CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CUNG CẤP DỊCH VỤ TRỊ LIỆU TÂM LÝ TẠI CÁC CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM THẦN 1. Lịch sử nghiên cứu vấn đề 1. Nghiên cứu về hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần 1. Gánh nặng rối loạn tâm thần Thế giới Rối loạn tâm thần (RLTT) có thể gặp ở bất kỳ ai, không phân biệt giới, tuổi, chủng tộc, tôn giáo, điều kiện kinh tế.
RLTT là phổ biến, khoảng một trong năm ngƣời trƣởng thành có thể bị RLTT trong một giai đoạn nào đó của cuộc đời. RLTT là gánh nặng lớn đối với sức khỏe cộng đồng. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy 40% ngƣời trƣởng thành tìm đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đa khoa đều bị một dạng RLTT nào đó [87]. Theo tạp chí Lancet xuất bản 2013 về kết quả khảo sát gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010, các RLTT và rối loạn do sử dụng chất chiếm khoảng 7,4% tổng số gánh nặng bệnh tật toàn cầu tính theo số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ khuyết tật (DALYs).
So với năm 1990 gánh nặng bệnh tật theo DALYs do RLTT và lạm dụng chất tăng lên 37,6% trong đó hầu hết các rối loạn liên quan đến gia tăng dân số và già hóa dân số [66]. Trong tổng số gánh nặng bệnh tật do RLTT và sử dụng chất tính theo DALYs, rối loạn trầm cảm chiếm cao nhất 40,5%, rối loạn lo âu 14,6%; rối loạn do sử dụng chất 10,9%; rối loạn do sử dụng rƣợu 9,6%; tâm thần phân liệt 7,4%, rối loạn cảm xúc lƣỡng cực 7,0%; rối loạn hành vi ở trẻ em 3,4%, rối loạn ăn uống 1,2%. Gánh nặng bệnh tật khác nhau về giới và tuổi trong đó tỷ trọng gánh nặng bệnh tật cao nhất ở lứa tuổi từ 10 đến 29 tuổi [66]. Về sức khỏe tâm thần ở trẻ em, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, 10-20% trẻ em và vị thành niên có trải nghiệm về RLTT.
Tỷ lệ này khác biệt ở các quốc gia khác nhau do những khác biệt về kinh tế, xã hội, hoặc do sử 9 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com dụng công cụ đo đạc khác nhau và cách thức lấy mẫu khác nhau. Tỷ lệ RLTT của trẻ từ 5-10 tuổi ở Bangladesh là 15,0%, của trẻ em Thailand 8-11 tuổi là 37,6%, Malaysia từ 1-15 tuổi là 6,1%, USA từ 8-15 tuổi là 13,1% [40]. Rối loạn trầm cảm chiếm gần 41,9% số tàn tật do các RLTT ở nữ so với 29,3% ở nam. Các RLTT phổ biến thời kỳ chu sinh gây ảnh hƣởng đến 15,9% phụ nữ trong thời kỳ mang thai và 19,9% sau khi sinh ở các nƣớc đang phát triển gây ra các hậu quả không có lợi đến sức khỏe thể chất của trẻ nhƣ nguy cơ thiếu cân, quan hệ mẹ-con và sự phát triển tâm lý của trẻ [66].
RLTT và các vấn đề sức khỏe tâm thần cũng là các yếu tố nguy cơ đối với các bệnh không lây nhiễm đặc biệt là bệnh tiểu đƣờng và bệnh mạch vành [87]. RLTT gây nghèo đói cho cá nhân và gia đình, cản trở phát triển kinh tế quốc gia. Ƣớc tính tác động toàn cầu về sản lƣợng kinh tế mất đi do rối loạn tâm thần sẽ lên tới 16.000 tỷ USD trong 20 năm tới [99]. Khoảng 75% ngƣời có RLTT mà phần lớn trong số đó tập trung ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình không đƣợc tiếp cận các dịch vụ theo nhu cầu của họ [19].
