Khóa luận: Mối liên quan đa hình gen NPHS2 và protein/creatinin niệu ở bệnh nhân

Khóa luận phân tích mối liên quan giữa đa hình gen NPHS2 (rs3738423) và chỉ số protein/creatinin niệu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát.

• Tác giả: Đàm Văn Quý
• Người hướng dẫn: Ths. Vũ Vân Nga
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Xác định mối liên quan giữa đa hình đơn rs3738423 của gen NPHS2 với chỉ số protein/creatinin niệu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan gen NPHS2 và protein niệu trong thận hư tiên phát

Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là một bệnh lý cầu thận mạn tính phổ biến ở trẻ em, đặc trưng bởi tình trạng protein niệu dai dẳng, giảm albumin máu, và phù toàn thân. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng này rất phức tạp, nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra vai trò trung tâm của tế bào chân giả (podocyte) và các protein cấu thành màng lọc cầu thận. Trong số đó, gen NPHS2 và protein do nó mã hóa là podocin đóng vai trò then chốt. Gen NPHS2 nằm trên nhiễm sắc thể số 1, có nhiệm vụ mã hóa cho podocin, một protein không thể thiếu trong việc duy trì tính toàn vẹn của cấu trúc khe lọc (slit diaphragm) tại cầu thận. Khi gen NPHS2 bị đột biến, cấu trúc của podocin thay đổi, dẫn đến tổn thương màng lọc cầu thận, làm tăng tính thấm đối với albumin và các protein khác, gây ra tình trạng protein niệu ở mức độ cao. Theo Khóa luận tốt nghiệp của Đàm Văn Quý (2019), việc xác định mối liên quan giữa các biến thể di truyền của gen NPHS2 với các chỉ số lâm sàng, đặc biệt là tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu, là một hướng đi quan trọng để hiểu sâu hơn về bệnh và tối ưu hóa phác đồ điều trị.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm của hội chứng thận hư tiên phát

Hội chứng thận hư tiên phát được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa gây ra bởi tổn thương tại cầu thận mà không tìm thấy nguyên nhân thứ phát như lupus hay đái tháo đường. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo KDIGO (2012) bao gồm: Protein niệu ≥ 50 mg/kg/24 giờ hoặc tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu ≥ 200 mg/mmol, Albumin máu ≤ 25 g/lít và Protein máu ≤ 56 g/lít. Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi tiền học đường và học đường, với tỷ lệ bé trai mắc bệnh cao hơn bé gái. Triệu chứng lâm sàng điển hình là phù toàn thân, bắt đầu từ mí mắt, mặt sau đó lan ra toàn thân, kèm theo có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi. Tình trạng này kéo dài, xen kẽ giữa các đợt bùng phát và thuyên giảm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhi và gia đình.

1.2. Vai trò của màng lọc cầu thận trong cơ chế bệnh sinh

Màng lọc cầu thận là một hàng rào sinh học có cấu trúc phức tạp, bao gồm ba lớp: lớp tế bào nội mô mao mạch, màng đáy cầu thận, và lớp tế bào chân giả (podocyte). Hàng rào này có tính thấm chọn lọc cao, ngăn cản các phân tử lớn như protein thoát ra nước tiểu. Các tế bào chân giả có vai trò đặc biệt quan trọng, chúng tạo ra các khe lọc (slit diaphragm) và duy trì điện tích âm của màng lọc. Cơ chế bệnh sinh của HCTHTP tập trung vào sự tổn thương cấu trúc và chức năng của hàng rào này. Khi podocyte bị tổn thương, các khe lọc giãn rộng, điện tích âm bị mất đi, khiến albumin và các protein huyết tương dễ dàng lọt qua và xuất hiện trong nước tiểu, gây ra protein niệu - dấu hiệu cốt lõi của hội chứng thận hư.

