Đánh giá đặc điểm nhiễm sắc thể philadelphia

Đánh giá đặc điểm nhiễm sắc thể Philadelphia, nguyên nhân và ảnh hưởng đến bệnh bạch cầu mãn tính, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu.

• Người hướng dẫn: TS. Dương Quốc Chính
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học
• Đề tài: Đánh Giá Nhiễm Sắc Thể Philadelphia Ở Bệnh Nhân Lơ Xê Mi Kinh Dòng Bạch Cầu Hạt Tại Viện Huyết Học – Truyền Máu Trung Ương
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
• DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. TỔNG QUÁT VỀ BỆNH LƠ XÊ MI KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT
• 2.1.1. Khái quát chung về bệnh Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt
• 2.1.2. Dịch tễ học về bệnh LXMKDH
• 2.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh LXMKDH
• 2.1.3.1. Giai đoạn mạn tính
• 2.1.3.2. Giai đoạn tăng tốc
• 2.1.3.3. Giai đoạn chuyển cấp
• 2.1.4. Biểu hiện cận lâm sàng của bệnh LXMKDH
• 2.1.5. Cơ chế bệnh sinh
• 2.1.6. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph)
• 2.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NST Ph VÀ BẢN SAO BCR-ABL Ở BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT
• 2.2.1. Phương pháp Nhiễm sắc thể đồ (Karyotype)
• 2.2.2. Phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (Fluorescence in situ hybridization - FISH)
• 2.2.3. Phương pháp PCR (Polymerase chain reaction)
• 2.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.3.4. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.4. VẬT LIỆU, THIẾT BỊ VÀ HÓA CHẤT NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Dụng cụ, trang thiết bị
• 2.4.2. Dụng cụ, trang thiết bị cho xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ
• 2.4.3. Dụng cụ, trang thiết bị cho xét nghiệm PCR
• 2.4.4. Hóa chất cho xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ
• 2.4.5. Hóa chất cho xét nghiệm PCR
• 2.5. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.5.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.5.4. Các kĩ thuật xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.4.1. Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ
• 2.5.4.2. Xét nghiệm PCR
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 2.7. ĐẠO ĐỨC Y HỌC
• 2.8. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
• 2.8.1. Tuổi trung bình
• 2.8.2. Phân bố nhóm tuổi
• 2.9. ĐẶC ĐIỂM NST Ph CỦA BỆNH NHÂN DỰA TRÊN KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM NST ĐỒ
• 2.10. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM PCR XÁC ĐỊNH GEN BCR-ABL
• 2.11. SO SÁNH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP NST ĐỒ VÀ PCR
• 2.12. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
• 2.12.1. Tuổi của bệnh nhân
• 2.12.2. Giới tính của bệnh nhân
• 2.13. ĐẶC ĐIỂM NST Ph CỦA BỆNH NHÂN DỰA TRÊN KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM NST ĐỒ
• 2.14. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM PCR XÁC ĐỊNH GEN BCR-ABL
• 2.15. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP NST ĐỒ VÀ PCR
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nhiễm Sắc Thể Philadelphia Ở Bệnh Nhân Lơ Xê Mi Kinh Dòng Bạch Cầu Hạt

Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph) là một trong những đặc điểm nổi bật của bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH). NST Ph được hình thành do sự chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, dẫn đến sự hình thành gen BCR-ABL. Gen này mã hóa cho protein có hoạt tính tyrosin kinase mạnh, gây ra sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào bạch cầu. Việc đánh giá đặc điểm của NST Ph ở bệnh nhân LXMKDH là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh.

1.1. Đặc Điểm Của Nhiễm Sắc Thể Philadelphia

NST Ph là kết quả của sự chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11), được phát hiện ở khoảng 90% bệnh nhân LXMKDH. Sự hiện diện của NST Ph có liên quan mật thiết đến cơ chế bệnh sinh của bệnh, ảnh hưởng đến quá trình phân bào và tăng sinh tế bào.

1.2. Vai Trò Của Gen BCR ABL Trong Bệnh Lơ Xê Mi

Gen BCR-ABL, được hình thành từ NST Ph, mã hóa cho protein P210 có hoạt tính tyrosin kinase. Protein này kích thích sự tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết theo chương trình, dẫn đến sự phát triển của bệnh lý ác tính.

II. Vấn Đề Chẩn Đoán Nhiễm Sắc Thể Philadelphia Ở Bệnh Nhân LXMKDH

Chẩn đoán nhiễm sắc thể Philadelphia là một thách thức lớn trong điều trị bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt. Việc phát hiện sớm NST Ph giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các phương pháp chẩn đoán hiện nay bao gồm nhiễm sắc thể đồ, FISH và PCR.

2.1. Phương Pháp Nhiễm Sắc Thể Đồ

Nhiễm sắc thể đồ là phương pháp truyền thống để phát hiện NST Ph. Kỹ thuật này cho phép quan sát trực tiếp các bất thường về di truyền trong tế bào.

2.2. Kỹ Thuật FISH Trong Chẩn Đoán

Phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) sử dụng các đoạn dò đặc hiệu để xác định sự hiện diện của gen BCR-ABL trên NST Ph. Kỹ thuật này có độ nhạy cao và cho kết quả nhanh chóng.

