Dinh dưỡng lâm sàng – Tiết chế 2

Giáo trình Dinh dưỡng lâm sàng – Tiết chế 2 Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa (2021)

• Tác giả: Mai Văn Bảy
• Trường học: Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa
• Chuyên ngành: Dinh dưỡng
• Đề tài: Dinh dưỡng lâm sàng – Tiết chế 2
• Loại tài liệu: Giáo trình
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thanh Hóa

Tóm tắt

I. Tổng quan giáo trình Dinh dưỡng lâm sàng Tiết chế 2

Giáo trình Dinh dưỡng lâm sàng – Tiết chế 2 được biên soạn bởi Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa. Tài liệu ban hành kèm Quyết định số 549/QĐ-CĐYT vào năm 2021. Ban biên soạn do Thạc sĩ Mai Văn Bảy làm chủ biên cùng đội ngũ giảng viên giàu kinh nghiệm. Môn học đóng vai trò then chốt trong chương trình đào tạo hệ Cao đẳng Dinh dưỡng chính quy. Học phần này phát triển từ quan điểm y học cổ truyền xem thức ăn là thuốc điều trị. Xã hội hiện đại chứng kiến mô hình bệnh tật thay đổi nhanh chóng. Sự gia tăng các bệnh mãn tính không lây tạo gánh nặng lớn cho ngành y tế. Do đó, công tác tiết chế dinh dưỡng tại bệnh viện ngày càng quan trọng. Nội dung sách cung cấp hệ thống kiến thức toàn diện về chuyển hóa bệnh lý. Học viên nắm bắt sâu sắc nhu cầu năng lượng và vi chất của từng bệnh nhân. Tài liệu hướng dẫn chi tiết quy trình chẩn đoán tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng lâm sàng. Sinh viên rèn luyện kỹ năng lập kế hoạch can thiệp khẩu phần khoa học. Đây là nền tảng vững chắc giúp xây dựng dịch vụ chăm sóc người bệnh toàn diện.

1.1. Mục tiêu và cấu trúc chương trình đào tạo

Học phần Dinh dưỡng lâm sàng – Tiết chế 2 định hướng người học làm chủ các kỹ thuật nuôi dưỡng bệnh viện. Sinh viên học cách nhận biết rối loạn chuyển hóa chất ở từng ca bệnh cụ thể. Cấu trúc giáo trình chia thành nhiều bài giảng logic và mạch lạc. Nội dung bao gồm kỹ thuật nuôi ăn đường tĩnh mạch, nuôi qua sonde và chăm sóc bệnh lý tiêu hóa. Giáo trình cũng tập trung vào điều trị suy dinh dưỡng và tiêu chảy cấp ở trẻ nhỏ. Từng chương học kết hợp chặt chẽ giữa lý thuyết bệnh học và thực hành lâm sàng. Nhờ đó, sinh viên có thể tự tin xây dựng phác đồ can thiệp phù hợp khi bước vào môi trường bệnh viện thực tế.

1.2. Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị phục hồi

Chế độ ăn phù hợp là thành tố cốt lõi quyết định tốc độ hồi phục của bệnh nhân. Dinh dưỡng đúng cách giúp duy trì khối nạc cơ thể và tăng cường miễn dịch. Người bệnh hồi phục vết thương nhanh hơn và giảm thiểu biến chứng nhiễm trùng thứ phát. Đối với các bệnh mạn tính, dinh dưỡng hợp lý trực tiếp kiểm soát chuyển hóa và giảm tỷ lệ tử vong. Ngược lại, suy dinh dưỡng trong bệnh viện kéo dài thời gian nằm viện và phát sinh chi phí y tế lớn. Giáo trình nhấn mạnh sự gắn kết giữa bác sĩ điều trị và cán bộ tiết chế. Hoạt động can thiệp sớm mang lại lợi ích lâu dài cho sức khỏe người bệnh.

II. Vấn đề bệnh lý trong Dinh dưỡng lâm sàng Tiết chế 2

Giáo trình phân tích sâu sắc các bệnh lý phổ biến gây tổn thương dinh dưỡng nghiêm trọng. Bệnh nhân nội trú thường đối mặt với nguy cơ suy kiệt thể chất nhanh chóng. Các tổn thương tiêu hóa làm giảm khả năng hấp thu dưỡng chất thiết yếu. Tiêu chảy cấp ở trẻ em là một nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất nước và điện giải cấp tính. Trẻ nôn nhiều, đi ngoài liên tục dễ rơi vào tình trạng trụy mạch hoặc suy thận chức năng. Tương tự, suy dinh dưỡng và còi xương làm gián đoạn tăng trưởng thể chất và hệ xương. Ở người lớn, bệnh lý tiêu hóa trên và tiêu hóa dưới gây viêm loét, xuất huyết và cản trở hấp thu. Những bệnh nhân gan mật hay suy tụy suy giảm trầm trọng chức năng tổng hợp albumin và đông máu. Thiếu hụt năng lượng kéo dài làm suy thoái mô và suy giảm sức đề kháng. Bệnh nhân dễ nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng. Việc nhận diện đúng cơ chế sinh lý bệnh giúp cán bộ y tế phân loại chính xác mức độ tổn thương để can thiệp kịp thời.

