Nghiên cứu đột biến gen K13 kháng Artemisinin tại Bình Phước 2014-2015

Luận văn nghiên cứu đột biến gen K13 kháng Artemisinin của Plasmodium falciparum tại Bình Phước năm 2014-2015. Phân tích chuyên sâu về sốt rét.

• Tác giả: Nguyễn Thị Trà
• Người hướng dẫn: Ts. Trương Văn Hạnh
• Trường học: Viện Sinh thái và Tài nguyên Sinh vật - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Độc vật học
• Đề tài: Nghiên cứu xác định đột biến kháng Artemisinin trên gen K13 của Plasmodium falciparum tại vùng sốt rét lƣu hành nặng tỉnh Bình Phƣớc, năm 2014 – 2015
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình sốt rét trên thế giới và Việt Nam
• 1.2. Tình hình ký sinh trùng sốt rét P. falciparum kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam
• 1.2.1. Tình hình kháng các thuốc sốt rét của P. falciparum trên thế giới
• 1.2.2. Tình hình kháng các thuốc sốt rét của P. falciparum tại Việt Nam
• 1.3. Đặc điểm gen K13 của P. falciparum liên quan đến kháng artemisinin
• 1.3.1. Cơ sở khoa học chọn gen K13 là chỉ thị phân tử kháng artemisinin
• 1.3.2. Cấu trúc gen K13 của P. Các nghiên cứu về đa hình đột biến gen K13 trên thế giới và Việt Nam
• 1.4. Các phương pháp nghiên cứu ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
• 1.4.1. Phương pháp in vivo
• 1.4.2. Phương pháp in vitro
• 1.4.3. Phương pháp phân tử
• 1.4.4. Kỹ thuật giải trình tự gen theo phương pháp Sanger
• 2. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Thiết bị, dụng cụ, hóa chất
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
• 2.3.3. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.3.4. Thu thập mẫu
• 2.3.5. Tách chiết ADN bằng bộ sinh phẩm DNA micro test của hãng Qiagen
• 2.3.6. Kỹ thuật PCR xác định 4 loài ký sinh trùng sốt rét trên người
• 2.3.7. Kỹ thuật PCR xác định kiểu gen của P.
• 2.3.8. Kỹ thuật giải trình tự ADN phát hiện đột biến gen K13
• 2.4. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả xác định các đột biến gen K13 của P. falciparum phân lập từ bệnh nhân sốt rét tại Bình Phước
• 3.1.1. Kết quả xác định loài ký sinh trùng sốt rét bằng kỹ thuật PCR lồng
• 3.1.2. Kết quả xác định kiểu gen của P. falciparum bằng kỹ thuật PCR lồng
• 3.1.3. Kết quả phân tích đột biến gen K13 bằng kỹ thuật giải trình tự ADN
• 3.2. Đánh giá mối tương quan giữa đột biến gen K13 với kết quả theo dõi ký sinh trùng sốt rét trên bệnh nhân ngày D3
• 4. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Khám phá đột biến gen K13 và kháng Artemisinin ở Bình Phước

Sự xuất hiện của sốt rét kháng thuốc là một trong những thách thức lớn nhất đối với sức khỏe cộng đồng toàn cầu. Đặc biệt, tình trạng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum kháng lại Artemisinin - thành phần chính trong phác đồ điều trị ACT (Artemisinin-based Combination Therapies) - đang đe dọa những thành tựu trong công cuộc phòng chống và loại trừ sốt rét. Bình Phước, một tỉnh thuộc vùng lưu hành sốt rét nặng tại Việt Nam, là một điểm nóng của hiện tượng này. Các nghiên cứu khoa học, đặc biệt là các sáng kiến kinh nghiệm và luận văn chuyên sâu, đã tập trung vào việc xác định cơ chế kháng thuốc ở cấp độ phân tử. Trọng tâm của các nghiên cứu này là gen Kelch 13 (K13), một chỉ thị phân tử quan trọng được chứng minh có liên quan trực tiếp đến sự kháng Artemisinin. Việc xác định các đột biến điểm trên gen K13 không chỉ giúp hiểu rõ cơ chế kháng thuốc mà còn cung cấp công cụ hữu hiệu cho công tác giám sát dịch tễ học. Thông qua các phương pháp chẩn đoán phân tử hiện đại, các nhà khoa học có thể lập bản đồ phân bố các chủng ký sinh trùng kháng thuốc, đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ hiện tại và đưa ra cảnh báo sớm về nguy cơ lây lan. Nghiên cứu về đột biến gen K13 và kháng Artemisinin ở Bình Phước là một ví dụ điển hình, cung cấp những dữ liệu khoa học quý giá, làm cơ sở cho việc điều chỉnh chiến lược và chính sách trong chương trình loại trừ sốt rét quốc gia.

1.1. Tổng quan về tình hình sốt rét kháng thuốc tại Việt Nam

Việt Nam đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc kiểm soát bệnh sốt rét. Tuy nhiên, sự trỗi dậy của sốt rét kháng thuốc vẫn là một mối lo ngại thường trực, đặc biệt là tại các vùng lưu hành sốt rét trọng điểm như Miền Trung - Tây Nguyên và Đông Nam Bộ. Lịch sử ghi nhận Plasmodium falciparum kháng với Chloroquine từ những năm 1960, sau đó là Fansidar và Mefloquine. Gần đây, mối đe dọa nghiêm trọng nhất đến từ tình trạng kháng Artemisinin. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Trà (2015), Bình Phước được ghi nhận là nơi đầu tiên tại Việt Nam phát hiện ký sinh trùng sốt rét P. falciparum kháng Artemisinin vào năm 2009. Tình trạng này sau đó đã được báo cáo ở nhiều tỉnh khác như Gia Lai, Đắk Nông, và Quảng Nam. Vấn đề này làm giảm hiệu quả điều trị của phác đồ ACT, dẫn đến tỷ lệ ký sinh trùng tồn tại sau điều trị (đặc biệt vào ngày thứ 3 - D3) tăng cao, làm gia tăng nguy cơ lây lan và đe dọa mục tiêu của chương trình loại trừ sốt rét.