2.3. Xét Nghiệm PCR Để Phát Hiện Gen BCR ABL

Xét nghiệm PCR là một phương pháp sinh học phân tử giúp xác định và định lượng gen BCR-ABL. Phương pháp này cho phép theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát bệnh.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm NST Ph Ở Bệnh Nhân LXMKDH

Nghiên cứu đặc điểm nhiễm sắc thể Philadelphia ở bệnh nhân LXMKDH được thực hiện thông qua các phương pháp chẩn đoán hiện đại. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ 2022 đến 2023 sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình bệnh lý này.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân được chẩn đoán LXMKDH. Các thông tin về tuổi, giới tính và kết quả xét nghiệm sẽ được ghi nhận.

3.2. Đối Tượng Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán LXMKDH tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân sẽ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Nhiễm Sắc Thể Philadelphia

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin chi tiết về tỷ lệ nhiễm sắc thể Philadelphia ở bệnh nhân LXMKDH. Những phát hiện này sẽ giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Tỷ Lệ Nhiễm Sắc Thể Philadelphia Ở Bệnh Nhân

Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có NST Ph dương tính cao, cho thấy sự phổ biến của biến đổi di truyền này trong LXMKDH. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc sớm.

4.2. So Sánh Kết Quả Giữa Các Phương Pháp

So sánh kết quả giữa các phương pháp nhiễm sắc thể đồ và PCR cho thấy sự tương đồng trong việc phát hiện NST Ph. Tuy nhiên, PCR cho kết quả nhanh hơn và có độ nhạy cao hơn.

V. Kết Luận Về Nhiễm Sắc Thể Philadelphia Ở Bệnh Nhân LXMKDH

Nhiễm sắc thể Philadelphia đóng vai trò quan trọng trong bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt. Việc đánh giá đặc điểm của NST Ph không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả. Tương lai của nghiên cứu này sẽ mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu về NST Ph giúp nâng cao hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của LXMKDH, từ đó cải thiện quy trình điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân.

5.2. Hướng Đi Tương Lai Trong Điều Trị

Các phương pháp điều trị nhắm đích dựa trên sự hiện diện của NST Ph sẽ tiếp tục được phát triển, mở ra hy vọng cho bệnh nhân LXMKDH trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là bệnh lý ác tính thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn tính của hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào dòng bạch cầu hạt đã biệt hóa. Tình trạng này dẫn đến sự gia tăng số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi và tủy xương với đầy đủ các lứa tuổi của dòng hạt từ non đến già. Về mặt dịch tễ học, bệnh chiếm khoảng 3% tổng số các bệnh ung thư trên toàn thế giới và chiếm khoảng 15–20% các trường hợp lơ xê mi ở người lớn (tương đương 5% tổng số các bệnh tạo máu). Tỷ lệ mới mắc hàng năm dao động trong khoảng 0,7–1,0/100.000 dân, có xu hướng tăng dần theo độ tuổi và thường gặp nhất trong khoảng 30–60 tuổi, ưu thế hơn ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ từ 1,2 đến 1,7.

Diễn biến tự nhiên của bệnh trải qua ba giai đoạn: giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc và giai đoạn chuyển cấp. Thời gian tiến triển từ giai đoạn mạn tính sang giai đoạn cấp trung bình khoảng 42 tháng (từ 3 đến 5 năm). Khi đã chuyển sang giai đoạn lơ xê mi cấp, thời gian sống thêm của người bệnh rút ngắn nghiêm trọng, trung bình chỉ khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tủy và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho, đòi hỏi phải can thiệp đa hóa trị liệu kết hợp hồi sức tích cực với chi phí tốn kém. Cơ chế bệnh sinh cốt lõi của bệnh gắn liền với nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph) – hệ quả của đột biến chuyển đoạn tương hỗ giữa nhánh dài của nhiễm sắc thể số 9 và số 22, ký hiệu t(9;22)(q34;q11). Sự tái sắp xếp này hình thành gen lai BCR-ABL, mã hóa protein có hoạt tính tyrosine kinase nội sinh mạnh (chủ yếu là P210), kích thích phân bào, ức chế quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và làm giảm khả năng kết dính của tế bào ác tính với chất nền tủy xương.

Từ thực tiễn chẩn đoán và theo dõi điều trị, tác giả thực hiện khóa luận tốt nghiệp nhằm giải quyết 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả được đặc điểm nhiễm sắc thể Philadelphia ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt bằng phương pháp nhiễm sắc thể đồ.
2. Mô tả được đặc điểm đột biến gen BCR-ABL ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt bằng phương pháp PCR.
3. So sánh được kết quả xét nghiệm của hai phương pháp nhiễm sắc thể đồ và PCR ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 107 mẫu dịch tủy xương lấy từ các bệnh nhân được chẩn đoán xác định lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt lần đầu, từ 18 tuổi trở lên, chưa qua điều trị trước đó, có đầy đủ kết quả xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ tế bào tủy xương và xét nghiệm gen BCR-ABL bằng kỹ thuật PCR.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh ác tính khác; bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng hạt đã chuyển cấp; các bệnh lý khác thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính (đa hồng cầu, xơ tủy, tăng tiểu cầu tiên phát); hoặc các trường hợp chọc hút tủy xương thất bại (dị ứng thuốc tê, mẫu tủy bị đông).
• Phạm vi không gian: Khoa Di truyền và Sinh học phân tử, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 5 năm 2022 đến tháng 2 năm 2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khóa luận xây dựng trên cơ sở lý thuyết về sinh học tế bào, di truyền học tế bào và sinh học phân tử ung thư máu:

• Cơ chế di truyền tế bào: Đột biến chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) làm đứt gãy gen c-ABL tại băng 9q34 (trên vùng khoảng 300 kb tại đầu 5') và gen c-BCR tại băng 22q11. Điểm đứt gãy trên gen BCR thường tập trung ở vùng M-BCR (Major breakpoint cluster region, gồm các exon b1–b4, thường gặp là đứt tại exon 13 hoặc 14, tức b2 hoặc b3) kết hợp với exon a2 của gen ABL, tạo tổ hợp e13a2 hoặc e14a2 phiên mã ra protein P210 (trọng lượng phân tử 210 kDa). Ngoài ra còn có vùng m-BCR (tạo tổ hợp e1a2, protein P190) và vùng $\mu$-BCR (tạo tổ hợp e19a2, protein P230).

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu hồi cứu.

• Công thức tính cỡ mẫu: Cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả tỷ lệ:

  $$N = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$

  Trong đó: độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,06$, tỷ lệ ước tính $p = 0,9$ (dựa trên tỷ lệ NST Ph dương tính khoảng 90% từ các y văn). Cỡ mẫu lý thuyết tính được là 96 bệnh nhân, dự phòng 10% hao hụt tương đương cỡ mẫu tối thiểu 106 bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế thu thập được 107 bệnh nhân.

• Vật liệu và quy trình xét nghiệm:

  • Mẫu bệnh phẩm: 2 ml dịch tủy xương chống đông bằng heparin sodium 5 ml dùng cho nuôi cấy phân tích nhiễm sắc thể; 2 ml dịch tủy xương chống đông bằng EDTA 5 ml dùng cho xét nghiệm sinh học phân tử.
  • Kỹ thuật nhiễm sắc thể đồ (Karyotyping): Tế bào tủy xương được nuôi cấy trong môi trường BIO-MARROW KM (Biological Industries) bổ sung huyết thanh bào thai bê (FBS - Sigma), sử dụng dung dịch Colcemide 0,01% (PAN BIOTECH) để ức chế phân bào ở kỳ giữa, xử lý nhược trương bằng dung dịch KCl 0,075M (pH = 7,4), cố định bằng Carnoy (Methanol tuyệt đối và Axit axetic), nhuộm băng G bằng Trypsin và Giemsa. Tiêu bản được chụp và phân tích tối thiểu 20 cụm tế bào đang gián phân trên kính hiển vi tích hợp phần mềm phân tích Ikaros (Metasystems).
  • Kỹ thuật Multiplex PCR: Tách chiết RNA tổng số bằng bộ kít Mag-Bind Total RNA (Omega Bio-tek). Phản ứng khuếch đại phiên mã ngược đồng thời bằng máy luân nhiệt Prime Thermal Cycler (Anh) với 2X Reaction Mix, Primer mix, Platinum Taq enzyme. Sản phẩm PCR được điện di trên gel agarose 2% (Genaxxon) trong đệm TBE 0,5X (AppliChem), sử dụng Loading dye 6X và thang chuẩn ADN 100 bp (Thermo), đọc kết quả dưới ánh sáng cực tím nhằm phát hiện các biến thể Major BCR-ABL và minor BCR-ABL. Ngưỡng phát hiện của kỹ thuật PCR đạt 0,0032% theo Thang chuẩn Quốc tế (IS).

• Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu được nhập, làm sạch và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel. Nghiên cứu tuân thủ các chuẩn mực đạo đức y học, được sự phê duyệt của Lãnh đạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, đảm bảo bảo mật thông tin và phục vụ mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán lâm sàng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa lịch sử phát hiện và bản chất bệnh học của lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt. Bệnh được John Bennett và Rudolf Virchow mô tả lần đầu vào năm 1845. Đến năm 1960, Peter Nowell và David Hungerford phát hiện NST bất thường nhỏ (NST Ph), đánh dấu lần đầu tiên xác lập mối liên kết giữa biến đổi nhiễm sắc thể và ung thư. Năm 1973, Janet Rowley làm rõ cơ chế chuyển đoạn tương hỗ t(9;22)(q34;q11). Tác giả tổng thuật chi tiết biểu hiện lâm sàng qua ba giai đoạn (mạn tính với lách to ở 85–90% bệnh nhân; tăng tốc với thiếu máu nặng, xuất huyết, số lượng blast 10–19%; chuyển cấp với tỷ lệ blast $\ge 20%$). Về mặt cận lâm sàng, chương 1 đối chiếu chi tiết ba nhóm kỹ thuật: xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ (cho phép bao quát toàn bộ 23 cặp NST, phát hiện các chuyển vị phức tạp và bất thường kèm theo nhưng độ nhạy phụ thuộc số cụm gián phân), kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH - dùng mẫu dò đặc hiệu, độ nhạy cao nhưng chi phí lớn và tiêu bản không lưu trữ lâu dài), và kỹ thuật PCR/RQ-PCR (độ nhạy cao, phát hiện đột biến ở mức độ phân tử, xác định nồng độ tồn lưu tối thiểu MRD theo thang IS, nhưng không đánh giá được các biến đổi cấu trúc NST khác ngoài gen đích).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Tác giả trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 107 bệnh nhân tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương. Toàn bộ các tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, hệ thống trang thiết bị (máy PCR Prime Thermal Cycler, phần mềm Ikaros, hệ thống điện di MultiSUBchoice) và hóa chất chuyên dụng được liệt kê rõ ràng. Quy trình thực nghiệm được chuẩn hóa qua sơ đồ nghiên cứu: từ khâu lấy mẫu tủy kép (heparin và EDTA), song song thực hiện nuôi cấy tế bào tủy thu hoạch NST kỳ giữa và tách chiết RNA tổng số để chạy Multiplex PCR, đến bước tổng hợp số liệu so sánh độ tương đồng và khác biệt giữa hai phương pháp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố các số liệu gốc thu thập từ 107 bệnh nhân với các phát hiện chính:

• Đặc điểm dịch tễ: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là $49,6 \pm 16,6$ tuổi (dao động từ 19 đến 84 tuổi). Nhóm tuổi tập trung nhiều nhất là 46–60 tuổi (36 bệnh nhân, chiếm 33,6%), tiếp đến là nhóm 31–45 tuổi (28 bệnh nhân, chiếm 26,2%). Tỷ lệ nam giới chiếm 54,2% (58 bệnh nhân), nữ giới chiếm 45,8% (49 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ đạt 1,2.
• Kết quả nhiễm sắc thể đồ: Tỷ lệ NST Ph dương tính chiếm 90,7% (97/107 bệnh nhân); âm tính chiếm 9,3% (10/107 bệnh nhân).
• Phân loại bất thường tế bào học trên 97 bệnh nhân NST Ph (+):
  • Dạng đơn dòng chiếm 94,8% (92 bệnh nhân), bao gồm: NST Ph điển hình t(9;22)(q34;q11) chiếm 86,6% (84 bệnh nhân); NST Ph không điển hình chiếm 4,1% (4 bệnh nhân); NST Ph kèm bất thường NST khác chiếm 4,1% (4 bệnh nhân).
  • Dạng đa dòng chiếm 5,2% (5 bệnh nhân), phản ánh sự không đồng nhất về dòng tế bào ác tính.
• Đặc điểm bất thường cấu trúc phức tạp:
  • 4 ca NST Ph không điển hình đơn dòng gồm 3 ca chuyển vị 3 nhiễm sắc thể: 46,XX,t(9;22;12)[20], 46,XY,t(9;22;13)[20], 46,XY,t(9;22;17)[20] và 1 ca mang nhiễm sắc thể đều nhánh dài: 46,XY,t(9;22),ider(22)(q10)t(9;22)[20]. Ngoài ra có 1 ca đa dòng: 46,XX,t(4;9;22)[1]/45,XX,-7,t(4;9;22)[19].
  • 8 ca mang NST Ph kèm bất thường khác: gồm mất NST giới tính (45,X,-Y,t(9;22)), mất nhiễm sắc thể 7 (45,XX,-7,t(9;22)), thêm đoạn nhánh dài NST 14 (add(14q)), thêm đoạn NST 7 (add(7q)), mất đoạn NST 15 (del(15q)), thêm đoạn NST 21 (add(21q)), thêm đoạn NST 22 (add(22q)), và dạng thiểu bội 28~40 NST.
• Kết quả xét nghiệm PCR: Tỷ lệ gen BCR-ABL dương tính là 91,6% (98/107 bệnh nhân); âm tính là 8,4% (9/107 bệnh nhân). Về phân loại bản sao, kiểu đột biến Major BCR-ABL chiếm ưu thế tuyệt đối với 90,7% (97/107 bệnh nhân), kiểu minor BCR-ABL chiếm 0,9% (1/107 bệnh nhân), và 8,4% âm tính.
• Tương quan so sánh giữa hai phương pháp:
  • 97 trường hợp (90,7%) dương tính trên cả hai xét nghiệm.
  • 9 trường hợp (8,4%) âm tính trên cả hai xét nghiệm.
  • 1 trường hợp (0,9%) có gen BCR-ABL dương tính nhưng xét nghiệm NST đồ cho kết quả âm tính.
  • Không ghi nhận trường hợp nào có NST Ph dương tính nhưng PCR âm tính.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh các chỉ số thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về độ tuổi và giới tính: Tuổi trung bình 49,6 tương đồng với các nghiên cứu của Phạm Ngọc Hà (49 tuổi), Paramita và cộng sự (46,8 tuổi), Agarwal và cộng sự (42 tuổi), Nguyễn Văn Nam (42,7 tuổi) và Rabinowitz & Larson (53 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ bằng 1,2 hoàn toàn phù hợp với Muhammad và cộng sự (1,2/1), Kumar S và cộng sự (1,4/1), Nguyễn Ngọc Dũng (1,39/1) và Nguyễn Văn Nam (1,47/1).
• Về tỷ lệ NST Ph và các đột biến đi kèm: Tỷ lệ NST Ph (+) đạt 90,7% phù hợp với kết quả của Nguyễn Thiên Lữ (91,4%) và Cao Sỹ Luân (91,1%). Tỷ lệ NST Ph không điển hình (4,1%) tương đồng với Marzocchi và cộng sự (5%). Tỷ lệ có bất thường NST khác đi kèm (4,1%) tương đương kết quả của Alhuraiji và cộng sự (5,2%). Sự hiện diện của các đột biến phụ như mất NST Y hoặc mất NST 7 được thảo luận là các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ bệnh tiến triển hoặc chuyển cấp sớm.
• Về vai trò của phương pháp sinh học phân tử: Tỷ lệ phát hiện BCR-ABL bằng Multiplex PCR (91,6%) tương đương với tác giả Nguyễn Thiên Lữ (94,3%), trong đó kiểu phiên mã Major chiếm tỷ lệ áp đảo (90,7%), phù hợp với quy luật bệnh sinh học dòng tủy (ngược lại kiểu minor chiếm 0,9% thường chỉ xuất hiện ở bệnh bạch cầu cấp dòng lympho Ph+). Trường hợp 1 bệnh nhân có PCR dương tính nhưng NST đồ âm tính chứng minh độ nhạy vượt trội của kỹ thuật sinh học phân tử, khắc phục hạn chế của việc phân tích giới hạn trong 20 cụm tế bào gián phân hoặc các chuyển đoạn vi mô bị che khuất.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã cung cấp số liệu thực nghiệm toàn diện về đặc điểm tế bào học và phân tử trên nhóm bệnh nhân CML tại Việt Nam.

