ĐẶT VẤN ĐỀ Sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh đã trở thành thƣờng qui ở nhiều nƣớc trên thế giới. Theo tổ chức Y tế thế giới, dị tật bẩm sinh gặp vào khoảng 1-2 % trẻ đƣợc sinh ra. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng ở Việt Nam, ƣớc tính cứ 100 trẻ sinh ra có trên hai trẻ có các bất thƣờng bẩm sinh. Có bốn loại nguyên nhân gây di tật bẩm sinh đó là: do rối loại vật chất di truyền, do tác nhân môi trƣờng, bất thƣờng cơ thể bố mẹ, do cả môi trƣờng và di truyền.
Trong bốn loại dị tật bẩm sinh này thì dị tật do rối loạn NST là gây hậu quả nặng nề. Những hậu quả này thƣờng là chậm trí tuệ phát triển, đa dị tật hay thậm chí còn chết chu sinh. Các bất thƣờng này làm bệnh nhân có những mặc cảm tự ti khi hoà nhập cộng đồng nhƣng nguyên nhân chính gây ảnh hƣởng nặng nề đến sức khoẻ và đời sống của ngƣời bệnh là các dị tật nội quan và rối loạn chức năng. Vì vậy, những ngƣời mắc các hội chứng này không những để lại hậu quả nặng nề đến sức khỏe và đời sống ngƣời bệnh cũng nhƣ là để lại gánh nặng cho xã hội[14,15,19].
Muốn hạn chế đƣợc điều này cần có sự hỗ trợ của các kỹ thuậnt y học hiện đại, sự phối hợp nhiều chuyên ngành trong y học và trong xã hội cũng nhƣ cần một lƣợng kinh phí lớn [46, 53]. Các phƣơng pháp sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh đã hạn chế sinh ra trẻ dị tật và có ý nghĩa to lớn trong điều trị ở giai đoạn thai. Sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh bắt đầu đƣợc thực hiện từ những năm 1960 chủ yếu dựa trên tuổi mẹ. Những năm gần đây, với những tiến bộ trong y học đặc biệt trong lĩnh vực siêu âm và sự phát hiện các marker trong huyết thanh mẹ, sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh đã đạt đƣợc những thành tựu đáng kể.
Ở một số nƣớc trên thế giới, sàng lọc trƣớc sinh là yêu cầu bắt buộc trong chăm sóc tiền sản [16,18, 20, 23, 40, 60, 61]. Để chẩn đoán trƣớc sinh cần phải lấy tế bào của thai nhƣ chọc ối, sinh thiết tua rau. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có tỷ lệ tai biến nhất định (sảy thai trong chọc ối 0. Vì vậy, sử dụng test sàng lọc qua máu sản phụ để phát hiện thai có 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com nguy cơ dị tật là rất cần thiết.
Hiện nay, test sàng lọc trƣớc sinh phổ biến nhất là triple test, đó là kết hợp kết quả định lƣợng bộ ba chất AFP, HCG và uE3 có trong huyết thanh rồi so sánh với giá trị trung vị của các chất theo từng thai phụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phần mềm Prisca 4.020 để tính nguy cơ dị tật cho thai. Trong phần mềm Prisca, các tác giả đã chuyển đổi nồng độ các chất thu đƣợc sang bội số giá trị trung vị theo tuần thai của quần thể. Giá trị MoM đƣợc hiệu chỉnh theo từng trƣờng hợp cụ thể về cân nặng của mẹ, số lƣợng thai, hình thức thụ thai, bệnh lý tiểu đƣờng của mẹ, tình trạng mẹ hút thuốc hay không.
Từ giá trị MoM tính nguy cơ mắc bệnh của từng thai theo tỷ lệ xác xuất có thể gặp. Vậy nên để thực hiện sàng lọc chính xác cần xác lập giá trị trung vị của các chất theo từng nhóm thai phụ và tuổi của thai nhi, trên một quy trình nhất định. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Xác định giá trị trung vị của AFP, HCG, uE3 ở thai phụ từ tuần thai 15 – 19 để phát hiện sớm thai có nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể”. Mục tiêu của đề tài nghiên cứu: Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu đề tài trên với ba mục tiêu sau: 1.
