Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội lớn của Đảng và Nhà nước Việt Nam, mang tính nhân đạo, chia sẻ rủi ro cộng đồng nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Nhằm cụ thể hóa mục tiêu này, Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/06/2016 của Thủ tướng Chính phủ đã giao chỉ tiêu phát triển BHYT giai đoạn 2016–2020 đạt trên 90% dân số. Tại địa phương, Thành ủy Rạch Giá đã ban hành Kế hoạch số 58-KH/TU ngày 12/08/2013 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT giai đoạn 2016–2020, đặt mục tiêu bao phủ BHYT đạt trên 90% dân số vào năm 2019, 92% vào năm 2020 và tiến tới BHYT toàn dân trong những năm tiếp theo.

Tính đến tháng 12/2019, tỷ lệ bao phủ BHYT tại thành phố Rạch Giá đạt 88% với 213.995 người tham gia. Mặc dù tỷ lệ này cao hơn mức trung bình chung cả nước thời điểm đó, địa phương vẫn còn khoảng cách 4% (tương đương 9.727 người) để hoàn thành chỉ tiêu Nghị quyết Đảng bộ thành phố nhiệm kỳ 2016–2020 (92%) và còn thiếu 29.181 người để đạt mục tiêu bao phủ toàn dân (100%). Thách thức lớn nằm ở các nhóm đối tượng không được ngân sách nhà nước (NSNN) đóng toàn bộ, bao gồm nhóm do người sử dụng lao động và người lao động cùng đóng, và nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình phải tự chi trả kinh phí đóng. Vấn đề nghiên cứu đặt ra là làm thế nào để gia tăng độ bao phủ, tháo gỡ khó khăn về nhận thức và cơ chế để hoàn thành lộ trình BHYT toàn dân.

Mục tiêu nghiên cứu:

  • Mục tiêu tổng quát: Đánh giá thực trạng về độ bao phủ BHYT tại địa bàn thành phố Rạch Giá, qua đó tìm ra các giải pháp nhằm phát triển BHYT toàn dân.
  • Mục tiêu cụ thể (được đánh số theo văn bản):
    1. Xác định các nhân tố ảnh hưởng đến nâng cao độ bao phủ BHYT.
    2. Phân tích thực trạng BHYT tại địa bàn thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang từ năm 2016 đến năm 2019.
    3. Đề xuất các giải pháp phát triển BHYT toàn dân tại địa bàn thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Thực trạng phát triển BHYT toàn dân tại thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang.
  • Phạm vi không gian: Tập trung tại địa bàn thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang.
  • Phạm vi thời gian: Khai thác và xử lý dữ liệu giai đoạn từ năm 2016 đến năm 2019.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng nền tảng phân tích dựa trên sự kết hợp giữa khung lý thuyết kinh tế - xã hội, các văn bản pháp luật hiện hành và phương pháp nghiên cứu hỗn hợp kết hợp dữ liệu thứ cấp và dữ liệu khảo sát sơ cấp.

Cơ sở lý thuyết và pháp lý

  • Khái niệm và nguyên lý phát triển: Tiếp cận quá trình mở rộng BHYT theo quan điểm triết học về sự vận động từ thấp đến cao, tích lũy về lượng dẫn đến sự biến đổi về chất.
  • Khái niệm độ bao phủ BHYT theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Tiếp cận toàn diện trên 3 phương diện: bao phủ về dân số (độ rộng - tỷ lệ dân số tham gia BHYT), bao phủ gói quyền lợi (độ sâu - danh mục dịch vụ y tế được đảm bảo), và bao phủ về chi phí (mức độ giảm chi trả trực tiếp từ tiền túi của người bệnh).
  • Lý thuyết lựa chọn hợp lý (Rational Choice Theory): Giải thích hành vi cá nhân đưa ra quyết định tham gia BHYT dựa trên sự so sánh giữa chi phí phải bỏ ra và lợi ích nhận được từ dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
  • Lý thuyết nhu cầu: Phân tích nhu cầu chăm sóc sức khỏe là động lực thúc đẩy người dân tham gia BHYT, đặc biệt đối với các nhóm tự nguyện chi trả.
  • Cơ sở pháp lý: Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13; Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị; Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; Quyết định số 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.