Chỉ số khảo sát	Phương pháp NST đồ (Karyotype)	Phương pháp Multiplex PCR
Tỷ lệ dương tính	90,7% (97/107 bệnh nhân)	91,6% (98/107 bệnh nhân)
Tỷ lệ âm tính	9,3% (10/107 bệnh nhân)	8,4% (9/107 bệnh nhân)
Phân loại chi tiết	- Điển hình: 86,6% (84 ca) - Không điển hình: 4,1% (4 ca) - Kèm bất thường khác: 4,1% (4 ca) - Dạng đa dòng: 5,2% (5 ca)	- Major BCR-ABL: 90,7% (97 ca) - Minor BCR-ABL: 0,9% (1 ca) - Không phát hiện: 8,4% (9 ca)
Giới hạn phát hiện	Quan sát tối thiểu 20 cụm tế bào gián phân	Ngưỡng phát hiện 0,0032% IS
Phát hiện đột biến phối hợp	Khảo sát được toàn bộ 23 cặp NST (phát hiện add, del, mất NST Y, mất NST 7...)	Chỉ khuếch đại các đoạn gen đích được thiết kế mồi

Phân loại đối chiếu giữa hai phương pháp	Số lượng (n)	Tỷ lệ (%)
NST Ph (+) và BCR-ABL (+)	97	90,7
NST Ph (-) và BCR-ABL (-)	9	8,4
NST Ph (-) và BCR-ABL (+)	1	0,9
NST Ph (+) và BCR-ABL (-)	0	0
Tổng số	107	100,0

Giải pháp và kiến nghị của tác giả:

• Cần tối ưu hóa quy trình phân tích nhiễm sắc thể đồ bằng cách tăng tối đa số lượng cụm tế bào gián phân được phân tích nhằm giảm thiểu tỷ lệ âm tính giả do hạn chế số lượng cụm tế bào.
• Đề xuất chỉ định phối hợp song song cả hai xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ và Multiplex PCR ngay tại thời điểm chẩn đoán ban đầu. Kỹ thuật PCR giúp tránh bỏ sót tổn thương ở mức độ phân tử, trong khi kỹ thuật nhiễm sắc thể đồ cung cấp bức tranh toàn cảnh về bộ nhiễm sắc thể, phát hiện sớm các dòng tế bào tiến triển mang chuyển vị phức tạp hoặc đột biến bổ sung để giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng bệnh và cá thể hóa phác đồ điều trị.

Đóng góp mới của tác giả:

• Báo cáo chi tiết các biến thể chuyển vị hiếm gặp của NST Ph trên bệnh nhân Việt Nam, gồm chuyển vị 3 nhiễm sắc thể phức tạp với NST 12, 13, 17 và cấu trúc nhiễm sắc thể đều ider(22)(q10)t(9;22).
• Xác định tỷ lệ xuất hiện dạng đa dòng (5,2%) và các đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể đi kèm ngoài chuyển đoạn t(9;22), bổ sung nguồn dẫn liệu di truyền học tế bào thực tế tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu trên 107 bệnh nhân tại một trung tâm huyết học duy nhất; số lượng cụm tế bào phân tích ở phương pháp nhiễm sắc thể đồ bị khống chế ở mức 20 cụm gián phân; kỹ thuật Multiplex PCR trong nghiên cứu mới dừng ở việc phân loại định tính hai dạng bản sao chính (Major và minor) mà chưa định lượng cụ thể số lượng bản sao bằng Realtime Quantitative PCR.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tác giả đề xuất thực hiện các nghiên cứu tiếp theo nhằm đánh giá mối liên quan giữa các kiểu bất thường nhiễm sắc thể (đặc biệt là nhóm mang NST Ph không điển hình, đa dòng hoặc có đột biến bổ sung) với mức độ đáp ứng điều trị thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) và thời gian sống thêm của bệnh nhân.

