ĐẶT VẤN ĐỀ Được biết đến đầu tiên vào năm 1939, hội chứng thực bào máu (Hemophagocytic Lymphohistiocytosis - HLH) biết đến như một rối loạn hiếm gặp, có thể đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi phản ứng viêm rất nghiêm trọng, gây ra bởi sự tăng sinh các tế bào lympho và đại thực bào hoạt hóa quá mức, tăng cytokine, làm tổn thương tế bào, suy đa cơ quan. Những người mắc phải HLH thường biểu hiện các triệu chứng bệnh trong những tháng đầu hoặc năm đầu của bệnh. Các triệu chứng có thể bao gồm sốt, gan to, lách to, giảm tế bào máu ngoại vi và có thể có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương đi kèm [29]. HLH được chia làm hai thể gồm: hội chứng thực bào máu nguyên phát (Primary HLH) và hội chứng thực bào máu thứ phát (Secondary HLH).
HLH nguyên phát hay còn được biết đến là HLH có tính chất gia đình (Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis - FHL), là một bệnh di truyền lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường do đột biến trên các gen PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2 tương ứng với các subtype FHL2, FHL3, FHL4 và FHL5, được tìm thấy nhiều ở những thành viên cùng huyết thống cha mẹ và thường có biểu hiện lâm sàng lúc tuổi nhỏ.Tỷ lệ trẻ em mắc phải FHL dưới 1 tuổi ước tính khoảng 1,1/100. Trong đó, gen STXBP2 nằm trên nhiễm sắc thể số 19, có vai trò mã hóa cho protein Munc18-2 tham gia vào quá trình vận chuyển trong tế bào, điều khiển SNARE (các thụ thể protein gắn các yếu tố nhạy cảm N - ethylmaleimide hòa tan) đảm nhiệm việc lắp ráp phức hợp và giải phóng các hạt ly giải các tế bào nhiễm, do đó đột biến trên gen này là một trong những nguyên nhân gây ra FHL (còn biết đến với tên gọi FHL5) [43]. Những năm gần đây, FHL này ngày càng được chú ý nhiều hơn vì tầm quan trọng trong việc quyết định điều trị sớm với thuốc ức chế miễn dịch [5] mà việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch chỉ có thể tạm thời kiểm soát bệnh. Hiện nay, phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu được coi là cách duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh.
1 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP SVTH: NGUYỄN THỊ LAN VI Xuất phát từ thực tiễn trên, nhóm tiến hành thực hiện đề tài “KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN GEN STXBP2 TRONG HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU BẰNG KỸ THUẬT GIẢI TRÌNH TỰ DNA” với mục tiêu cụ thể sau: − Khuếch đại thành công 19 exon gen STXBP2. − Thực hiện giải trình tự bằng phương pháp Sanger. − Phân tích và khảo sát đột biến tại các vùng exon của gen mục tiêu. − Tiền đề cho nghiên cứu phát hiện đột biến gen STXBP2 trong hội chứng thực bào máu tiếp theo với số lượng mẫu lớn, để có thể ứng dụng kỹ thuật vào chẩn đoán trên lâm sàng, giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra chuẩn đoán sớm, liệu pháp điều trị thích hợp cũng như tư vấn di truyền cho bố, mẹ, anh/chị, em ruột.
2 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP SVTH: NGUYỄN THỊ LAN VI PHẦN I: TỔNG QUAN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP SVTH: NGUYỄN THỊ LAN VI PHẦN I. Tổng quan về HLH 1. Khái niệm Hội chứng thực bào máu (Hemophagocytic Lymphohistiocytosis - HLH) được Scott và Robb-Smith mô tả đầu tiên vào năm 1939 [36], được biết đến là một rối loạn hiếm gặp, có thể đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi phản ứng viêm rất nghiêm trọng, gây ra bởi sự tăng sinh các tế bào lympho và đại thực bào hoạt hóa quá mức, tăng cytokine, làm tổn thương tế bào, suy đa cơ quan [20]. Những người mắc phải HLH thường biểu hiện các triệu chứng bệnh trong những tháng đầu hoặc năm đầu của bệnh.
