CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1. Hình thể chung của thận Người trưởng thành có hai thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng, hai bên cột sống, thận có kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm và nặng khoảng 130 gam [8]. Thận có cấu tạo gồm nhu mô và xoang thận, nhu mô thận dày 1,5 - 1,8 cm, nằm trong xoang có hệ thống đài bể thận và hệ thống mạch máu thận.
Cấu trúc thận: Thận phải được cắt bằng nhiều mặt phẳng * Nguồn: theo Netter F. (2007) [9] Thận được bao bọc bởi một bao sợi tương đối chắc. Khi bổ đôi thận theo mặt phẳng trán, cấu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng vỏ ở ngoài dày khoảng 1,5 cm và vùng tủy ở trong [8], [10]. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật 1.
Đài thận Mỗi thận thường có 10-13, hãn hữu có 14-15 đơn vị đài nhỏ sắp xếp thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khi vào cả phần giữa bể thận [11]. Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vào đài lớn trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bể thận ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới). Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ về các đài lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và rất thay đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể thận giữa hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới. Vì vậy, nhóm đài này quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [11].
a - Thận có 3 đài lớn; b - Có 2 đài lớn; c, d - Có 2 đài lớn và 2 đài nhỏ đổ trực tiếp vào bể thận; e - Thận không có đài lớn. Sơ đồ các dạng đài lớn của thận * Nguồn: theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [11] Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ thống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận thấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên, các đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành một khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì vậy 5 theo tác giả, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theo chúng cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [11].B và CS thì sự phân thùy thận theo các đài nhỏ là không thực tế, rất vụn vặt, khó nhớ và không thể áp dụng được cho các nhà phẫu thuật vì số lượng cũng như kích thước các phân thùy rất thay đổi cho mỗi thận [12].
Bể thận Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới: - Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45° và ở phần giữa đài này thu hẹp lại. - Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khi xuất hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài trên và dưới. Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) quy định hình thái của bể thận. Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định, nhiều tác giả có cách chia bể thận rất khác nhau: Rocco F và CS [13] chia bể thận thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn Bửu Triều và CS [14] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài xoang và bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường chia bể thận làm 5 loại [dẫn theo 15].
Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành, giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thận trung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn, ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật 6 Để có thể thực hiện được các phẫu thuật trên thận một cách an toàn, vừa hạn chế chảy máu, vừa không gây thiếu máu cục bộ nhu mô thận, việc tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận là hết sức quan trọng. Nguyên ủy động mạch thận Động mạch (ĐM) thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới nguyên ủy (gốc) ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ở ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng (L1-L2) hoặc bờ trên đốt sống L2 với tỷ lệ 98%. Thường ĐM thận phải và ĐM thận trái có nguyên ủy ngang nhau, 23% nguyên ủy ĐM thận trái nằm cao hơn nguyên ủy ĐM thận phải [16].
Ngoài ra một số trường hợp ĐM thận có nguyên ủy từ các ĐM khác, tuy nhiên những bất thường về nguyên ủy ĐM thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu (thận lạc chỗ) do quá trình phát triển phôi thai của nó. Phân bố động mạch ở ngoài và trong thận * Nguồn: theo Netter F. Số lượng động mạch thận cho mỗi thận Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson (1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh Xuân Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, còn nhiều hơn nữa thì hiếm.
Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, cả hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là 11% [15]. 7 Theo đa số các tác giả, nguyên ủy ĐM thận không quan trọng, mà điều đáng quan tâm là cách phân nhánh của ĐM thận: ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia làm 2 ngành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Theo quan điểm này đôi khi khó phân biệt giữa ĐM thận chính và ĐM thận phụ. (1978) phân biệt: nhiều ĐM thận là trường hợp các ĐM có nguyên uỷ từ ĐM chủ bụng đi vào rốn thận, ĐM thận phụ là ĐM không xuất phát từ động mạch chủ bụng nhưng đi vào rốn thận, quan điểm của Aivazian A.
Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 - 31,7%, trong đó ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới, về nguyên ủy của ĐM cực: trong 31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có nguyên ủy từ ĐM thận, ĐM trước bể hoặc ĐM sau bể; 8,2% có các nguồn gốc khác [17]. Phân chia động mạch ngoài rốn thận 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước bể và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1-3 cm [15], [18], số còn lại chia thành chùm: 3-5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận [15]. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68-80%; chia trong xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14% [18], [19]. Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%, ba ĐM: 1,9%.
Tỷ lệ thấy một ĐM sau khi đã tách ra ĐM cực trên là 14,3% [17]. Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thuỳ sau 50%, ĐM cực trên 33%, ĐM phân thuỳ trước trên 8,7% [18]. ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3-5 nhánh thường ỏ ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn thận [12]. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3-5 nhánh chi phối phân thuỳ sau [15].
Phân chia động mạch trong thận Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài bể thận và nhu mô. Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (62,2%) và chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm [12]. Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn thận; 57,3% các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% còn lại ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12].
Các nhánh của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận [12]. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê [8], [11], [20], khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn. Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và vùng vỏ tương ứng.
Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thuỳ chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy [12]. ĐM cung có kích thước và nhánh bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ở vùng sát mép rốn thận. ĐM cung tách: nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi để nối với TM thẳng và ĐM liên tiểu thùy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thận. Sự hình thành, phân chia hệ tĩnh mạch thận Hệ tĩnh mạch (TM) ngoài thận được hình thành khi phôi dài 3 cm, tới tháng cuối trước khi sinh, mới hình thành và hoàn thiện hệ thống tĩnh mạch trong thận.
9 Gần giống như nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn và phẫu tích kinh điển.