Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm về người cao tuổi 1. Định nghĩa người cao tuổi Mỗi quốc gia tùy theo chính sách kinh tế xã hội mà có những định nghĩa người cao tuổi khác nhau. Theo Liên Hiệp Quốc, năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên được xác định là người cao tuổi.
Đại hội thế giới về người cao tuổi tổ chức tại Vienna, Áo năm 1982 quy ước những người từ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi. Tương tự, theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa người cao tuổi là những người từ 60 tuổi trở lên. Tại Việt Nam, theo pháp lệnh người cao tuổi số 23/2000/PL – UBTVQH ban hành 28/4/2000, người cao tuổi là những người từ 60 tuổi trở lên [35]. Trong Luật người cao tuổi của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, năm 2009, người cao tuổi là những người đủ từ 60 tuổi trở lên [24].
Những thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi Sự già hóa tác động đến mọi tế bào trong cơ thể trừ các tế bào chuyển sang ác tính. Các hiện tượng liên quan đến già hóa dễ dàng phát hiện hơn bằng cách nghiên cứu tế bào in-vitro. Những thay đổi trong chức năng tế bào ở mức tinh vi hơn, có lẽ liên quan trực tiếp hơn đến sự già hóa của toàn bộ cơ thể. Những thay đổi như vậy tác động đến các hệ điều hòa chuyển hóa và các chức năng của toàn bộ cơ thể như hệ nội tiết, hệ thần kinh, hệ miễn dịch.
Những sinh lý quan trọng liên quan đến tuổi ít nhiều ảnh hưởng đến quá trình bệnh tật của người cao tuổi, ảnh hưởng đến biểu hiện, diễn tiến cũng như toàn bộ quá trình điều trị [36]. Chức năng của phổi giảm từ từ theo tuổi, từ đó làm giảm khả năng đáp ứng nhu cầu về ô-xy để gia tăng nhu cầu về hô hấp. Đặc biệt, những người cao tuổi khi có các bệnh lý mạn tính về hô hấp đi kèm thì chức năng hô hấp càng giảm. Chức năng của thận giảm một cách rõ rệt ở người cao tuổi.
Mức lọc của cầu 4 thận giảm làm cho sự thanh thải thuốc của thận cũng giảm, điều này đặc biệt liên quan đến các thuốc dùng trong gây mê. Những thay đổi của chuyển hóa ở gan liên quan đến tuổi thường khó tiên đoán. Sự giảm chức năng chuyển hóa ở gan ảnh hưởng lớn đến quá trình hồi phục của người bệnh [33]. Một số bệnh phối hợp thường gặp ở người cao tuổi Do đặc điểm về sinh lý, người cao tuổi có những thay đổi bất lợi cho sức khỏe.
Khác với người trẻ, ở bệnh nhân cao tuổi ngoài bệnh chính thường kèm theo những bệnh lý mạn tính khác như bệnh về tim mạch, bệnh về rối loạn chuyển hóa, hô hấp, tiết niệu. Thường gặp nhất là bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp, bệnh thận. Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh phối hợp và số bệnh phối hợp càng tăng [34], [91], [97], [103], [161]. Tại Hoa Kỳ, dựa vào dữ liệu năm 2013 và 2016 người ta ước tính có 121,5 triệu người (48%) có ít nhất một bệnh lý tim mạch.
Trong đó nhóm tuổi từ 60 – 79 tuổi tỷ lệ có bệnh lý tim mạch ở nam là 77,2%, ở nữ là 78,2%. Từ 80 tuổi trở lên thì 89,3% nam có bệnh lý tim mạch và 91,8% nữ có bệnh lý tim mạch [18]. Tại Việt Nam, theo các chuyên gia tim mạch bệnh mạch vành và tăng huyết áp ngày càng trở thành bệnh lý đáng quan tâm. Hồng Ngọc Vân và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi tại khoa B1, Bệnh viện Thống Nhất thì tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 22,5% [18].
Năm 2013, Trương Hồ Tường Vy, báo cáo nghiên cứu mô hình bệnh tật trên 1.015 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật và khoa Ngoại Tổng quát tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả sỏi mật là một trong những bệnh hay gặp ở người cao tuổi. Đa số các bệnh nhân phẫu thuật có bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo (89,9%), trong đó 25,5% có ít nhất một biến chứng sau mổ. Tác giả kết luận tuổi càng cao thì số bệnh nội khoa kết hợp, tỷ lệ biến chứng sau mổ và số ngày nằm viện càng tăng [36]. 5 Năm 2018, Dương Xuân Nhương báo cáo nghiên cứu trên 109 bệnh nhân cao tuổi sỏi đường mật chính, tỷ lệ bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo là 63,3%.
Trong đó, bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (24,8%), kế đến là bệnh lý chuyển hóa (12,8%) và bệnh lý hô hấp chiếm 4,6% [19]. Năm 2011, Anbok Lee, báo cáo nghiên cứu 64 trường hợp bị sỏi đường mật chính ở những bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên ghi nhận 35 trường hợp có bệnh tim mạch, 15 trường hợp có bệnh đái tháo đường, 5 trường hợp có bệnh hô hấp, 3 trường hợp có bệnh lý gan, 2 trường hợp suy thận, thang điểm ASA trước mổ trung bình là 2,2 [97]. Giải phẫu đường mật chính Đường mật chính là đường dẫn mật trong và ngoài gan. Đường mật phụ là túi mật và ống túi mật.