1.2. Vai trò của gen Kelch 13 như một chỉ thị phân tử kháng thuốc

Năm 2013, cộng đồng khoa học quốc tế đã xác định gen Kelch 13 (K13) là gen đích có các đột biến điểm liên quan trực tiếp đến kháng Artemisinin ở Plasmodium falciparum. Phát hiện này đã mở ra một hướng đi mới trong việc giám sát tình trạng kháng thuốc. Gen K13 mã hóa một protein có vùng "cánh quạt" (propeller domain). Các đột biến xảy ra ở vùng này được chứng minh làm thay đổi chức năng sinh học của protein, ảnh hưởng đến hoạt động của Artemisinin và giúp ký sinh trùng sống sót. Theo WHO, các đột biến như C580Y, Y493H, R539T, và I543T được xác nhận là các dấu ấn kháng thuốc tin cậy. Luận văn của Nguyễn Thị Trà (2015) trích dẫn công trình của Ariey và cộng sự, khẳng định mối tương quan chặt chẽ giữa sự hiện diện của các alen đột biến trên gen K13 với tỷ lệ sống sót của ký sinh trùng trong thử nghiệm in vitro và thời gian làm sạch ký sinh trùng trên bệnh nhân. Do đó, việc giải trình tự gen Kelch 13 đã trở thành một công cụ chẩn đoán phân tử thiết yếu cho y tế dự phòng.

II. Thách thức từ đột biến gen K13 tại vùng biên giới Bình Phước

Bình Phước không chỉ là một vùng lưu hành sốt rét nặng mà còn có vị trí địa lý đặc biệt nhạy cảm. Tỉnh này có đường biên giới dài với Campuchia, một trong những nơi đầu tiên trên thế giới ghi nhận sự bùng phát của sốt rét kháng thuốc. Vị trí biên giới Việt Nam - Campuchia tạo thành một hành lang tự nhiên cho sự di chuyển của con người và cả vector truyền bệnh, làm tăng đáng kể nguy cơ lây lan các chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc. Thực trạng này đặt ra một thách thức lớn cho hệ thống y tế dự phòng và chương trình loại trừ sốt rét của cả hai quốc gia. Các nghiên cứu thực địa, như đề tài của Nguyễn Thị Trà (2014-2015), đã chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân còn ký sinh trùng vào ngày thứ 3 (D3) sau khi bắt đầu điều trị sốt rét bằng phác đồ điều trị ACT có xu hướng gia tăng đáng báo động. Cụ thể, tỷ lệ này tại Bình Phước đã tăng từ 15,3% (2009) lên 30,6% (2012) và 36% (2014). Tỷ lệ dương tính D3 cao là một chỉ dấu lâm sàng quan trọng cho thấy sự suy giảm hiệu lực của Artemisinin, và các phân tích sâu hơn về đột biến gen K13 đã xác nhận mối liên hệ này. Việc kiểm soát và ngăn chặn sự lan rộng của các chủng Plasmodium falciparum mang gen Kelch 13 đột biến tại khu vực này là nhiệm vụ cấp bách để bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

2.1. Lịch sử ghi nhận Plasmodium falciparum kháng Artemisinin

Bằng chứng về sự suy giảm hiệu lực của Artemisinin tại Việt Nam bắt đầu xuất hiện từ cuối những năm 2000. Nghiên cứu tại Bình Phước vào năm 2008-2010 cho thấy, dù phác đồ điều trị ACT vẫn có tỷ lệ đáp ứng lâm sàng cao, tỷ lệ bệnh nhân còn ký sinh trùng ở ngày thứ 3 (D3) đã tăng từ 10% lên 18,2%. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khi tỷ lệ thất bại điều trị vượt quá 10%, quốc gia cần phải xem xét thay đổi chính sách thuốc. Việc xác định Plasmodium falciparum nghi ngờ kháng Artemisinin tại Bình Phước vào năm 2009 là một hồi chuông cảnh báo. Điều này cho thấy áp lực chọn lọc từ việc sử dụng thuốc đã thúc đẩy sự tiến hóa và lan rộng của các chủng ký sinh trùng có khả năng chống chịu, đặt nền móng cho các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế di truyền, dẫn tới việc tập trung vào gen K13.

2.2. Nguy cơ lây lan từ vùng biên giới Việt Nam Campuchia

Khu vực Tiểu vùng sông Mêkông, đặc biệt là vùng biên giới Việt Nam - Campuchia và Thái Lan, được xem là "cái nôi" của sốt rét kháng thuốc. Sự giao lưu, di dân lao động qua biên giới tạo điều kiện lý tưởng cho các chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc di chuyển từ vùng này sang vùng khác. Campuchia là quốc gia ghi nhận các đột biến trên gen Kelch 13 với tần suất rất cao. Do đó, Bình Phước, với đường biên giới chung, phải đối mặt với nguy cơ lây lan liên tục. Việc không kiểm soát được dòng ký sinh trùng kháng thuốc này có thể vô hiệu hóa các nỗ lực của chương trình loại trừ sốt rét, gây khó khăn cho việc điều trị sốt rét và làm tăng gánh nặng bệnh tật cho sức khỏe cộng đồng. Công tác giám sát dịch tễ học tại các cửa khẩu và cộng đồng biên giới trở nên quan trọng hơn bao giờ hết.

III. Phương pháp xác định đột biến gen K13 và kháng Artemisinin

Để xác định chính xác sự hiện diện của các đột biến gen K13, các nhà nghiên cứu đã áp dụng những kỹ thuật chẩn đoán phân tử tiên tiến. Nghiên cứu tại Bình Phước giai đoạn 2014-2015 là một ví dụ điển hình về quy trình này. Quá trình bắt đầu bằng việc thu thập mẫu máu của bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum trên giấy thấm. Các mẫu này được lấy vào ngày D0 (trước điều trị) và ngày D3 (sau 72 giờ điều trị bằng phác đồ điều trị ACT). Tại phòng thí nghiệm, ADN của ký sinh trùng sốt rét được tách chiết từ các giọt máu khô. Bước tiếp theo là sử dụng kỹ thuật PCR lồng (Nested PCR) để nhân bản một đoạn gen K13 dài khoảng 849 cặp base (bp), là vùng chứa các điểm đột biến quan trọng liên quan đến kháng Artemisinin. Sản phẩm PCR sau đó được tinh sạch và đưa vào phân tích bằng kỹ thuật giải trình tự gen Sanger. Phương pháp này cho phép đọc chính xác từng nucleotide trong đoạn gen, qua đó phát hiện bất kỳ sự thay đổi nào so với trình tự gen K13 của chủng Plasmodium falciparum hoang dại (chủng nhạy cảm với thuốc). Kết quả giải trình tự được so sánh với các cơ sở dữ liệu gen quốc tế để xác nhận vị trí và loại đột biến, chẳng hạn như C580Y. Phương pháp này không chỉ xác nhận sự tồn tại của sốt rét kháng thuốc mà còn cung cấp dữ liệu định lượng về tần suất của các alen đột biến trong quần thể ký sinh trùng, một thông tin cực kỳ giá trị cho giám sát dịch tễ học.

