CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU VỀ CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI KIÊN GIANG 1.1 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ RẠCH GIÁ TỈNH KIÊN GIANG 1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm xã hội thành phố Rạch Giá BHXH thành phố Rạch Giá được thành lập từ năm 1995 theo Quyết định số 24/QĐ- TCCB ngày 17 tháng 7 năm 1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Là đơn vị hành chính sự nghiệp cấp III trong hệ thống ngành BHXH Việt Nam trực thuộc Chính phủ. Trụ sở tại số 76 Nguyễn Trung Trực- Rạch Giá- Kiên Giang. Chức năng nhiệm vụ chính hiện tại là tổ chức thu, quản lý chi trả các chế độ BHXH-BHTN-BHYT bắt buộc và tự nguyện trên địa bàn thành phố Rạch Giá.
Hàng năm các chỉ tiêu được giao đều hoàn thành đạt và vượt chỉ tiêu. Công tác giải quyết các chế độ chính sách về BHXH-BHTN-BHYT cho các đối tượng được kịp thời , đúng theo quy định. Biên chế BHXH huyện hiện có 15 đồng chí, trong đó: Ban giám đốc 02 đồng chí, 11 cán bộ chuyên môn, 02 lao động họp đồng. Về trình độ chuyên môn 9 đại học và 3 trung cấp, đảng viên 9 đồng chí.
Chức năng nhiệm vụ được giao: Tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT ; bảo hiểm thất nghiệp. Cấp sổ BHXH, thẻ BHYT theo phân cấp; tổ chức thu các khoản đóng BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức và cá nhân; ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật; ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do ủy ban nhân dân xã, giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT ở xã. Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật. Quản lý công chức, viên chức, tài chính và tài sản phân cấp của BHXH VN và BHXH tỉnh.
Thực hiện chế độ báo cáo với BHXH tỉnh và UBND thành phố theo quy định. 6 Với tinh thần trách nhiệm cao, từng viên chức đã không ngừng nỗ lực, phấn đấu hoàn thành các chỉ tiêu nhiệm vụ hàng năm: Tập trung triển khai, đôn đốc việc thu nộp đúng thời gian quy định, thực hiện thu hồi nợ đọng ở các đơn vị sử dụng lao động, đảm bảo thu đúng, thu đủ và tập trung mở rộng đối tượng theo qui định của Luật BHXH, Luật BHYT.2 CHỨC NĂNG VÀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG 1.1 Chức năng Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức thu chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật và quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của Ủy ban nhân dân tỉnh Kiên Giang. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.
Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn theo Quyết định số 1414/QĐ- BHXH ngày 04/10/2016 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.2 Lĩnh vực hoạt động -Quản lý các đối tượng tham gia BHXH; -Thu BHXH; -Chi BHXH; -Xét duyệt hồ sơ hưởng chế độ BHXH; -Cấp sổ BHXH cho người lao động; 7 -Đầu tư và bảo tồn tăng trưởng quỹ BHXH -Trang bị cơ sở vật chất kĩ thuật, hệ thống điện toán công nghệ thông tin chuyên ngành và xây dựng hệ thống trụ sở làm việc cho các cơ sở bảo hiểm xã hội từ trung ương đến địa phương.3 Nhiệm vụ và quyền hạn - Xây dựng, trình Tổng Giám đốc kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt. - Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế. - Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đúng quy định. - Tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định; tổ chức thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của các tổ chức và cá nhân tham gia.
- Thực hiện cơ chế một cửa liên thông trong giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã, thành phố (gọi chung là Bảo hiểm xã hội huyện); thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh; chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện theo quy định. - Thực hiện giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội huyện triển khai thực hiện theo quy định. - Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp không đúng quy định. - Quản lý và sử dụng, hạch toán kế toán các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định.
- Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát việc cung cấp dịch vụ 8 khám, chữa bệnh; bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. - Tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn theo phân cấp của Tổng Giám đốc. - Chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội huyện tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp theo đúng quy định của pháp luật và của Ngành. - Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý những hành vi vi phạm pháp luật.
- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. - Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ tài liệu hành chính, nghiệp vụ và hồ sơ đối tượng tham gia, hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. - Tổ chức nghiên cứu, ứng dụng khoa học; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành Bảo hiểm xã hội tỉnh. - Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn, nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho công chức, viên chức thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh và các tổ chức, cá nhân tham gia thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội ở địa phương, các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. - Có quyền khởi kiện vụ án dân sự đối với các đơn vị nợ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để yêu cầu tòa án bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn. - Đề xuất với Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiến nghị việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; kiến nghị với các cơ quan nhà 9 nước có thẩm quyền thanh tra, điều tra, xử lý các hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. - Tổ chức triển khai hệ thống quản lý chất lượng theo Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2008 vào hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh và chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội huyện triển khai thực hiện theo quy định.
- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ, thủ tục thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế khi người lao động, người sử dụng lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu; cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. - Quản lý công chức, viên chức thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh. - Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định. - Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng Giám đốc giao.4 Cơ cấu tổ chức quản lý cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang Giám Đốc Phó Giám Đốc Phòng Phòng Phòng Phòng Phòng Phòng Phòng Phòng Phòng Chế Giám Quản Truyền cấp Tổ Kế Thanh Công độ định lý thu thông và sổ, thẻ chức hoạch tra - nghệ bảo bảo Phát cán bộ - Tài Kiểm thông hiểm hiểm triển đối chính tra tin xã hội y tế tượng 10 CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN TẠI ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ RẠCH GIÁ TỈNH KIÊN GIANG 2.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BHYT 2.1 Khái niệm về phát triển Phát triển là quá trình vận động tiến lên từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp, từ kém hoàn thiện đến hoàn thiện hơn của một sự vật.