Tài liệu: Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị lao phổi mới và tái trị qua các chỉ số lâm sàng, vi sinh để tối ưu phác đồ điều trị bệnh lao phổi hiệu quả.

• Tác giả: Trần Thị Thanh
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Thị Luyến
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa khoa
• Đề tài: Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái Niệm Về Đáp Ứng Điều Trị Ở Bệnh Nhân Lao Phổi

Đáp ứng điều trị là một khái niệm quan trọng trong quản lý bệnh lao phổi, đặc biệt đối với các bệnh nhân lao phổi mới và bệnh nhân lao phổi tái trị. Đáp ứng điều trị được đánh giá thông qua sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh. Theo các hướng dẫn từ WHO, việc theo dõi đáp ứng điều trị giúp xác định hiệu quả của phương pháp điều trị, phát hiện sớm các trường hợp điều trị thất bại hoặc tái phát bệnh. Đây là nền tảng để điều chỉnh kịp thời phác đồ điều trị và cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Đáp Ứng Điều Trị

Đáp ứng điều trị lao phổi được định nghĩa là sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và kết quả vi sinh trong quá trình điều trị. Điều này bao gồm sự giảm ho, sốt, đổ mồ hôi đêm, tăng cân và âm tính hóa của vi khuẩn lao (MTB) trong đàm. Đánh giá đáp ứng điều trị từ sớm giúp dự đoán kết quả cuối cùng của điều trị.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Đánh Giá Đáp Ứng

Việc đánh giá đáp ứng điều trị đóng vai trò quan trọng trong theo dõi bệnh nhân lao phổi. Điều này giúp nhận biết sớm lao kháng thuốc (MDR-TB), điều trị thất bại, và điều chỉnh phác đồ kịp thời để cải thiện kết quả điều trị cuối cùng.

II. Các Chỉ Số Lâm Sàng Đánh Giá Đáp Ứng Điều Trị

Để đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và tái trị, các chỉ số lâm sàng là những công cụ quan trọng và dễ thực hiện. Sự thay đổi cân nặng là một trong những chỉ số lâm sàng đáng tin cậy nhất, phản ánh mức độ cải thiện dinh dưỡng và sức khỏe tổng quát. Các triệu chứng lâm sàng như ho, sốt, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi cũng cần được theo dõi thường xuyên. Theo tài liệu nghiên cứu, tỷ lệ tăng cân và sự cải thiện triệu chứng trong 8 tuần đầu điều trị là những dấu hiệu tích cực của đáp ứng điều trị tốt.

2.1. Sự Thay Đổi Cân Nặng Và Tình Trạng Dinh Dưỡng

Cân nặng là chỉ số lâm sàng quan trọng phản ánh đáp ứng điều trị. Các bệnh nhân lao phổi thường có suy dinh dưỡng, và tăng cân trong quá trình điều trị cho thấy cải thiện lâm sàng. Nghiên cứu cho thấy mức độ tăng cân có liên quan mật thiết với hiệu quả điều trị lao phổi.

2.2. Theo Dõi Triệu Chứng Lâm Sàng

Triệu chứng lâm sàng bao gồm ho, sốt, đổ mồ hôi đêm, mệt mỏi cần được theo dõi định kỳ. Sự cải thiện triệu chứng sau 2-4 tuần điều trị là dấu hiệu đáp ứng tốt. Những bệnh nhân không có cải thiện triệu chứng có thể cần điều chỉnh phác đồ điều trị.

III. Các Chỉ Số Vi Sinh Đánh Giá Đáp Ứng Điều Trị

Các chỉ số vi sinh là những công cụ khoa học, chính xác để đánh giá đáp ứng điều trị lao phổi. Nhuộm soi trực tiếp (AFB) bằng kỹ thuật Ziehl-Neelsen là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, thường xuyên được sử dụng trong theo dõi điều trị. Nuôi cấy MGIT BACTEC là phương pháp nhạy hơn, cho phép phát hiện vi khuẩn lao sớm hơn và hỗ trợ xác định kháng thuốc. Theo nghiên cứu, âm tính hóa AFB trong 8 tuần đầu điều trị là chỉ số tiên lượng tốt cho kết quả điều trị. Sự thay đổi trên nuôi cấy giúp xác định đáp ứng điều trị một cách khoa học và đáng tin cậy.