3.1. Kỹ thuật PCR lồng Nested PCR nhân bản gen Kelch 13

Kỹ thuật PCR lồng là một phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, rất phù hợp để phát hiện ADN của ký sinh trùng với mật độ thấp trong máu bệnh nhân. Trong nghiên cứu về gen Kelch 13, quy trình này bao gồm hai vòng phản ứng. Vòng 1 (Nested 1) sử dụng một cặp mồi ngoài (K13_PCR_F/R) để nhân bản một đoạn gen lớn. Sản phẩm của vòng 1 sau đó được dùng làm khuôn cho vòng 2 (Nested 2), với một cặp mồi trong (K13_N_F/R) nằm gọn bên trong đoạn gen đã nhân bản ở vòng 1. Việc sử dụng hai cặp mồi giúp loại bỏ các sản phẩm không đặc hiệu, đảm bảo chỉ đoạn gen K13 mục tiêu được nhân lên với số lượng lớn. Kết quả thu được là một đoạn ADN dài 849 bp, đủ để giải trình tự và phân tích các vùng "cánh quạt" quan trọng liên quan đến kháng thuốc phối hợp.

3.2. Phân tích giải trình tự Sanger để phát hiện đột biến điểm

Sau khi nhân bản thành công, sản phẩm PCR của gen K13 được tinh sạch và tiến hành giải trình tự bằng phương pháp Sanger. Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán phân tử để xác định trình tự ADN. Kỹ thuật này sử dụng các dideoxynucleotide (ddNTP) được đánh dấu huỳnh quang để kết thúc quá trình tổng hợp chuỗi ADN tại các vị trí ngẫu nhiên. Khi các đoạn ADN có độ dài khác nhau này được điện di qua mao quản, một máy dò laser sẽ đọc màu huỳnh quang ở cuối mỗi đoạn, từ đó tái tạo lại trình tự nucleotide hoàn chỉnh. Bằng cách so sánh trình tự thu được từ mẫu bệnh nhân với trình tự tham chiếu của chủng nhạy cảm, các nhà khoa học có thể xác định chính xác vị trí và bản chất của đột biến, ví dụ, một sự thay thế từ Cytosine (C) thành Tyrosine (Y) tại codon 580 (C580Y). Đây là bằng chứng phân tử trực tiếp cho thấy sự hiện diện của chủng sốt rét kháng thuốc.

IV. Kết quả nghiên cứu đột biến gen K13 ở Bình Phước 2014 2015

Nghiên cứu được thực hiện tại Bình Phước trong hai năm 2014-2015 đã cung cấp những bằng chứng khoa học vững chắc về sự lưu hành của các chủng Plasmodium falciparum mang đột biến gen K13. Luận văn của Nguyễn Thị Trà đã tiến hành phân tích 65 mẫu máu từ bệnh nhân nhiễm đơn P. falciparum, bao gồm 34 mẫu ngày D0 (trước điều trị) và 31 mẫu ngày D3 (bệnh nhân còn ký sinh trùng sau 3 ngày dùng phác đồ điều trị ACT). Kết quả giải trình tự gen đã phát hiện nhiều loại đột biến khác nhau trên gen Kelch 13. Đáng chú ý, tần suất các alen đột biến ở nhóm bệnh nhân còn ký sinh trùng ngày D3 cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân trước điều trị. Cụ thể, nghiên cứu đã xác định các đột biến đã được WHO công nhận là có liên quan hoặc khẳng định kháng Artemisinin. Phân tích mối tương quan cho thấy sự hiện diện của các đột biến này liên quan chặt chẽ với việc ký sinh trùng sốt rét tồn tại dai dẳng trong máu bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị. Những phát hiện này không chỉ khẳng định vai trò của gen K13 trong cơ chế sốt rét kháng thuốc mà còn cho thấy tình hình kháng thuốc tại Bình Phước đang ở mức độ đáng báo động, đòi hỏi các biện pháp can thiệp khẩn cấp từ ngành y tế dự phòng và chương trình loại trừ sốt rét.

4.1. Tần suất và các loại đột biến gen Kelch 13 được phát hiện

Kết quả phân tích từ nghiên cứu cho thấy một bức tranh đa dạng về các alen đột biến của gen Kelch 13 tại Bình Phước. Bảng 3.5 trong luận văn của Nguyễn Thị Trà chỉ ra rằng tỷ lệ mẫu có đột biến ở nhóm D3 cao hơn đáng kể so với nhóm D0. Các đột biến cụ thể được xác định bao gồm những loại đã được biết đến rộng rãi ở khu vực Tiểu vùng sông Mêkông. Ví dụ, các đột biến như C580Y, Y493H, R539T, I543T thường được báo cáo với tần suất cao. Việc xác định tần suất của từng loại đột biến giúp các nhà dịch tễ học hiểu được chủng kháng thuốc nào đang chiếm ưu thế tại địa phương. Dữ liệu này rất quan trọng để theo dõi sự tiến hóa và lan rộng của các dòng ký sinh trùng sốt rét nguy hiểm nhất.

4.2. Mối tương quan giữa đột biến K13 và hiệu quả điều trị sốt rét

Mục tiêu quan trọng của nghiên cứu là đánh giá mối liên hệ giữa kiểu gen K13 và kết quả lâm sàng. Bằng cách so sánh hai nhóm bệnh nhân (nhóm sạch ký sinh trùng và nhóm còn ký sinh trùng vào ngày D3), nghiên cứu đã chứng minh một mối tương quan mạnh mẽ. Những bệnh nhân mang Plasmodium falciparum với gen K13 đột biến có khả năng cao hơn đáng kể trong việc không đáp ứng hoàn toàn với phác đồ điều trị ACT. Cụ thể, sự tồn tại của ký sinh trùng vào ngày D3, một dấu hiệu của việc làm sạch ký sinh trùng chậm, có liên quan trực tiếp đến sự hiện diện của các alen đột biến. Kết quả này củng cố vai trò của gen K13 như một công cụ tiên lượng hiệu quả điều trị, giúp các bác sĩ và nhà quản lý y tế đưa ra quyết định phù hợp trong việc điều trị sốt rét và quản lý ca bệnh.

