Tổng quan luận án
Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Đàm Thị Bảo Hoa có tiêu đề "Đánh giá hiệu quả mô hình phát hiện và can thiệp sớm rối loạn tâm thần ở học sinh từ 6 - 15 tuổi tại thành phố Thái Nguyên", thuộc chuyên ngành Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế (mã số: 62.64), được thực hiện tại Đại học Thái Nguyên - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên dưới sự hướng dẫn khoa học của cố PGS.TS. Nguyễn Văn Tư và TS. Trần Tuấn, hoàn thành năm 2014.
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Các rối loạn tâm thần và hành vi (RLTT & HV) ảnh hưởng đến khoảng 20% trẻ em và thanh thiếu niên trên toàn thế giới theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, các rối loạn này để lại hậu quả lâu dài về nhận thức, cảm xúc, khả năng học tập và tương tác xã hội của trẻ, đồng thời tạo gánh nặng chi phí cho gia đình và hệ thống an sinh. Tuy nhiên, công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần (CSSKTT) trẻ em ở nhiều quốc gia vẫn chưa nhận được sự quan tâm đúng mức, với 70% đến 80% trẻ em có vấn đề về sức khỏe tâm thần không tiếp cận được các dịch vụ y tế phù hợp.
Tại Việt Nam, trẻ em trong độ tuổi đi học chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu dân số (trên 90% trẻ em trong độ tuổi được đến trường), với tỷ lệ học sinh có vấn đề sức khỏe tâm thần ước tính từ 10% đến 20%. Mặc dù vậy, hệ thống CSSKTT cộng đồng của ngành Y tế triển khai từ năm 1998 chủ yếu tập trung quản lý và điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt và động kinh ở người trưởng thành tại bệnh viện và trạm y tế xã/phường; mảng sức khỏe tâm thần trẻ em tại cộng đồng và trường học hầu như còn bị bỏ ngỏ. Hệ thống trường học thiếu biên chế chuyên gia tâm lý học đường, còn cán bộ y tế cơ sở và y tế học đường chưa được đào tạo bài bản về bệnh lý tâm thần trẻ em.
Thành phố Thái Nguyên là trung tâm kinh tế, văn hóa và giáo dục của vùng miền núi phía Bắc, tập trung nhiều khu công nghiệp và trường học, đồng thời đối diện với nhiều vấn đề xã hội phức tạp ở lứa tuổi thanh thiếu niên (bạo lực học đường, bỏ học, nghiện game, nghiện chất, tự sát). Các nghiên cứu và giải pháp can thiệp về sức khỏe tâm thần học sinh tại địa phương còn hạn chế. Do đó, luận án được thực hiện nhằm xác định bức tranh dịch tễ học thực trạng và xây dựng một mô hình phát hiện, can thiệp sớm dựa vào trường học phù hợp với điều kiện thực tế tại thành phố Thái Nguyên.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Mô tả thực trạng, một số yếu tố liên quan đến sức khoẻ tâm thần và nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần ở học sinh 6-15 tuổi tại thành phố Thái Nguyên năm 2009.
- Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình phát hiện, can thiệp sớm các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh hai trường Tiểu học Hoàng Văn Thụ, Trung học cơ sở Nguyễn Du thành phố Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Học sinh tiểu học (TH) và trung học cơ sở (THCS) từ 6 đến 15 tuổi; Cha mẹ học sinh (CMHS); Giáo viên chủ nhiệm (GVCN); Cán bộ y tế học đường (YTHĐ) và nhân viên y tế trạm y tế phường sở tại; Cán bộ ban giám hiệu nhà trường, cán bộ phụ trách công tác Đội/Đoàn. Tiêu chuẩn loại trừ gồm những học sinh, cha mẹ hoặc người nuôi dưỡng từ chối tham gia nghiên cứu.
- Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại 4 trường chuẩn quốc gia thuộc địa bàn thành phố Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên: Trường TH Hoàng Văn Thụ và Trường THCS Nguyễn Du (nhóm can thiệp); Trường TH Nguyễn Viết Xuân và Trường THCS Độc Lập (nhóm đối chứng).