II. Giải mã cơ chế kháng steroid trong hội chứng thận hư tiên phát

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị HCTHTP là tình trạng hội chứng thận hư kháng steroid. Mặc dù corticosteroid là liệu pháp đầu tay và hiệu quả ở khoảng 80-90% trẻ em, một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân không đáp ứng với điều trị. Những trường hợp này có tiên lượng bệnh thận xấu hơn, nguy cơ tiến triển đến xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS) và bệnh thận giai đoạn cuối cao hơn đáng kể. Cơ chế của tình trạng kháng thuốc rất phức tạp, liên quan đến cả yếu tố miễn dịch và di truyền. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng một phần ba các trường hợp kháng corticosteroid có nguyên nhân từ các đột biến gen NPHS2 hoặc các gen khác liên quan đến chức năng của podocyte. Việc không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch cho thấy cơ chế bệnh sinh ở nhóm này có thể không hoàn toàn phụ thuộc vào rối loạn miễn dịch, mà chủ yếu do khiếm khuyết cấu trúc di truyền. Do đó, việc xác định nguyên nhân di truyền trở nên cấp thiết để tránh sử dụng corticosteroid kéo dài không cần thiết, giảm tác dụng phụ và định hướng các liệu pháp điều trị hỗ trợ hiệu quả hơn.

2.1. Thách thức trong điều trị hội chứng thận hư kháng steroid

Hội chứng thận hư kháng steroid được định nghĩa là tình trạng không đạt được thuyên giảm (protein niệu vẫn ở mức cao) sau một liệu trình điều trị tấn công bằng corticosteroid theo phác đồ chuẩn. Nhóm bệnh nhân này đối mặt với nhiều thách thức: protein niệu dai dẳng dẫn đến suy dinh dưỡng, rối loạn đông máu, nhiễm trùng và nguy cơ cao tiến triển thành suy thận mạn. Các phác đồ điều trị thay thế bằng các thuốc ức chế miễn dịch mạnh hơn như Cyclosporin hay Mycophenolate mofetil có hiệu quả hạn chế và đi kèm nhiều độc tính. Cuối cùng, nhiều bệnh nhân sẽ cần đến các biện pháp điều trị thay thế thận như lọc máu hoặc ghép thận.

2.2. Mối liên hệ giữa đột biến gen và tình trạng kháng thuốc

Sự phát triển của sinh học phân tử đã làm sáng tỏ vai trò của yếu tố di truyền trong HCTHTP kháng thuốc. Các đột biến gen NPHS2 là nguyên nhân di truyền đơn gen phổ biến nhất gây ra thể bệnh này, đặc biệt là xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS). Khi podocin bị khiếm khuyết do đột biến, tổn thương cấu trúc tại màng lọc cầu thận là vĩnh viễn và không thể phục hồi bằng các liệu pháp ức chế miễn dịch. Do đó, bệnh nhân mang các đột biến gen NPHS2 thường không đáp ứng với corticosteroid. Theo nghiên cứu của Sadowski và cộng sự, có tới 29,5% các gia đình có HCTH kháng thuốc mang đột biến đơn gen, và một phần ba trong số đó nằm trên gen NPHS2. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của xét nghiệm di truyền trong chẩn đoán phân biệt và tiên lượng bệnh.

III. Vai trò của Podocin và tế bào chân giả trong màng lọc cầu thận

Protein podocin là một thành phần cốt lõi của phức hợp khe lọc (slit diaphragm) tại tế bào chân giả (podocyte). Nó hoạt động như một giàn giáo phân tử, kết nối các protein quan trọng khác như nephrin và CD2AP, đồng thời liên kết phức hợp này với bộ khung actin bên trong tế bào. Sự tương tác này không chỉ duy trì sự ổn định về mặt cấu trúc của màng lọc cầu thận mà còn tham gia vào các quá trình truyền tín hiệu nội bào, điều hòa chức năng và sự sống còn của podocyte. Bất kỳ sự thay đổi nào trong cấu trúc hoặc số lượng của podocin, thường là do đột biến gen NPHS2, đều có thể phá vỡ toàn bộ phức hợp này. Hậu quả là sự xóa mờ các chân của podocyte, giãn rộng khe lọc, và cuối cùng là sự thoát protein hàng loạt qua nước tiểu. Theo nghiên cứu của Boute và cộng sự (2000), việc phát hiện ra gen NPHS2 và chức năng của podocin đã tạo ra một cuộc cách mạng trong hiểu biết về các bệnh thận di truyền và mở ra hướng đi mới cho các liệu pháp điều trị nhắm đích vào podocyte.