2.1. Đánh giá mất nước và suy kiệt trong tiêu chảy cấp

Tiêu chảy cấp gây rối loạn nước và điện giải nghiêm trọng ở trẻ nhỏ. Tổ chức Y tế Thế giới phân chia mất nước thành ba mức độ A, B và C. Phân độ A thể hiện tình trạng mất nước nhẹ hoặc chưa mất nước rõ rệt. Phân độ B có dấu hiệu kích thích, mắt trũng và nếp véo da mất chậm. Phân độ C là tình trạng nguy kịch với hôn mê, li bì và mạch nhanh nhỏ. Trẻ mắc tiêu chảy không được bù dịch sớm sẽ suy kiệt thể chất nhanh chóng. Thiếu hụt kali gây liệt ruột và loạn nhịp tim. Giáo trình chỉ rõ các sai lầm trong chăm sóc như nhịn ăn hoặc kiêng khem quá mức. Đánh giá lâm sàng chuẩn xác quyết định sự sống còn của trẻ.

2.2. Biến chứng chuyển hóa ở người bệnh nặng đường tiêu hóa

Bệnh nhân tổn thương ống tiêu hóa nặng không thể hấp thu dưỡng chất qua đường miệng. Tình trạng viêm tụy cấp, tắc ruột hoặc viêm phúc mạc gây gián đoạn tiêu hóa hoàn toàn. Nếu không can thiệp, cơ thể chuyển sang trạng thái dị hóa dữ dội. Bệnh nhân tiêu hao mô mỡ và phá vỡ cấu trúc cơ bắp để tạo năng lượng. Quá trình này làm sụt cân nhanh, teo cơ và suy giảm miễn dịch nghiêm trọng. Niêm mạc ruột không được nuôi dưỡng sẽ teo dần và mất chức năng hàng rào bảo vệ. Vi khuẩn đường ruột dễ dàng xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng toàn thân. Giáo trình phân tích kỹ các chỉ số sinh hóa máu để nhận diện sớm tổn thương chuyển hóa này.

III. Giải pháp nuôi dưỡng từ Dinh dưỡng lâm sàng Tiết chế 2

Giáo trình đề xuất các phương pháp can thiệp dinh dưỡng khoa học và chuẩn hóa y khoa. Nguyên tắc cốt lõi là ưu tiên tối đa việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Khi ống tiêu hóa còn hoạt động, nuôi ăn đường miệng hoặc qua sonde dạ dày luôn được chỉ định. Biện pháp này kích thích nhu động và duy trì tính toàn vẹn của niêm mạc ruột. Trường hợp bệnh nhân chống chỉ định đường tiêu hóa, phương pháp nuôi qua đường tĩnh mạch được kích hoạt. Giáo trình cung cấp quy trình phối hợp dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm. Các chế độ dung dịch truyền bao gồm amino acid, lipid, glucose, vitamin và khoáng chất vi lượng. Kỹ thuật túi truyền ba trong một giúp cân bằng dưỡng chất và giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn. Ngoài ra, việc phòng ngừa biến chứng viêm tắc tĩnh mạch hay quá tải tuần hoàn được kiểm soát chặt chẽ. Khi chức năng tiêu hóa phục hồi, nhân viên y tế từng bước chuyển sang nuôi dưỡng đường ruột. Sự kết hợp linh hoạt các kỹ thuật giúp bệnh nhân hồi phục an toàn.

3.1. Kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch an toàn

Nuôi dưỡng tĩnh mạch được chỉ định khi người bệnh không thể tiêu hóa trong 5 đến 7 ngày. Phương pháp này áp dụng cho các ca xuất huyết tiêu hóa ồ ạt hoặc nôn mửa liên tục. Tĩnh mạch ngoại vi phù hợp cho các liệu trình ngắn hạn dưới hai tuần. Nồng độ áp lực thẩm thấu dung dịch truyền ngoại vi không vượt quá ngưỡng cho phép. Ngược lại, nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm áp dụng cho bệnh nhân suy mòn nặng cần năng lượng cao dài ngày. Công nghệ túi truyền All-in-one phối hợp đầy đủ chất đạm, chất béo và đường trong một bình truyền. Kỹ thuật này hạn chế tối đa thao tác nối dây, từ đó phòng ngừa nhiễm trùng huyết hiệu quả.

3.2. Phác đồ dinh dưỡng và dự phòng tiêu chảy cấp

Phác đồ dinh dưỡng tiêu chảy cấp chú trọng việc tiếp tục cho trẻ ăn đều đặn. Nhân viên y tế tuyệt đối không hướng dẫn gia đình cho trẻ nhịn ăn. Bù nước bằng dung dịch Oresol chuẩn độ thẩm thấu thấp là ưu tiên hàng đầu. Trẻ nhỏ cần được bú mẹ liên tục để nhận kháng thể tự nhiên. Trẻ lớn hơn ăn các món cháo loãng nấu cùng thịt nạc, cà rốt và dầu thực vật. Khẩu phần ăn chia nhỏ nhiều bữa trong ngày giúp giảm áp lực đường ruột. Đồng thời, giáo trình nêu rõ bảy nguyên tắc dự phòng của Tổ chức Y tế Thế giới. Các biện pháp gồm tiêm vắc xin sởi, vệ sinh nguồn nước và rửa tay xà phòng. Chăm sóc đúng cách giúp trẻ nhanh hồi phục niêm mạc ruột.