- Phạm vi thời gian: Toàn bộ quá trình nghiên cứu thực hiện từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 1 năm 2012, trong đó giai đoạn can thiệp theo dõi dọc kéo dài đủ 2 năm học.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các hướng nghiên cứu quốc tế và trong nước
Tổng quan y văn của luận án điểm lại các bằng chứng dịch tễ học và các mô hình CSSKTT trên thế giới:
- Tình hình dịch tễ quốc tế: WHO (2005) tổng hợp các nghiên cứu cộng đồng cho thấy tỷ lệ RLTT & HV ở trẻ em và thanh thiếu niên dao động trong khoảng 13% - 29%. Tỷ lệ này được ghi nhận cụ thể qua các công trình: Fleitlich-Bilyk & Goodman (2004) tại Brazil ghi nhận 12,7% (lứa tuổi 7-14); Offord và cộng sự (1987) tại Ontario, Canada là 18,1% (4-16 tuổi); Tadesse và cộng sự (1999) tại Ethiopia là 17,7% (1-15 tuổi); Weyerer và cộng sự (1988) tại Đức là 20,7% (12-15 tuổi); Indian Council of Medical Research tại Ấn Độ ghi nhận 12,8% (1-16 tuổi); Morita và cộng sự (1993) tại Nhật Bản ghi nhận 15,0% (12-15 tuổi); Gomez-Beneyto và cộng sự (1994) tại Tây Ban Nha ghi nhận 21,7% (8, 11, 15 tuổi); Steinhausen và cộng sự (1998) tại Thụy Sỹ ghi nhận 22,5% (1-15 tuổi); Báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ (US Department of Health & Human Services, 1999) ghi nhận 21,0% (9-17 tuổi). Jane và cộng sự (2003) tại Hoa Kỳ theo dõi dọc từ 9-16 tuổi ghi nhận tỷ lệ trung bình 3 tháng là 13,3%, với 31% trẻ gái và 42% trẻ trai từng mắc ít nhất một rối loạn. Howard Meltzer (2007) tại Anh khảo sát 18.000 trẻ ghi nhận 9,5% mắc rối loạn theo ICD-10. Spady và cộng sự (2005) tại Ấn Độ ghi nhận 12% trẻ mắc RLTT & HV (5,3% rối loạn nặng). Demir T và cộng sự (2011) tại Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận tỷ lệ trầm cảm học sinh lớp 4-8 là 4,2%. Marc Schmid và cộng sự (2008) tại Đức ghi nhận 59,9% trẻ cô nhi viện mắc rối loạn theo ICD-10. Tại Australia (1998), nghiên cứu quốc gia trên 4.500 trẻ ghi nhận 14% mắc rối loạn. Asma A Al-Jawadi và cộng sự (2007) tại Mosul (Iraq) ghi nhận 37,4% trẻ có vấn đề sức khỏe tâm thần.
- Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Các khảo sát học đường cho thấy tỷ lệ rối loạn tâm thần chung khoảng 10% - 25%. Trần Văn Cường và cộng sự (2002) điều tra dịch tễ học lâm sàng 10 nhóm bệnh tâm thần tại các vùng kinh tế - xã hội ghi nhận tỷ lệ rối loạn hành vi trung bình là 6% (thấp nhất tại phường Gia Sàng, TP. Thái Nguyên là 1%, cao nhất tại Định Trung, Vĩnh Phúc là 21%). Dự án Young Lives (2004) của Trần Tuấn và cộng sự; nghiên cứu của Nguyễn Thọ (2005) ghi nhận 24,27% học sinh tiểu học có vấn đề tâm lý, tâm thần. Nghiên cứu bằng công cụ SDQ trên 1.202 trẻ tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ chung là 19,46% (rối loạn cảm xúc 11,48%, rối loạn ứng xử 9,23%, tăng động giảm chú ý 14,1%). Nghiên cứu ngành tâm thần học Việt Nam (1990) ghi nhận rối loạn hành vi ở lứa tuổi 10-17 là 3,7%. Tại Thái Nguyên, Bùi Đức Trình và cộng sự (1989) điều tra tại phường Đồng Quang trên 1.610 trẻ ghi nhận 9% có rối loạn tâm thần - hành vi rõ rệt.
- Các mô hình can thiệp học đường:
- Mô hình tại Pháp: Dựa vào các nhà tâm lý học đường và chuyên gia tư vấn định hướng, kết nối với các Trung tâm Y tế - Tâm lý - Giáo dục được bảo hiểm xã hội chi trả hoàn toàn.
