ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH) (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là một bệnh lý ác tính hệ tạo máu được đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của dòng bạch cầu hạt, biệt hóa nhiều nhưng chất lượng không bình thường: số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi và tủy xương, công thức bạch cầu gặp đủ các lứa tuổi từ non đến già dòng bạch cầu hạt [1]. LXMKDH chiếm khoảng 3% trong tổng số ung thư trên toàn thế giới và chiếm khoảng 20% trong các bệnh bạch cầu ở người lớn [2]. Tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 0,7-1,0/100. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo độ tuổi và mặc dù bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 30- 60 tuổi.
Bệnh phổ biến hơn ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 1,2-1,7 [3]. Vào năm 2020, ước tính có khoảng 8450 trường hợp mắc LXMKDH mới được chẩn đoán ở Hoa Kỳ và khoảng 1080 bệnh nhân tử vong [4]. Bệnh diễn biến qua ba giai đoạn chính là giai đoạn mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp. Thời gian từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến khi chuyển thành LXM cấp của bệnh nhân LXMKDH là 3-5 năm, trung bình là 42 tháng.
Nếu bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh sẽ nhanh chóng chuyển sang giai đoạn cấp, khi đó bệnh nhân thường sống thêm một khoảng thời gian rất ngắn, trung bình khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tủy và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho. Khi chuyển sang giai đoạn cấp bệnh nhân phải được sử dụng đa hóa trị liệu kết hợp với hồi sức huyết học tích cực [5]. Điều này sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cũng như trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội khi phải chịu chi phí điều trị tốn kém. LXMKDH là một bệnh lý ác tính được các nhà nghiên cứu quan tâm nhiều, một phần vì có cơ chế bệnh sinh khá điển hình.
Một biến đổi nhiễm sắc thể trong LXMKDH rất đặc trưng, nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph), là kết quả chuyển vị giữa nhánh dài NST 9 băng q34 và nhánh dài NST 22 băng q11 tạo ra hỗn hợp gen BCR-ABL mà exon 1 của gen ABL trên 9q34 được thay thế bằng những exon ở đầu 5’ của gen BCR. Gen hỗn hợp BCR-ABL được tạo thành mã hóa tổng hợp protein BCR-ABL, có hoạt tính tyrosin kinase nội sinh mạnh. Sự ảnh hưởng của protein BCR-ABL tới các đường truyền tín hiệu trong tế bào 1 dẫn đến hậu quả là bất thường về phân bào, ảnh hưởng tới quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và tăng sinh tế bào [5]. Sự hình thành NST Ph và hỗn hợp gen BCR-ABL được coi là cơ chế chính gây bệnh LXMKDH.
Do đó, việc nghiên cứu đặc điểm NST Ph cũng như xác định tỉ lệ NST Ph (+) ở bệnh nhân LXMKDH là rất quan trọng, giúp góp phần hỗ trợ trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá đặc điểm nhiễm sắc thể Philadelphia ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung uơng từ 2022 đến tháng 2 năm 2023” với ba mục tiêu như sau: 1. Mô tả được đặc điểm nhiễm sắc thể Philadelpia ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt bằng phương pháp nhiễm sắc thể đồ. Mô tả được đặc điểm đột biến gen BCR-ABL ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt bằng phương pháp PCR.
So sánh được kết quả xét nghiệm của hai phương pháp nhiễm sắc thể đồ và PCR ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUÁT VỀ BỆNH LƠ XÊ MI KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT 1. Khái quát chung về bệnh Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.
LXMKDH là một bệnh nằm hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính. Đây là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng có cơ chế bệnh sinh do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do các tế bào gốc này vẫn còn khả năng biệt hóa đến giai đoạn trưởng thành [6]. Những mô tả đầu tiên về bệnh LXMKDH từ năm 1845 bởi John Bennett và Rudolf Virchow khi đã công bố trường hợp về bệnh nhân bị lách to, gan to và tăng bạch cầu trong máu. Tuy nhiên, hơn 100 năm trôi qua trước khi có được cái nhìn sâu sắc mới về căn bệnh này.
Năm 1960, Peter Nowell và David Hungerford, đã báo cáo việc xác định nhiễm sắc thể bất thường ở bệnh nhân mắc bệnh LXMKDH, đại diện cho phát hiện đầu tiên về liên kết giữa nhiễm sắc thể và ung thư. Nhiễm sắc thể này sau đó được gọi là “nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph)” [7]. Năm 1973, Janet Rowley phát hiện ra nhiễm sắc thể Philadelphia là kết quả của sự chuyển đoạn tương hỗ giữa NST số 9 và 22, t(9;22)(q34;q11) [1]. Vào những năm 1980, người ta phát hiện NST Ph mang gen kết hợp được gọi là gen BCR-ABL (Breakpoint cluster region - Abelson leukemia virus), đây chính gen gây bệnh LXMKDH.
