Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội trụ cột của Đảng và Nhà nước, giữ vai trò quan trọng trong việc bảo đảm công bằng và giảm thiểu rủi ro tài chính cho người dân khi đau ốm, bệnh tật. Tại huyện Vĩnh Thạnh, tỉnh Bình Định – một địa bàn miền núi được thụ hưởng các chính sách ưu đãi của Nhà nước – tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tính đến ngày 31/12/2020 đã đạt mức xấp xỉ 99% dân số, tương ứng với 32.501 người tham gia. Số lượng lượt khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn duy trì ở mức rất cao, ghi nhận 71.127 lượt vào năm 2017 và chạm đỉnh 73.702 lượt vào năm 2018.

Tuy nhiên, sự gia tăng nhanh chóng về chi phí khám chữa bệnh cùng với việc điều chỉnh giá viện phí theo Thông tư 39/2018/TT-BYT và Thông tư 13/2019/TT-BYT đã gây áp lực rất lớn lên khả năng cân đối quỹ, làm gia tăng nguy cơ bội chi cục bộ. Tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, kéo dài ngày nằm viện và thanh toán sai quy định tại các cơ sở y tế ngày càng tinh vi, trong khi năng lực kiểm soát còn nhiều điểm nghẽn.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn là đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh giai đoạn 2017–2020 trên ba nghiệp vụ chính: thanh toán chi phí với cơ sở khám chữa bệnh, thanh toán trực tiếp cho người bệnh và thanh toán đa tuyến. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ 10 cơ sở y tế được phân cấp quản lý trên địa bàn, gồm 01 Trung tâm Y tế huyện và 09 trạm y tế xã. Ý nghĩa cốt lõi của nghiên cứu là xác lập các giải pháp quản trị chặt chẽ 90% nguồn quỹ dành cho khám chữa bệnh, giảm thiểu tỷ lệ chi phí bị xuất toán xuống dưới mức 1,5%, bảo đảm an toàn quỹ an sinh xã hội và duy trì quyền lợi khám chữa bệnh công bằng cho 100% người dân địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên lý thuyết kiểm soát trong quản lý của Jones và George (2003), xác định kiểm soát là tiến trình có hệ thống nhằm đo lường, giám sát và điều chỉnh mọi hoạt động theo đúng kế hoạch định trước. Khung lý thuyết phân loại kiểm soát thành ba hình thức cơ bản theo tiến trình thời gian: kiểm soát lường trước, kiểm soát hiện hành và kiểm soát phản hồi.

Đồng thời, luận văn vận dụng khung lý thuyết kiểm soát nội bộ nhằm hướng đến ba nhóm mục tiêu trọng tâm: mục tiêu hoạt động (sử dụng hiệu quả và tiết kiệm nguồn lực tài chính), mục tiêu báo cáo (bảo đảm tính trung thực, chuẩn xác và kịp thời của báo cáo tài chính), và mục tiêu tuân thủ (chấp hành nghiêm chỉnh Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn chuyên môn).

Mô hình kiểm soát chi bảo hiểm y tế được cụ thể hóa qua quy trình 5 bước chặt chẽ: xác định mục tiêu kiểm soát, xây dựng tiêu chuẩn định mức, đo lường kết quả thực hiện, so sánh kết quả thực tế với tiêu chuẩn để tìm chênh lệch, và thực hiện các hành động điều chỉnh quản lý. Các khái niệm nền tảng được chuẩn hóa gồm: Quỹ bảo hiểm y tế (với cơ cấu luật định gồm 90% dành cho khám chữa bệnh, 10% dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý bộ máy), Giám định bảo hiểm y tế, Chi thanh toán trực tiếp và Chi thanh toán đa tuyến nội - ngoại tỉnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của luận văn được thu thập từ Hệ thống thông tin Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và hệ thống sổ sách kế toán, báo cáo tài chính của Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh giai đoạn 2017–2020. Dữ liệu bao gồm các bảng kê chi phí mẫu 01/BV, 02/BV, danh sách đề nghị thanh toán mẫu 79a-HD, 80a-HD, biên bản quyết toán mẫu C82-HD và bảng tổng hợp thanh toán đa tuyến mẫu số 88-HD.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao trùm 100% dữ liệu điện tử của hơn 270.000 lượt khám chữa bệnh phát sinh tại 10 cơ sở y tế trong 4 năm. Bên cạnh đó, tác giả sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích 350 hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú có chi phí điều trị gia tăng bất thường hoặc có dấu hiệu nằm viện kéo dài để tiến hành đối chiếu hồ sơ gốc.