- Mô hình tại Hoa Kỳ: Tổ chức hệ thống 3 cấp độ can thiệp (dự phòng diện rộng toàn trường - can thiệp sớm nhóm nguy cơ - điều trị chuyên sâu/trị liệu tâm lý cá nhân và gia đình), triển khai thông qua các trung tâm CSSKTT học đường.
- Mô hình tại Singapore: Tham vấn học đường được tích hợp chính thống vào hệ thống giáo dục quốc gia, do nhà nước chi trả kinh phí.
- Mô hình tại Trung Quốc: Giảm tải chương trình kết hợp thành lập các trung tâm tham vấn tâm lý học đường và đưa môn học Giáo dục sức khỏe tâm thần vào giảng dạy chính khóa.
- Mô hình thí điểm tại Việt Nam: Mô hình của Nguyễn Thọ (2007) tại Đồng Nai đề xuất trung tâm tham vấn tâm lý nòng cốt; mô hình tư vấn học đường tại Trường THPT Đinh Tiên Hoàng (Hà Nội) bố trí nhà tâm lý tham gia giao ban, tổ chức hoạt động tập thể và hỗ trợ cá nhân học sinh.
Khoảng trống luận án giải quyết
Các mô hình quốc tế và mô hình thí điểm tại Việt Nam đòi hỏi phải có biên chế chuyên gia tâm lý học đường chuyên trách làm việc toàn thời gian hoặc các trung tâm tham vấn tâm lý độc lập. Đây là điều kiện khó khả thi đối với hầu hết các trường phổ thông công lập tại Việt Nam trong bối cảnh thiếu hụt ngân sách và nhân sự chuyên khoa. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống này bằng việc xây dựng, vận hành và đánh giá một mô hình can thiệp CSSKTT học đường dựa vào mạng lưới phối hợp liên ngành sẵn có (Giáo viên chủ nhiệm, Cán bộ Y tế học đường, Trạm y tế cơ sở, Ban giám hiệu và Phụ huynh học sinh) dưới sự hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật của chuyên khoa Tâm thần và Y tế công cộng.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng
- Định nghĩa sức khỏe tâm thần (WHO, 2001, 2005): SKTT là trạng thái thoải mái hoàn toàn, trong đó cá nhân nhận thức được năng lực của mình, có khả năng ứng phó với căng thẳng thông thường, học tập và làm việc hiệu quả, đóng góp cho cộng đồng.
- Phân loại thuật ngữ: Luận án sử dụng thống nhất các thuật ngữ "Vấn đề sức khỏe tâm thần", "Rối loạn tâm thần và hành vi", "Bệnh tâm thần" để chỉ các trường hợp có biểu hiện sai lệch về nhận thức, cảm xúc, hành vi cần được phát hiện và can thiệp.
- Mô hình tương tác đa yếu tố: Khung phân tích căn nguyên dựa trên sơ đồ tương tác giữa yếu tố sinh học, yếu tố tâm lý và yếu tố xã hội của WHO (2001). Phân loại các yếu tố tác động thành 2 nhóm: nhóm yếu tố nguy cơ và nhóm yếu tố bảo vệ ở 3 cấp độ: cá nhân, gia đình/trường học và cộng đồng.
- Mô hình can thiệp đa phương thức (WHO, 2005): Phối hợp đồng bộ 3 phương thức: Hóa dược liệu pháp (dành cho các rối loạn nặng, tiền triệu loạn thần, ADHD), Tâm lý trị liệu (liệu pháp nâng đỡ, nhận thức - hành vi, trị liệu gia đình) và Can thiệp môi trường (cải thiện môi trường giáo dục, gia đình, cộng đồng).
Thiết kế nghiên cứu
Luận án sử dụng phương pháp kết hợp định lượng và định tính:
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích: Khảo sát trước can thiệp (2009) để xác định thực trạng rối loạn, kiến thức - thái độ - thực hành (KAP) của cha mẹ và giáo viên, cùng các yếu tố liên quan và nhu cầu chăm sóc.
- Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, so sánh trước - sau: Thực hiện can thiệp tại 2 trường can thiệp (TH Hoàng Văn Thụ, THCS Nguyễn Du) và theo dõi song song với 2 trường đối chứng (TH Nguyễn Viết Xuân, THCS Độc Lập) trong thời gian 2 năm (2009 - 2011/2012).