Phương pháp nghiên cứu và nguồn dữ liệu

  • Phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp: Kế thừa niên giám thống kê ngành BHXH; các báo cáo tổng kết giai đoạn 2016–2019 của BHXH thành phố Rạch Giá và BHXH tỉnh Kiên Giang; các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước; thông tin từ cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp:
    • Phỏng vấn chuyên gia: Tiến hành phỏng vấn 15 cán bộ quản lý và chuyên gia liên quan, gồm: 01 Lãnh đạo Ủy ban nhân dân thành phố Rạch Giá; 02 Lãnh đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; 10 Lãnh đạo BHXH tỉnh Kiên Giang và BHXH cấp huyện; 02 Lãnh đạo ngành y tế.
    • Điều tra khảo sát bảng hỏi: Thu thập dữ liệu từ 150 đối tượng thông qua phiếu khảo sát có cấu trúc, phân bổ thành 3 nhóm:
      • 50 phiếu: Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (người lao động, người sử dụng lao động).
      • 50 phiếu: Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình (bao gồm cả người đã tham gia và chưa tham gia).
      • 50 phiếu: Đối tượng được NSNN đóng hoặc hỗ trợ một phần mức đóng (hộ cận nghèo, học sinh sinh viên).
  • Phương pháp phân tích, xử lý thông tin: Sử dụng phương pháp thống kê mô tả, so sánh số tuyệt đối và số tương đối, lập bảng biểu tổng hợp và xử lý dữ liệu khảo sát trên phần mềm Microsoft Excel.
  • Phương pháp ma trận SWOT: Tổng hợp các yếu tố điểm mạnh (Strengths), điểm yếu (Weaknesses), cơ hội (Opportunities) và thách thức (Threats) tác động đến công tác phát triển BHYT toàn dân tại thành phố Rạch Giá.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Giới thiệu về cơ quan Bảo hiểm xã hội Kiên Giang

Chương này trình bày cơ cấu tổ chức và chức năng nhiệm vụ của cơ quan bảo hiểm tại địa phương:

  • Lịch sử hình thành BHXH thành phố Rạch Giá: Thành lập năm 1995 theo Quyết định số 24/QĐ-TCCB ngày 17/07/1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, là đơn vị sự nghiệp cấp III đặt trụ sở tại số 76 Nguyễn Trung Trực, TP. Rạch Giá. Cơ quan thực hiện nhiệm vụ tổ chức thu, quản lý và chi trả các chế độ BHXH, BHTN, BHYT trên địa bàn.
  • Tình hình nhân sự BHXH thành phố Rạch Giá: Biên chế gồm 15 nhân sự (02 Ban Giám đốc, 11 cán bộ chuyên môn, 02 lao động hợp đồng). Về trình độ: 09 cử nhân đại học, 03 trung cấp; có 09 đảng viên.
  • Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kiên Giang: Hoạt động theo Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý trực tiếp của BHXH Việt Nam và quản lý hành chính nhà nước của UBND tỉnh Kiên Giang. Cơ cấu bộ máy gồm Ban Giám đốc và 09 phòng chuyên môn nghiệp vụ: Phòng Chế độ BHXH; Phòng Giám định BHYT; Phòng Quản lý thu; Phòng Truyền thông và Phát triển đối tượng; Phòng Cấp sổ, thẻ; Phòng Tổ chức cán bộ; Phòng Kế hoạch - Tài chính; Phòng Thanh tra - Kiểm tra; Phòng Công nghệ thông tin.

Chương 2: Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân tại địa bàn thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang

Chương 2 hệ thống hóa cơ sở lý luận và khung chính sách liên quan:

  • Bản chất và quy định mức đóng, mức hưởng theo Luật BHYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
    • Nhóm NLĐ và NSDLĐ: Đóng 4,5% tiền lương tháng (NSDLĐ đóng 3%, NLĐ đóng 1,5%); mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh (KCB).
    • Nhóm do cơ quan BHXH đóng: Đóng 4,5% tiền lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động; mức hưởng 95%.
    • Nhóm do NSNN đóng: Đóng 4,5% mức lương cơ sở; mức hưởng 100% chi phí KCB.
    • Nhóm được NSNN hỗ trợ: NSNN hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng (đối với hộ cận nghèo, học sinh sinh viên, hộ nông/lâm/ngư nghiệp có mức sống trung bình); mức hưởng 95% (hộ cận nghèo) hoặc 80% (học sinh sinh viên).
    • Nhóm hộ gia đình: Đóng theo mức lương cơ sở với cơ chế giảm trừ lũy tiến: người thứ nhất đóng 100% (4,5% lương cơ sở); người thứ hai đóng 70%; người thứ ba đóng 60%; người thứ tư đóng 50%; từ người thứ năm trở đi đóng 40% mức đóng của người thứ nhất; mức hưởng 80%.
  • Tổng quan nghiên cứu: Tổng thuật các công trình nghiên cứu tiêu biểu trong nước (Nguyễn Văn Tình, 2013; Bùi Thị Thu Hằng, 2014; Phạm Thị Giang, 2016; Hà Thị Thủy Tiên, 2016; Phạm Thị Ly, 2018; Phạm Trường Giang, 2019) và quốc tế (Abel-Smith, 2002; Somanathan et al. - Ngân hàng Thế giới, 2017; Teramoto Minoru et al., 2019).
  • Kinh nghiệm quốc tế: Đúc kết bài học tài trợ ngân sách cho y tế công cộng tại Malaysia và mô hình chương trình "30 Baht" tại Thái Lan giúp hạ tỷ lệ dân số không có BHYT từ 30% năm 2000 xuống còn 5% năm 2003.

Chương 3: Thực trạng phát triển bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang

Chương 3 đi sâu phân tích dữ liệu thực tế tại TP. Rạch Giá giai đoạn 2016–2019:

  • Tình hình bao phủ dân số: Đến tháng 12/2019, độ bao phủ đạt 88% dân số (213.995 người tham gia). Tác giả phân tích chi tiết biến động tăng/giảm theo từng nhóm đối tượng, cơ cấu bao phủ theo đơn vị hành chính xã/phường và theo khối quản lý thu.
  • Hạ tầng phục vụ BHYT: Khảo sát mạng lưới các cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng BHYT, hệ thống đại lý thu BHYT tại xã, phường và cơ chế phối hợp với các cơ quan tài chính trong cấp bù kinh phí hỗ trợ mức đóng.
  • Kết quả khảo sát thực nghiệm:
    • Khảo sát 150 người dân: Phân tích mức độ nhận thức về chính sách BHYT, sự hiểu biết về quy định mức đóng theo hộ gia đình, lý do chưa tham gia (rào cản thu nhập, thủ tục, thông tin), hành vi sử dụng thẻ BHYT và nhu cầu lựa chọn nơi KCB ban đầu.
    • Khảo sát KCB BHYT: Ghi nhận những bất cập còn tồn tại như quá tải tại bệnh viện tuyến tỉnh, thủ tục chuyển tuyến, sự khác biệt trong danh mục dịch vụ/thuốc giữa các tuyến kỹ thuật.
    • Khảo sát 15 cán bộ, chuyên gia: Đánh giá tính đồng bộ của hệ thống văn bản hướng dẫn, sự phối hợp liên ngành giữa BHXH - Y tế - Lao động Thương binh & Xã hội và chính quyền cơ sở.
  • Phân tích ma trận SWOT:
    • Điểm mạnh (S): Hệ thống chính sách BHYT được hoàn thiện; bộ máy BHXH được kiện toàn; mạng lưới đại lý thu phủ khắp các xã/phường.
    • Điểm yếu (W): Công tác tuyên truyền chưa chuyên sâu đến từng nhóm lao động tự do; tình trạng nợ đọng BHYT tại một số doanh nghiệp; chất lượng KCB tuyến cơ sở chưa đồng đều.
    • Cơ hội (O): Sự chỉ đạo quyết liệt từ Nghị quyết của Thành ủy, UBND thành phố; các chính sách hỗ trợ mức đóng của Nhà nước; tiến trình cải cách hành chính và ứng dụng công nghệ thông tin.
    • Thách thức (T): Thu nhập bấp bênh của lao động phi chính thức; biến động giá dịch vụ y tế; tình trạng gia tăng áp lực chi phí lên quỹ BHYT.