3.1. Xét Nghiệm Nhuộm Soi Trực Tiếp AFB

Nhuộm AFB là phương pháp đơn giản để phát hiện vi khuẩn lao. Âm tính hóa AFB trong 2-8 tuần đầu cho thấy đáp ứng điều trị tốt. Những bệnh nhân vẫn dương tính AFB sau 8 tuần cần được xem xét về kháng thuốc hoặc tuân thủ điều trị.

3.2. Nuôi Cấy MGIT BACTEC Và Xác Định Kháng Thuốc

Nuôi cấy MGIT BACTEC là phương pháp nhạy cao, cho phép phát hiện vi khuẩn lao nhanh hơn và xác định kháng thuốc. Âm tính hóa nuôi cấy biểu thị đáp ứng điều trị hoàn toàn. Kết quả nuôi cấy giúp phẫn biệt lao mới với lao tái trị và lao kháng thuốc (MDR-TB).

IV. Kết Quả Điều Trị Và Ý Nghĩa Lâm Sàng

Kết quả điều trị của bệnh nhân lao phổi được xác định dựa trên đáp ứng lâm sàng và vi sinh trong suốt khóa điều trị. Những bệnh nhân lao phổi mới thường có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân lao phổi tái trị. Nghiên cứu cho thấy, việc theo dõi đáp ứng điều trị sớm giúp dự báo kết quả cuối cùng với độ chính xác cao. Bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt (cải thiện lâm sàng và âm tính vi sinh) trong 8 tuần có khả năng chữa khỏi hoàn toàn cao hơn. Ngược lại, những bệnh nhân không có đáp ứng điều trị cần được điều chỉnh phác đồ sớm để tránh thất bại điều trị và tái phát bệnh.

4.1. Phân Loại Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị lao được phân loại thành: chữa khỏi (âm tính vi sinh khi kết thúc), điều trị thành công, tử vong, mất theo dõi, thất bại điều trị, và tái phát. Đáp ứng điều trị trong giai đoạn đầu giúp dự đoán kết quả cuối cùng.

4.2. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Tuân thủ điều trị, tình trạng dinh dưỡng, HIV/AIDS, lao kháng thuốc là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng kết quả điều trị. Những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt sớm có tiên lượng tốt hơn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO 1. Dịch tễ bệnh lao 1.1 Trên thế giới Bệnh lao (TB) là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo ước tính của WHO, năm 2017 có khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới và có khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao.

Trong đó, có 87% số bệnh nhân và 99% bệnh nhân tử vong do lao thuộc về các nước có thu nhập vừa và thấp, 90% bệnh nhân là người trưởng thành (độ tuổi ≥ 15) [32]. Tình hình dịch tễ bệnh lao gây ảnh hưởng tới sự phát triển của kinh tế và chỉ số phát triển con người của nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước thuộc khu vực Đông Nam Á. Hiện nay, dữ liệu về kết quả điều trị mới nhất (năm 2017) cho thấy tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu là 83%, tương đương với những năm gần đây [44]. Cũng theo WHO, mới năm có khoảng 1% dân số thế giới nhiễm lao mới.

Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc ngày càng có chiều hướng gia tăng và diễn biến phức tạp. Sự kháng thuốc đã khiến cho việc kiểm soát và thanh toán bệnh lao gặp nhiều khó khăn.2 Ở Việt Nam Mặc dù có nhiều nỗ lực, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao cao trên thế giới và đứng thứ 15 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [2]. Ước tính tỉ lệ lao mới mắc ( bao gồm HIV+) là 129/ 100000 dân và có khoảng 14000 người chết mỗi năm vì lao [31].sinh Bên cạnh những thành tựu đáng kể của Chương trình phòng chống lao Quốc gia, chúng ta vẫn phải đối mặt với thách thức lớn là số bệnh nhân lao kháng thuốc ngày một gia tăng [2]; đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc, ước tính khoảng 5500 - 6600 bệnh nhân (4,1% bệnh nhân lao mới và 26% bệnh nhân lao đã điều trị) [31]. Ngoài ra, hiệu quả của các thuốc chống lao hàng 1 cũng như tác dụng phụ của thuốc lao cũng là những vấn đề nổi cộm.