Xác định giá trị trung vị của AFP, HCG, uE3 trong huyết thanh mẹ tuần thai 15 – 19 bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang trên máy Immulite 2000. Bƣớc đầu ứng dụng xét nghiệm định lƣợng 3 chất AFP, HCG, uF3 ở huyết thanh mẹ trong chẩn đoán sàng lọc trƣớc sinh để phát hiện một số bất thƣờng về nhiễm sắc thể của thai nhi. Đánh giá giá trị của việc ứng dụng trung vị mới trong sàng lọc trƣớc sinh. 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.
Di tật bẩm sinh 1.1 Dị tật bẩm sinh Dị tật bẩm sinh (Congenital anomaly, Birth defect) là tất cả những bất thƣờng ở mức độ cơ thể, tế bào hoặc phân tử, có thể biểu hiện ngay khi mới sinh hay ở giai đoạn muộn hơn nhƣng có nguyên nhân từ trƣớc sinh. Có những di tật bẩm sinh có thể quan sát đƣợc gọi là “di dạng bẩm sinh” hay không có dị dạng kèm theo [8]. Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới với số liệu từ 25 trung tâm thống kê dị tật bẩm sinh của 16 nƣớc qua 4.718 lần sinh cho thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh (DTBS) ở trẻ sơ sinh là 1,73%. Tác giả Kenendy đã thống kê số liệu về DTBS từ năm 1901 đến 1960 trong 238 công trình nghiên cứu với 29 triệu lần sinh thấy tỉ lệ DTBS chung là 1,08%.
Cũng tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng ở Việt Nam, ƣớc tính cứ 100 trẻ sinh ra có trên hai trẻ có các bất thƣờng bẩm sinh. Tần số xuất hiện các di tật bẩm sinh (DTBS) theo các cơ quan đƣợc biểu hiện nhƣ sau: 1% trẻ sinh ra có bất thƣờng về não, 0,4% trẻ sinh ra có bất thƣờng về thận, 0,2% trẻ sinh ra có bất thƣờng về chi, 0,3% trẻ sinh ra bất thƣờng về tim, 0,6% trẻ sinh ra bất thƣờng các cơ quan khác. Ở phôi thai, tỷ lệ DTBS cao hơn 10 -12 %. Trên thực tế tần số DTBS còn cao hơn vì các DTBS xuất hiện vào các giai đoạn sớm thƣờng khó nhận biết.
Các bất thƣờng ở giai đoạn tạo hợp tử dẫn tới hợp tử bị chết hoặc chỉ phân bào đƣợc một số đợt đầu thƣờng không biết đƣợc hoặc chỉ phân bào đƣợc một số đợt đầu thƣờng không biết đƣợc hoặc chỉ biểu hiện bằng hiện tƣợng chậm kinh một vài ngày dễ bị bỏ qua. Các DTBS đƣợc ghi nhận trong giai đoạn phôi thai cũng chỉ là một phần của DTBS có khả năng tồn tại sau giai đoạn phân cắt của hợp tử. Tần số DTBS ở sơ sinh lại chỉ là phần nhỏ hơn nữa vì nó chỉ là những bất thƣờng có thể tồn tại, phát triển cho tới khi sinh ra [8]. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bất thƣờng bẩm sinh mà chúng ta quan sát đƣợc khi thăm khám cho các bệnh nhi lại càng nhỏ hơn vì nó chỉ còn là phần DTBS có thể sống đƣợc cho tới tuổi chúng ta thăm khám bệnh.