- Nghiên cứu định tính: Thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu để tìm hiểu sâu về nhu cầu, sự chấp nhận và tính bền vững của mô hình.
Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
- Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả học sinh: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với $p = 0{,}2$, độ chính xác tương đối $\varepsilon = 7{,}5%$, $\alpha = 0{,}05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$):
$$n_1 = 1{,}96^2 \times \frac{1 - 0{,}2}{0{,}075^2 \times 0{,}2} = 2794$$
Thực tế thu thập được 2.850 học sinh (chọn mẫu toàn bộ tại 4 trường).
- Cỡ mẫu mô tả cha mẹ học sinh: Tính theo công thức ước lượng tỷ lệ với $p = 0{,}7$, $1-p = 0{,}3$, $\varepsilon = 6{,}5%$, cộng 10% dự phòng bỏ cuộc, ra cỡ mẫu 390 - 429 người. Thực tế điều tra 419 cha mẹ (chọn mẫu hệ thống $k = 7$ từ danh sách học sinh).
- Cỡ mẫu cán bộ, giáo viên: Điều tra toàn bộ 8 cán bộ Ban giám hiệu (2 người/trường), 84 giáo viên chủ nhiệm và 4 nhân viên y tế học đường của 4 trường.
- Cỡ mẫu định tính: Tổ chức 4 cuộc thảo luận nhóm (15 người/cuộc gồm 1 BGH, 5 GVCN, 1 YTHĐ, 1 y tế cơ sở, 1 phụ trách Đội, 6 CMHS). Phỏng vấn sâu lãnh đạo Phòng GD&ĐT, lãnh đạo y tế địa phương, BGH, GVCN, CMHS và YTHĐ.
- Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp: Tính theo công thức so sánh hai tỷ lệ với $p_1 = 0{,}20$, $p_2 = 0{,}15$, $\alpha = 0{,}10$, $\beta = 0{,}10$ (lực mẫu 90%), tính thêm 10% bỏ cuộc ra cỡ mẫu 1.086 học sinh nhóm can thiệp và 1.086 học sinh nhóm đối chứng. Trên thực tế, can thiệp toàn bộ học sinh của 2 trường can thiệp.
| Nhóm đối tượng |
Công thức / Tham số tính toán |
Cỡ mẫu lý thuyết |
Cỡ mẫu thực tế thu thập |
Phương pháp chọn mẫu |
| Học sinh (Mô tả) |
$p=0{,}2; \varepsilon=7{,}5%; \alpha=0{,}05$ |
2.794 |
2.850 |
Mẫu toàn bộ tại 4 trường |
| Cha mẹ học sinh |
$p=0{,}7; \varepsilon=6{,}5%; +10%$ bỏ cuộc |
390 - 429 |
419 |
Hệ thống ($k=7$) theo danh sách lớp |
| Cán bộ, Giáo viên |
Toàn bộ BGH, GVCN, YTHĐ |
96 |
96 |
Toàn bộ 4 trường nghiên cứu |
| Học sinh (Can thiệp) |
$p_1=0{,}20; p_2=0{,}15; \alpha=0{,}10; \beta=0{,}10$ |
1.086 / nhóm |
Toàn bộ học sinh 2 trường can thiệp |
Chọn cụm trường can thiệp/đối chứng |
| Định tính |
4 cuộc thảo luận nhóm + phỏng vấn sâu |
60 người TLN |
60 người TLN + Phỏng vấn sâu |
Chọn chủ đích theo vị trí công tác |
Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu
- Công cụ sàng lọc: Bộ câu hỏi Strengths and Difficulties Questionnaire bản 25 câu tự điền (SDQ-25) dành cho cha mẹ và giáo viên đánh giá học sinh; điểm tổng khó khăn > 14 được xác định là nhóm nghi ngờ có rối loạn sức khỏe tâm thần.
- Khám lâm sàng chẩn đoán: Khám tâm thần chuyên khoa dựa trên Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD-10, Bảng phỏng vấn chẩn đoán CIDI và tiêu chuẩn DSM-IV đối với các trường hợp sàng lọc dương tính.