Các triệu chứng có thể bao gồm sốt, gan lách to, giảm tế bào máu ngoại vi, tăng triglyceride máu, giảm fibrinogen máu, thường có co giật và có thể có biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương đi kèm [29]. Phân loại HLH được chia làm hai thể bao gồm: HLH thể nguyên phát hay HLH có tính chất gia đình (Primary or Familial HLH) chia thành 5 subtype tương ứng với sự bất thường trên các gen PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2 và HLH thể thứ phát (Secondary HLH) [29]. HLH nguyên phát HLH nguyên phát được phân thành 2 nhóm nhỏ: (1) HLH có tính chất gia đình (FHL) và (2) HLH liên quan tới sự thiếu hụt bẩm sinh của hệ thống miễn dịch như hội chứng Griscelli type 2 (GS2), hội chứng Chediak- Higashi (CHS) và rối loạn thâm nhiễm lympho liên quan đến nhiễm sắc thể X type 1 và 2 (XLP1, XLP2) [28]. FHL là bệnh di truyền do gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường (gồm nhiễm sắc thể số 6, 9, 10, 17 và 19) hoặc nhiễm sắc thể giới tính X [7].
Có thể tự xuất hiện hoặc khởi phát sau khi nhiễm trùng, thường có biểu hiện lâm sàng từ lúc tuổi nhỏ, tỷ lệ trẻ em mắc bệnh dưới 1 tuổi là 1,1/100. Tuy nhiên cũng không loại trừ trường hợp FHL ở trẻ lớn hơn [20] và tỷ lệ mắc bệnh là như nhau ở cả nam và nữ. 3 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP SVTH: NGUYỄN THỊ LAN VI 1. HLH thứ phát HLH thứ phát (Secondary HLH) hay HLH mắc phải chiếm tỷ lệ cao hơn HLH nguyên phát, thường xảy ra sau một yếu tố khởi phát thường là sau nhiễm siêu vi.
Thể thứ phát có thể tìm thấy trong các bệnh tự miễn, bệnh ác tính (bạch cầu huyết, lymphoma) và bệnh do rối loạn chuyển hóa [1, 23] có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng thường xuất hiện ở trẻ lớn và người lớn [6]. Cả hai nhóm HLH thứ phát và FHL đều có thể khởi phát sau quá trình nhiễm khuẩn, nên rất khó có thể phân biệt hai nhóm này bằng các triệu chứng lâm sàng nếu không sử dụng các phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử. Nguyên nhân Ở HLH di truyền hay FHL gây ra do sự bất thường về gen nằm trên các nhiễm sắc thể thường số 6, 9, 10, 17 và 19 chiếm khoảng 25% các trường hợp HLH [7]. HLH thứ phát gây ra do yếu tố gia đình hoặc gen, thường được tìm thấy trong các bệnh nhiễm trùng, bệnh tự viêm, tự miễn (được biết đến phổ biến như hội chứng hoạt hóa đại thực bào - MAS), bệnh lý ác tính, ức chế miễn dịch, cấy ghép tế bào gốc tạo máu, cấy ghép nội tạng, nhiễm HIV và các bệnh chuyển hóa [1, 29].
Nguyên nhân gây HLH ở cả 2 thể nguyên phát và thứ phát được trình bày chi tiết trong Bảng 1. 4 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP SVTH: NGUYỄN THỊ LAN VI Bảng 1. Nguyên nhân dẫn đến HLH [28]. Vị trí Phân loại HLH Gen Protein nhiễm sắc thể HLH nguyên phát HLH có tính chất gia đình (FHL) FHL1 Chưa xác định Chưa xác định 9q21.3-22 FHL2 PRF1 Perforin 10q21-22 FHL3 UNC13D Munc 13-4 17q25 FHL4 STX11 Syntaxin 11 6q24 Protein 2 gắn FHL5 STXBP2 vào Syntaxin 19p13.2-3 hay Munc 18-2 Hội chứng thiếu hụt miễn dịch liên quan đến HLH nguyên phát Hội chứng Griscelli type 2 RAB27A Rab27a 1q42.2 Hội chứng Chediak- Higashi LYST Lyst 15q21 XLP - 1 SH2D1A SAP xq25 XLP - 2 BIRC4 XIAP xq25 Ngoài ra còn có các bệnh miễn dịch hiếm gặp như HPS-2, SCID, ITK HLH thứ phát Tác nhân nhiễm trùng Bệnh tự viêm và tự miễn (MAS) Bệnh lý ác tính Bệnh ức chế miễn dịch, cấy ghép tế bào gốc tạo máu, cấy ghép nội tạng, HIV và các bệnh rối loạn chuyển hóa 5 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP SVTH: NGUYỄN THỊ LAN VI Chú thích: − XLP-1: rối loạn thâm nhiễm Lympho liên quan đến nhiễm sắc thể X type 1.