IV. Ứng dụng thực tiễn của Dinh dưỡng lâm sàng Tiết chế 2

Giáo trình Dinh dưỡng lâm sàng – Tiết chế 2 mang giá trị thực tiễn to lớn đối với ngành y tế hiện đại. Tài liệu này cung cấp công cụ xây dựng thực đơn bệnh lý chuẩn mực tại các cơ sở khám chữa bệnh. Cán bộ dinh dưỡng phối hợp cùng bác sĩ điều trị để cá thể hóa khẩu phần cho từng bệnh nhân. Việc này giúp rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện và tối ưu hóa chi phí điều trị. Bên cạnh hoạt động lâm sàng, tài liệu còn định hướng chuẩn hóa quy trình quản lý khoa Dinh dưỡng Tiết chế trong bệnh viện. Học viên nắm vững quy chuẩn vệ sinh an toàn thực phẩm và cách thức vận hành bếp ăn y tế. Các kỹ năng kiểm soát chất lượng suất ăn và bảo quản dưỡng chất được đào tạo bài bản. Kiến thức trong giáo trình còn hỗ trợ đắc lực công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng. Nhờ vậy, người dân nâng cao ý thức dự phòng bệnh mạn tính bằng chế độ ăn lành mạnh. Học phần tạo đà phát triển bền vững cho hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện.

4.1. Quản lý hoạt động tiết chế tại cơ sở y tế

Quản lý dinh dưỡng tiết chế đòi hỏi tính chính xác và tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vệ sinh an toàn. Khoa Dinh dưỡng bệnh viện đóng vai trò điều phối toàn bộ nguồn thực phẩm đầu vào. Quy trình bảo quản nguyên liệu, chế biến và giao nhận suất ăn tuân theo nguyên tắc một chiều. Nhân viên tiết chế giám sát tỉ mỉ hàm lượng muối, đường và chất béo trong từng phần ăn. Mỗi suất ăn chuyển đến bệnh nhân phản ánh chính xác chỉ định điều trị của bác sĩ. Sự đồng bộ này ngăn ngừa ngộ độc thực phẩm và bảo vệ tối đa người bệnh. Hệ thống quản trị khoa học nâng cao uy tín chuyên môn của bệnh viện.

4.2. Định hướng phát triển nghề nghiệp cử nhân dinh dưỡng

Tốt nghiệp ngành Dinh dưỡng mở ra cơ hội việc làm rộng mở tại các bệnh viện và trung tâm y tế. Cử nhân dinh dưỡng đảm nhận vị trí chuyên viên tư vấn khẩu phần bệnh lý hoặc giám sát suất ăn y tế. Các cơ sở điều dưỡng, viện dưỡng lão và trường học luôn có nhu cầu nhân lực chất lượng cao. Khả năng thiết lập phác đồ dinh dưỡng cá thể hóa mang lại lợi thế nghề nghiệp vượt trội. Hơn nữa, nhân viên dinh dưỡng có thể tham gia vào các dự án can thiệp cộng đồng của các tổ chức quốc tế. Sự kết hợp giữa kiến thức bệnh học và kỹ năng thực hành tạo nên chỗ đứng vững chắc cho sinh viên.

Nội dung chính

Tổng quan về giáo trình

Giáo trình Dinh dưỡng Lâm sàng – Tiết chế 2 (Mã môn học: MH 35) là tài liệu giảng dạy chuyên ngành thuộc chương trình đào tạo ngành Dinh dưỡng trình độ cao đẳng chính quy, được ban hành theo Quyết định số 549/QĐ-CĐYT ngày 09 tháng 8 năm 2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa. Ban biên soạn do ThS. Mai Văn Bảy làm chủ biên, cùng các tác giả: BS CK1. Lê Văn Hoan, TS. Lê Thanh Tuấn, ThS. Trịnh Xuân Nhất và ThS. Lê Viết Toản.

Môn học có thời lượng 90 tiết (gồm 56 tiết lý thuyết, 29 tiết thực hành và 5 tiết kiểm tra đánh giá), thuộc khối kiến thức chuyên ngành bắt buộc. Mục tiêu đào tạo của giáo trình tập trung vào hai chuẩn đầu ra chính:

• Về kiến thức: Giúp người học trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và hậu quả của các nhóm bệnh lý thường gặp trong nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa, sản khoa và ung thư; nắm vững nguyên tắc, chế độ dinh dưỡng và phương pháp can thiệp cho từng thể bệnh.
• Về kỹ năng và thái độ: Rèn luyện kỹ năng tư duy độc lập, làm việc nhóm, vận dụng quy trình chăm sóc dinh dưỡng theo lứa tuổi và bệnh lý tại cơ sở y tế cũng như cộng đồng, với thái độ nghiêm túc, thận trọng và chính xác.

Cấu trúc tài liệu gồm 30 bài học, chia thành hai phần: 20 bài lý thuyết bệnh học - điều trị dinh dưỡng và 10 bài thực hành thiết kế thực đơn lâm sàng. Điểm đặc thù của giáo trình là sự kết hợp chặt chẽ giữa sinh lý chuyển hóa bệnh học, chỉ định kỹ thuật can thiệp dinh dưỡng (đường tiêu hóa, đường tĩnh mạch) và các bài tập tính toán định lượng khẩu phần cụ thể cho từng bệnh lý.