Khoảng 35,5% đến 50,3% bệnh nhân nặng ở các nƣớc phát triển, 76,3% đến 85,4% ở các nƣớc đang phát triển không nhận đƣợc điều trị trong 12 tháng trƣớc thời điểm phỏng vấn [67]. Tại Việt Nam Theo kết quả nghiên cứu của Trƣờng Đại học Y tế Công cộng về gánh nặng bệnh tật và chấn thƣơng ở Việt Nam năm 2008, các bệnh tâm thần và thần kinh là một trong hai nhóm nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam năm 2008, chiếm tỷ lệ 17% trong tổng số gánh nặng bệnh tật, tƣơng ứng 2,1 triệu DALYs. Lạm dụng rƣợu (14%) và trầm cảm (11%) là hai trong ba nguyên nhân hàng đầu gây nên gánh nặng bệnh tật không tử vong ở nam giới. Còn ở nữ giới, trầm cảm (29%) là nguyên nhân hàng đầu gây nên gánh nặng bệnh tật không tử vong [9].
10 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com Điều tra về thực trạng sức khỏe tâm thần tại Việt Nam rất ít [95]. Đến nay mới có một cuộc khảo sát dịch tễ học 10 rối loạn tâm thần phổ biến ở Việt Nam thực hiện từ năm 2001-2002. Kết quả cuộc khảo sát đó cho thấy 14,9% dân số (tức là khoảng 12 triệu ngƣời) mắc 10 rối loạn tâm thần phổ biến trong đó phổ biến nhất là rối loạn tâm thần do lạm dụng rƣợu bia chiếm 5,3%, trầm cảm 2,8% và lo âu 2,6%. Gần 3 triệu ngƣời Việt Nam mắc các rối loạn tâm thần nặng điển hình nhƣ tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lƣỡng cực và rối loạn lo âu và trầm cảm nặng [2].
33% phụ nữ đến khám tại các phòng khám đa khoa ở Thành phố Hồ Chí Minh đã đƣợc phát hiện có các triệu chứng trầm cảm sau sinh và 19% thừa nhận có ý định tự tử. Ở miền Bắc Việt Nam, 29% phụ nữ mang thai và các bà mẹ mới sinh tại 10 xã đã đƣợc chẩn đoán mắc chứng rối loạn tâm thần phổ biến trong thời kỳ chu sinh. Tỷ lệ này cho thấy cao gấp hai lần so với nông thôn và ở những phụ nữ có phơi nhiễm với bạo lực tình dục [26]. Một tỷ lệ đáng kể ngƣời bị RLTT không đƣợc điều trị do hạn chế trong việc phát hiện bệnh và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần.
Ngoài những vấn đề liên quan đến bệnh tật, những ngƣời có RLTT thƣờng bị kỳ thị và phân biệt đối xử và có nhiều khả năng trở thành nạn nhân của sự ngƣợc đãi và bạo lực [81]. Đổi mới cải cách đã cải thiện điều kiện kinh tế và xã hội ở Việt Nam nhƣng cũng mang lại những tác động tiêu cực đến sức khỏe, bao gồm cả gia tăng tình trạng lạm dụng ma túy và rƣợu ở một số địa phƣơng, tăng sự bất bình đẳng trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế và xã hội. Bên cạnh đó, sự gia tăng tuổi thọ ở Việt Nam cho thấy khả năng gia tăng rất lớn về bệnh tâm thần của ngƣời già và đặc biệt là chứng mất trí nhớ [81]. Hệ thống luật pháp và chính sách chăm sóc sức khỏe tâm thần Thế giới Luật sức khỏe tâm thần cung cấp hành lang pháp lý để giải quyết các vấn 11 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com đề then chốt trong CSSKTT nhƣ tiếp cận dịch vụ chăm sóc và phục hồi chức năng, tái hòa nhập cộng đồng và khuyến khích sức khỏe tâm thần trong các lĩnh vực khác của xã hội.