- Khảo sát KAP: Bộ câu hỏi chuẩn hóa đánh giá Kiến thức, Thái độ và Thực hành về chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của phụ huynh và giáo viên.
- Kỹ thuật phân tích: Đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua so sánh tỷ lệ trước - sau ($T_0$ và $T_1$), so sánh giữa nhóm can thiệp và đối chứng, tính toán Chỉ số hiệu quả (CSHQ) và Tỷ lệ hiệu quả can thiệp (HQCT).
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan
Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn về sức khỏe tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên:
- Phân tích các khái niệm cốt lõi: sức khỏe tâm thần theo WHO, ranh giới giữa vấn đề sức khỏe tâm thần, rối loạn tâm thần - hành vi và bệnh tâm thần; đặc điểm biến thiên tâm lý theo từng giai đoạn phát triển từ 6 đến 15 tuổi.
- Tổng hợp thực trạng dịch tễ học quốc tế và trong nước: Khẳng định tỷ lệ RLTT & HV trẻ em phổ biến ở mức 10% - 20%, chủ yếu là rối loạn cảm xúc (lo âu, trầm cảm), rối loạn hành vi (ADHD, rối loạn ứng xử, bướng bỉnh chống đối) và rối loạn phát triển.
- Phân tích các yếu tố nguy cơ và bảo vệ thuộc nhóm sinh học, tâm lý và môi trường xã hội (gia đình, trường học, cộng đồng).
- Đánh giá các giải pháp trị liệu hiện hành: bao gồm hóa dược, các liệu pháp tâm lý (nâng đỡ, nhận thức - hành vi, liệu pháp gia đình) và can thiệp cải thiện môi trường học đường.
- Khảo sát các mô hình CSSKTT trường học trên thế giới (Pháp, Hoa Kỳ, Singapore, Trung Quốc) và thực trạng triển khai Chương trình bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng tại Việt Nam cũng như tỉnh Thái Nguyên (chủ yếu mới bao phủ bệnh nhân tâm thần phân liệt và động kinh người lớn, chưa có hệ thống can thiệp cho trẻ em).
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thiết kế và thực nghiệm nghiên cứu:
- Mô tả đặc điểm 4 trường nghiên cứu trên địa bàn thành phố Thái Nguyên: Trường TH Nguyễn Viết Xuân (khoảng 1.000 học sinh, phường Quang Trung), Trường TH Hoàng Văn Thụ (khoảng 900 học sinh, phường Quan Triều), Trường THCS Độc Lập (khoảng 850 học sinh, phường Trung Thành), Trường THCS Nguyễn Du (khoảng 450 học sinh, phường Hoàng Văn Thụ).
- Trình bày thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau và phối hợp định tính.
- Quy trình tính toán cỡ mẫu cho điều tra cắt ngang (2.850 học sinh, 419 cha mẹ, 96 cán bộ/giáo viên) và can thiệp thực địa.
- Xây dựng và triển khai các nội dung can thiệp:
- Chuẩn bị cộng đồng và tổ chức: Thành lập Ban chỉ đạo CSSKTT học sinh thành phố Thái Nguyên và Nhóm CSSKTT học sinh tại từng trường can thiệp (gồm BGH, GVCN, YTHĐ, đại diện Đoàn/Đội và Trạm y tế phường).
- Đào tạo nhân lực: Biên soạn tài liệu và tổ chức tập huấn nâng cao năng lực phát hiện sớm, kỹ năng tư vấn ban đầu cho giáo viên và nhân viên y tế học đường.
- Truyền thông giáo dục: Phát tài liệu, tờ rơi, tổ chức các buổi nói chuyện chuyên đề cho cha mẹ học sinh nhằm cải thiện KAP và giảm kỳ thị.
- Hoạt động chuyên môn: Sàng lọc định kỳ bằng SDQ-25, tổ chức khám lâm sàng chuyên khoa tâm thần, tư vấn tâm lý, can thiệp điều chỉnh hành vi tại trường/gia đình và chuyển tuyến điều trị các ca bệnh nặng.
- Phương pháp khống chế sai số, đạo đức nghiên cứu và kỹ thuật phân tích thống kê y tế.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu được qua hai giai đoạn nghiên cứu:
- Thực trạng RLTT & HV và nhu cầu chăm sóc tại thời điểm 2009:
- Kết quả sàng lọc ban đầu bằng thang điểm SDQ-25 (> 14 điểm) và tỷ lệ xác định chẩn đoán lâm sàng theo ICD-10 tại 4 trường nghiên cứu.