---

Nội dung kiến thức cốt lõi

Các chương/chủ đề chính

Nội dung 30 bài học trong giáo trình được tổ chức theo hệ thống logic từ phương pháp can thiệp tổng quát đến bệnh học chuyên khoa và thực hành tiết chế:

• Bài 1 - Các đường nuôi dưỡng: Phân tích sinh lý học tiêu hóa và chỉ định các phương pháp nuôi dưỡng. So sánh chi tiết hai hình thức: nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition - EN) và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (Total Parenteral Nutrition - TPN); chỉ định, chống chỉ định, các kỹ thuật đặt ống thông (sonde mũi - dạ dày, mũi - tá tràng, mũi - ruột non, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng), các phương thức cho ăn (nhỏ giọt liên tục, ngắt quãng, bơm bolus) và hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome).
• Bài 2 đến Bài 4 - Can thiệp dinh dưỡng nhi khoa: Tập trung vào các rối loạn dinh dưỡng phổ biến ở trẻ em: suy dinh dưỡng protein-năng lượng, tiêu chảy cấp và còi xương. Nội dung cung cấp chuẩn phân loại Z-score theo WHO 2006, 10 nguyên tắc điều trị suy dinh dưỡng nặng của Tổ chức Y tế Thế giới và phác đồ bù nước - điện giải trong tiêu chảy cấp.
• Bài 5 đến Bài 8 - Bệnh lý ống tiêu hóa và gan mật: Chế độ dinh dưỡng trong bệnh lý đường tiêu hóa trên (dạ dày, thực quản), tiêu hóa dưới (ruột non, đại tràng), bệnh lý gan (viêm gan, xơ gan) và các bệnh lý đường mật.
• Bài 9 đến Bài 15 - Rối loạn chuyển hóa và bệnh mạn tính: Nguyên tắc dinh dưỡng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng acid uric máu/Gout, loãng xương, tăng huyết áp, suy tim và các bệnh lý thận (viêm cầu thận, hội chứng thận hư, suy thận).
• Bài 16 đến Bài 20 - Dinh dưỡng ngoại khoa, cấp tính và bệnh lý chuyên biệt: Dinh dưỡng cho bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh nhân ngoại khoa trước - sau phẫu thuật, bệnh nhân bỏng nặng diện rộng, dinh dưỡng tiết chế trong sản khoa và bệnh nhân ung thư.
• Bài 21 đến Bài 30 - Xây dựng khẩu phần và thực đơn lâm sàng: Khối kiến thức thực hành gồm 10 bài chuyên biệt nhằm hướng dẫn tính toán nhu cầu năng lượng, phân chia tỷ lệ các chất sinh nhiệt và thiết lập thực đơn chi tiết cho từng nhóm bệnh: tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường typ 2, bệnh thận mạn tính, loãng xương, bệnh gan mật, sau phẫu thuật dạ dày, sau phẫu thuật đường tiêu hóa và ung thư.

Kiến thức nền tảng được xây dựng

Giáo trình xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên các nguyên lý sinh lý học và chuyển hóa bệnh sinh:

• Cơ chế hàng rào miễn dịch đường ruột: Diện tích hấp thu của ruột đạt 250 - 300 $m^2$. Hệ thống mô bạch huyết liên kết ruột (GALT) đảm nhiệm 50% chức năng miễn dịch của cơ thể và sản xuất 70 - 80% globulin miễn dịch. Tài liệu phân tích hiện tượng "thẩm lậu vi khuẩn" khi niêm mạc ruột bị teo do ngừng nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa dài ngày, dẫn tới nhiễm trùng huyết và suy đa tạng.
• Sinh lý bệnh hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome): Phân tích cơ chế chuyển dịch nội bào khi cung cấp glucose đột ngột sau giai đoạn đói kéo dài, dẫn đến hạ phosphate máu nghiêm trọng (< 0,3 mmol/l), giảm kali máu, giảm magiê máu và tiêu thụ cấp tính thiamin (vitamin B1), gây loạn nhịp tim và suy hô hấp.
• Chuyển hóa năng lượng theo mức độ stress bệnh lý: Thiết lập công thức tính năng lượng tiêu thụ thực tế ($AEE = BMR \times AF \times IF$) dựa trên tỷ lệ trao đổi chất cơ bản (BMR), hệ số hoạt động ($AF$ từ 1,1 đến 1,3) và hệ số tổn thương ($IF$ từ 1,0 đến 1,8 tùy bệnh lý như bỏng, chấn thương, nhiễm trùng). Tỷ lệ phân bổ năng lượng tiêu chuẩn: Protein (15 - 20%), Lipid (25 - 30%), Glucid (50 - 60%).