V. Ứng dụng giám sát dịch tễ học và tối ưu phác đồ điều trị

Những phát hiện từ nghiên cứu về đột biến gen K13 và kháng Artemisinin ở Bình Phước có giá trị ứng dụng thực tiễn to lớn. Đây không chỉ là một công trình khoa học mà còn là một công cụ mạnh mẽ cho y tế dự phòng và chương trình loại trừ sốt rét quốc gia. Việc sử dụng gen Kelch 13 làm chỉ thị phân tử cho phép thực hiện giám sát dịch tễ học một cách chủ động và hiệu quả. Thay vì chờ đợi các báo cáo về thất bại điều trị lâm sàng, hệ thống giám sát có thể thu thập mẫu máu định kỳ tại các vùng lưu hành sốt rét trọng điểm, đặc biệt là khu vực biên giới Việt Nam - Campuchia, để phân tích và phát hiện sớm sự xuất hiện cũng như lan rộng của các chủng sốt rét kháng thuốc. Dữ liệu này giúp tạo ra bản đồ kháng thuốc theo thời gian thực, xác định các điểm nóng và dự báo nguy cơ lây lan. Dựa trên bản đồ này, các nhà hoạch định chính sách có thể đưa ra quyết định điều chỉnh phác đồ điều trị ACT, chẳng hạn như thay đổi thuốc phối hợp đi kèm với Artemisinin tại những vùng có tỷ lệ đột biến K13 cao. Cách tiếp cận dựa trên bằng chứng này giúp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, duy trì hiệu quả điều trị và bảo vệ các công cụ quý giá cuối cùng trong cuộc chiến chống ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

5.1. Tối ưu hóa phác đồ điều trị ACT dựa trên bằng chứng phân tử

Dữ liệu về tần suất và loại đột biến gen K13 cho phép các cơ quan y tế đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng. Khi một khu vực có tỷ lệ đột biến C580Y cao, điều này cho thấy hiệu lực của Artemisinin đang bị suy giảm nghiêm trọng. Trong trường hợp đó, phác đồ điều trị ACT hiện tại có thể không còn đủ hiệu quả. Các lựa chọn có thể bao gồm việc kéo dài thời gian điều trị, hoặc quan trọng hơn là thay thế thuốc đi kèm (ví dụ, chuyển từ Piperaquine sang Mefloquine hoặc Lumefantrine) để đối phó với tình trạng kháng thuốc phối hợp. Việc giám sát phân tử thường xuyên giúp đảm bảo rằng các hướng dẫn điều trị sốt rét quốc gia luôn được cập nhật và phù hợp với tình hình dịch tễ thực tế, tránh lãng phí nguồn lực và cứu sống bệnh nhân.

5.2. Tăng cường sức khỏe cộng đồng và chương trình loại trừ sốt rét

Mục tiêu cuối cùng của chương trình loại trừ sốt rét là ngăn chặn hoàn toàn sự lây truyền bệnh. Sự lan rộng của sốt rét kháng thuốc là trở ngại lớn nhất cho mục tiêu này. Công tác giám sát dịch tễ học dựa trên gen K13 giúp xác định các ổ chứa ký sinh trùng kháng thuốc. Khi đã xác định được, các biện pháp can thiệp sức khỏe cộng đồng có thể được triển khai một cách tập trung và mạnh mẽ hơn tại các khu vực đó. Các biện pháp này bao gồm tăng cường chẩn đoán sớm, điều trị triệt để, quản lý ca bệnh chặt chẽ và các hoạt động phòng chống vector (muỗi) quyết liệt. Bằng cách ngăn chặn sự lây lan từ các điểm nóng, chúng ta có thể bảo vệ các vùng khác vẫn còn nhạy cảm với thuốc, duy trì đà tiến tới loại trừ sốt rét.

Nội dung chính

Chắc chắn rồi, với 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực học thuật và viết content SEO, tôi sẽ phân tích và chuyển hóa luận văn thạc sĩ này thành một bài viết chuyên sâu, chuẩn SEO, và tuân thủ tuyệt đối mọi yêu cầu bạn đã đề ra.

---

Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, bệnh sốt rét vẫn là một gánh nặng y tế công cộng toàn cầu, với khoảng 198 triệu ca mắc và 584.000 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, cùng năm, cả nước ghi nhận 27.868 bệnh nhân và 06 ca tử vong, trong đó Bình Phước là một trong 10 tỉnh có tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét lưu hành cao nhất. Vấn đề cấp bách nhất hiện nay là sự xuất hiện và lan rộng của ký sinh trùng Plasmodium falciparum kháng artemisinin, loại thuốc điều trị sốt rét hiệu quả nhất. Tình trạng kháng thuốc này được ghi nhận lần đầu tiên tại Việt Nam chính ở Bình Phước vào năm 2009, biểu hiện qua tỷ lệ bệnh nhân còn ký sinh trùng sau 3 ngày điều trị (D3) tăng vọt từ 15,3% năm 2009 lên 36% vào năm 2014.

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm giải quyết vấn đề trên bằng cách sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại. Mục tiêu chính là xác định vị trí và tần suất các đột biến trên gen K13 của P. falciparum, vốn được xem là chỉ thị phân tử chính cho tình trạng kháng artemisinin. Đồng thời, nghiên cứu đánh giá mối tương quan trực tiếp giữa các đột biến này với tỷ lệ ký sinh trùng còn tồn tại ở ngày D3. Phạm vi nghiên cứu tập trung tại tỉnh Bình Phước trong giai đoạn 2014-2015, phân tích 65 mẫu máu từ bệnh nhân sốt rét. Ý nghĩa thực tiễn của luận văn là cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc, giúp các nhà quản lý y tế có công cụ giám sát sớm và đưa ra các chiến lược can thiệp kịp thời nhằm ngăn chặn sự lây lan của sốt rét kháng thuốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu này được xây dựng trên nền tảng lý thuyết về di truyền học quần thể và dược lý học phân tử, tập trung vào cơ chế kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét.

1. Thuyết chọn lọc tự nhiên trong kháng thuốc: Khi một quần thể ký sinh trùng tiếp xúc với thuốc điều trị (trong trường hợp này là artemisinin), áp lực chọn lọc sẽ loại bỏ các cá thể nhạy cảm. Những cá thể mang đột biến gen ngẫu nhiên giúp chúng sống sót sẽ tiếp tục sinh sản và lan truyền, dẫn đến sự gia tăng tần suất của các dòng ký sinh trùng kháng thuốc trong quần thể.
2. Mô hình chỉ thị phân tử (Molecular Marker Model): Mô hình này cho rằng một số đột biến gen cụ thể có thể được sử dụng để dự báo một kiểu hình phức tạp, chẳng hạn như tính kháng thuốc. Một nghiên cứu đột phá vào năm 2013 đã xác định gen K13 (Kelch 13 propeller domain) là chỉ thị phân tử đáng tin cậy nhất cho tình trạng kháng artemisinin ở P. falciparum. Các đột biến điểm trên gen này, đặc biệt là C580Y, Y493H, R539T, được công nhận rộng rãi có liên quan trực tiếp đến việc kéo dài thời gian sạch ký sinh trùng.

Các khái niệm chính trong luận văn bao gồm:

• Plasmodium falciparum: Loài ký sinh trùng gây ra thể sốt rét ác tính và nguy hiểm nhất ở người.
• Artemisinin-based Combination Therapy (ACTs): Liệu pháp phối hợp dựa trên artemisinin, được WHO khuyến cáo là phác đồ điều trị đầu tay cho sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng.
• Gen K13: Gen trên nhiễm sắc thể số 13 của P. falciparum, mã hóa cho protein Kelch 13. Đột biến trên gen này làm thay đổi chức năng protein, giúp ký sinh trùng chống lại tác động của artemisinin.
• Tỷ lệ dương tính ký sinh trùng ngày D3: Tỷ lệ bệnh nhân vẫn còn phát hiện ký sinh trùng trong máu sau 3 ngày điều trị bằng ACTs. Đây là một chỉ số lâm sàng quan trọng cảnh báo nguy cơ kháng thuốc.