Nghiên cứu kết hợp các phương pháp thống kê mô tả, so sánh đối chiếu chuỗi thời gian và giám định chuyên đề hồ sơ bệnh án. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm phát hiện chính xác sự sai lệch giữa chẩn đoán lâm sàng, phác đồ điều trị thực tế với dữ liệu đề nghị quyết toán trên hệ thống điện tử, từ đó lượng hóa mức độ rủi ro thất thoát quỹ. Timeline nghiên cứu được thực hiện đối với toàn bộ dữ liệu phát sinh từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/12/2020 và hoàn thiện tổng hợp phân tích trong năm 2021.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về quy mô lượt khám và chi phí, số lượt người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Vĩnh Thạnh có sự biến động rõ rệt qua từng năm. Năm 2017 ghi nhận 71.127 lượt, năm 2018 tăng 3,62% lên mức 73.702 lượt, năm 2019 giảm 11,36% xuống còn 65.328 lượt. Mặc dù số lượt khám trong năm 2019 và năm 2020 có xu hướng giảm, tổng chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán lại gia tăng do tác động của việc áp dụng đơn giá viện phí mới theo Thông tư 39/2018/TT-BYT.

Thứ hai, công tác giám định điện tử và kiểm soát trực tiếp đã phát hiện và từ chối thanh toán hàng trăm triệu đồng chi phí sai quy định mỗi năm. Các khoản chi phí bị từ chối tập trung vào việc cơ sở y tế áp sai giá dịch vụ kỹ thuật, chỉ định thuốc ngoài danh mục quỹ chi trả, kê khống ngày giường hồi sức tích cực và chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng trùng lặp.

Thứ ba, sự mất cân đối nghiêm trọng về nhân sự kiểm soát. Toàn bộ khối lượng công việc kiểm soát chi tại 01 Trung tâm Y tế huyện và 09 trạm y tế xã chỉ do duy nhất 01 cán bộ giám định chuyên trách đảm nhận. Khối lượng hồ sơ phải xử lý bình quân vượt 65.000 lượt/năm/người, dẫn đến việc giám định hồ sơ bệnh án giấy trực tiếp tại buồng bệnh chỉ đạt tỷ lệ chọn mẫu dưới 5%.

Thứ tư, công tác kiểm soát chi đa tuyến ngoại tỉnh và thanh toán trực tiếp còn tồn tại kẽ hở lớn do độ trễ thông tin. Việc khấu trừ quỹ khám chữa bệnh phụ thuộc vào văn bản thông báo theo chu kỳ quý từ Bảo hiểm xã hội cấp trên, gây khó khăn cho việc quản trị dự toán theo thời gian thực.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Vĩnh Thạnh bắt nguồn từ cả nguyên nhân khách quan và chủ quan. Về mặt khách quan, chính sách thông tuyến và mở rộng danh mục quyền lợi giúp người dân miền núi dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế. Về mặt chủ quan, áp lực tự chủ tài chính đã thúc đẩy cơ sở y tế gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao và kéo dài ngày điều trị nội trú nhằm tối đa hóa nguồn thu viện phí.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được mô hình hóa trực quan qua biểu đồ cột kết hợp đường xu hướng (dạng biểu đồ XY) để phản ánh tương quan giữa số lượt khám chữa bệnh và tổng chi phí quyết toán giai đoạn 2017–2020, đi kèm bảng phân tích cơ cấu chi phí xuất toán theo 4 nhóm chuyên đề trọng điểm: ngày giường bệnh, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ xét nghiệm và danh mục thuốc điều trị.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu trước đây tại các địa bàn miền núi như nghiên cứu của Đỗ Thị Hiền (2019) tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum và nghiên cứu của Trần Thị Hải Yến (2017) tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng những khu vực có tỷ lệ bao phủ trên 95% do Nhà nước hỗ trợ đóng luôn đối mặt với nguy cơ bội chi cao nếu thiếu cơ chế kiểm soát lâm sàng độc lập. Do đó, việc vận dụng chế tài xử phạt vi phạm hành chính theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP với khung phạt từ 200.000 đồng đến 70.000.000 đồng là công cụ bắt buộc để siết chặt kỷ cương quản lý tài chính y tế.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, tự động hóa và nâng cấp quy trình giám định điện tử. Động từ hành động: Chuẩn hóa và cài đặt các bộ lọc quy tắc tự động trên Cổng thông tin Giám định bảo hiểm y tế. Target metric: Giảm thời gian thẩm định và phê duyệt quyết toán quý từ 15 ngày xuống dưới 7 ngày làm việc, nâng tỷ lệ tầm soát lỗi dữ liệu trùng lặp lên mức 100%. Timeline: Hoàn thành trong Quý I/2022. Chủ thể thực hiện: Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định BHYT phối hợp cùng Phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định.