Kỹ năng phát triển

• Kỹ năng kỹ thuật lâm sàng: Thành thạo quy trình đặt ống thông mũi - dạ dày bằng ống polyethylene mềm (đường kính trong 1,2mm, đường kính ngoài 2,2mm); thao tác kiểm tra vị trí ống (thử bọt khí, hút dịch vị); kỹ thuật kiểm tra dịch tồn dư dạ dày (ngưỡng bất thường $\ge 200$ ml sau 4 giờ); kỹ thuật nuôi ăn nhỏ giọt liên tục với tốc độ khởi đầu 20 - 30 ml/giờ.
• Kỹ năng phân tích và chẩn đoán: Khả năng đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em theo độ lệch chuẩn WHO 2006 (thể nhẹ cân W/A, thấp còi H/A, gầy còm W/H dưới -2SD); đánh giá mức độ mất nước theo phân loại A, B, C; phân biệt các dạng mất nước đẳng trương, ưu trương, nhược trương dựa trên áp suất thẩm thấu và nồng độ natri máu.
• Kỹ năng can thiệp tiết chế: Năng lực thiết kế khẩu phần ăn, chuyển đổi chế độ nuôi dưỡng qua các giai đoạn (từ TPN sang ăn ống thông, từ ống thông sang ăn đường miệng); kỹ thuật hóa lỏng thức ăn cho trẻ suy dinh dưỡng bằng enzym trong mộng hạt hoặc nước giá đậu xanh (10g bột dùng 10g giá đỗ) để gia tăng đậm độ nhiệt lượng.

---

Phương pháp giảng dạy và học tập

Giáo trình được thiết kế phục vụ chương trình học phần 90 tiết, kết hợp giữa giảng dạy lý thuyết trên lớp và rèn luyện kỹ năng thực hành:

• Phân bổ thời lượng khoa học: Trong tổng số 90 tiết, khối lượng lý thuyết chiếm 56 tiết (62,2%), thực hành chiếm 29 tiết (32,2%) và kiểm tra định kỳ chiếm 5 tiết (5,6%). Cơ cấu này đảm bảo người học có đủ thời lượng tiếp thu cơ chế bệnh lý trước khi thực hiện tính toán can thiệp dinh dưỡng.
• Tiếp cận sư phạm tích hợp: Mỗi bài học lý thuyết được triển khai theo cấu trúc: Giới thiệu & Mục tiêu -> Bệnh nguyên & Dịch tễ học -> Hậu quả sinh lý bệnh -> Chỉ định & Nguyên tắc can thiệp dinh dưỡng -> Kỹ thuật thực hành -> Biến chứng & Xử trí -> Câu hỏi lượng giá. Cách tiếp cận này liên kết trực tiếp giữa triệu chứng học y khoa và giải pháp tiết chế.
• Bài tập tính toán và thực hành lâm sàng: Phần thực hành (từ Bài 21 đến Bài 30) yêu cầu người học vận dụng công thức tính năng lượng thực tế ($AEE = BMR \times AF \times IF$) trên các ca bệnh cụ thể (như bệnh nhân bỏng 30 - 50% diện tích, bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày, bệnh nhân suy thận có tăng kali máu). Người học phải tự xây dựng bảng nhu cầu dưỡng chất, chọn thực phẩm và phân chia định lượng cho từng bữa ăn trong ngày.
• Phương pháp đánh giá và tự học: Mỗi bài đều có phần câu hỏi lượng giá ở cuối bài (như phân tích ưu - nhược điểm của các đường nuôi dưỡng, trình bày 10 nguyên tắc điều trị suy dinh dưỡng nặng). Sinh viên tự học thông qua việc theo dõi chỉ số cận lâm sàng (glucose máu, albumin, điện giải đồ) và các dấu hiệu dung nạp thức ăn của bệnh nhân.

---

Điểm nổi bật và cập nhật

Giáo trình tích hợp các tiêu chuẩn y khoa và hướng dẫn lâm sàng cập nhật trong nước và quốc tế:

• Áp dụng chuẩn phát triển trẻ em của WHO (2006): Toàn bộ hệ thống đánh giá nhân trắc cho trẻ suy dinh dưỡng sử dụng quần thể tham chiếu WHO 2006, sử dụng điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) để xác định các thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm.
• Cập nhật phác đồ vi chất theo hướng dẫn WHO (2012): Khuyến nghị bổ sung vitamin A liều thấp (5000 IU/ngày) liên tục cho trẻ suy dinh dưỡng nặng từ lúc nhập viện đến khi xuất viện, thay thế cho liều cao một lần duy nhất, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong do tiêu chảy nặng và nhiễm khuẩn hô hấp. Phác đồ cũng tích hợp việc bổ sung kẽm (10 - 20 mg/ngày trong 10 - 14 ngày khi tiêu chảy; 2 mg/kg/ngày cho trẻ suy dinh dưỡng) và bổ sung đồng thời kali (2 - 4 mmol/kg/ngày), magiê (0,3 - 0,6 mmol/kg/ngày).
• Tiêu chuẩn thời gian can thiệp dinh dưỡng tĩnh mạch: Dẫn chiếu mốc thời gian chỉ định nuôi tĩnh mạch theo khuyến cáo của Hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN - sau 3 ngày không thể nuôi đường tiêu hóa) và Hội Dinh dưỡng lâm sàng Hoa Kỳ (ASPEN - sau 7 ngày).
• Tính thực tế trong triển khai bệnh viện: Bên cạnh việc giới thiệu các chế phẩm thương mại cao cấp (túi dịch truyền TPN All-in-one, sữa công thức chuyên biệt), giáo trình hướng dẫn cụ thể phương pháp sử dụng thực phẩm tự nhiên tự chế biến (súp rau thịt, súp sữa trứng) và phương pháp hóa lỏng thức ăn bằng men giá đỗ, phù hợp với điều kiện thực tế của hệ thống bệnh viện công lập tại Việt Nam.