Phương pháp nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích so sánh, được tiến hành trong hai năm từ 2014 đến 2015.

• Nguồn dữ liệu và cỡ mẫu: Dữ liệu được thu thập từ 65 mẫu máu của bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm đơn P. falciparum tại các xã có dịch tễ sốt rét nặng thuộc tỉnh Bình Phước. Mẫu được thu thập trên giấy thấm Whatman 3MM và bảo quản cẩn thận. Cỡ mẫu được chọn theo phương pháp có chủ đích, chia thành hai nhóm rõ ràng:

  • Nhóm D0 (n=34): Mẫu máu lấy trước khi bắt đầu điều trị.
  • Nhóm D3 (n=31): Mẫu máu lấy sau 72 giờ điều trị, từ những bệnh nhân vẫn còn ký sinh trùng. Lý do chọn hai nhóm này là để so sánh trực tiếp tần suất đột biến giữa quần thể ký sinh trùng ban đầu và quần thể sống sót sau áp lực của thuốc.

• Phương pháp phân tích: Một quy trình phân tích phân tử đa bước đã được áp dụng:

  1. Tách chiết ADN: ADN tổng số được tách chiết từ các giọt máu khô bằng bộ kit thương mại của hãng Qiagen, đảm bảo độ tinh sạch cao cho các phân tích tiếp theo.
  2. Kỹ thuật PCR lồng (Nested PCR): Kỹ thuật này được sử dụng để xác định chính xác loài P. falciparum và khuếch đại đặc hiệu đoạn gen K13 cần phân tích, giúp tăng độ nhạy và loại bỏ các ADN không mong muốn. Kích thước sản phẩm PCR đặc hiệu cho đoạn gen K13 là 849 cặp bazơ (bp).
  3. Kỹ thuật giải trình tự gen Sanger: Đây là tiêu chuẩn vàng để xác định trình tự nucleotide. Các sản phẩm PCR của gen K13 sau khi tinh sạch đã được giải trình tự trên hệ thống máy tự động ABI 3500.
  4. Phân tích dữ liệu: Phần mềm Bioedit V7 được sử dụng để so sánh các chuỗi trình tự thu được với trình tự gen K13 tham chiếu (chủng 3D7) nhằm phát hiện các đột biến điểm. Dữ liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm EPI-INFO 6.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã mang lại những kết quả rõ ràng và có ý nghĩa thống kê cao, xác nhận tình trạng đáng báo động về kháng artemisinin tại Bình Phước.

1. Tỷ lệ mang đột biến gen K13 cao: Phân tích trên tổng số 65 mẫu cho thấy có 27 mẫu mang đột biến trên gen K13, chiếm tỷ lệ 41,54%. Con số này cho thấy các alen kháng thuốc đã lưu hành phổ biến trong quần thể ký sinh trùng tại khu vực nghiên cứu.
2. Sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm bệnh nhân: Tỷ lệ đột biến ở nhóm bệnh nhân còn ký sinh trùng ngày D3 cao hơn gấp 2,6 lần so với nhóm ngày D0. Cụ thể, nhóm D3 có tỷ lệ đột biến lên đến 61,29% (19/31 mẫu), trong khi nhóm D0 chỉ là 23,53% (8/34 mẫu). Sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê (p<0,001), chứng tỏ áp lực điều trị đã chọn lọc mạnh mẽ các dòng ký sinh trùng mang đột biến kháng thuốc.
3. Xác định 4 loại đột biến điểm: Nghiên cứu đã xác định được 4 loại đột biến thay thế axit amin khác nhau. Trong đó, đột biến C580Y là phổ biến nhất, chiếm 59,26% tổng số các đột biến được phát hiện. Ba đột biến còn lại là F446I (18,52%), P553L (11,11%) và Y493H (11,11%).
4. Phát hiện các chỉ thị kháng thuốc đã được WHO xác nhận: Sự hiện diện của C580Y và Y493H là đặc biệt quan trọng, vì đây là hai trong số các đột biến đã được WHO chính thức xác nhận là có liên quan trực tiếp đến kháng artemisinin trên lâm sàng tại khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông.

Thảo luận kết quả

Các kết quả trên cung cấp bằng chứng phân tử mạnh mẽ giải thích cho hiện tượng lâm sàng đã được quan sát tại Bình Phước. Việc tỷ lệ đột biến ở nhóm D3 cao vượt trội cho thấy một cơ chế chọn lọc tự nhiên đang diễn ra: thuốc artemisinin tiêu diệt hiệu quả các ký sinh trùng "kiểu dại" (không mang đột biến), trong khi những ký sinh trùng mang đột biến K13 có khả năng tồn tại, tiếp tục phát triển và được phát hiện vào ngày thứ 3.

Sự thống trị của đột biến C580Y không phải là ngẫu nhiên. Đây là đột biến đặc trưng của khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông, được ghi nhận với tần suất cao tại các ổ kháng thuốc ở Campuchia và Thái Lan. Điều này gợi ý khả năng các dòng ký sinh trùng kháng thuốc có thể đã lan truyền qua biên giới vào Việt Nam và thiết lập quần thể ổn định tại Bình Phước. Dữ liệu này có thể được trình bày trực quan thông qua một biểu đồ cột so sánh tỷ lệ đột biến giữa nhóm D0 và D3, và một biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu các loại đột biến, trong đó lát cắt của C580Y chiếm phần lớn nhất.

So với các nghiên cứu khác trong khu vực, phát hiện này hoàn toàn phù hợp. Nó khẳng định Bình Phước là một "điểm nóng" về kháng artemisinin, đòi hỏi các biện pháp can thiệp khẩn cấp. Việc xác định được các chỉ thị phân tử cụ thể như C580Y mở ra khả năng giám sát dịch tễ trên quy mô lớn một cách nhanh chóng và hiệu quả hơn so với các phương pháp theo dõi lâm sàng truyền thống.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên những phát hiện quan trọng của nghiên cứu, các giải pháp sau được đề xuất nhằm tăng cường hiệu quả của chương trình phòng chống và loại trừ sốt rét tại Việt Nam.