Đường mật là một trong những cơ quan trong cơ thể người có thay đổi giải phẫu nhiều nhất [12], [102]. Nắm rõ được giải phẫu đường mật giúp các phẫu thuật viên giảm thiểu được tai biến và biến chứng trong phẫu thuật. Giải phẫu đường mật trong gan Mật tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Sau đó dịch mật sẽ được đổ vào hai ống gan phải và trái rồi xuống đường mật ngoài gan.
Hai ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung chạy trong cuống gan. Ống gan chung thường dài khoảng 3cm, đường kính khoảng 5mm, khi gần tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ vào một ống chung gọi là ống mật chủ. Đường mật trong gan phải + Các ống mật của phân thùy trước: Có từ 2 - 3 nhánh đường mật hạ phân thùy 5 chạy theo hướng từ trước ra sau và lên trên. Có 2 nhánh đường mật hạ phân thùy 8 chạy theo hướng xuống dưới và ra trước để cùng với các nhánh của hạ phân thùy 5 tạo thành ống phân thùy trước.
6 + Các ống mật phân thùy sau: các ống mật của hạ phân thuỳ 6 hợp lưu với các ống của hạ phân thuỳ 7 tạo thành ống phân thuỳ sau. Ống phân thùy sau hợp lưu cùng với ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải. Phần lớn các trường hợp, ở gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đường vòng cung lồi lên trên, ra sau, sang trái ống phân thuỳ trước, rồi lại ra trước để đổ vào sườn trái, theo hướng gần như thẳng góc với ống này. Cung này được gọi là quai hay móc Hjörstjo.
+ Ống gan phải: là một ống ngắn, thường khoảng 1cm, do hợp lưu từ 2 ống phân thùy trước và phân thùy sau trong gan phải mà thành. Có trường hợp không có ống gan phải, hai ống hạ phân thùy trước và sau đổ trực tiếp vào ống gan chung. Ống gan phải được hợp lưu bởi ống gan phân thùy trước và sau Hình 1. Đường mật trong gan phải (Nguồn: Skandalakis – 2004 [137]) 1.
Đường mật trong gan trái - Ống mật hạ phân thùy 2: đi theo hướng từ sau ra trước và sang phải. - Ống mật hạ phân thùy 3: xuất phát từ vị trí giữa bờ trước phân thuỳ bên theo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau, tới vị trí sau - trong ngách Rex (xoang cửa - rốn), hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo một hướng gần vuông góc với ống này để tạo thành ống gan trái. 7 - Ống mật hạ phân thùy 4 (ống phân thùy giữa): thường đổ vào ống gan trái (sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy 2 - 3). - Ống gan trái: ống này thường dài hơn và nhỏ hơn ống gan phải.
Từ vị trí hợp lưu của các ống mật hạ phân thùy 2 - 3, nó đi ra trước và sang phải, trong rãnh rốn, hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung. Đường mật trong gan trái (Nguồn: Skandalakis - 2004 [137]) 1. Giải phẫu đường mật ngoài gan Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật, đi xuống dưới sau tá tràng, sau tụy đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống của tá tràng. Ở nhú tá lớn, ống mật chủ đổ vào bóng gan-tụy cùng với ống tụy chính (50% trường hợp).
Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6cm, đường kính khoảng 5-6mm, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính khoảng 3mm. Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn: - Đoạn trên tá tràng: đoạn này ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa. Đây là đoạn thường dùng để mở ống mật chủ lấy sỏi trong phẫu thuật. - Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi phía sau đoạn trên của tá tràng.
8 - Đoạn sau tụy: ống mật chủ ấn sâu vào mặt sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới càng sâu. - Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui trong thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dưới và 2/3 trên. Đường mật ngoài gan (Nguồn: Gad EH - 1993 [70] 1. Giải phẫu đường mật trong nội soi đường mật Hình ảnh giải phẫu đường mật qua nội soi đường mật bằng ống soi mềm có những điểm khác so với hình ảnh giải phẫu thông thường.
Việc nắm vững giải phẫu đường mật qua nội soi rất quan trong góp phần vào kết quả điều trị sỏi đường mật chính bằng PTNS. Theo y văn, không có nhiều tài liệu nước ngoài mô tả hình ảnh đường mật qua nội soi bằng ống mềm, phần lớn các tác giả mô tả hình thái cơ vòng Oddi. Tài liệu trong nước có một số tác giả Đặng Tâm (2004), Nguyễn Hoàng Bắc (2007) và Nguyễn Đình Hối và cộng sự (2012) đã mô tả khá chi tiết về giải phẫu đường mật qua nội soi bằng ống mềm [1], [12], [26]. 9 Để tăng tỷ lệ chẩn đoán sỏi bằng nội soi đường mật trong mổ, từ đó giúp làm tăng tỷ lệ lấy sạch sỏi, việc nắm vững giải phẫu đường mật nói chung và giải phẫu đường mật trong nội soi nói riêng là yếu tố rất quan trong.
Hình ảnh cơ vòng Oddi bình thường qua nội soi ống mềm (Nguồn: Khoa Ngoại Tổng hợp – BVĐKTPCT - 2016) Với dạng đường mật thường gặp, khi nội soi từ OMC đi lên hoặc từ ống gan chung nhìn lên, có hai lỗ ống gan phải và trái.