Chương 4: Giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang

Tác giả hệ thống hóa các đề xuất thành hai nhóm giải pháp cụ thể:

  • Nhóm giải pháp chiến lược:
    1. Công tác tuyên truyền: Đổi mới hình thức và nội dung truyền thông, hướng trực tiếp vào các nhóm đích (hộ kinh doanh, lao động tự do, hộ nông/ngư nghiệp) để làm rõ quyền lợi và quy định giảm mức đóng khi tham gia cả hộ.
    2. Nâng cao chất lượng KCB và công tác thanh toán giám định: Phối hợp chặt chẽ với ngành y tế cải tiến quy trình KCB, ứng dụng giám định điện tử, bảo đảm quyền lợi người bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT.
    3. Tăng cường thanh tra, kiểm tra, giám sát: Xử lý nghiêm tình trạng trốn đóng, nợ đọng tiền BHYT của các doanh nghiệp và đơn vị sử dụng lao động.
  • Nhóm giải pháp hỗ trợ:
    1. Thực hiện các văn bản chỉ đạo: Duy trì việc đưa chỉ tiêu bao phủ BHYT vào kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội hàng năm của cấp ủy, chính quyền địa phương.
    2. Khai thác và mở rộng đối tượng: Rà soát dữ liệu dân cư để vận động các nhóm tiềm năng, phát huy vai trò của tổ chức hội, đoàn thể và mạng lưới cộng tác viên đại lý thu.
    3. Đẩy mạnh thu BHYT doanh nghiệp: Phối hợp liên ngành đôn đốc thu đúng, thu đủ và giải quyết kịp thời chế độ cho người lao động.
    4. Cải cách hành chính và đào tạo nhân lực: Đơn giản hóa thủ tục cấp/đổi thẻ, ứng dụng phần mềm quản lý và nâng cao đạo đức công vụ của cán bộ BHXH.

Kết quả và đóng góp

Chỉ tiêu nghiên cứu Dữ liệu ghi nhận trong khóa luận
Tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2019 88% dân số thành phố Rạch Giá
Số người tham gia BHYT năm 2019 213.995 người
Khoảng cách so với chỉ tiêu Nghị quyết Đảng bộ (92%) 4% (tương đương 9.727 người)
Khoảng cách để đạt BHYT toàn dân (100%) 29.181 người
Quy mô mẫu khảo sát sơ cấp 15 cán bộ/chuyên gia và 150 người dân thuộc 3 nhóm đối tượng
Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kiên Giang 09 phòng chuyên môn trực thuộc
Nhân sự BHXH TP. Rạch Giá 15 người (02 lãnh đạo, 11 chuyên môn, 02 hợp đồng)

Đóng góp chính của khóa luận:

  • Hệ thống hóa thực trạng bao phủ BHYT tại TP. Rạch Giá qua chuỗi thời gian 2016–2019, định lượng chính xác khoảng cách cần thu hẹp (9.727 người để đạt chỉ tiêu 92% và 29.181 người để đạt 100%).
  • Cung cấp dữ liệu điều tra thực nghiệm phản ánh nhận thức của người dân về cơ chế giảm trừ mức đóng hộ gia đình và những vướng mắc trong công tác KCB BHYT tại địa phương.
  • Đề xuất hệ thống giải pháp gắn kết giữa cơ quan quản lý thu (BHXH TP. Rạch Giá) với chính quyền cơ sở và hệ thống cơ sở y tế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Phạm vi dữ liệu thứ cấp của khóa luận dừng lại ở giai đoạn 2016–2019, chưa phản ánh các biến động kinh tế - xã hội và chính sách y tế giai đoạn sau năm 2020.
    • Quy mô khảo sát sơ cấp dừng ở mức 150 phiếu điều tra và 15 cán bộ quản lý, chủ yếu phân tích thống kê mô tả, chưa xây dựng mô hình kinh tế lượng định lượng mức độ tác động của từng biến số thu nhập hay học vấn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng phạm vi khảo sát ra toàn bộ địa bàn tỉnh Kiên Giang hoặc so sánh giữa các đơn vị hành chính cấp huyện có đặc điểm kinh tế - xã hội khác nhau.
    • Ứng dụng các mô hình hồi quy đa biến (Logit/Probit) với cỡ mẫu lớn hơn để đo lường xác suất tham gia BHYT của hộ gia đình theo mức thu nhập và chi phí y tế thực tế.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng tham khảo: Sinh viên, học viên các ngành Kế toán, Quản trị công, Tài chính công, Bảo hiểm và Y tế công cộng đang thực hiện đề tài tốt nghiệp hoặc nghiên cứu an sinh xã hội cấp địa phương.
  • Nội dung giá trị: Khung phân tích độ bao phủ theo 3 chiều cạnh của WHO, phương pháp thiết kế mẫu khảo sát kết hợp giữa chuyên gia và các nhóm đối tượng thụ hưởng, cấu trúc ma trận SWOT ứng dụng cho cơ quan bảo hiểm cấp huyện/thành phố trực thuộc tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại TP. Rạch Giá năm 2019 đạt bao nhiêu và còn cách mục tiêu đề ra như thế nào?
Tính đến tháng 12/2019, tỷ lệ bao phủ BHYT của thành phố đạt 88% với 213.995 người tham gia. Địa phương còn thiếu 4% (tương đương 9.727 người) để đạt chỉ tiêu 92% theo Kế hoạch số 58-KH/TU của Thành ủy Rạch Giá vào năm 2020, và cần thêm 29.181 người để đạt mục tiêu BHYT toàn dân (100%).