Thứ hai, kiện toàn bộ máy và nâng cao năng lực chuyên môn y dược. Động từ hành động: Tuyển dụng bổ sung và đào tạo kỹ năng giám định bệnh học chuyên sâu cho cán bộ kiểm soát. Target metric: Bổ sung thêm ít nhất 01 biên chế có trình độ bác sĩ hoặc dược sĩ đại học, nâng tỷ lệ kiểm tra bệnh án nội trú trực tiếp tại Trung tâm Y tế huyện từ dưới 5% lên mức tối thiểu 15-20%. Timeline: Thực hiện trong Quý II/2022. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh phối hợp Phòng Tổ chức cán bộ Bảo hiểm xã hội tỉnh.

Thứ ba, thiết lập cơ chế giám định chuyên đề và kiểm tra liên ngành định kỳ. Động từ hành động: Tăng cường thanh tra đột xuất việc chỉ định thuốc giá cao, xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian điều trị thực tế tại buồng bệnh. Target metric: Giữ vững mức cân đối 90% quỹ khám chữa bệnh được giao, giảm tỷ lệ xuất toán sau thanh tra xuống dưới 1% tổng chi. Timeline: Triển khai định kỳ hàng quý từ năm 2022. Chủ thể thực hiện: Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh chủ trì, phối hợp cùng Phòng Y tế và Ủy ban nhân dân huyện.

Thứ tư, áp dụng nghiêm ngặt chế tài xử phạt hành chính và công khai tài chính. Động từ hành động: Xử phạt kiên quyết các hành vi lạm dụng quỹ theo quy định của pháp luật. Target metric: Xử lý dứt điểm 100% trường hợp vi phạm quy định chuyên môn theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP, thu hồi 100% số tiền chi sai về quỹ dự phòng. Timeline: Duy trì liên tục từ Quý I/2022. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh và Tổ Thanh tra - Kiểm tra.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, cán bộ lãnh đạo và giám định viên tại các cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện: Tài liệu cung cấp cẩm nang chi tiết về quy trình kiểm soát 3 nhánh nghiệp vụ, phương pháp đối chiếu biểu mẫu (mẫu 79a-HD, 80a-HD, C82-HD, mẫu 88-HD) và kỹ năng phát hiện sai phạm chi phí y tế tại tuyến cơ sở.

Thứ hai, Ban Giám đốc và phòng Kế hoạch - Tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh: Nắm vững các tiêu chuẩn giám định theo Thông tư 39/2018/TT-BYT và Thông tư 13/2019/TT-BYT, từ đó chuẩn hóa chỉ định y khoa, hoàn thiện hồ sơ bệnh án và hạn chế tối đa nguy cơ bị xuất toán chi phí khi quyết toán định kỳ.

Thứ ba, giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Kế toán, Kiểm toán và Quản lý công: Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị về mô hình kết hợp lý thuyết kiểm soát nội bộ với phân tích định lượng dữ liệu thực tế tại các đơn vị hành chính sự nghiệp công lập ở vùng dân tộc thiểu số và miền núi.