Ngƣời ta cho rằng khoảng 20% các trƣờng hợp chết sơ sinh có DTBS và là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong ở trẻ em [9]. Khuyết tật di truyền không nhiều nhƣ một bệnh tật mắc phải nhƣng các dị tật bẩm sinh này lại là gánh nặng về tâm lý, kinh tế cho cả gia đình và xã hội, là thiệt thòi lớn cho ngƣời bị khuyết tật. Vì vậy việc sàng lọc, chẩn đoán, tiên lƣợng trƣớc các DTBS trƣớc sinh là vô cùng cần thiết để có những biện pháp can thiệp kịp thời [9]. Nguyên nhân gây di tật bẩm sinh Có thể phân loại các nguyên nhân gây DTBS thành: bốn nhóm nguyên nhân chính gây di tật bẩm sinh [8] [9]: Di tật bẩm sinh do rối loạn vật chất di truyền: Đó là các đột biến nhiễm sắc thể, đột biến đơn gen, hoặc do rối loạn di truyền đa nhân tố, rối loạn di truyền ở tế bào sinh dƣỡng (chẳng hạn sự rối loạn di truyền trong ung thƣ).
Ngoài ra một số di tật bẩm sinh do đột biến ADN ty thể cũng đƣợc đề cập. Những rối loạn vật chất di truyền có thể là có sẵn ở cơ thể bố, mẹ hoặc mới phát sinh trong quá trình tạo giao tử ở bố, mẹ từ đó tạo hợp tử bất thƣờng về vật chất di truyền. Thậm chí đột biến cũng có thể phát sinh trong quá trình phân bào nguyên nhiễm của hợp tử ở giai đoạn phân cắt đầu tiên, hình thành cơ thể ở trang thái khảm. Ví dụ trong quá trình phân cắt của hợp tử, cặp NST 21 không phân ly từ lần phân cắt thứ hai trở đi gây nên hội chứng Down ở trạng thái khảm: 46,XX/47,XX,+21[8].
Các tác nhân môi trƣờng tác động trong giai đoạn phát triển phôi có thể gây di tật bẩm sinh: Các tác nhân độc hại nhƣ tác nhân vật lý, hóa học, sinh vật học có thể tác động vào bất cứ giai đoạn phát triển nào của phôi. Trong quá trình mang thai các bất thƣờng cũng có thể xảy ra do cơ thể mẹ. Ví dụ nhƣ mẹ bị di dạng tƣ thế nhƣ bàn chân vẹo, loạn sản khớp háng, bị các bệnh chuyển hóa … 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Ngoài ra, tần suất con sinh dị tật có thể bị ảnh hƣởng bởi tuổi bố mẹ. Mẹ >35 tuổi tỷ lệ sinh con Down tăng lên và tuổi mẹ càng cao thì nguy cơ càng tăng lên.
Một số nghiên cứu đề cập đến tuổi của cha quá cao cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ sinh con di tật [8]. Nhƣ vậy là các nhà y khoa đã phân ra bốn loại nguyên nhân gây di tật bẩm sinh đó là: do rối loại vật chất di truyền, do tác nhân môi trƣờng, bất thƣờng cơ thể bố mẹ, do cả môi trƣờng và di truyền. Tuy vậy, thực tế có những trƣờng hợp di tật bẩm sinh khó tìm hiểu ra nguyên nhân và ngƣời ta gọi đó là các di tật bẩm sinh chƣa rõ nguyên nhân. Tỷ lệ của các di tật bẩm sinh phân theo nguyên nhân nhƣ sau: do đột biến đơn gen 8%, do đột biến NST 10%, do môi trƣờng 7%, do cả môi trƣờng và di truyền 25% (đa nhân tố), chƣa rõ nguyên nhân 50% [8].
ĐB đơn gen ĐB NST Môi trường Đa nhân tố Chưa rõ nguyên nhân Hình 1: Tỉ lệ của các dị tật bẩm sinh phân theo nguyên nhân Trong các loại dị tật bẩm sinh này thì dị tật do đột biến NST thƣờng gây ra hậu quả nặng nề. Các rối loạn NST thƣờng có biểu hiện đa dị tật và kèm theo chậm phát triển trí tuệ, khó khăn trong sinh hoạt. Điều này trở thành gánh nặng cho gia đình trẻ di tật và xã hội. Vì vậy, việc sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh cho các bà mẹ đang mang thai để phát hiện sớm các rối loạn di truyền này là vô cùng cần thiết để hạn chế sinh ra trẻ chậm phát triển chí tuệ và mang những dị tật nặng nề.