Hiện nay khoảng 25% quốc gia trên thế giới, chiếm gần 31% dân số thế giới, không có luật sức khỏe tâm thần. 91,7% các nƣớc châu Âu có luật SKTT [100]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, chính sách về SKTT là bộ tiêu chuẩn về các giá trị, các nguyên tắc và các mục tiêu đƣa ra để cải thiện sức khỏe tâm thần và giảm gánh nặng về rối loạn tâm thần của toàn dân. Chính sách về SKTT cũng xác định tầm nhìn cần hƣớng tới, các ƣu tiên trong CSSKTT và đƣa ra định hƣớng xây dựng mô hình can thiệp.
Về phạm vi chính sách, một số nƣớc có chính sách riêng về SKTT trong khi một số nƣớc khác thì nội dung về CSSKTT đƣợc lồng ghép trong chính sách chung về y tế [100]. Có tới 40,5% các nƣớc trên thế giới chƣa có chính sách về SKTT, và 30,3% các nƣớc không có chƣơng trình CSSKTT. Loại hình và nội dung của các chính sách về SKTT cũng rất khác nhau giữa các nƣớc [100]. Ở phần lớn các nƣớc, Bộ Y Tế là cơ quan chịu trách nhiệm xây dựng chính sách về SKTT.
Bên cạnh điểm thuận lợi là đảm bảo việc xây dựng và triển khai nhất quán, xuyên suốt trong hệ thống y tế. Tuy nhiên, điểm bất lợi là ngành y tế không thể cung cấp tất cả các dịch vụ mà ngƣời rối loạn tâm thần cần, và cũng không thể giải quyết hết các yêu cầu cần thiết để thúc đẩy SKTT cũng nhƣ dự phòng rối loạn tâm thần. Việt Nam Việt Nam chƣa có luật riêng về SKTT mà một số điều luật về SKTT đƣợc lồng ghép chung vào các luật khác nhƣ Luật Bảo vệ Sức khỏe Nhân dân ban hành năm 1989; Luật phòng chống ma túy năm 2000; Luật hôn nhân và gia đình năm 2000; Bộ luật tố tụng hình sự năm 2003; Pháp lệnh giám định tƣ pháp 2004; Luật dƣợc năm 2005; Luật bảo hiểm y tế 2005; Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em 2006; Luật ngƣời cao tuổi 2009; Luật Khám chữa bệnh 12 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com ban hành năm 2009 quy định bắt buộc phải chữa bệnh cho ngƣời bệnh tâm thần, phải có hội chẩn và chế độ hồ sơ bệnh án cho ngƣời bệnh tâm thần; Luật Ngƣời khuyết tật năm 2010 quy định ngƣời tâm thần, ngƣời có khuyết tật thần kinh là nhóm đối tƣợng khuyết tật [10]. Việt Nam cũng không có chính sách riêng về CSSKTT, mà một số nội dung chính sách đƣợc đề cập đến trong các chƣơng trình, quyết định khác nhau do Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt.
Một số chính sách hiện hành của Việt Nam có liên quan đến CSSKTT chủ yếu tập trung vào hai lĩnh vực y tế và xã hội, do Bộ Y Tế và Bộ Lao động-Thƣơng binh và Xã hội đầu mối triển khai thực hiện. Trong lĩnh vực y tế, có Quyết định của Chính phủ phê duyệt năm 1998 về Dự án Bảo vệ sức khỏe Tâm thần cộng đồng (BVSKTTCĐ) thuộc Chƣơng trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội – bệnh dịch nguy hiểm HIV & AIDS, nay thuộc Chƣơng trình mục tiêu quốc gia về y tế. Từ năm 2016, không còn chƣơng trình mục tiêu quốc gia riêng cho chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng nữa [6]. Đề án 930 đƣợc Chính phủ phê duyệt năm 2009 về “Đầu tƣ xây dựng, cải tạo nâng cấp các bệnh viện chuyên khoa lao, tâm thần, ung bƣớu, chuyên khoa nhi và một số bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi khó khăn sử dụng vốn trái phiếu chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2009-2013”.