Thứ tư, cơ quan quản lý nhà nước về y tế và an sinh xã hội (Sở Y tế, Ủy ban nhân dân cấp huyện): Cung cấp căn cứ khoa học và thực tiễn để hoạch định chính sách phân bổ nguồn dự toán 90% chi khám chữa bệnh, đồng thời xây dựng quy chế phối hợp liên ngành bảo vệ an toàn nguồn quỹ an sinh xã hội.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân chính dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Vĩnh Thạnh giai đoạn 2017-2020 là gì? Nguyên nhân chủ yếu là do tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt xấp xỉ 99% với 32.501 người tham gia, số lượt khám vượt 73.000 lượt/năm, kết hợp với việc điều chỉnh tăng đơn giá dịch vụ y tế theo Thông tư 39/2018/TT-BYT và tình trạng cơ sở khám chữa bệnh chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật nội trú.

Quy trình kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế gồm những bước cơ bản nào? Quy trình gồm 4 khâu: kiểm soát tiếp đón bệnh nhân đối chiếu thông tin thẻ, kiểm soát chỉ định tại khoa điều trị nội trú, đối chiếu dữ liệu điện tử theo mẫu 79a-HD và 80a-HD, sau đó thẩm định hồ sơ bệnh án mẫu 01/BV, 02/BV để ký biên bản quyết toán mẫu C82-HD cấp phát 90% kinh phí hợp lệ.

Đâu là hạn chế lớn nhất trong tổ chức bộ máy kiểm soát chi tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh? Hạn chế lớn nhất là tình trạng thiếu hụt nhân lực khi chỉ có duy nhất 01 giám định viên chuyên trách phải kiểm soát 10 cơ sở y tế với hơn 65.000 lượt hồ sơ mỗi năm, trong khi năng lực chuyên sâu về dược lâm sàng và bệnh học còn hạn chế.

Nghị định 117/2020/NĐ-CP có vai trò gì trong việc phòng chống trục lợi quỹ bảo hiểm y tế? Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định mức xử phạt vi phạm hành chính từ 200.000 đồng đến 70.000.000 đồng đối với các hành vi kê khống ngày giường bệnh, áp sai giá thuốc và lập hồ sơ bệnh án giả mạo, tạo chế tài pháp lý nghiêm khắc giúp thu hồi 100% kinh phí chi sai về quỹ.

Luận văn đề xuất giải pháp nào để kiểm soát chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh? Luận văn đề xuất kết nối dữ liệu giám định thời gian thực trên toàn quốc, rút ngắn chu kỳ gửi thông báo mẫu 88-HD từ hàng quý sang hàng tháng và tổ chức xác minh thực tế tại nơi cư trú đối với các trường hợp phát sinh chi phí điều trị ngoại tỉnh lớn trên 10 triệu đồng.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại một địa bàn huyện miền núi có tỷ lệ bao phủ đạt gần 99% dân số với 32.501 người tham gia.
  • Đề tài lượng hóa chi tiết diễn biến số lượt khám chữa bệnh từ 71.127 lượt năm 2017 lên 73.702 lượt năm 2018 và 65.328 lượt năm 2019, chỉ rõ các khoản mục chi phí bị xuất toán do áp sai giá và chỉ định trùng lặp.
  • Nghiên cứu nhận diện chính xác điểm nghẽn then chốt về áp lực định biên nhân sự khi 01 giám định viên phải phụ trách kiểm soát 10 cơ sở y tế trên toàn huyện.
  • Đóng góp hệ thống 4 nhóm giải pháp khả thi gồm tự động hóa giám định dữ liệu, bổ sung nhân sự y dược, tăng cường thanh tra chuyên đề và áp dụng chế tài xử phạt theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP nhằm bảo toàn 90% nguồn quỹ chi khám chữa bệnh.
  • Xác lập lộ trình triển khai cụ thể giai đoạn 2022–2025 nhằm kéo giảm tỷ lệ xuất toán xuống dưới 1% tổng chi, hướng tới mục tiêu phát triển bền vững chính sách bảo hiểm y tế toàn dân và bảo đảm an sinh xã hội tại địa phương.