3.1. Cấu trúc và chức năng sinh học của protein podocin

Podocin là một protein xuyên màng có cấu trúc hình kẹp tóc, với cả hai đầu N và C đều nằm trong bào tương của podocyte. Cấu trúc này cho phép nó tương tác hiệu quả với các protein khác trong phức hợp khe lọc. Podocin tập trung tại các bè lipid (lipid rafts) trên màng tế bào, tạo ra các vi miền chức năng cần thiết cho việc lắp ráp và ổn định của khe lọc. Chức năng chính của podocin là duy trì tính toàn vẹn của hàng rào lọc, điều chỉnh tín hiệu tế bào và ngăn chặn sự chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào chân giả. Mất chức năng podocin không chỉ gây protein niệu mà còn thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS).

3.2. Hậu quả của tổn thương tế bào chân giả podocyte lên thận

Tế bào chân giả (podocyte) là các tế bào biệt hóa cao độ và có khả năng tái tạo rất hạn chế. Khi bị tổn thương do các yếu tố di truyền, miễn dịch, hoặc độc chất, số lượng podocyte sẽ giảm dần. Mất mát trên 20% số lượng podocyte được cho là ngưỡng không thể phục hồi, dẫn đến xơ hóa cầu thận và suy giảm chức năng thận không thể đảo ngược. Tổn thương podocyte dẫn đến protein niệu dai dẳng, giảm albumin máu, và các biến chứng toàn thân của hội chứng thận hư. Về lâu dài, nó là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, đòi hỏi phải ghép thận.

IV. Phương pháp xét nghiệm di truyền phát hiện đột biến gen NPHS2

Việc xác định các đột biến gen NPHS2 là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán và quản lý hội chứng thận hư kháng steroid. Xét nghiệm di truyền đã trở thành một công cụ không thể thiếu, giúp các bác sĩ lâm sàng phân biệt giữa các thể bệnh do nguyên nhân miễn dịch và do di truyền. Phương pháp phổ biến nhất hiện nay là giải trình tự gen trực tiếp (Sanger sequencing) hoặc giải trình tự thế hệ mới (NGS). Trong nghiên cứu của Đàm Văn Quý (2019), các nhà khoa học đã sử dụng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để nhân đoạn exon 2 của gen NPHS2, sau đó tiến hành giải trình tự để xác định đa hình đơn nucleotide (SNP) rs3738423. Kết quả xét nghiệm di truyền không chỉ giúp xác định chẩn đoán mà còn có giá trị tiên lượng bệnh thận. Bệnh nhân có đột biến gen NPHS2 thường có nguy cơ thấp tái phát bệnh sau ghép thận, vì nguyên nhân gây bệnh nằm ở thận gốc chứ không phải do yếu tố lưu hành trong máu. Điều này cung cấp thông tin quý giá cho việc lựa chọn phác đồ điều trị và tư vấn di truyền cho gia đình.