− XLP-2: rối loạn thâm nhiễm Lympho liên quan đến nhiễm sắc thể X type 2. − HPS-2: Hội chứng Hermansky-Pudlak type 2 (Hermansky-Pudlak syndrome 2). − SCID: Bệnh thiếu hụt miễn dịch tổ hợp trầm trọng (severe combined immunodeficiency). − ITK: interleukin-2 inducible T-cell kinase.
Dịch tễ học Tỷ lệ mắc hội chứng HLH đã được báo cáo là 1/50. Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa ấn bản ước tính con số có thể tăng hơn một ít theo thời gian vì các nhà lâm sàng gần đây đã có cải thiện về việc phát hiện triệu chứng lâm sàng để đưa ra các chẩn đoán chính xác về bệnh. Theo đó, một ước tính gần đây về tỷ lệ mắc HLH ở những người dưới 18 tuổi là 1,07/100. Tỷ lệ mắc FHL ước tính ở Thụy Điển là 0,12/100.000 trẻ em dưới 15 tuổi mỗi năm hoặc với tần suất 1/50.000 trẻ đẻ sống [31], hầu như các trường hợp mắc bệnh đều được chẩn đoán trong vòng một năm đầu sau sanh [20] và tỷ lệ mắc bệnh là như nhau ở cả nam và nữ.
Tuy nhiên, cũng không loại trừ chuẩn đoán FHL ở trẻ trên 1 tuổi [40]. Tỷ lệ mắc HLH ở người lớn mặc dù không được biết chính xác, nhưng người ta ước tính rằng có khoảng 1/2.000 người lớn nhập viện tại các trung tâm y tế địa phương [34, 35]. Năm khiếm khuyết di truyền FHL đã được xác định, tương ứng với 5 subtype của FHL (Bảng 1. Tần số xuất hiện của các subtype HLH là khác nhau giữa các chủng tộc [41].
Ở Châu Á có khoảng 70 - 80% ở bệnh nhân FHL biểu hiện bệnh dưới 1 tuổi, và chỉ có 10% bệnh nhân có triệu chứng biểu hiện trong giai đoạn sơ sinh [29]. Các trường hợp FHL hầu như đều tử vong nếu không được điều trị, thời gian sống trung bình được báo cáo trong các nghiên cứu là khác nhau từ 2 - 6 tháng sau khi được chẩn đoán [8]. 6 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP SVTH: NGUYỄN THỊ LAN VI Các trường hợp được chẩn đoán HLH thứ phát thường đi kèm với nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm EBV. Tại Nhật Bản, khoảng 40% bệnh nhân HLH có liên quan đến nhiễm EBV [26].
HLH phát triển trong bệnh lý ác tính, được biết với tên gọi là bệnh ác tính liên quan đến HLH (MAHS). Trong một nghiên cứu với tất cả 52 trẻ mắc phải MAHS thì có 60% trường hợp liên kết với u lympho không Hodgkin (Non- hodgkin’s lymphoma), tiếp theo là bệnh bạch cầu cấp (Leukemias), hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndromes), bệnh mụ bào (Langerhans cell histiocytosis). Ngoài ra, HLH thứ phát còn được tìm thấy trong các trường hợp ức chế miễn dịch, sau khi cấy ghép [30]. Trái ngược với FHL, HLH thứ phát thường xuất hiện ở độ tuổi lớn hơn.
HLH thứ phát trên một số bệnh nhân có thể tự giới hạn vì bệnh nhân có thể phục hồi hoàn toàn sau khi được điều trị chăm sóc hỗ trợ (tiêm immunoglobulin tĩnh mạch). Tuy nhiên, sự thuyên giảm lâu dài không cần sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch và gây độc tế bào là không thể trong phần lớn các bệnh nhân HLH ở người lớn có triệu chứng trên hệ thần kinh trung ương (CNS).