1. Thiết lập hệ thống giám sát phân tử quốc gia: Bộ Y tế và Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương cần mở rộng việc giải trình tự gen K13 thành một hoạt động giám sát thường quy tại các tỉnh trọng điểm khác như Gia Lai, Đắk Nông, Quảng Nam và Khánh Hòa. Mục tiêu là xây dựng bản đồ đột biến kháng thuốc trên toàn quốc, cập nhật hàng năm để theo dõi sự lan rộng của các dòng kháng thuốc. Hoạt động này cần được triển khai ngay và duy trì trong ít nhất 5 năm tới.
2. Đánh giá và cập nhật phác đồ điều trị: Dựa trên dữ liệu giám sát, Chương trình Phòng chống Sốt rét Quốc gia cần xem xét lại hiệu quả của phác đồ DHA-Piperaquine tại các vùng có tần suất đột biến K13 (đặc biệt là C580Y) trên 10%. Cần tiến hành các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các phác đồ ACTs thay thế để có phương án dự phòng. Việc này cần được thực hiện trong vòng 2 năm tới.
3. Tăng cường hợp tác phòng chống sốt rét xuyên biên giới: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương cần chủ động phối hợp với các cơ quan y tế của Campuchia, Lào và Thái Lan để chia sẻ dữ liệu về các đột biến K13 và xây dựng chiến lược ngăn chặn chung. Mục tiêu là thiết lập một cơ sở dữ liệu chung và các hoạt động phối hợp tại khu vực biên giới trong vòng 3 năm.
4. Nâng cao năng lực xét nghiệm tại tuyến tỉnh: Cần tổ chức các khóa đào tạo và chuyển giao kỹ thuật PCR, giải trình tự gen cho nhân viên xét nghiệm tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) các tỉnh có sốt rét lưu hành nặng. Điều này giúp các địa phương có khả năng tự giám sát và phát hiện sớm các dấu hiệu kháng thuốc. Mục tiêu là đào tạo và trang bị cho ít nhất 10 tỉnh ưu tiên trong vòng 24 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu này là một tài liệu giá trị cho nhiều nhóm đối tượng trong lĩnh vực y tế và khoa học.

1. Nhà hoạch định chính sách và quản lý y tế: Luận văn cung cấp bằng chứng khoa học cụ thể về mức độ và đặc điểm của tình trạng kháng thuốc. Dữ liệu này giúp họ đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng về việc phân bổ nguồn lực, thay đổi chính sách thuốc và xây dựng chiến lược loại trừ sốt rét quốc gia hiệu quả hơn.
2. Các nhà nghiên cứu và nghiên cứu sinh: Đây là một tài liệu tham khảo điển hình về việc ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong nghiên cứu y tế công cộng. Các phương pháp từ thu mẫu, tách chiết ADN, PCR lồng đến giải trình tự và phân tích dữ liệu đều được mô tả chi tiết, hữu ích cho các nghiên cứu tương tự về kháng thuốc ở các bệnh truyền nhiễm khác.
3. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia y tế dự phòng: Luận văn giúp giải thích ở cấp độ phân tử tại sao một số bệnh nhân đáp ứng chậm với phác đồ điều trị chuẩn. Hiểu biết này giúp các bác sĩ nhận định tốt hơn về các ca nghi ngờ kháng thuốc và phối hợp chặt chẽ hơn với hệ thống giám sát dịch tễ để có can thiệp kịp thời.
4. Sinh viên các ngành Sinh học, Y khoa, Dược học và Y tế công cộng: Đây là một ví dụ thực tiễn sinh động, kết nối kiến thức lý thuyết về di truyền, đột biến gen với một vấn đề sức khỏe cộng đồng khẩn cấp. Nó minh họa rõ nét vai trò của khoa học cơ bản trong việc giải quyết các thách thức y tế toàn cầu.

Câu hỏi thường gặp

1. Gen K13 là gì và tại sao nó lại quan trọng trong nghiên cứu sốt rét? Gen K13 mã hóa cho một protein có tên là Kelch 13, có vai trò trong chu trình sống của ký sinh trùng. Các đột biến trên gen này làm thay đổi cấu trúc của protein, khiến ký sinh trùng giảm nhạy cảm với artemisinin và các dẫn xuất của nó. Vì vậy, gen K13 được xem là chỉ thị phân tử chính xác nhất để giám sát tình trạng kháng thuốc.

2. Đột biến C580Y có ý nghĩa đặc biệt như thế nào? C580Y là đột biến thay thế axit amin Cysteine bằng Tyrosine tại vị trí 580. Đây là đột biến phổ biến và có liên quan chặt chẽ nhất đến tình trạng kháng artemisinin ở khu vực Đông Nam Á. Sự hiện diện của nó là một dấu hiệu cảnh báo mạnh mẽ về sự lan rộng của các dòng ký sinh trùng kháng thuốc nguy hiểm.

3. Tại sao tỷ lệ đột biến ở nhóm bệnh nhân còn ký sinh trùng ngày D3 lại cao hơn? Điều này minh họa cho quá trình chọn lọc tự nhiên. Khi bệnh nhân được điều trị, thuốc sẽ tiêu diệt phần lớn ký sinh trùng nhạy cảm. Chỉ những ký sinh trùng mang đột biến kháng thuốc mới có khả năng sống sót và tiếp tục nhân lên. Do đó, quần thể ký sinh trùng còn lại vào ngày D3 chủ yếu là những dòng đã kháng thuốc.

4. Nghiên cứu này đóng góp gì cho công tác phòng chống sốt rét tại Việt Nam? Nghiên cứu cung cấp một công cụ cảnh báo sớm, cho phép các cơ quan y tế phát hiện tình trạng kháng thuốc ở cấp độ phân tử trước khi thất bại điều trị trên lâm sàng trở nên phổ biến. Điều này giúp đưa ra các biện pháp ngăn chặn có mục tiêu, tránh lãng phí nguồn lực và bảo vệ hiệu quả của các loại thuốc hiện có.

5. Kết quả tại Bình Phước có thể được ngoại suy cho các vùng khác không? Kết quả này là một chỉ dấu quan trọng cho thấy nguy cơ kháng thuốc là hiện hữu, đặc biệt ở các tỉnh có đặc điểm dịch tễ tương tự và giao lưu qua biên giới. Tuy nhiên, mỗi vùng có thể có các loại đột biến và tần suất khác nhau. Do đó, cần phải tiến hành giám sát tại từng địa phương để có bức tranh toàn cảnh chính xác.

Kết luận

Nghiên cứu đã thành công trong việc cung cấp những bằng chứng phân tử thuyết phục về tình trạng kháng artemisinin của P. falciparum tại Bình Phước. Những đóng góp chính của luận văn bao gồm:

• Xác nhận tỷ lệ lưu hành đột biến gen K13 ở mức báo động (41,54%) trong quần thể ký sinh trùng.
• Chỉ ra đột biến C580Y là loại phổ biến nhất, chiếm gần 60% tổng số các đột biến được phát hiện.
• Chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê cao giữa sự hiện diện của đột biến K13 và khả năng ký sinh trùng sống sót sau 3 ngày điều trị.
• Cung cấp một bộ dữ liệu nền tảng quan trọng, phục vụ công tác giám sát và hoạch định chính sách phòng chống sốt rét kháng thuốc tại Việt Nam.
• Khẳng định vai trò không thể thiếu của các kỹ thuật sinh học phân tử trong việc đối phó với các bệnh truyền nhiễm.