4.1. Quy trình và kỹ thuật giải trình tự gen NPHS2 hiện nay

Quy trình xét nghiệm di truyền bắt đầu bằng việc thu mẫu máu toàn phần của bệnh nhân. DNA tổng số được tách chiết từ mẫu máu. Tiếp theo, các đoạn gen quan tâm (các exon của gen NPHS2) được nhân lên hàng triệu lần bằng kỹ thuật PCR với các cặp mồi đặc hiệu. Sản phẩm PCR sau đó được tinh sạch và đưa đi giải trình tự. Kết quả trình tự DNA của bệnh nhân được so sánh với một trình tự tham chiếu chuẩn để xác định sự hiện diện của các đột biến hoặc đa hình. Phương pháp này có độ chính xác cao và có thể phát hiện nhiều loại đột biến khác nhau, từ đột biến điểm, mất đoạn, đến thêm đoạn.

4.2. Ý nghĩa lâm sàng của việc xác định đa hình rs3738423

Đa hình đơn rs3738423 (còn gọi là 288C>T) là một biến thể di truyền trong exon 2 của gen NPHS2. Mặc dù nó không làm thay đổi acid amin (đột biến đồng nghĩa), nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu vai trò của nó như một yếu tố nguy cơ hoặc yếu tố điều chỉnh bệnh. Nghiên cứu của Đàm Văn Quý (2019) tập trung vào việc xác định mối liên quan giữa đa hình này với tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu. Kết quả cho thấy có sự tương tác ý nghĩa giữa alen đột biến và mức độ đáp ứng với corticosteroid, ảnh hưởng đến mức độ protein niệu. Cụ thể, ở nhóm kháng thuốc sớm (KTS), bệnh nhân mang alen đột biến có chỉ số protein/creatinine niệu cao gần gấp đôi so với người không mang. Điều này cho thấy rs3738423 có thể là một dấu ấn sinh học tiềm năng để tiên lượng đáp ứng điều trị.

V. Kết quả nghiên cứu NPHS2 và chỉ số protein creatinine niệu

Nghiên cứu của Đàm Văn Quý tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cung cấp những dữ liệu quan trọng về mối liên quan giữa đa hình rs3738423 của gen NPHS2 và chỉ số protein/creatinine niệu ở trẻ em Việt Nam mắc HCTHTP. Một trong những phát hiện nổi bật nhất là sự tương tác có ý nghĩa thống kê giữa kiểu gen và đáp ứng điều trị bằng corticosteroid lên mức độ protein niệu. Cụ thể, tại thời điểm vào viện và ra viện, sự ảnh hưởng tương tác này làm thay đổi đáng kể tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu (p=0,002 và p=0,000). Ở nhóm kháng thuốc sớm, những bệnh nhân mang alen đột biến T có mức protein niệu cao hơn hẳn. Ngược lại, ở nhóm nhạy cảm và kháng thuốc muộn, những người mang alen T lại có xu hướng protein niệu thấp hơn. Kết quả này gợi ý rằng đa hình rs3738423 có thể đóng vai trò điều chỉnh mức độ nặng của bệnh tùy thuộc vào bối cảnh đáp ứng với corticosteroid, nhấn mạnh sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư.

5.1. Phân tích mối tương quan giữa kiểu gen và mức độ protein niệu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, khi phân tích riêng lẻ, alen đột biến T của rs3738423 không ảnh hưởng trực tiếp đến chỉ số protein niệu hay protein/creatinine niệu. Tuy nhiên, khi xét đến yếu tố tương tác với đáp ứng thuốc, vai trò của nó trở nên rõ ràng. Ở nhóm bệnh nhân kháng thuốc, sự hiện diện của alen T dường như làm trầm trọng thêm tình trạng mất protein qua nước tiểu. Ngược lại, ở nhóm nhạy cảm thuốc, nó lại có thể liên quan đến một kiểu hình nhẹ hơn. Điều này cho thấy rs3738423 không phải là một đột biến gây bệnh trực tiếp mà có thể là một yếu tố điều hòa (modifier), ảnh hưởng đến biểu hiện của bệnh trong các điều kiện sinh lý bệnh khác nhau.

