phần mở đầu và phần kết luận, luận văn đƣợc kết cấu thành 03 chƣơng, bao gồm: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT tại cơ quan BHXH Chƣơng 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh. Chƣơng 3: Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.
Khái quát về hệ thống kiểm soát 1. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý Kiểm soát là quá trình mà cơ quan chức năng giám sát và điều tiết tính hiệu quả trong hoạt động của một tổ chức hay cá nhân. Kiểm soát cũng có nghĩa là giữ cho hoạt động của tổ chức, cá nhân theo đúng định hƣớng và dự kiến các sự kiện có thể xảy ra (Theo Jones và George, 2003). Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt đƣợc với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt đƣợc mục tiêu định trƣớc.
Trong mọi trƣờng hợp, để đảm bảo hiệu quả cho mọi hoạt động của mình, mỗi đơn vị đều phải kiểm tra các hoạt động trong tất cả các khâu, rà soát các tiềm năng, xem xét các dự báo, đối chiếu với các thông tin đã thực hiện để đánh giá mức độ hiệu quả mang lại, công việc kiểm tra, rà soát đó đƣợc gọi là kiểm soát. Nhƣ vậy, có thể hiểu kiểm soát là hoạt động đƣợc gắn liền với quản lý, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát, kiểm soát đƣợc xem là một chức năng của quản lý. Mục tiêu Mỗi một đơn vị đều có các mục tiêu kiểm soát cần đạt đƣợc để từ đó vạch ra kế hoạch, chiến lƣợc mà đơn vị cần thực hiện, đó có thể là mục tiêu chung cho toàn đơn vị hay là mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động hoặc từng bộ phận trong đơn vị cần thực hiện. 7 Có thể chia các mục tiêu kiểm soát của đơn vị cần thiết lập thành 3 nhóm nhƣ sau: - Nhóm mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của các hoạt động của cơ quan tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực, lập dự toán của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị, tổ chức cung cấp. Mục tiêu này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị, tổ chức. - Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị, tổ chức.
Phân loại kiểm soát Căn cứ vào thời điểm thực hiện, kiểm soát đƣợc chia thành 3 loại: - Kiểm soát lƣờng trƣớc (kiểm soát trƣớc khi thực hiện): Bằng cách tiên liệu các vấn đề có thể phát sinh để tìm cách ngăn ngừa trƣớc. Tác dụng của kiểm soát lƣờng trƣớc sẽ giúp cho đơn vị chủ động đối phó với những bất trắc trong tƣơng lai và chủ động tránh sai lầm ngay từ đầu. Đây là hình thức kiểm soát ít tốn kém nhất. - Kiểm soát hiện hành (kiểm soát trong khi thực hiện ): Bằng cách giám sát trực tiếp ngay trong khi thực hiện, nắm bắt những lệch lạc và đƣa ra những biện pháp tháo gỡ kịp thời, đảm bảo việc thực hiện kế hoạch.
- Kiểm soát sau khi thực hiện (kiểm soát phản hồi): Đây là loại kiểm soát đƣợc thực hiện sau khi hoạt động đã xảy ra. Mục đích của loại kiểm soát này là nhằm xác định xem kế hoạch có hoàn thành không? Nếu không thì phải tìm hiểu nguyên nhân? Rút ra những bài học kinh nghiệm cho những lần tiếp theo sau. Nhƣợc điểm của loại kiểm soát này là trễ về thời gian. Quy trình kiểm soát Kiểm soát là giai đoạn cuối cùng trong chuỗi các hoạt động của nhà quản trị.
Kiểm soát là cách duy nhất để nhà quản lý biết đƣợc họ có đạt đƣợc mục tiêu của tổ chức đặt ra không, cũng nhƣ lý do tại sao đạt đƣợc mục tiêu hoặc không đạt đƣợc mục tiêu so với tiêu chuẩn mà nhà quản lý đã xây dựng Muốn vậy nhà quản lý cần phải đánh giá, phân tích các nguyên nhân và có điều chỉnh mục tiêu kiểm soát cho phù hợp. Trình tự quy trình kiểm soát đƣợc thể hiện theo Sơ đồ 1.1 Xác định mục tiêu kiểm soát (tổng hợp và chi tiết) Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát Phân tích nguyên nhân chênh Đo lƣờng kết quả thực hiện lệch và điều chỉnh So sánh kết quả với tiêu chuẩn Sai Đánh giá lại kết quả, đƣa ra hành động quản lý tiếp theo (Nguồn: Giáo trình KSNB) Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm soát 1. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và là một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm soát có quan hệ mật thiết với quản lý. 9 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại Sơ đồ 1.2 Lập kế hoạch Đánh giá kiểm soát Ra quyết Tổ chức thực thực hiện kế hoạch định hiện Điều hành hoạt động, kiểm soát (Nguồn: Giáo trình KSNB) Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý 1.
KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 1. Khái niệm và bản chất của Bảo hiểm y tế - Khái niệm về Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này (Điều 2 Luật số: 25/2008/QH12). - Bản chất của Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tƣơng thân tƣơng ái, chia sẻ rủi ro giữa ngƣời khỏe mạnh với ngƣời ốm đau, giữa ngƣời trẻ với ngƣời già, giữa ngƣời có thu nhập cao với ngƣời có thu nhập thấp.
Chính sách BHYT do nhà nƣớc quy định, tổ chức thực hiện và bảo hộ, hình thành nên quỹ tài chính tập trung để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT. Bảo hiểm y tế là một loại hình dịch vụ công, hoạt động phi lợi nhuận lấy hiệu quả 10 xã hội làm mục đích. BHYT hoạt động theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro của một ngƣời cho nhiều ngƣời cùng gánh chịu, tức là lấy số đông bù số ít, đồng thời là quá trình phân phối thu nhập giữa những ngƣời cùng tham gia BHYT theo hƣớng có lợi cho ngƣời gặp rủi ro do ốm đau bệnh tật.2 Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế” (Theo Từ điển bách khoa Việt Nam). - Quỹ BHYT đƣợc phân bổ và sử dụng nhƣ sau: + 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho KCB; + 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.
Từ năm 2016 đến nay, mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế bằng 5% dự toán thu tiền đóng BHYT, đƣợc trích từ khoản 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT. Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế đƣợc sử dụng để đầu tƣ theo các hình thức quy định của Luật bảo hiểm xã hội. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trƣớc Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tƣ của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. - Trƣờng hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng có số thu bảo hiểm y tế dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm, sau khi đƣợc Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc phân bổ theo lộ trình nhƣ sau: 11 + Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phƣơng để sử dụng theo thứ tự ƣu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ KCB cho ngƣời nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tƣợng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phƣơng; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phƣơng tiện vận chuyển ngƣời bệnh ở tuyến huyện.
Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chƣa sử dụng hết về cho địa phƣơng. Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc chuyển về quỹ dự phòng. + Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung. - Trƣờng hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng có số thu bảo hiểm y tế dành cho KCB nhỏ hơn số chi KCB trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.
Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT Thứ nhất là nguồn thƣờng xuyên - Nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng: + Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là ngƣời lao động); + Ngƣời hoạt động không chuyên trách ở xã, phƣờng, thị trấn theo quy định của pháp luật.