---

Đối tượng sử dụng giáo trình

Giáo trình được biên soạn phục vụ các nhóm đối tượng cụ thể trong hệ thống đào tạo y tế:

• Sinh viên chuyên ngành Dinh dưỡng trình độ cao đẳng: Đây là đối tượng đào tạo chính thức theo khung chương trình môn học MH 35 ban hành kèm theo Quyết định số 549/QĐ-CĐYT của Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa.
• Học viên các chương trình y tế liên quan: Tài liệu dùng làm giáo trình học tập và tham khảo cho sinh viên cử nhân dinh dưỡng, sinh viên ngành điều dưỡng, y sĩ đa khoa và học viên đào tạo liên tục về dinh dưỡng lâm sàng.
• Điều kiện tiên quyết (Prerequisites): Để tiếp thu hiệu quả nội dung giáo trình, người học cần hoàn thành các học phần cơ sở y học bao gồm: Giải phẫu – Sinh lý học người, Hóa sinh lâm sàng, Vi sinh – Ký sinh trùng, Dinh dưỡng cơ bản và học phần Dinh dưỡng Lâm sàng – Tiết chế 1.
• Giảng viên và cán bộ y tế thực hành: Giảng viên sử dụng tài liệu làm khung chuẩn để xây dựng giáo án bài giảng và hướng dẫn thực hành lâm sàng. Bác sĩ điều trị và cán bộ phụ trách khoa Dinh dưỡng - Tiết chế tại các bệnh viện có thể sử dụng các bài từ 21 đến 30 làm cẩm nang tra cứu để xây dựng thực đơn bệnh lý trong điều trị nội trú.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Giáo trình này phù hợp với ai?

Giáo trình phù hợp cho sinh viên cao đẳng chuyên ngành Dinh dưỡng, sinh viên cử nhân dinh dưỡng, điều dưỡng viên, bác sĩ đa khoa và các cán bộ y tế đang công tác tại khoa Dinh dưỡng - Tiết chế trong các cơ sở y tế.

2. Cần kiến thức nền nào để học giáo trình này?

Người học cần có kiến thức cơ bản về giải phẫu - sinh lý đường tiêu hóa, các chỉ số hóa sinh máu (điện giải đồ, đường huyết, albumin, khí máu), nguyên lý chuyển hóa các chất dinh dưỡng và bệnh học nội - ngoại khoa cơ sở.

3. Điểm khác biệt của giáo trình này so với các tài liệu dinh dưỡng khác là gì?

Giáo trình cung cấp các thông số định lượng cụ thể trong can thiệp lâm sàng: tốc độ nuôi ăn qua ống thông (ml/giờ), thể tích dịch tồn dư dạ dày giới hạn (200ml), áp suất thẩm thấu dịch truyền tĩnh mạch (< 900 mosm/L cho ngoại vi, > 1500 mosm/L cho trung tâm), đồng thời dành trọn vẹn 10 bài để hướng dẫn chi tiết cách thiết lập thực đơn cho từng bệnh cụ thể.

4. Làm sao để tự học hiệu quả môn học này?

Người học nên kết hợp học lý thuyết bệnh sinh song song với việc giải các bài tập tình huống lâm sàng; thực hành tính toán nhu cầu năng lượng theo công thức $AEE = BMR \times AF \times IF$ và trả lời hệ thống câu hỏi lượng giá ở cuối mỗi bài học.

5. Có tài liệu bổ trợ nào kèm theo giáo trình không?

Giáo trình cung cấp sẵn hệ thống bảng nhu cầu khuyến nghị năng lượng theo lứa tuổi, bảng phân loại mất nước lâm sàng, bảng thành phần dịch truyền tĩnh mạch mẫu cho người lớn 50kg và danh mục tài liệu tham khảo chuyên ngành tại trang 284.

---

Kết luận

Giáo trình Dinh dưỡng Lâm sàng – Tiết chế 2 (MH 35) của Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa là tài liệu học thuật chuyên sâu, cung cấp hệ thống kiến thức toàn diện về can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Tài liệu xây dựng cầu nối chặt chẽ giữa sinh lý bệnh, các kỹ thuật hỗ trợ nuôi dưỡng phức tạp và năng lực tính toán thực đơn lâm sàng.