5.2. So sánh chỉ số protein creatinine niệu ở các nhóm bệnh nhân

Chỉ số protein/creatinine niệu là một công cụ tiện lợi và chính xác để đánh giá mức độ mất protein, thay thế cho việc thu thập nước tiểu 24 giờ vốn khó khăn ở trẻ em. Nghiên cứu cho thấy chỉ số này ở nhóm kháng thuốc luôn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhạy cảm thuốc ở tất cả các thời điểm theo dõi. Đặc biệt, tương tác giữa alen T và tình trạng kháng thuốc sớm đã đẩy chỉ số này lên mức rất cao (trung bình 4336,8 mg/mmol), trong khi ở nhóm nhạy cảm mang alen T, chỉ số này chỉ ở mức 1491,2 mg/mmol tại thời điểm vào viện. Sự khác biệt lớn này củng cố giả thuyết về vai trò điều hòa của đa hình rs3738423 và giá trị của nó trong việc phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân.

VI. Hướng đi mới trong điều trị và tư vấn di truyền bệnh thận hư

Những hiểu biết sâu sắc về vai trò của gen NPHS2 và các gen liên quan đến podocyte đang mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh thận di truyền: y học cá thể hóa. Thay vì áp dụng một phác đồ chung cho tất cả bệnh nhân, việc xét nghiệm di truyền cho phép xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh, từ đó đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Đối với bệnh nhân có đột biến gen NPHS2, việc sử dụng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch mạnh có thể được hạn chế, giúp họ tránh được các tác dụng phụ nghiêm trọng. Thay vào đó, chiến lược điều trị sẽ tập trung vào các biện pháp điều trị hỗ trợ nhằm kiểm soát protein niệu, điều hòa huyết áp, và làm chậm tiến trình đến bệnh thận giai đoạn cuối. Tư vấn di truyền cũng trở thành một phần không thể thiếu, giúp gia đình hiểu rõ về bản chất di truyền của bệnh, nguy cơ mắc bệnh cho các thành viên khác và các lựa chọn trong tương lai, bao gồm cả ghép thận.

6.1. Ứng dụng kết quả di truyền trong cá thể hóa điều trị

Cá thể hóa điều trị dựa trên kiểu gen là tương lai của ngành thận học. Khi một bệnh nhi được chẩn đoán HCTHTP, đặc biệt là thể kháng thuốc hoặc có tiền sử gia đình, xét nghiệm di truyền nên được chỉ định sớm. Nếu xác định có đột biến gen NPHS2, bác sĩ có thể bỏ qua liệu trình corticosteroid kéo dài và chuyển sang các liệu pháp bảo vệ thận như thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin. Điều này không chỉ giúp giảm chi phí, thời gian nằm viện mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc xác định đúng nguyên nhân di truyền còn giúp tiên lượng bệnh thận chính xác hơn, đặc biệt là nguy cơ tái phát sau ghép thận.

6.2. Tầm quan trọng của tư vấn di truyền cho gia đình bệnh nhân

Tư vấn di truyền đóng một vai trò cực kỳ quan trọng đối với các gia đình có con mắc bệnh thận di truyền. Chuyên gia tư vấn sẽ giải thích về kiểu di truyền của bệnh (thường là lặn trên nhiễm sắc thể thường đối với đột biến gen NPHS2), nguy cơ 25% cho mỗi lần mang thai tiếp theo, và các lựa chọn sàng lọc trước sinh hoặc chẩn đoán tiền làm tổ. Việc này giúp gia đình đưa ra những quyết định sáng suốt và chuẩn bị tâm lý. Ngoài ra, tư vấn di truyền còn giúp xác định những người thân trong gia đình có nguy cơ mang gen bệnh, từ đó có kế hoạch theo dõi sức khỏe thận định kỳ, phát hiện sớm các dấu hiệu bệnh nếu có.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng thận hư tiên phát 1.1 Khái niệm Hội chứng thận hư là một hội chứng xuất hiện khi có tổn thương cấu trúc hoặc chức năng của cầu thận, đặc trưng bởi các triệu chứng phù, protein niệu tăng cao, protein máu giảm và lipid máu cao. Hội chứng này có nhiều nguyên nhân, có thể do các bệnh lý ngoài thận (như tiểu đường, lupus …) ảnh hưởng đến cầu thận và các cơ quan khác trong cơ thể được gọi là HCTH thứ phát; nhưng thường gặp là do tổn thương khu trú tại thận gọi là HTTHTP [26]. Hội chứng thận hư nguyên phát là bệnh về cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em, nguyên nhân bắt đầu từ thận và thường được chẩn đoán loại trừ khi không tìm thấy nguyên nhân nào ngoài thận.

