảo kiến trúc liên thông dữ liệu, sơ đồ dòng dữ liệu kế toán và giải pháp kết nối giữa hệ thống thông tin bệnh viện với cơ quan quản lý nhà nước.
  • Giảng viên, Học viên cao học và Nghiên cứu sinh ngành Kế toán - Kiểm toán: Sử dụng công trình làm tài liệu tham khảo chuyên khảo về thiết kế hệ thống thông tin kế toán trong các đơn vị sự nghiệp công lập đặc thù tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao hệ thống thông tin kế toán quỹ bảo hiểm y tế cần kết nối đa chiều thay vì vận hành độc lập trong nội bộ cơ quan bảo hiểm?

Cơ quan Bảo hiểm xã hội không trực tiếp điều trị mà thực hiện thanh toán chi phí qua cơ sở khám chữa bệnh. Trong thực tế, hệ thống độc lập tạo ra độ trễ chứng từ từ 15 đến 30 ngày. Kết nối đa chiều giúp đối soát dữ liệu bệnh nhân thời gian thực, ngăn chặn kịp thời việc trục lợi thuốc và bảo đảm an toàn quỹ tài chính.

Trình độ nhân sự hiện tại tại Bảo hiểm xã hội thành phố Quy Nhơn đáp ứng việc chuyển đổi số hệ thống kế toán ra sao?

Đơn vị sở hữu nguồn nhân lực chất lượng cao với 91,18% cán bộ có bằng đại học và trên đại học. Đây là lợi thế lớn để tiếp thu công nghệ. Tuy nhiên, do kỹ năng quản trị cơ sở dữ liệu chuyên sâu còn hạn chế ở khoảng 30% nhân sự, đơn vị cần đào tạo thực hành bổ sung khi áp dụng phần mềm mới.

Mô hình DeLone và McLean được cụ thể hóa như thế nào trong phân tích thực trạng của luận văn?

Mô hình được dùng để đánh giá 3 biến số: độ ổn định phần mềm kế toán, tính đầy đủ của dữ liệu thu chi bảo hiểm y tế và sự thỏa mãn của 140 cán bộ y tế, bảo hiểm được khảo sát. Kết quả khẳng định chất lượng dữ liệu đầu vào quyết định trực tiếp tới tốc độ duyệt quyết toán viện phí.

Những lỗi sai phạm chứng từ phổ biến nhất tại cơ sở khám chữa bệnh làm chậm tiến độ quyết toán là gì?

Tại Trung tâm Y tế thành phố Quy Nhơn giai đoạn 2017 - 2019, các lỗi điển hình gồm: thiếu chữ ký người bệnh trên bảng kê phát thuốc, chỉ định xét nghiệm chưa khớp mã bệnh ICD và chậm đẩy hồ sơ lên Cổng giám định. Những lỗi này chiếm khoảng 20% tổng số hồ sơ bị tạm giữ chờ giải trình.

Giải pháp sử dụng mã định danh cá nhân duy nhất mang lại lợi ích gì cho kế toán quản trị quỹ?

Mã định danh thống nhất cho phép phần mềm kế toán truy xuất toàn bộ lịch sử khám bệnh và mức hưởng của từng cá nhân. Hệ thống tự động khóa sổ các yêu cầu cấp phát thuốc trùng lặp giữa các bệnh viện, giúp giảm khoảng 10% đến 15% thời gian đối chiếu thủ công cuối kỳ.

Kết luận

  • Luận văn đã hoàn thiện cơ sở lý luận về hệ thống thông tin kế toán trong đơn vị sự nghiệp công lập quản lý quỹ an sinh xã hội ngoài ngân sách.
  • Đánh giá toàn diện thực trạng hệ thống thông tin kế toán quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố Quy Nhơn giai đoạn 2017 - 2019 dựa trên mẫu khảo sát 140 người.
  • Xác định rõ các nguyên nhân gây nghẽn luồng dữ liệu quyết toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm và cơ sở y tế địa phương.
  • Thiết lập 4 nhóm giải pháp đồng bộ về công nghệ thông tin, chuẩn hóa mã định danh, kiểm soát tự động và nâng cao năng lực cho 34 cán bộ đơn vị.
  • Cung cấp mô hình kiến trúc phần mềm và lưu đồ kiểm soát chứng từ chuẩn hóa, sẵn sàng cho việc tích hợp vào hệ thống cơ sở dữ liệu quốc gia.

Đóng góp lớn nhất của công trình là giải quyết bài toán đồng bộ dữ liệu kế toán quỹ bảo hiểm y tế dưới góc nhìn của cơ quan quản lý quỹ thay vì góc nhìn cục bộ của cơ sở điều trị. Theo lộ trình, các giải pháp kỹ thuật cần được triển khai thử nghiệm trong giai đoạn 2021 - 2022 để tiến tới tự động hóa hoàn toàn chu trình quyết toán. Các nhà quản lý tài chính an sinh xã hội và cán bộ kế toán công có thể ứng dụng ngay các phát hiện của luận văn nhằm nâng cao tính minh bạch và hiệu quả quản trị quỹ tại địa phương.