- Phân bố các dạng rối loạn lâm sàng: rối loạn lo âu, rối loạn trầm cảm, rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD), rối loạn ứng xử, rối loạn dạng cơ thể và các vấn đề liên quan đến sang chấn tâm lý.
- Mối liên quan giữa tỷ lệ rối loạn với các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới, khối lớp, dân tộc) và các biến cố sang chấn tâm lý trong gia đình/nhà trường.
- Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) về sức khỏe tâm thần của cha mẹ và giáo viên; tỷ lệ có nhu cầu nhận tài liệu, tư vấn và hỗ trợ chuyên môn.
- Kết quả xây dựng mô hình và các hoạt động can thiệp:
- Số lượng nhân lực được đào tạo, các buổi tập huấn chuyên môn, số lượng tài liệu truyền thông/tờ rơi đã phân phát.
- Cơ cấu vận hành của Nhóm CSSKTT tại Trường TH Hoàng Văn Thụ và THCS Nguyễn Du; số ca học sinh được phát hiện sớm, tư vấn và theo dõi định kỳ.
- Hiệu quả của mô hình sau 2 năm can thiệp (2009 - 2011/2012):
- Sự cải thiện rõ rệt về điểm số và tỷ lệ đạt tiêu chuẩn KAP của cha mẹ học sinh và giáo viên tại nhóm trường can thiệp so với nhóm đối chứng.
- Tỷ lệ giảm các vấn đề sức khỏe tâm thần (dựa trên điểm cắt SDQ và đánh giá lâm sàng) ở nhóm học sinh được can thiệp đầy đủ 2 năm (học sinh khối 3, 4, 5 trường tiểu học và khối 8, 9 trường THCS).
- Đánh giá định tính về tính chấp nhận, mức độ hài lòng của phụ huynh, giáo viên và tính khả thi duy trì mô hình tại cơ sở.
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 tập trung phân tích, biện giải các kết quả đạt được:
- So sánh thực trạng RLTT & HV ở học sinh thành phố Thái Nguyên với các công trình nghiên cứu trong nước (Hà Nội, Đồng Nai, Vĩnh Phúc) và các nghiên cứu quốc tế, làm rõ sự tương đồng về gánh nặng bệnh tật và sự khác biệt do đặc thù văn hóa - xã hội.
- Biện giải mối liên quan giữa nhận thức, thái độ của cha mẹ/thầy cô và áp lực học tập đối với sự khởi phát các rối loạn tâm lý ở trẻ em.
- Phân tích cơ chế tác động của mô hình can thiệp: Việc nâng cao năng lực cho giáo viên và nhân viên y tế học đường giúp tạo ra mạng lưới phát hiện sớm tự nhiên ngay tại môi trường học đường mà không gây tâm lý kỳ thị hay mặc cảm cho học sinh.
- Đánh giá tính bền vững và khả năng nhân rộng của mô hình trong điều kiện y tế học đường tại các đô thị tương đồng của Việt Nam.
- Phân tích các hạn chế trong quá trình can thiệp (về nguồn lực tài chính, thời gian theo dõi nhóm học sinh chuyển cấp, việc phối hợp điều trị chuyên sâu tại gia đình).
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về lý luận và thực tiễn
- Đóng góp về dữ liệu thực chứng: Cung cấp bộ số liệu dịch tễ học toàn diện về thực trạng các rối loạn tâm thần và hành vi, các yếu tố liên quan cũng như nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần ở học sinh từ 6 đến 15 tuổi tại thành phố Thái Nguyên, góp phần hoàn thiện bức tranh sức khỏe tâm thần học đường khu vực miền núi phía Bắc.
- Đóng góp về giải pháp mô hình: Xây dựng và thử nghiệm thành công mô hình CSSKTT học đường dựa vào cộng đồng có tính khả thi cao. Mô hình đã giải quyết được nút thắt thiếu chuyên gia tâm lý học đường bằng cách thiết lập cơ chế phối hợp liên ngành giữa Y tế học đường, Giáo viên chủ nhiệm, Cha mẹ học sinh và Trạm y tế cơ sở dưới sự chỉ đạo của Ban chỉ đạo thành phố và hỗ trợ kỹ thuật từ chuyên khoa Tâm thần.