Bệnh kéo dài nhiều tháng, nhiều năm với những đợt triệu chứng bột phát xen lẫn thời kì thuyên giảm. Hội chứng thận hư kháng corticosteroid được định nghĩa là không có sự thuyên giảm về kết quả điều trị sau khi áp dụng phác đồ chuẩn sử dụng corticosteroid. Mặc dù chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 20% số bệnh nhân mắc HCTHTP, nhưng HCTH kháng corticosteroid lại rất khó điều trị và có tới 36-50% số bệnh nhân này sẽ tiến tới suy thận trong vòng 10 năm [40].2 Đặc điểm dịch tễ Hội chứng thận hư tiên phát ở bệnh nhân nhi có tỷ lệ mắc khác nhau tùy thuộc vào giới, tuổi, chủng tộc, cơ địa của từng trẻ. Tại Việt Nam, HCTHTP hay gặp ở lứa tuổi 8,7 ± 3,5 tuổi, và tỉ lệ bé trai bị bệnh nhiều hơn bé gái là 2/1 [3].

Năm 2016, theo nghiên cứu tại Canada trong vòng 20 năm từ năm 1993 đến năm 2014 cho thấy tỉ lệ mắc giữa bé trai và bé gái là xấp xỉ 2:1, tỉ lệ mắc mới hàng năm của người gốc châu Âu là 2,4, của người gốc Nam Á là 15,83, của người gốc Đông/Đông Nam Á là 1,81 (tính trên 100.000 trẻ em độ tuổi từ 1 đến 18 tuổi) [16]. 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark Hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid luôn được các nhà làm lâm sàng quan tâm bởi vì việc điều trị thường kéo dài, khó khăn và để lại nhiều biến chứng nguy hiểm. Tỷ lệ kháng corticosteroid cũng khác nhau theo các vùng địa lý, thời gian. Tỷ lệ kháng corticosteroid ở một số nước châu Á như Ấn Độ và Pakistan là khoảng 30% [17, 41].

Năm 2012, nghiên cứu tại Ba Lan chỉ ra tỉ lệ kháng corticosteroid trên 178 bệnh nhi mắc HCTH tăng từ 15,8% lên tới 31,4% trong hai giai đoạn 1986-1995 và 1996-2005 [15]. Một nghiên cứu khác ở Nam Phi đưa ra tỷ lệ kháng thuốc là 27,3% [17]. Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng thuốc ở trẻ mắc hội chứng thận hư cũng khác nhau trong từng thời gian, từng nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng, tỷ lệ HCTH kháng thuốc là 12,4% [8], nghiên cứu của Dương Thị Thúy Nga là 20% [5], trong khi đó nghiên cứu của Phạm Văn Đếm và các cộng sự thống kê có 258 trẻ kháng thuốc trong tổng số 458 trẻ mắc HCTH điều trị nội trú tại khoa Thận- Lọc máu bệnh viện Nhi Trung Ương chiếm tới 56,3 % [1].3 Cơ chế sinh bệnh học HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát xuất hiện khi có sự tăng tính thấm của màng lọc cầu thận đối với các protein, nhất là các phân tử albumin.

Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, các nhà khoa học thấy có gần 70% là albumin, do đó người ta gọi là protein niệu chọn lọc [11]. Albumin trong huyết thanh mang điện tích âm, bình thường rất khó lọt qua được màng lọc cầu thận, vì bị lớp điện tích âm của bề mặt màng lọc cầu thận ngăn cản. Màng lọc cầu thận là một hàng rào có cấu trúc hình tổ ong và có cấu tạo gồm ba lớp. Lớp thứ nhất là lớp nội mô mao mạch cầu thận, ở đây có những lỗ lọc đường kính 500-1000 Å.

Lớp thứ hai là màng đáy gồm 3 lớp dày khoảng 3200 Å và tích điện âm. Lớp thứ ba là hàng tế bào podocyte (lớp tế bào biểu mô của bao Bowman) [21]. Bình thường, hàng rào này lọc các chất từ huyết tương, tạo ra “nước tiểu đầu” có thành phần giống huyết thanh, chỉ thiếu protein. Màng lọc cầu thận là màng có tính thấm chọn lọc cao, dựa vào kích thước, điện tích và hình dạng của phân tử đó.

Các phân tử không mang điện và bán kính nhỏ hơn 70 Å sẽ dễ 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark dàng đi qua màng lọc. Những phân tử có bán kính lớn hơn 4,0nm và tích điện âm sẽ khó qua được hàng rào này để vào nước tiểu đầu [43]. Chính vì vậy, khi màng lọc cầu thận bị thương tổn làm mở rộng lỗ lọc hoặc màng lọc cầu thận mất điện tích âm ở màng đáy thì những cấu trúc protein nhỏ và mang điện tích âm có thể dễ dàng đi qua. Cho đến nay đã có nhiều giả thuyết được đưa ra về vấn đề này và còn nhiều tranh cãi.

Với sự phát triển của sinh học phân tử, các nhà khoa học đã phát hiện ra mối liên quan giữa tế bào podocyte và hội chứng thận hư. Podocyte là tế bào gồm thân và nhiều chân bao quanh các mao mạch cầu thận, các chân xen kẽ với nhau tạo ra các kẽ lọc với đường kính khoảng 70-75 Å hay còn gọi là cấu trúc khe lọc “slit diaphragm”. Ngày nay, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra một số protein liên kết với nhau tạo thành các phức hợp, cấu thành và gắn kết khe lọc slit diaphragm với các sợi actin nội bào. Các protein đó là nephrin, podocin, FAT1, FAT2, CD2AP … Chúng có liên quan trực tiếp đến chức năng lọc cầu thận, khi các gen mã hóa các protein đó bị đột biến hoặc mất chức năng thì có thể dẫn tới protein niệu [12].

Do khả năng phân chia và tái tạo có hạn, nên những tổn thương ở tế bào podocyte rất khó hồi phục. Khi số lượng tế bào podocyte bị tổn thương trên 20% thì cầu thận dễ tiến triển tới xơ hóa và mất chức năng thận [55]. Tế bào podocyte bình thường và bệnh lý A: Podocyte bình thường với nhiều chân giả; B: Podocyte bệnh lý ở bệnh nhân HCTH dẹt và ít chân giả [51]. 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark Cũng có quan điểm cho rằng hội chứng thận hư là bệnh rối loạn miễn dịch tế bào, do lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận gây hủy hoại lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như albumin.

Quan điểm này được đưa ra khi một số tác giả thấy rằng HCTH xuất hiện sau khi bệnh nhân tiếp xúc với các chất gây dị ứng [54]. Điều này càng được củng cố khi mà corticosteroid là thuốc chính trong điều trị HCTHTP. Hơn nữa, có bằng chứng cho thấy u lympho Hodgkin và u lympho tế bào T khác có thể gây nên hội chứng thận hư và sau khi dùng hóa trị liệu thì bệnh đã thuyên giảm [13]. Gần đây, protein CD80 (B70-1), một chất cần cho sự kích hoạt tế bào T đã được tìm thấy ở các tế bào podocyte bất thường lại càng củng cố cho quan điểm này.