Lộ trình học tập được thiết kế khoa học: khởi đầu từ việc nắm vững nguyên tắc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa/tĩnh mạch và điều trị dinh dưỡng nhi khoa cơ bản; tiếp tục làm chủ phác đồ tiết chế cho các bệnh nội khoa, ngoại khoa và mạn tính; kết thúc bằng việc hoàn thiện kỹ năng xây dựng thực đơn thực tế. Người học có thể tham khảo thêm các hướng dẫn lâm sàng cập nhật từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN) và danh mục tài liệu tham khảo tại trang 284 của giáo trình để mở rộng hiểu biết chuyên môn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: DINH DƯỠNG LÂM SÀNG – TIẾT CHẾ 2 NGÀNH/NGHỀ: DINH DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG CHÍNH QUY Ban hành kèm theo Quyết định số: 549 /QĐ-CĐYT ngày 9 tháng 8 năm 2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa Thanh Hóa, năm 2021 TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm. 1 LỜI GIỚI THIỆU Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh là yếu tố quan trọng, cần thiết góp phần vào sự thành công của diều trị. Hải Thượng Lãn Ông xưa kia đã nói “Thức ăn là thuốc”, chế độ ăn hợp lý sẽ góp phần phòng được bệnh, chế độ ăn hợp lý cũng góp phần điều trị bệnh và chế độ ăn hợp lý cũng làm cho người bệnh phục hồi nhanh hơn.

Ngày nay với sự thay đổi của điều kiện kinh tế xã hội, môi trường, mô hình bệnh tật trên thế giới nói chung và Việt nam nói riêng cũng có nhiều thay đổi. Sự gia tăng các bệnh mãn tính không lây là gánh nặng cho ngành y tế và xã hội. Vấn đề dinh dưỡng trong bệnh viện ở Việt nam gần đây đã được ngành y tế và toàn xã hội quan tâm đến, tuy nhiên chúng ta còn phải phấn đấu rất nhiều trong vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh trong bệnh viện để đảm bảo chất lượng chăm sóc toàn diện cho người bệnh. Cuốn giáo trình dinh dưỡng lâm sàng- tiết chế ra đời nhằm mục đích phục vụ giảng dạy cho đối tượng Cao đẳng dinh dưỡng và các đối tượng sinh viên và học viên khác.

Mục tiêu của cuốn sách nhằm cung cấp cho sinh viên và học viên những kiến thức cơ bản về dinh dưỡng, sức khỏe và bệnh tật, nhu cầu và vai trò dinh dưỡng cho người bệnh trong các bệnh lý, cơ chế chuyến hoá chất dinh dưỡng trong các trường hợp bệnh cụ thể để từ đó đưa người học đến với các kế hoạch đánh giá và chẩn đoán tình hình dinh dưỡng của người bệnh và lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh. Một phần không nhỏ của cuốn sách cũng giới thiệu về hoạt động triển khai và quản lý dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện. Chúng tôi hy vọng rằng cuốn sách sẽ là tài liệu học tập tốt cho các sinh viên chương trình cử nhân dính dưỡng và các sinh viên và học viên khác. Lần đầu tiên xuất bản sẽ không tránh khỏi những thiếu sót.

Nhóm tác giả mong nhận được những ý kiến đóng góp của các độc giả. Xin trân trọng cảm ơn và giới thiệu cuốn sách đến các độc giả Thanh Hóa, năm 2021 2 BAN BIÊN SOẠN Chủ biên: ThS. Mai Văn Bảy Tham gia biên soạn: BS CK1. Lê Văn Hoan TS.

Lê Thanh Tuấn ThS. Trịnh Xuân Nhất ThS. Lê Viết Toản 3 MỤC LỤC GIÁO TRÌNH .1 CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC. CÁC ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG.

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM 25 BÀI 3. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒI XƯƠNG. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ .51 ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN.

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ .60 ĐƯỜNG TIÊU HÓA DƯỚI. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH GAN. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH ĐƯỜNG MẬT. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH RỐI LOẠN LIPID MÁU. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU VÀ BỆNH GOUT. DINH DƯỠNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ. 119 BỆNH LOÃNG XƯƠNG.

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TIM. DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THẬN. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TÁC NGHẼN MẠN TÍNH.

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NGOẠI KHOA. DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN BỎNG. DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ TRONG SẢN KHOA. DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ.

XÂY DỰNG KHẨU PHẦN CHO BỆNH NHÂN. XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP230 BÀI 23. XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN SUY TIM. XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2.

XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH. XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG. XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN BỆNH GAN MẬT. XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT DẠ DÀY.

XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA. XÂY DỰNG THỰC ĐƠN CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ .277 TÀI LIỆU THAM KHẢO .284 5 CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: DINH DƯỠNG LÂM SÀNG – TIẾT CHẾ 2 Mã môn học: MH 35 Thời gian thực hiện môn học: 90 tiết (Lý thuyết: 56 tiết; Thực hành: 29 tiết; Kiểm tra đánh giá: 5 tiết) I. VỊ TRÍ, TÍNH CHẤT CỦA MÔN HỌC - Vị trí: Môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành. - Tính chất: Môn học này gồm các nội dung: Nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, hậu quả và các phương pháp nuôi dưỡng người bệnh và chỉ định của một số bệnh thường gặp.

Giới thiệu nguyên tắc, chế độ và xây dựng khẩu phần dinh dưỡng trong một số bệnh nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa, sản khoa và ung thư thường gặp. MỤC TIÊU MÔN HỌC 1. Kiến thức - Nêu được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và hậu quả của một số bệnh nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa, sản khoa và ung thư thường gặp. - Trình bày được nguyên tắc, chế độ và xây dựng khẩu phần dinh dưỡng trong một số bệnh nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa, sản khoa và ung thư thường gặp.

Kỹ năng - Rèn luyện năng lực tư duy độc lập trong nghiên cứu, kỹ năng làm việc cá nhân, làm việc nhóm và trình bày kết quả nghiên cứu. - Vận dụng lý thuyết và cách tiếp cận hiện đại về dinh dưỡng tiết chế, dinh dưỡng điều trị trong thực hành quy trình chăm sóc dinh dưỡng theo lứa tuổi, theo tình trạng bệnh lý nguyên tắc, chế độ và xây dựng khẩu phần dinh dưỡng trong một số bệnh nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa, sản khoa và ung thư thường gặp tại cộng đồng và trong bệnh viện. Thái độ - Rèn luyện thái độ nghiêm túc, chính xác, thận trọng trong học tập. - Nghiêm túc nhận biết cách tiếp cận hiện đại về dinh dưỡng tiết chế, dinh dưỡng điều trị trong thực hành quy trình chăm sóc dinh dưỡng theo lứa tuổi, theo tình trạng bệnh lý nguyên tắc, chế độ và xây dựng khẩu phần dinh dưỡng trong một số bệnh nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa, sản khoa và ung thư thường gặp tại cộng đồng và trong bệnh viện.

NỘI DUNG MÔN HỌC PHẦN 1: LÝ THUYẾT BÀI 1. CÁC ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG Giới thiệu: Có hai đường cơ bản, khác nhau để đưa dinh dưỡng vào cho bệnh nhân tùy thuộc vào tình trạng bệnh của bệnh nhân, đó là đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có nghĩa là phương pháp hỗ dưỡng bằng cách đưa thức ăn vào hệ thống dạ dày - ruột. Bộ máy tiêu hóa được sử dụng để cung cấp các chất dinh dưỡng nếu chức năng của nó vẫn còn hoạt động.

Những chất dinh dưỡng bao gồm thức ăn lỏng, mềm, thức ăn đặc và các công thức đầy đủ chất đặc biệt có thể được cho ăn qua đường miệng hoặc qua ống thông. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là sự cung cấp các chất dinh dưỡng như: protein, đường, chất béo, sinh tố, muối khoáng và nước qua tĩnh mạch. MỤC TIÊU Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được các đường nuôi dưỡng cho người bệnh.

Phân tích được ưu, nhược điểm của các đường nuôi dưỡng. Trình bày được các phương pháp nuôi dưỡng đường tiêu hóa. Các loại đường nuôi dưỡng 1. Phân loại các đường nuôi dưỡng Có hai đường cơ bản, khác nhau để đưa dinh dưỡng vào cho bệnh nhân tùy thuộc vào tình trạng bệnh của bệnh nhân, đó là đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có nghĩa là phương pháp hỗ dưỡng bằng cách đưa thức ăn vào hệ thống dạ dày - ruột. Bộ máy tiêu hóa được sử dụng để cung cấp các chất dinh dưỡng nếu chức năng của nó vẫn còn hoạt động. Những chất dinh dưỡng bao gồm thức ăn lỏng, mềm, thức ăn đặc và các công thức đầy đủ chất đặc biệt có thể được cho ăn qua đường miệng hoặc qua ống thông. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là sự cung cấp các chất dinh dưỡng như: protein, đường, chất béo, sinh tố, muối khoáng và nước qua tĩnh mạch.

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn (Total parenteral nutrition) là cung cấp toàn bộ các chất dinh dưỡng theo nhu cầu của cơ thể chỉ duy nhất bằng đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là một phương pháp tạm thời trong một thời gian ngắn, cho một vài bệnh lý đặc biệt và một số trường hợp cần thiết đối với bệnh nhân nặng tại các phòng cấp cứu hồi sức trong bệnh viện. Ưu, nhược điểm của các loại đường nuôi dưỡng So sánh hai đường nuôi dưỡng người ta nhận thấy: Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa: - Sinh lý nhất. An toàn nhất.

- Kinh tế nhất. - Bảo toàn niêm mạc ruột. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: - Nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn. - Tử vong cao hơn.

- Tỉ số tế bào lympho T: T(helper)/ T(suppressor) thấp hơn. - Đôi khi gặp huyết khối, tắc mạch, hoại tử da. - Làm teo niêm mạc ruột. - Làm thay đổi chuyển hóa.

Nên nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tiêu hóa khi còn chức năng ruột, chỉ nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch khi thật cần thiết. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral nutrition) 2. Sinh lý ruột Trong hệ thống tiêu hóa, ruột là một cơ quan đặc biệt, có diện tích hấp thu rộng khoảng 250 m - 300 m. Lượng hematocrit trong mao mạch rủi rất thấp chỉ bằng một nửa trong máu và mạch máu nhiều gấp góc.

Do đó ruột rất dễ bị thiếu oxy và bị tổn thương khi cơ thể bị stress, nhiễm trùng chấn thương, xuất huyết. Khi đó các tế bào ruột bị hoại tử làm cho hàng rào máu - ruột bị phá vỡ, tăng tính thấm mở cửa cho vi khuẩn và các chất độc trong lòng ruột vào máu. Hiện tượng này gọi là thẩm lậu vi khuẩn, là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết, suy đi tạng dẫn đến tử vong. Ruột còn giữ chức năng đặc biệt quan trọng trong miễn dịch.