Protein hình thành từ đột biến này có hoạt tính tyrosine kinase khá mạnh, gây khởi phát liên tục con đường tín hiệu bên trong tế bào. Kết quả đưa đến sự tăng sinh quá mức những tế bào dòng tủy [8,9]. Về mặt diễn biến tự nhiên, bệnh LXMKDH trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn mạn, tăng tốc và chuyển cấp. Hầu hết các người bệnh sẽ được chẩn đoán trong giai đoạn mạn.
Tuy nhiên nếu không điều trị thích hợp, bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn tăng tốc với sự tích tụ dần những tế bào ung thư có mức độ ác 3 tính cao. Giai đoạn chuyển cấp là giai đoạn cuối cùng, có tiên lượng thấp và thời gian sống cũng rút ngắn đáng kể [10]. Dịch tễ học về bệnh LXMKDH LXMKDH là một bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số các bệnh tạo máu, 15-20% trong các bệnh máu ác tính). Tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 0,7-1,0/100.
Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, tối thiểu lên đến 75- 80 tuổi (Hình 1. Bệnh gặp có thể gặp ở tất cả lứa tuổi kể cả trẻ em, nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là 30-60 tuổi [2]. Bệnh phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2 đến 1,7 trong các nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh chênh lệch theo giới tính ít hơn ở các nhóm trẻ tuổi (Hình 1.
Tại Việt Nam, đây cũng là bệnh rất thường gặp. Tuổi càng lớn tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Hình thái và diễn biến lâm sàng LXMKDH không khác nhau giữa nam và nữ nhưng thời gian sống thêm ở nữ giới dài hơn [11]. Nam Nữ Số ca mắc CML trên 100.000 người Tuổi chẩn đoán Hình 1.
Tỷ lệ mắc bệnh CML. Tỷ lệ mắc hàng năm trên 100.000 người ở các nhóm tuổi khác nhau của bệnh nhân CML (n =1039) được chẩn đoán vào năm 2002–2012 (điều chỉnh theo Tiêu chuẩn Dân số Thế giới, WSP). Dữ liệu lấy từ Cơ quan đăng ký ung thư Thụy Điển [3] 4 1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh LXMKDH LXMKDH thường được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc và giai đoạn chuyển cấp [12].
Giai đoạn mạn tính Giai đoạn mạn tính của LXMKDH kéo dài khoảng 3-5 năm và được coi là giai đoạn “lành tính” của bệnh. Triệu chứng thường không rõ và không đặc hiệu. Bệnh thường chỉ được phát hiện khi có các triệu chứng sau: + Lách to là dấu hiệu điển hình của LXMKDH gặp ở 85-90% người bệnh. Lách trong LXMKDH thường rất to (độ III, IV), mật độ chắc, mặt nhẵn không đau, nếu đau có thể có kèm viêm quanh, đau dữ dội có thể có nhồi máu lách.
Lách to đáp ứng với điều trị. + Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa. + Bệnh nhân có các triệu chứng chung của các bệnh ác tính như mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm. + Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết dưới da và niêm mạc do rối loạn về số lượng và chất lượng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan.
+ Gan to gặp trên 50% bệnh nhân. + Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp trong LXMKDH: tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu hiện thần kinh do tắc mạch giảm hoặc mất thị giác, thính giác, liệt,…Các biểu hiện của bệnh Goute do tăng acid uric máu gặp trên một số ít bệnh nhân LXMKDH [13]. Giai đoạn tăng tốc Giai đoạn tăng tốc có thể kéo dài vài tháng đến một năm trước khi bệnh nhân chuyển cấp thật sự. Biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn này tương đối khó xác định và thường nặng hơn so với giai đoạn mạn tính.
Giai đoạn tăng tốc có thể rất nhanh chóng chuyển sang giai đoạn LXM cấp nhưng một số có thể quay 5 lại giai đoạn mạn tính. Để chẩn đoán sớm giai đoạn tăng tốc của LXMKDH nên lưu ý sự xuất hiện của các triệu chứng sau: + Thiếu máu bình sắc với mức độ nặng hơn hẳn so với mức thiếu máu vốn có trong giai đoạn mạn tính của bệnh nhân. + Có biểu hiện xuất huyết vốn là triệu chứng rất ít gặp ở trong giai đoạn mạn tính. + Có biểu hiện nhiễm trùng.
+ Lách to không đáp với điều trị [13]. Giai đoạn chuyển cấp Chuyển thành Lơ xê mi cấp là giai đoạn ác tính nhất của bệnh LXMKDH. Hình thái LXM cấp hình thành trong vài tuần và có thể có hình thể dòng hạt hoặc dòng lympho. Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho LXM cấp: thiếu máu mức độ nặng hơn so với các giai đoạn trước, xuất huyết đa hình thái và ở nhiều vị trí, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm, lách to không đáp ứng với điều trị.
Khả năng đưa trở lại lui bệnh hoàn toàn trong giai đoạn chuyển cấp rất thấp và nếu có thì thời gian lui bệnh cũng rất ngắn (< 3 tháng). Một số lớn các bệnh nhân khi chuyển cấp không đáp ứng với điều trị và tử vong trong điều kiện LXM cấp. Một số khác tử vong do biến chứng (nhiễm trùng hoặc xuất huyết).