Đặc điểm bệnh lao 1. Vi khuẩn lao Năm 1882, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao, do đó vi khuẩn lao còn được gọi là Bacillus Koch, hay viết tắt là BK[32, 9]. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria; trong đó Mycobacterium tuberculosis là chủng vi khuẩn chủ yếu gây bệnh lao ở người trên toàn thế giới, các loài khác gây bệnh trên những vật chủ khác nhau [5]. BK là một trực khuẩn hiếu khí, không chuyển hóa trong điều kiện kỵ khí; chúng có thể tồn tại được trong tự nhiên 3-4 tháng [9].

Đây là một trực khuẩn kháng cồn- kháng acid có màu đỏ trên nền xanh ở tiêu bản nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen [3, 29]. Phân loại bệnh lao •Phân loại theo giải phẫu: - Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,.

Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,.) được ghi là chẩn đoán chính [3]. •Phân loại theo kết quả nhuộm soi trực tiếp: - Lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-) [11]. •Phân loại theo tiền sử điều trị lao: - Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Bệnh nhân điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở lên.

Bệnh nhân điều trị lại bao gồm: Tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, điều trị lại khác. Các nhóm bệnh nhân này được xác định dựa vào kết quả của lần điều trị lao gần nhất. - Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị: là các bệnh nhân không rõ tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên [3], [10]. •Phân loại theo tình trạng kháng thuốc: Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới và các phân loại này không loại trừ lẫn nhau: - Kháng đơn thuốc - Kháng nhiều thuốc - Lao kháng Rifampicin - Đa kháng thuốc (MDR-TB) 5 Danh.sinh - Tiền siêu kháng - Siêu kháng thuốc (XDR-TB) Ngoài các phân loại chính bên trên, còn một số cách phân loại khác như: phân loại theo kết quả vi khuẩn, phân loại theo tình trạng nhiễm HIV,…[3].

Lâm sàng và cận lâm sàng a, Các triệu chứng lâm sàng Trong bệnh lao phổi, các triệu chứng thường diễn biến lâu và không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh hô hấp khác. Các triệu chứng lao phổ biến là: mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân; sốt kéo dài, thường là sốt nhẹ về chiều tối; đau tức ngực, khó thở; ho kéo dài, có thể ho đờm hoặc ho khan; ho ra máu; ra mồ hôi trộm vào ban đêm… Ở các trường hợp nặng, tổn thương phổi rộng có thể thấy tiếng ran [3, 11]. Đối với các thể lao khác ngoài phổi, có thể thấy xuất hiện các triệu chứng khác như: hạch sưng to, dính vào nhau và nhuyễn hóa trong lao hạch; biến dạng cột sống trong lao cột sống; xưng đau và biến dạng khớp trong lao xương khớp; khàn tiếng trong lao thanh quản; buồn nôn, nôn trong lao màng não; đau bụng, rối loạn tiêu hóa trong lao hệ thống tiêu hóa; tràn dịch màng phổi trong lao màng phổi [3]. Cận lâm sàng •Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi, giúp phát hiện những tổn thương của phổi.

Các dạng tổn thương thường gặp là: tổn thương hình nốt, đám thâm nhiễm, hang lao, dải xơ mờ, u lao, nốt vôi hóa. Ngoài ra còn có thể thấy xuất hiện tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi [11]. •Tìm vi khuẩn lao: o Nhuộm soi trực tiếp: 6 Danh.sinh Đây là kỹ thuật đơn giản và cho kết quả nhanh cho phép phát hiện trực khuẩn kháng cồn kháng acid thuộc họ Mycobacteria. Chương trình chống lao quốc gia quy định lấy ba mẫu đờm để xét nghiệm vào các thời điểm: khi bệnh nhân đến khám, sáng hôm sau khi bệnh nhân mới ngủ dậy và lấy ngay tại chỗ khi bệnh nhân mang mẫu thứ hai đến.