- Hiệu quả can thiệp thực tế: Chứng minh được sau 2 năm can thiệp, mô hình đã nâng cao đáng kể kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) của giáo viên và phụ huynh, đồng thời phát hiện sớm, quản lý và cải thiện các triệu chứng rối loạn tâm thần - hành vi ở nhóm học sinh được can thiệp.
Kiến nghị và đề xuất giải pháp
- Ngành Y tế và ngành Giáo dục & Đào tạo cần phối hợp hoàn thiện cơ chế, chính sách quy định chức năng, nhiệm vụ và chế độ cho công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần trong y tế học đường.
- Đưa nội dung đào tạo về phát hiện sớm và chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em vào chương trình đào tạo y khoa, y tế công cộng và sư phạm, cũng như các chương trình tập huấn định kỳ cho cán bộ y tế học đường và giáo viên.
- Duy trì và nhân rộng mô hình Nhóm CSSKTT tại các trường tiểu học và THCS trên địa bàn thành phố Thái Nguyên và các địa phương có điều kiện tương đồng.
- Tăng cường công tác truyền thông cộng đồng nhằm giảm thiểu định kiến, kỳ thị đối với các rối loạn tâm thần ở trẻ em, tạo môi trường thuận lợi để gia đình chủ động phối hợp với nhà trường trong việc hỗ trợ tâm lý cho học sinh.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
- Nghiên cứu mới được triển khai thí điểm tại 4 trường chuẩn quốc gia thuộc khu vực đô thị của thành phố Thái Nguyên, chưa bao phủ được các trường ở khu vực nông thôn, vùng sâu, vùng xa có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hơn.
- Thời gian theo dõi dọc 2 năm chủ yếu đánh giá trọn vẹn trên các khối lớp ổn định (khối 3, 4, 5 tiểu học và khối 8, 9 THCS), trong khi nhóm học sinh đầu cấp và cuối cấp bị biến động do chuyển cấp hoặc mới nhập trường.
- Nguồn lực can thiệp tâm lý chuyên sâu còn phụ thuộc nhiều vào đội ngũ giảng viên, bác sĩ chuyên khoa của Trường Đại học Y Dược và Bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên do y tế học đường chưa có biên chế chuyên gia tâm lý lâm sàng.
Hướng nghiên cứu tiếp
- Mở rộng phạm vi thử nghiệm mô hình tại các huyện nông thôn, miền núi của tỉnh Thái Nguyên để đánh giá tính thích ứng với các nhóm dân tộc thiểu số và điều kiện cơ sở vật chất khác nhau.
- Nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập với thời gian dài hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của các can thiệp học đường đối với sự phát triển nhân cách, kết quả học tập và phòng ngừa hành vi nguy cơ khi học sinh bước vào tuổi trưởng thành.
- Nghiên cứu chuẩn hóa và phát triển các bộ công cụ can thiệp tâm lý - xã hội ngắn hạn dành riêng cho giáo viên và nhân viên y tế học đường tại Việt Nam.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo cho các nhóm đối tượng và lĩnh vực chuyên môn:
- Nghiên cứu sinh và học viên cao học: Cung cấp khung phương pháp luận kết hợp định lượng và định tính, quy trình chọn mẫu, thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau và kỹ thuật sử dụng thang đo SDQ-25 trong y tế công cộng và tâm thần học.
- Giảng viên và nhà nghiên cứu: Nguồn dữ liệu tham khảo chuyên sâu cho các môn học Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế, Tâm thần học trẻ em, Tâm lý học đường và Sức khỏe hành vi.
- Cán bộ quản lý y tế và giáo dục: Cung cấp cơ sở thực tiễn để xây dựng quy chế phối hợp liên ngành Y tế - Giáo dục, lập kế hoạch ngân sách và phân bổ nguồn lực cho chương trình y tế học đường tuyến cơ sở.
- Cán bộ y tế học đường và giáo viên phổ thông: Hướng dẫn thực hành về kỹ năng nhận diện sớm các dấu hiệu rối loạn cảm xúc, hành vi ở học sinh và phương pháp tiếp cận hỗ trợ ban đầu trong môi trường lớp học.