Giá trị tham khảo

• Đối tượng tham khảo: Sinh viên, học viên sau đại học chuyên ngành Kỹ thuật Xét nghiệm Y học, Huyết học – Truyền máu, Di truyền Y học và Ung bướu; các kỹ thuật viên phòng xét nghiệm tế bào di truyền và sinh học phân tử.
• Nội dung có giá trị ứng dụng:
  • Quy trình nuôi cấy, thu hoạch, xử lý nhược trương và nhuộm băng G tiêu bản tế bào tủy xương được chuẩn hóa chi tiết tại Chương 2.
  • Bộ danh mục các công thức Karyotype mẫu đối với các biến thể NST Ph không điển hình và bất thường cấu trúc kèm theo (Bảng 3.4 và 3.5), hỗ trợ thực hành đọc và biện giải kết quả di truyền tế bào học.
  • Phân tích so sánh độ nhạy và tính bổ trợ giữa kỹ thuật di truyền tế bào và kỹ thuật khuếch đại gen trong chẩn đoán xác định bệnh lý tăng sinh tủy.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ phát hiện NST Philadelphia bằng phương pháp nhiễm sắc thể đồ và tỷ lệ gen BCR-ABL bằng PCR trong nghiên cứu có sự chênh lệch như thế nào?
Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện 90,7% (97/107 bệnh nhân) mang NST Ph, trong khi xét nghiệm Multiplex PCR phát hiện 91,6% (98/107 bệnh nhân) mang gen BCR-ABL. Có 1 trường hợp (chiếm 0,9%) mang gen BCR-ABL dương tính nhưng xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ cho kết quả âm tính. Sự khác biệt này xuất phát từ ngưỡng phát hiện của PCR cao hơn (đạt ngưỡng 0,0032% IS), trong khi nhiễm sắc thể đồ chỉ khảo sát tối thiểu 20 cụm tế bào đang gián phân hoặc có thể gặp các chuyển đoạn ẩn dưới kính hiển vi quang học.

2. Các kiểu biến thể NST Ph không điển hình nào đã được ghi nhận trong nghiên cứu?
Nghiên cứu ghi nhận 5 trường hợp mang NST Ph không điển hình, bao gồm: 3 trường hợp chuyển vị phức tạp liên quan đến 3 nhiễm sắc thể gồm 46,XX,t(9;22;12), 46,XY,t(9;22;13) và 46,XY,t(9;22;17); 1 trường hợp nhân đôi nhánh dài NST Ph sau chuyển đoạn tạo thành nhiễm sắc thể đều 46,XY,t(9;22),ider(22)(q10)t(9;22); và 1 trường hợp mang kiểu hình đa dòng có chuyển vị 3 nhiễm sắc thể kết hợp mất nhiễm sắc thể số 7: 46,XX,t(4;9;22)[1]/45,XX,-7,t(4;9;22)[19].

3. Tỷ lệ phân bố các dạng bản sao gen BCR-ABL bằng kỹ thuật Multiplex PCR trong nghiên cứu ra sao?
Trong tổng số 107 bệnh nhân, dạng đột biến Major BCR-ABL (tổ hợp exon e13a2 hoặc e14a2 tạo protein P210) chiếm 90,7% (97 bệnh nhân); dạng minor BCR-ABL (tổ hợp exon e1a2 tạo protein P190) chiếm 0,9% (1 bệnh nhân); 9 trường hợp còn lại (chiếm 8,4%) âm tính với cả hai kiểu bản sao trên.

4. Vì sao kỹ thuật nhiễm sắc thể đồ vẫn được khuyến cáo thực hiện song song dù kỹ thuật PCR có độ nhạy cao hơn?
Dù phương pháp PCR có độ nhạy phân tử cao hơn và thời gian thực hiện nhanh, kỹ thuật này chỉ khuếch đại đoạn gen đích theo các cặp mồi cố định. Ngược lại, nhiễm sắc thể đồ có độ bao phủ toàn bộ 23 cặp nhiễm sắc thể, giúp nhận diện các bất thường cấu trúc phức tạp ngoài chuyển đoạn t(9;22), các đột biến đi kèm như mất đoạn, thêm đoạn, mất NST Y, mất NST 7, cũng như các kiểu hình đa dòng – những yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ chuyển cấp và kháng thuốc mà xét nghiệm PCR đơn thuần không thể phát hiện được.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp đã đánh giá toàn diện đặc điểm tế bào học và phân tử của nhiễm sắc thể Philadelphia trên 107 bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2022–2023. Tỷ lệ phát hiện NST Ph bằng kỹ thuật nhiễm sắc thể đồ đạt 90,7% và tỷ lệ phát hiện gen BCR-ABL bằng kỹ thuật Multiplex PCR đạt 91,6%, trong đó biến thể Major BCR-ABL chiếm đa số (90,7%). Nghiên cứu làm rõ sự tồn tại của các biến thể chuyển vị phức tạp, các tổn thương nhiễm sắc thể phối hợp và trường hợp âm tính giả trên nhiễm sắc thể đồ, từ đó khẳng định vai trò thiết yếu của việc chỉ định phối hợp song hành cả hai phương pháp trong chẩn đoán ban đầu và tiên lượng bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH) (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là một bệnh lý ác tính hệ tạo máu được đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của dòng bạch cầu hạt, biệt hóa nhiều nhưng chất lượng không bình thường: số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi và tủy xương, công thức bạch cầu gặp đủ các lứa tuổi từ non đến già dòng bạch cầu hạt [1]. LXMKDH chiếm khoảng 3% trong tổng số ung thư trên toàn thế giới và chiếm khoảng 20% trong các bệnh bạch cầu ở người lớn [2]. Tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 0,7-1,0/100. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo độ tuổi và mặc dù bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 30- 60 tuổi.