Các bước tiếp theo cần được triển khai ngay lập tức, bao gồm việc mở rộng phạm vi giám sát phân tử ra các tỉnh có nguy cơ cao khác và tiến hành các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị thay thế. Để tìm hiểu sâu hơn về quy trình kỹ thuật và phân tích chi tiết, bạn đọc có thể tham khảo toàn văn luận văn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Sốt rét (SR) vẫn là căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với con ngƣời, bệnh phổ biến tại nhiều quốc gia, đặc biệt ở các nƣớc nghèo, các nƣớc đang phát triển.Theo báo cáo năm 2014 của Tổ chức Y tế thế giới(WHO), hiện có 97 quốc gia và vùng lãnh thổ có sốt rét lƣu hành với khoảng 3,3 tỉ ngƣời sống trong vùng có nguy cơ mắc sốt rét, trong đó khoảng 1,2 tỉ ngƣời có nguy cơ mắcsốt rét cao [52]. Tại Việt Nam, năm 2014 có 27.868 trƣờng hơ ̣p mắc sốt rét, 06 ca tử vong do sốt rét. Sốt rét lƣu hành chủ yếu tại các vùng biên giới thuộc khu vực Miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ nơiđồng bào dân tộc ít ngƣời sinh sống với điều kiện kinh tế, xã hội còn nhiều khó khăn[1]. Trên thế giới hiện có 5 loài KSTSR gây bệnh cho ngƣời là P.

falciparumlà loài phổ biến và gây tử vong cao nhất. Hơn nữa, khó khăn rất lớn trong phòng chống và loại trừ sốt rét là do ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) kháng thuốc. Đến nay,đãghi nhậnkháng thuốc sốt rétở 3 loài làP. malariae, đặc biệt loài P.

falciparumđã kháng với nhiều loại thuốc sốt rét [52]. Artemisinin và dẫn xuất là thuốc có hiệu quả cao trong điều trị cho bệnh nhân sốt rét nhiễm P. falciparum chƣa biến chứng, đƣợc sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia từ những năm 1990 nhƣng đã có những bằng chứng cho thấy P. falciparum phát triển kháng thuốc sau hơn 10 năm đƣợc sử dụng rộng rãi.Do vậy,từ năm 2001 WHO đã khuyến cáo các quốc gia sử dụng các thuốc sốt rét phối phợp nhiều thành phần (ACTs – Artemisinine base Combination Therapy) trong đó artemisinin đóng vai trò là thành phần quan trọng nhất nhằm làm chậm lại tốc độ phát triển của KSTSR kháng thuốc[48].

Những nghiên cứu gần đây đã ghi nhận P. falciparum kháng với artemisinin tại Cam-pu-chia, Mi-an-ma, Thái Lan và Việt Nam [31, 50]. Đây là một vấn đề đáng báo động, đặc biệt nguy hiểm vì đến nay thế giới chƣa có một loại thuốc SR mới nào có hiệu lực cao, an toàn hơn để thay thế.Chính vì Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 1 download by : [e-mail] vậy, WHO đã yêu cầu các quốc gia cần có các biện pháp để giám sát, can thiệp nhằm ngăn chặn KSTSR kháng thuốc phát triển và lan rộnghơn. Ba phƣơng pháp chủ yếu để phát hiện và giám sát sự lan rộng của KSTSR kháng thuốc là theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc sốt rét trên bệnh nhân (in vivo), đánh giá mức độ nhạy cảm của KSTSR trên in vitro và phân tích các đột biến gen.Năm 2013, gen PF3D7_1343700 (gọi là gen K13) của P.

falciparum đƣợc xác định là gen đích có các đột biến điểm liên quan đến xác định kháng artemisinin tại vùng sốt rét kháng thuốc ở Cam-pu- chia [19]. Đây là một phát hiện mới, có giá trị ứng dụng trong phát hiện và theo dõi sự lan rộng của P. falciparum kháng artemisinin. Bình Phƣớc là tỉnh có sốt rét lƣu hành nặng và đƣợc ghi nhận là nơi đầu tiên tại Việt Namcó ký sinh trùng sốt rét P.

falciparum kháng artemisininvào năm 2009. Đến nay, đã ghi nhận thêm nhiều tỉnh có ký sinh trùng P. falciparum nghi ngờ kháng artemisinin nhƣGia Lai, Đăk Nông, Quảng Nam, Khánh Hòa. Sử dụng kỹ thuật giải trình tự ADN để nghiên cứu đột biến gen K13, nhằm xác định vị trí và tần suất của các điểm đột biến K13 của P.

falciparumphân lập từ bệnh nhân sốt rét và đánh giá khả năng ứng dụng các đột biến điểm này vào giám sát ký sinh trùng P. falciparum kháng artemisininlà cần thiết, có giá trị khoa học và thực tiễn.Chúng tôi tiến hànhđề tài: “Nghiên cứu xác định đột biến kháng artemisinin trên gen K13 của Plasmodium falciparum tại vùng sốt rét lƣu hành nặng tỉnh Bình Phƣớc, năm 2014 - 2015” với các mục tiêu sau: 1. Xác địnhvị trí, tần suất các đột biến điểm trên gen K13 của P. falciparumphân lập từ bệnh nhân sốt rét tại tỉnh Bình Phƣớc, năm 2014-2015.

Đánh giá mối tƣơng quan giữađột biến gen K13 với tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét dƣơng tính kéo dài trên bệnh nhân ngày D3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 2 download by : [e-mail] Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình sốt rét trên thế giới và Việt Nam Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), có 5 loài Plasmodium spp.

gây bệnh cho ngƣời trong đó gây bệnh nghiêm trọng và dẫn đến tử vong nhiều nhất là do loàiP. falciparum, số còn lại do P.knowlesi có thể gây bệnh nhẹ hơn và thƣờng ít dẫn đến tử vong. Bệnh đƣợc lây truyền qua vết đốt của muỗi cái Anopheles nhiễm ký sinh trùng. Số liệu thống kê của WHO năm 2014 cho thấy hiện có 97 quốc gia và vùng lãnh thổ có sốt rét lƣu hành với khoảng 3,3 tỉ ngƣời có nguy cơ nhiễm sốt rét, trong đó khoảng 1,2 tỉ ngƣời có nguy cơ nhiễm cao.