Câu hỏi thường gặp
1. Luận án sử dụng công cụ sàng lọc và tiêu chuẩn chẩn đoán nào để xác định rối loạn tâm thần ở học sinh?
Luận án sử dụng thang đo chuẩn hóa Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ-25 - Bộ câu hỏi tự điền về những điểm mạnh và điểm yếu) với điểm cắt tổng khó khăn $> 14$ để sàng lọc các học sinh nghi ngờ có vấn đề sức khỏe tâm thần. Sau đó, các học sinh thuộc diện nghi ngờ được khám lâm sàng chuyên khoa tâm thần trực tiếp để xác định chẩn đoán dựa trên Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD-10, kết hợp Bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế CIDI và tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV.
2. Quy mô mẫu điều tra mô tả cắt ngang và mẫu can thiệp của luận án là bao nhiêu?
Trong nghiên cứu mô tả cắt ngang ban đầu, cỡ mẫu điều tra thực tế gồm 2.850 học sinh, 419 cha mẹ học sinh, 84 giáo viên chủ nhiệm, 8 cán bộ ban giám hiệu và 4 nhân viên y tế học đường tại 4 trường nghiên cứu. Trong nghiên cứu can thiệp, cỡ mẫu tính toán lý thuyết tối thiểu là 1.086 học sinh cho mỗi nhóm (can thiệp và đối chứng); thực tế nghiên cứu đã triển khai can thiệp trên toàn bộ học sinh của 2 trường can thiệp (Trường TH Hoàng Văn Thụ và Trường THCS Nguyễn Du) và theo dõi đối chứng toàn bộ học sinh 2 trường đối chứng (Trường TH Nguyễn Viết Xuân và Trường THCS Độc Lập).
3. Mô hình can thiệp của luận án được tổ chức và vận hành như thế nào?
Mô hình can thiệp được thiết lập dựa trên sự kết hợp đa tầng: Ở cấp thành phố có Ban chỉ đạo CSSKTT học sinh (đại diện ngành Y tế, Giáo dục và chuyên gia). Ở cấp trường học thành lập Nhóm CSSKTT học sinh gồm Ban giám hiệu, Giáo viên chủ nhiệm, Cán bộ y tế học đường, Tổng phụ trách Đội/Đoàn và cán bộ Trạm y tế phường. Mô hình thực hiện 4 nhóm hoạt động: tập huấn nâng cao năng lực cho giáo viên và cán bộ y tế; truyền thông giáo dục thay đổi KAP cho phụ huynh; sàng lọc định kỳ và phát hiện sớm học sinh có vấn đề; can thiệp đa phương thức (tư vấn tâm lý, điều chỉnh môi trường lớp học/gia đình và chuyển tuyến điều trị chuyên khoa).
4. Điểm khác biệt lớn nhất giữa mô hình trong luận án và các mô hình CSSKTT học đường quốc tế là gì?
Các mô hình quốc tế (như tại Pháp hay Hoa Kỳ) chủ yếu dựa vào lực lượng chuyên gia tâm lý học đường được đào tạo chuyên sâu và làm việc chuyên trách trong trường học. Ngược lại, mô hình của luận án được thiết kế dựa trên nguồn lực sẵn có tại chỗ của hệ thống giáo dục và y tế cơ sở Việt Nam (giáo viên chủ nhiệm, y tế học đường, trạm y tế phường), được bồi dưỡng kỹ năng phát hiện sớm và tư vấn cơ bản, đồng thời nhận sự hỗ trợ kỹ thuật định kỳ từ các bác sĩ chuyên khoa tâm thần tuyến tỉnh.
Kết luận
Luận án của tác giả Đàm Thị Bảo Hoa đã phản ánh bức tranh thực trạng các rối loạn tâm thần - hành vi ở học sinh 6-15 tuổi tại thành phố Thái Nguyên, đồng thời chỉ ra khoảng trống về nhận thức và dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần học đường tại địa phương. Bằng thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, luận án đã xây dựng và chứng minh tính khả thi, hiệu quả của mô hình phát hiện sớm và can thiệp dựa vào sự phối hợp giữa gia đình, nhà trường và mạng lưới y tế cơ sở. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn cho việc hoạch định chính sách, đào tạo nhân lực và nhân rộng mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh tại Việt Nam.