Bệnh phổ biến hơn ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 1,2-1,7 [3]. Vào năm 2020, ước tính có khoảng 8450 trường hợp mắc LXMKDH mới được chẩn đoán ở Hoa Kỳ và khoảng 1080 bệnh nhân tử vong [4]. Bệnh diễn biến qua ba giai đoạn chính là giai đoạn mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp. Thời gian từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến khi chuyển thành LXM cấp của bệnh nhân LXMKDH là 3-5 năm, trung bình là 42 tháng.

Nếu bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh sẽ nhanh chóng chuyển sang giai đoạn cấp, khi đó bệnh nhân thường sống thêm một khoảng thời gian rất ngắn, trung bình khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tủy và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho. Khi chuyển sang giai đoạn cấp bệnh nhân phải được sử dụng đa hóa trị liệu kết hợp với hồi sức huyết học tích cực [5]. Điều này sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cũng như trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội khi phải chịu chi phí điều trị tốn kém. LXMKDH là một bệnh lý ác tính được các nhà nghiên cứu quan tâm nhiều, một phần vì có cơ chế bệnh sinh khá điển hình.

Một biến đổi nhiễm sắc thể trong LXMKDH rất đặc trưng, nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph), là kết quả chuyển vị giữa nhánh dài NST 9 băng q34 và nhánh dài NST 22 băng q11 tạo ra hỗn hợp gen BCR-ABL mà exon 1 của gen ABL trên 9q34 được thay thế bằng những exon ở đầu 5’ của gen BCR. Gen hỗn hợp BCR-ABL được tạo thành mã hóa tổng hợp protein BCR-ABL, có hoạt tính tyrosin kinase nội sinh mạnh. Sự ảnh hưởng của protein BCR-ABL tới các đường truyền tín hiệu trong tế bào 1 dẫn đến hậu quả là bất thường về phân bào, ảnh hưởng tới quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và tăng sinh tế bào [5]. Sự hình thành NST Ph và hỗn hợp gen BCR-ABL được coi là cơ chế chính gây bệnh LXMKDH.

Do đó, việc nghiên cứu đặc điểm NST Ph cũng như xác định tỉ lệ NST Ph (+) ở bệnh nhân LXMKDH là rất quan trọng, giúp góp phần hỗ trợ trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá đặc điểm nhiễm sắc thể Philadelphia ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung uơng từ 2022 đến tháng 2 năm 2023” với ba mục tiêu như sau: 1. Mô tả được đặc điểm nhiễm sắc thể Philadelpia ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt bằng phương pháp nhiễm sắc thể đồ. Mô tả được đặc điểm đột biến gen BCR-ABL ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt bằng phương pháp PCR.

So sánh được kết quả xét nghiệm của hai phương pháp nhiễm sắc thể đồ và PCR ở bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUÁT VỀ BỆNH LƠ XÊ MI KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT 1. Khái quát chung về bệnh Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

LXMKDH là một bệnh nằm hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính. Đây là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng có cơ chế bệnh sinh do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do các tế bào gốc này vẫn còn khả năng biệt hóa đến giai đoạn trưởng thành [6]. Những mô tả đầu tiên về bệnh LXMKDH từ năm 1845 bởi John Bennett và Rudolf Virchow khi đã công bố trường hợp về bệnh nhân bị lách to, gan to và tăng bạch cầu trong máu. Tuy nhiên, hơn 100 năm trôi qua trước khi có được cái nhìn sâu sắc mới về căn bệnh này.

Năm 1960, Peter Nowell và David Hungerford, đã báo cáo việc xác định nhiễm sắc thể bất thường ở bệnh nhân mắc bệnh LXMKDH, đại diện cho phát hiện đầu tiên về liên kết giữa nhiễm sắc thể và ung thư. Nhiễm sắc thể này sau đó được gọi là “nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph)” [7]. Năm 1973, Janet Rowley phát hiện ra nhiễm sắc thể Philadelphia là kết quả của sự chuyển đoạn tương hỗ giữa NST số 9 và 22, t(9;22)(q34;q11) [1]. Vào những năm 1980, người ta phát hiện NST Ph mang gen kết hợp được gọi là gen BCR-ABL (Breakpoint cluster region - Abelson leukemia virus), đây chính gen gây bệnh LXMKDH.