Xét nghiệm được coi là dương tính khi có ít nhất một trong ba mẫu đờm cho kết quả dương tính. Hai phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao tuy nhiên chúng có độ nhạy thấp [3, 29, 11]. Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp hiện tại có hai phương pháp nhuộm soi trực tiếp là nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang. Nguyên lý hoạt động của hai phương pháp này là dựa vào đặc điểm cấu trúc của lớp vỏ và tính kháng cồn kháng acid của lao dẫn đến sự bắt màu đặc trưng sau nhuộm; sau đó sử dụng kính hiển vi huỳnh quang hoặc quang học để tìm vi khuẩn lao.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang Trong hai phương pháp này, nhuộm huỳnh quang tỏ ra là tốt hơn vì kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm soi nhanh hơn kính hiển vi quang học và phương pháp này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu bệnh phẩm ít vi khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn [3, 30].

o Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật nuôi cấy cho phép xác định chắc chắn là vi khuẩn lao M. tuberculosis, xác định được các chủng Mycobacteria ngoài ra còn cho phép 7 Danh.sinh phân lập và định danh vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ, đồng thời phản ánh được vi khuẩn lao trong bệnh phẩm còn sống hay đã chết. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, tuy nhiên thời gian chờ kết quả nuôi cấy kéo dài. Các phương pháp nuôi cấy ngày càng được hoàn thiện với độ chính xác cao và cho kết quả nhanh hơn như kĩ thuật MGIT BACTEC.

MGIT BACTEC là kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường lỏng, tất cả các loại bệnh phẩm từ phổi và ngoài phổi (trừ máu và nước tiểu) được đưa vào một môi trường đặc biệt thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn. Khi vi khuẩn phát triển oxy trong môi trường sẽ bị tiêu thụ, nồng độ oxy giảm, chất màu huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang trong tube MGIT, có thể quan sát bằng tia UV. Cường độ phát quang tương ứng với mức độ tiêu thụ oxy, tương ứng nồng độ vi khuẩn phát triển trong tube môi trường. Máy tự động giám sát sự phát quang 60 phút một lần.

Vi khuẩn mọc càng nhiều càng tăng độ phát quang [8]. •Các kỹ thuật đánh giá tính kháng thuốc của vi khuẩn lao: Kháng sinh đồ được làm trên những vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp nuôi cấy trên môi trường đặc hoặc môi trường lỏng (MGIT). Tuy nhiên thời gian cho kết quả thường lâu, gây khó khăn trong việc điều trị. Ngày nay, kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) cũng được áp dụng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh lao phổi.

Hiện nay kỹ thuật X-pert gen là kỹ thuật có thể xác định được vi khuẩn lao chỉ sau 2 giờ và còn cho biết vi khuẩn có kháng Rifampicin hay không [8], tuy nhiên do là kỹ thuật sinh học phân tử nên phương pháp này không cho chúng ta biết vi khuẩn lao còn sống hay không. •Phương pháp miễn dịch: Đây là phương pháp phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của vi khuẩn lao. Hai phản ứng thường được tiến hành là Mantoux và xét nghiệm QuantiFERON-TB. Tuy nhiên do giá thành cao, thời gian thực hiện cũng như độ chính xác của những phương pháp xét nghiệm kháng nguyên kháng thể của vi khuẩn lao chưa được khẳng định chắc chắn.

Do đó các kỹ thuật phát hiện 8 Danh.sinh kháng nguyên, kháng thể không được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lao [3], [11]. Chẩn đoán bệnh lao •Khi nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB trong đờm: Chẩn đoán xác định trong các trường hợp sau: - Có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau. - Có một tiêu bản AFB (+) và có hính ảnh tổn thương nghi lao trên Xquang phổi. - Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao.

•Khi soi kính trực tiếp không có AFB trong đờm: - Cần làm thêm nuôi cấy hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khi có ít vi khuẩn lao trong bệnh phẩm (PCR, MGIT-BACTEC, Gen Xpert).