Và đây cũng là một mục tiêu để nghiên cứu thuốc đích cho các bệnh nhân mắc HCTH [45]. Bên cạnh đó, các yếu tố tăng tính thấm trong huyết tương cũng có thể là nguyên nhân gây ra HCTH, điều này đã được chứng minh khi có sự tái phát protein niệu ở những bệnh nhân xơ hóa cầu thận cục bộ từng phần (FSGS) sau khi được ghép thận [52]. Một nghiên cứu khác cho thấy huyết thanh ở bệnh nhân có xơ hóa cầu thận cục bộ từng phần cũng gây protein niệu ở chuột và có sự tăng tính thấm đối với albumin ở màng lọc cầu thận [48]. Nhiều yếu tố gây tăng tính thấm trong huyết tương đã được tìm ra, trong đó đáng chú ý là yếu tố thấm mạch máu (VPF) và haemopxin [14].

Haemopexin được cho là làm thay đổi tế bào chất tế bào podocyte, do đó làm tăng sự khuếch tán albumin trên màng lọc cầu thận [36]. Các nhà nghiên cứu đã tìm ra chất này ở trẻ em mắc HCTHTP và biến mất khi các triệu chứng đã thuyên giảm [14]. Phần lớn các trường hợp bệnh nhân HCTHTP kháng corticosteroid đều không tìm thấy nguyên nhân. Tuy vậy, các nhà khoa học đã tìm được bằng chứng cho rằng 1/4 đến 1/3 các trường hợp bệnh nhân kháng corticosteroid hoặc HCTH bẩm sinh là do các gen mã hóa cho các protein làm ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của tế bào podocyte [33].

Trên thế giới cũng ghi nhận các trường hợp bệnh nhân mắc HCTHTP ban đầu thì đáp ứng với corticosteroid nhưng sau đó thì 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark không, vấn đề này đang được nhiều nhà nghiên cứu tìm câu trả lời. Và nghiên cứu này của chúng tôi cũng được thực hiện với mục đích đó.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP và HCTHTP kháng corticosteroid KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đã đưa ra một số phân loại và định nghĩa về HCTHTP ở trẻ em để áp dụng trong lâm sàng năm 2012 [27, 28]: Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH: Protein niệu ≥ 50 mg/kg/24 giờ hoặc Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol; Albumin máu ≤ 25 gam/lít; Protein máu ≤ 56 gam/lít. • HCTHTP đạt thuyên giảm khi có Protein niệu/ Creatinine niệu < 20 mg/mmol, hoặc Protein niệu < 10 mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu âm tính hoặc vết trong 3 ngày liên tiếp. • Thuyên giảm hoàn toàn (HCTH nhạy cảm corticosteroid): Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ bệnh nhân hết phù, protein niệu âm tính hoặc Protein niệu/Creatinin niệu < 20 mg/mmol hoặc Protein niệu < 1+ qua tổng phân tích nước tiểu.

• Thuyên giảm một phần: Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/ kg/ 24 giờ giảm 50% protein niệu hoặc hơn so với ban đầu và protein/creatinin niệu nằm trong khoảng từ 20 đến 200 mg/mmol. • Không thuyên giảm: Sau 4 tuần điều trị prednisone (hoặc prednisolon) liều 2mg/kg/24giờ không giảm được 50% protein niệu so với ban đầu hoặc protein/creatinin niệu dai dẳng > 200 mg/mmol. • Chẩn đoán HCTHTP kháng corticosteroid theo một trong ba tiêu chuẩn sau: - Không thuyên giảm sau 6 tuần điều trị bằng prednisolon liều tấn công 2 mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục. - Không thuyên giảm sau 4 tuần điều trị bằngprednisolon liều tấn công 2 mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục và 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều 1,5mg/kg/ 48 giờ.

7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.