Protein hình thành từ đột biến này có hoạt tính tyrosine kinase khá mạnh, gây khởi phát liên tục con đường tín hiệu bên trong tế bào. Kết quả đưa đến sự tăng sinh quá mức những tế bào dòng tủy [8,9]. Về mặt diễn biến tự nhiên, bệnh LXMKDH trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn mạn, tăng tốc và chuyển cấp. Hầu hết các người bệnh sẽ được chẩn đoán trong giai đoạn mạn.

Tuy nhiên nếu không điều trị thích hợp, bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn tăng tốc với sự tích tụ dần những tế bào ung thư có mức độ ác 3 tính cao. Giai đoạn chuyển cấp là giai đoạn cuối cùng, có tiên lượng thấp và thời gian sống cũng rút ngắn đáng kể [10]. Dịch tễ học về bệnh LXMKDH LXMKDH là một bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số các bệnh tạo máu, 15-20% trong các bệnh máu ác tính). Tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 0,7-1,0/100.

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, tối thiểu lên đến 75- 80 tuổi (Hình 1. Bệnh gặp có thể gặp ở tất cả lứa tuổi kể cả trẻ em, nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là 30-60 tuổi [2]. Bệnh phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2 đến 1,7 trong các nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh chênh lệch theo giới tính ít hơn ở các nhóm trẻ tuổi (Hình 1.

Tại Việt Nam, đây cũng là bệnh rất thường gặp. Tuổi càng lớn tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Hình thái và diễn biến lâm sàng LXMKDH không khác nhau giữa nam và nữ nhưng thời gian sống thêm ở nữ giới dài hơn [11]. Nam Nữ Số ca mắc CML trên 100.000 người Tuổi chẩn đoán Hình 1.

Tỷ lệ mắc bệnh CML. Tỷ lệ mắc hàng năm trên 100.000 người ở các nhóm tuổi khác nhau của bệnh nhân CML (n =1039) được chẩn đoán vào năm 2002–2012 (điều chỉnh theo Tiêu chuẩn Dân số Thế giới, WSP). Dữ liệu lấy từ Cơ quan đăng ký ung thư Thụy Điển [3] 4 1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh LXMKDH LXMKDH thường được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc và giai đoạn chuyển cấp [12].

Giai đoạn mạn tính Giai đoạn mạn tính của LXMKDH kéo dài khoảng 3-5 năm và được coi là giai đoạn “lành tính” của bệnh. Triệu chứng thường không rõ và không đặc hiệu. Bệnh thường chỉ được phát hiện khi có các triệu chứng sau: + Lách to là dấu hiệu điển hình của LXMKDH gặp ở 85-90% người bệnh. Lách trong LXMKDH thường rất to (độ III, IV), mật độ chắc, mặt nhẵn không đau, nếu đau có thể có kèm viêm quanh, đau dữ dội có thể có nhồi máu lách.

Lách to đáp ứng với điều trị. + Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa. + Bệnh nhân có các triệu chứng chung của các bệnh ác tính như mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm. + Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết dưới da và niêm mạc do rối loạn về số lượng và chất lượng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan.

+ Gan to gặp trên 50% bệnh nhân. + Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp trong LXMKDH: tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu hiện thần kinh do tắc mạch giảm hoặc mất thị giác, thính giác, liệt,…Các biểu hiện của bệnh Goute do tăng acid uric máu gặp trên một số ít bệnh nhân LXMKDH [13]. Giai đoạn tăng tốc Giai đoạn tăng tốc có thể kéo dài vài tháng đến một năm trước khi bệnh nhân chuyển cấp thật sự. Biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn này tương đối khó xác định và thường nặng hơn so với giai đoạn mạn tính.

Giai đoạn tăng tốc có thể rất nhanh chóng chuyển sang giai đoạn LXM cấp nhưng một số có thể quay 5 lại giai đoạn mạn tính. Để chẩn đoán sớm giai đoạn tăng tốc của LXMKDH nên lưu ý sự xuất hiện của các triệu chứng sau: + Thiếu máu bình sắc với mức độ nặng hơn hẳn so với mức thiếu máu vốn có trong giai đoạn mạn tính của bệnh nhân. + Có biểu hiện xuất huyết vốn là triệu chứng rất ít gặp ở trong giai đoạn mạn tính. + Có biểu hiện nhiễm trùng.

+ Lách to không đáp với điều trị [13]. Giai đoạn chuyển cấp Chuyển thành Lơ xê mi cấp là giai đoạn ác tính nhất của bệnh LXMKDH. Hình thái LXM cấp hình thành trong vài tuần và có thể có hình thể dòng hạt hoặc dòng lympho. Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho LXM cấp: thiếu máu mức độ nặng hơn so với các giai đoạn trước, xuất huyết đa hình thái và ở nhiều vị trí, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm, lách to không đáp ứng với điều trị.

Khả năng đưa trở lại lui bệnh hoàn toàn trong giai đoạn chuyển cấp rất thấp và nếu có thì thời gian lui bệnh cũng rất ngắn (< 3 tháng). Một số lớn các bệnh nhân khi chuyển cấp không đáp ứng với điều trị và tử vong trong điều kiện LXM cấp. Một số khác tử vong do biến chứng (nhiễm trùng hoặc xuất huyết).