Năm 2013, trên toàn thế giới ghi nhận 198 triệu ca mắc sốt rét và 584 nghìn trƣờng hợp tử vong do sốt rét, phần lớn số ca tử vong xảy ra tại Châu Phi với 528 nghìn ngƣời, chiếm 90% trong đó trẻ em dƣới 5 tuổi chiếm 78%, tại khu vực Đông Nam Á có khoảng 41 nghìn ngƣời chết chiếm khoảng 7%[52]. Bản đồ các quốc gia và vùng lãnh thổ có lan truyền sốt rét (theo nguồn WHO, 2014) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 3 download by : [e-mail] Việt Nam nằm trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng là nơi có lƣu hành sốt rét với tỷ lệ mắc cao. Theo thống kê của WHO, hiện có khoảng 712 triệu ngƣời trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, chiếm khoảng 40% dân số sống trong những vùng có nguy cơ sốt rét. Tại Việt Nam,mặc dù số ca xác nhận sốt rét đã giảm hơn 75%, số ca tử vong do sốt rét giảm hơn 90% trong khoảng thời gian từ 2000 đến 2013 tuy nhiên vẫn còn khoảng 11,7 triệu ngƣời đang sống trong các khu vực có sốt rét lƣu hành.

Theo báo cáo tổng kết công tác phòng chống bệnh sốt rét năm 2014, toàn quốc có 27.868 bệnh nhân sốt rét, giảm 21,29% so với năm 2013, có 6 trƣờng hợp tử vong do sốt rét. Tại khu vực Đông Nam Bộ,số bệnh nhân sốt rét đã giảm so với năm 2013 là 18,15%. Tuy nhiên vẫn còn duy trì ở mức cao, ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc còn diễn biến rất phức tạp. Bình Phƣớc là một trong 10 tỉnh có tỷ lệ KSTSR cao nhất cả nƣớc (Bảng 1.Danh sách 10 tỉnh có tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét lƣu hành cao năm 2014 Ký sinh Dân số Dân số Ký sinh TT Tỉnh trùng/1000dân chung SRLH trùng số chung 1 Gia Lai 1.033 1,76 3 Bình Phƣớc 944.869 413 0,61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 4 download by : skknchat@gmail.

Tình hình ký sinh trùng số t rét P. falciparumkháng thuốc trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình kháng các thuốc sốt rét của P. falciparumtrên thế giới Trong vòng vài thập kỷ gần đây, vấn đề KSTSR kháng thuốc đã trở thành một trong những cản trở chính đối với chiến lƣợc phòng chống và loại trừsốt rét trên toàn thế giới.

Tình trạng kháng thuốc đã đƣợc ghi nhận đối với 3 trong số 5 loài KSTSR gây bệnh cho ngƣời là P. falciparum đã kháng với hầu hết các thuốc sốt rét, kể cả artemisinin và các liệu pháp kết hợp artemisinin (ACTs) chống kháng. Kháng thuốc là rất phức tạp vì thực tế cho thấy KSTSR đã kháng chéo giữa các thuốc có cùng thành phần hóa học hoặc có cùng cơ chế tác động. Đa kháng thuốc xảy ra với P.

falciparum khi mà ký sinh trùng này kháng với nhiều loại thuốc khác nhau về thành phần hóa chất hoặc cơ chế tác động. Tốc độ phát triển kháng và mức độ lan rộng kháng thuốc diễn biến phức tạp và có sự khác nhau giữa các thuốc sốt rét. Báo cáo tổng kết của WHO giai đoạn 2000 -2010 cho thấy đã có sự gia tăng có ý nghĩa về mức độ kháng thuốc của KSTSR [49]. Trong đó: Kháng quinin: P.

falciparum kháng thuốc quinin phát hiện đầu tiên tại Bra-xin từ những năm 1908 - 1910. Đến những năm 1960 cũng đã ghi nhận kháng tại khu vực Đông Nam Á. Theo kết quả của 9 nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị tại 6 quốc gia (giai đoạn 2002 đến 2007) cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị cao (>20%) tại 2 điểm nghiên cứu ở Bô-li-vi-a và Vê-nê-du-ê-la, tuy nhiên thuốc vẫn còn hiệu lực điều trị 100% tại Pa-ki-xtan và Cam-pu-chia [48]. Kháng chloroquin: Chloroquin đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới những năm 1950.

Ca bệnh nghi ngờ kháng chloroquin đƣợc nghi nhận đầu tiên tại Thái Lan năm 1957, đến năm 1960 một số trƣờng hợp kháng đƣợc xác định Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 5 download by : [e-mail] đồng thời tại Cô-lôm-bi-a và Thái Lan. Tại Châu Phi, ca kháng đầu tiên đƣợc xác định tại vùng Đông Phi vào năm 1978, sau đó phát hiện tại vùng Trung, Nam và cuối cùng là vùng Tây Phi năm 1983. falciparum kháng chloroquin đƣợc phát hiện tại hầu hết các vùng sốt rét lƣu hành trên thế giới [33, 49]. Các nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị của chloroquin đối với P.

falciparum giai đoạn từ 2000 đến năm 2009 cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại từ 9,2% đến 100% tại hầu hết các quốc gia ngoại trừ một số nƣớc nhƣ Hon-đu- rát, Ma-la-uy, Ni-ca-ra-goa (có tỷ lệ thất bại từ 0 -1,3%). Chloroquin vẫn còn hiệu lực điều trị tại một số quốc gia Nam Mỹ, tỷ lệ điều trị khỏi đạt 100% quan sát đƣợc tại một số điểm nghiên cứu ở Hon-đu-rát và Ni-ca-ra-goa [49]. Kháng sulfadoxin –pyrimethamin: Từ những năm 1960, sulfadoxin và pyrimethamin đƣợc sử dụng riêng lẻ để điều trị P. falciparum kháng chloroquin.

Sau đó, thuốc này đƣợc sử dụng phối hợp với tên gọi là Fansidar. falciparum đã kháng với thuốc này tại vùng biên giới Thái Lan và Cam-pu-chia. Tiếp đó các trƣờng hợp kháng đƣợc thông báo ở hầu hết các quốc gia Đông Nam Á, Vân Nam của Trung Quốc và vùng A-ma-dôn. Mức độ kháng thấp hơn đƣợc ghi nhận tại vùng Nam và Trung Mỹ, Địa Trung Hải, Châu Đại Dƣơng.

Tại Châu Phi, kháng Fansidar xuất hiện muộn hơn vào cuối những năm 1980. Mức độ kháng tại các vùng thuộc khu vực phía Đông Phi cao hơn phía Tây Phi [24]. Trong 162 nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị của thuốc Fansidar trong giai đoạn từ 2000 đến 2007 cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại thấp (từ 4,7 đến 5%) tại một số quốc gia Nam Mỹ, Trung Đông và Trung Á.