2. Khóa luận đã thực hiện khảo sát sơ cấp với quy mô mẫu như thế nào?
Nghiên cứu khảo sát 15 chuyên gia/lãnh đạo (01 lãnh đạo UBND TP. Rạch Giá, 02 lãnh đạo Phòng LĐ-TB&XH, 10 lãnh đạo BHXH tỉnh/huyện, 02 lãnh đạo ngành y tế) và 150 người dân (gồm 50 người thuộc nhóm BHYT bắt buộc, 50 người thuộc nhóm BHYT hộ gia đình, 50 người thuộc nhóm do NSNN đóng hoặc hỗ trợ mức đóng).

3. Khóa luận sử dụng những cơ sở lý thuyết nào để phân tích hành vi tham gia BHYT?
Khóa luận vận dụng khung khái niệm bao phủ BHYT 3 chiều cạnh của WHO (dân số, gói quyền lợi, chi phí), Lý thuyết lựa chọn hợp lý (Rational Choice Theory) và Lý thuyết nhu cầu nhằm giải thích mức độ sẵn sàng chi trả của các nhóm đối tượng tự nguyện đóng hoặc đóng một phần kinh phí.

4. Quy định giảm trừ mức đóng BHYT theo hộ gia đình được tác giả trích dẫn như thế nào?
Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, mức đóng hộ gia đình được tính theo mức lương cơ sở với tỷ lệ: người thứ nhất đóng 100% (4,5% lương cơ sở); người thứ hai đóng 70%; người thứ ba đóng 60%; người thứ tư đóng 50%; và từ người thứ năm trở đi đóng 40% mức đóng của người thứ nhất.

5. Cơ cấu nhân sự và tổ chức của cơ quan BHXH thành phố Rạch Giá được mô tả ra sao?
BHXH thành phố Rạch Giá được thành lập năm 1995, đặt trụ sở tại số 76 Nguyễn Trung Trực. Cơ quan có 15 nhân sự (02 lãnh đạo Ban Giám đốc, 11 cán bộ chuyên môn, 02 hợp đồng lao động; 09 người có trình độ đại học, 03 người có trình độ trung cấp; 09 đảng viên).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Đại Lợi đã phản ánh toàn diện thực trạng phát triển BHYT toàn dân tại thành phố Rạch Giá giai đoạn 2016–2019, xác định rõ tỷ lệ bao phủ đạt 88% vào năm 2019 cùng khoảng cách cần bù đắp để đạt các chỉ tiêu đề ra. Bằng việc kết hợp phương pháp nghiên cứu tài liệu thứ cấp, khảo sát thực nghiệm 150 đối tượng và 15 chuyên gia, nghiên cứu đã chỉ ra những nút thắt trong nhận thức người dân, thủ tục KCB và cơ chế đóng theo hộ gia đình. Hệ thống giải pháp chiến lược và giải pháp hỗ trợ được đề xuất bám sát thẩm quyền của cơ quan BHXH và chính quyền địa phương, góp phần cung cấp cơ sở thực tiễn cho lộ trình thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn.